Nghiên cứu rối loạn đồng bộ trong thất ở bệnh nhân suy tim bằng phần mềm đồng bộ mô Quyền Đăng Tuyên*; Phạm Nguyên Sơn* TãM TẮT Nghiên cu ct ngang, mô t phân tích 104 bnh nhân (BN) suy tim (ST) và 51 ngi bình thng làm nhóm chng. S dng Doppler mô bng phn mm ng b (TSI) và TVI ánh giá thông s ri lon ng b (RLB): chênh lch thi gian t vn tc ti a ca các thành i din (Ts), chênh lch ln nht thi gian t vn tc ti a gia các vùng (Ts-Diff) và  lch chun ca thi gian t v n tc ti a tht trái (Ts-SD)  12 vùng trong thì tâm thu. Kt qu: Ts-Diff và Ts-SD theo TSI ca BN ST tng hn nhóm chng (p < 0,001). T l RLB trong tht theo TSI  BN ST: 60,6% và 69,2%. Có mi tng quan thun, khá cht gia các thông s ánh giá RLB bng TVI và TSI: Ts-Diff (r = 0,35; p < 0,001), Ts-SD (r = 0,39; p < 0,0001), Ts vách - thành bên (r = 0,35; p < 0,0001), Ts thành sau - vách liên tht trc (r = 0,37; p < 0,0001). Siêu âm Doppler mô bng TSI là phng pháp ánh giá nhanh, chính xác RLB tim  BN ST. * T khóa: Suy tim; Ri lon ng b tim; Phn mm ng b mô. Assessment of intraventricular dyssynchrony in heart failure patients using Tissue synchronization imaginG SUMMARY 104 heart failure (HF) patients (as studying group) and 51 normal subjects (as control group) were evaluated clinically and echocardiographically. Left ventricular (LV) dyssynchrony was measured by using tissue synchronization imaging (TSI) to assess the severity and prevalence of myocardial dyssynchrony. Main measures were as followed: oppossing walls delay, two site (∆Ts); maximal difference in time among segments at time which they peak myocardial systolic contraction (Ts-Diff), and the standard deviation of TS (Ts-SD) of the 12 LV segments. Results: Ts-Diff and Ts-SD measured by using TSI was seen higher in studying group than in control one (p < 0.001). The prevalence of intraventricular dyssynchrony in studying group was found in 60.6% (mearsured by Ts-Diff) and 69.2% (evaluated by Ts-SD). There were close correlation of measured index between TVI and TSI: Ts-Diff (r = 0.35; p < 0.001), Ts-SD (r = 0.39; p < 0.0001), septal-lateral wall delay (r = 0.35; p < 0.0001), posterior-septal anterior wall delay (r = 0.37; p < 0.0001). Conclusions: Tissue Doppler assessed by TSI was shown to be a good measurement to accurately evaluate cardiac dyssynchrony in heart failure patient. * Key words: Heart failure; Intraventricular dyssynchrony; Tissue synchronization imaging. * BÖnh viÖn TWQ§ 108 Ph¶n biÖn khoa häc: PGS. TS. NguyÔn Oanh Oanh ĐẶT VÊN ĐÒ Ri lon ng b tim óng vai trò quan trng trong c ch bnh sinh ca ST, c bit là  nhng BN ST nng. Trong nhng nm gn ây, RLB tim ã c các bác s tim mch trên th gii ht sc quan tâm, ng dng nhiu phng pháp hin i nh siêu âm Doppler, Doppler mô c tim… nhm thm dò, ánh giá tình trng RLB tim. K thut Doppler mô c tim kt hp phn mm TSI là mt phng pháp mi cho phép chuyn i tín hiu v thi gian t vn tc ti a ca các vùng c tim thành hình nh mã hóa màu c tim, ng thi t ng o c thi gian t vn tc ti a ca các vùng c tim. Nh k thut TSI, có th nhanh chóng xác nh RLB các vùng c tim ca tht trái. Tuy nhiên, hin nay TSI vn còn ít c áp dng trong lâm sàng do nhng khó khn v trang thit b.  phát trin thêm nhiu phng pháp ánh giá RLB trong ST, chúng tôi tin hành  tài này nhm mc tiêu: Nghiên cứu tình trạ ng và mức độ RLĐB tim ở BN ST bằng TSI. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIªN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. * Nhóm bệnh: 104 BN ST iu tr ti Vin Tim mch Quân i, Bnh vin TWQ 108, c chn oán xác nh b ST, gm: 76 nam, 28 n, tui trung bình 61,71 ± 12,43. - Tiêu chun chn oán ST theo Framingham. - Tiêu chun loi tr: ST do bnh lý van tim, bnh màng ngoài tim, bnh tim bm sinh, không phi nhp xoang… * Nhóm chứng: 51 ngi bình thng, không có bnh tim mch: 37 nam và 14 n, tui trung bình 61,43 ± 12,02. 2. Phươ ng pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cu phân tích ct ngang, mô t. * Các bước tiến hành: - Tt c các i tng nghiên cu c ng ký vào h s theo mu thng nht cho tng nhóm i tng. Khám lâm sàng t m, xét nghim, X quang tim - phi, o quãng ng i b khi làm nghim pháp i b 6 phút (6MWT). - Làm in tim  ghi li thi gian ca phc b QRS. - Siêu âm Doppler tim: th c hin trên h thng siêu âm Doppler màu VIVID 7 (GE HealthCare, M). + ánh giá các thông s kích thc và th tích tht trái, chc nng tâm thu ca tht trái, mc  h van hai lá và áp lc ng mch phi trên siêu âm tnh mch và tính th tích, phân s tng máu tht trái trên siêu âm 2D theo công thc Simpson, tÝnh thông s chc nng tâm trng tht trái bng siêu âm Doppler thng quy. + ánh giá tình trng RLB c hc ca tim: ánh giá RLB trong tht trái b ng siêu âm Doppler mô trên mt ct 4 bung, 2 bung và trc dài t mm tim. S dng phn mm phân tích hình nh vn tc mô (TVI)  o thi gian t u phc b QRS n nh sóng tâm thu (Ts) ti 6 vùng nn và 6 vùng gia tht trái (vách liên tht, thành bên, thành sau, thành trc, thành di và vách liên tht trc). T kt qu o c, tính chênh lch thi gian t ti a ca các thành i din thì tâm thu, chênh l ch thi gian ln nht t vn tc ti a tâm thu (Ts-Diff) và  lch chun ca thi gian t vn tc ti a tâm thu (Ts-SD)  12 vùng. Trên c s siêu âm Doppler mô c tim, s dng phn mm ánh giá hình nh ng b mô (TSI). Ti các mt ct nh TVI, phn mm t ng tính c Ts (vách liên tht, thành bên, thành sau, thành trc, thành di và vách liên tht trc), Ts-Diff và Ts- SD 12 vùng. Khi Ts ≥ 65 ms, Ts- SD ≥ 33 ms và Ts-Diff  100 ms là có RLB trong tht trái tâm thu [8]. * Xử lý các số liệu: bng phn mm SPSS 15.0. KẾT QUẢ NGHIªN CỨU 1. Đặc điểm chung của BN. Bảng 1: c im chung ca hai nhóm (ST và nhóm chng). CÁC THÔNG S NHÓM ST (n = 104) NHÓM CHNG (n = 51) p Tui 61,71 ± 12,43 61,43 ± 12,02 > 0,05 Nam/n 76/28 37/14 > 0,05 Nguyên nhân ST: Bnh ng mch vành Tng huyt áp Bnh c tim giãn 54 (51,9%) 34 (32,6%) 16 (15,4%) NYHA:  2  3  4 38 (36,5%) 58 (55,8%) 8 (7,7%) 0 0 0 Nghim pháp i b 6 phút (m) 242,65 ± 103,19 536,12 ± 44,24 < 0,001 Siêu âm tim: - Dd (mm) 62,20 ± 8,64 46,24 ± 3,85 < 0,001 - Ds (mm) 51,73 ± 10,23 27,43 ± 4,45 < 0,001 - EF (%) 34,92 ± 13,33 69,67 ± 5,68 < 0,001 - Áp lc ng mch phi 37,08 ± 11,77 26,0 ± 4,95 < 0,001 - Din tích h van hai lá (cm 2 ) 4,38 ± 2,91 0,38 ± 0,46 < 0,001 Ch s tim - ngc 0,582 ± 0,058 0,46 ± 0,021 < 0,001 Nhóm BN ST có tui và gii tng t nh nhóm chng. Nguyên nhân ST ch yu là do bnh ng mch vành, tng huyt áp và mt s do bnh c tim th giãn. a s BN có mc  ST NYHA 3 và 4. Kh nng thc hin nghim pháp i b 6 phút ca BN ST gim rõ rt so vi nhóm chng. - ng kính và áp lc ng mch phi ca nhóm ST tng có ý ngha so vi nhóm chng. Chc nng tâm thu tht trái gi m rõ  BN ST. Hu ht BN ST có h van hai lá vi din tích ln hn nhóm chng. BN ST có ch s tim - ngc tng rõ rt so vi nhóm chng. 2. Đặc điểm RLĐB trong thất ở BN ST trên siêu âm TSI. Bảng 2: So sánh RLB trong tht theo phn mm TSI. NHÓM THÔNG S THEO TSI ST (n = 104) CHNG (n = 51) p Ts vách liên tht - thành bên (ms) 59,88 ± 52,424 27,78 ± 31,658 < 0,001 Ts thành sau - vách liên tht trc (ms) 36,93 ± 55,59 15,45 ± 28,83 < 0,01 Ts-Diff (ms) 141,83 ± 53,05 81,92 ± 42,45 < 0,001 Ts-SD (ms) 47,05 ± 19,09 25,14 ± 14,05 < 0,001 Chênh lch thi gian t vn tc ti a ca vách - thành bên, thành sau - vách liên tht trc, chênh lch ln nht thi gian t vn tc ti a ca hai vùng bt k trong s 12 vùng ca tht trái trong thì tâm thu,  lch chun chênh lch thi gian t vn tc ti a 12 vùng tht trái theo TSI ca nhóm ST ln hn nhóm chng, vi p < 0,001. Bảng 3: T l RLB trong tht ánh giá theo phn mm TSI. NHÓM ST (n = 104) THÔNG S RLB THEO TSI (n, %) n % Ts vách - thành bên  65 ms 40 38,5% Ts thành sau - vách liên tht trc  65 ms 33 31,7% Ts-Diff  100 ms 63 60,6% Ts-SD  33 ms 72 69,2% 72 BN ST (69,2%) vµ 63 BN (60,6%) có RLB trong tht theo TSI da vào ch s Ts-SD vµ Ts-Diff. 38,5% BN ST có RLB gia vách liên tht - thành bên, 31,7% BN ST có RLB thành sau - vách liên tht trc. 3. Mối liên quan giữa các thông số RLĐB trên siêu âm mô và trên siêu âm TSI. Bảng 4: THÔNG S RLB r PHNG TRÌNH håi quþ p Ts-Diff 0,34831 y = 77,33325 + 0,48754x < 0,0001 Ts-SD 0,39368 Y = 22,67334 + 0,59783x < 0,0001 Ts vách liên tht - thành bên 0,35081 y = 31,61849 + 0,52111x < 0,0001 Ts thành sau - vách liên tht trc 0,36621 y = 26,66313 + 0,48186x < 0,0001 Có mi tng quan gia các thông s ánh giá RLB bng TVI và TSI. 0 50 100 150 200 250 0 50 100 150 200 250 300 Ts-Diff TSI Ts-Diff tam thu Tuong quan Ts-Diff tam thu voi Ts-DiffTSI 0 10203040506070 0 20 40 60 80 100 120 DI TSI DI tam thu Tuong quan DI tam thu voi DI TSI Biểu đồ 1: Tng quan ca Ts-Diff theo TVI vi Ts-Diff theo TSI. Biểu đồ 2: Tng quan ca Ts-SD theo TVI vi Ts-SD theo TSI. 0 20 40 60 80 100 120 140 0 50 100 150 200 250 Chenh lech vach - thanh ben TSI Chenh lech vach lien that-thanh ben tam thu Tuong quan vach lien that- thanh ben tam thu va TSI 0 20 40 60 80 100 120 0 50 100 150 200 250 Chenh lech thanh sau-vach lien that truocs TSI Chenh lech nen thanh-sau vach lien that truoc tam thu Tuong quan chenh lech thanh sau-vach lien that truoc Biểu đồ 3: Tng quan ca Ts vách liên tht - thành bên theo TVI vi chênh lch nn vách liên tht - thành bên theo TSI. Biểu đồ 4: Tng quan gia Ts vách liên tht trc - thành sau theo TVI và Ts vách liên tht trc - thành sau theo TSI. BÀN LUẬN 1. RLĐB cơ học trên TSI ở BN ST. Hình nh ng b mô (TSI) thông qua vic t ng mã hoá màu các d liu vn tc mô c tim. Gorcsan và CS (2005) s dng TSI mã hóa màu ánh giá chênh lch vách liên tht trc - thành sau  tiên oán ci thin cp th tích tng máu sau CRT [3]. Yu và CS (2005) áp dng TSI  56 BN thy có chênh lch thi gian t vn tc ti a  mt thành tht trái là 71%, hai thành tht trái là 25%, còn 3 thành tht trái ch có 9% và nhn ra ch  BN có chênh l ch vách - thành bên mi nhy cm vi tái cu trúc tht trái sau CRT [8]. Rebecca Perry và CS (2006) nghiên cu trên 100 BN ST có EF ≤ 35% da vào ch s Ts-Diff ≥ 105 ms, 61% có RLB trong tht [4]. Trong nghiên cu này, trung bình chênh lch thành i din vách - thành bên, thành sau - vách liên tht trc, chênh lch ti a 12 vùng,  lch chun chênh lch 12 vùng trong tht trái theo TSI nhóm ST u ln hn nhóm chng (p < 0,001). T l BN ST có RLB trong tht ánh giá theo TSI da vào ch s Ts-SD  33 ms chim t l cao nht (72 BN = 69,2%), Ts-Diff  100 ms có 63 BN (60,6%), t l RLB vách liên tht - thành sau: 38,5%, t l RLB thành sau - vách liên tht trc: 31,7%. 2. Mối liên quan giữa các thông số RLĐB trên siêu âm mô TVI và siêu âm TSI. Có nhiu nghiên cu ã s dng hình nh TVI trên TDI rt hu ích trong ánh giá RLB tâm thu, c bit Ts-SD, Ts-Diff - là nhng ch s ánh giá RLB n c có giá tr tiên lng cao tái cu trúc và ci thin chc nng tht trái sau CRT [1, 7]. Vi phn mm c cài t, có th tính nhanh c Ts-SD 12 vùng trên 3 ca s  siêu âm TSI mt cách t ng [3, 5]. Van de Veire N.R. (2007) nghiên cu 60 BN suy tâm thu nng, QRS > 120 ms. ánh giá RLB trong tht bng TVI và TSI thy có mi tng quan cht gia các ch s (r = 0,95; p < 0,001). Henryk Dreger và CS (2009) nghiên cu 100 ngi kho và 33 BN ST có khong QRS ≥ 120 ms bng siêu âm TVI và TSI thy có RLB vùng vách, vách trc, thành trc, thành bên, thành sau di và thành di ln lt  nhóm chng và nhóm bnh là 7%, 6%, 2%, 4%, 5% và 8% so vi 73%, 33%, 6%, 30%, 40% và 52%, tr vùng thành trc còn li u có p < 0,001. Có mi tng quan cht gia TDI và TSI trong ánh giá RLB 6 vùng nn,  c bit các tác gi s dng TSI  chn vùng thích hp cho TVI ánh giá RLB bng o thi gian vn tc t ti a ca thành i din [6]. Nghiên cu ca chúng tôi cng thy có mi tng quan thun, khá cht gia các thông s ánh giá RLB bng phng pháp TVI và TSI. Kt qu này tng t các nghiên cu trên. KÕT LUẬN Qua nghiên cu tình trng RLB tim ca 104 BN ST bng Doppler mô phn mm ng b mô TSI vi TVI, chúng tôi có mt s nhn xét sau: - Ts-Diff và Ts-SD theo phng pháp TSI ca nhóm ST tng hn so vi nhóm chng (141,83 ± 53,05 ms và 47,05 ± 19,09 ms so vi 81,92 ± 42,45 ms và 25,14 ± 14,05 ms; p < 0,001). T l RLB trong tht theo phng pháp TSI  BN ST là 60,6% và 69,2%. - Có mi tng quan thun, khá cht gia các thông s ánh giá RLB bng phng pháp TSI và TVI: Ts-Diff (r = 0,35; p < 0,001), Ts-SD (r = 0,39; p < 0,0001), chênh lch vách - thành bên (r = 0,35; p < 0,0001), chênh lch vách liên tht trc - thành sau (r = 0,37; p < 0,0001). - Siêu âm Doppler mô vi TSI là phng pháp ánh giá chính xác RLB tim  BN ST. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bax J.J., Marwick T.H., Molhoek S.G. et al. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol. 2003, Vol 92, pp.1238-1240. 2. Cheuk-Man Y., David L.H., Angelo A. Cardiac resynchro nization therapy. Blackwell Publishing House. 2008. 3. Gorcsan J. III, Kanzaki H., Bazaz R. et al. Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2005, Vol 93, pp.1178- 1781. 4. Rebecca Perry, Carmine G. De Pasquale, Derek P. Chew et al. QRS duration alone misses cardiac dyssynchrony in a substantial proportion of patients with chronic heart failure. Journal of the American Society of Echocardiography. 2006, Vol 19 (10). 5. Van de Veire N.R., Bleeker G.B., De Sutter J. et al. Tissue synchronization imaging accurately measures left ventricular dyssynchrony and predicts response to cardiac resynchronization therapy. Heart. 2007, 93 (9), pp.1034-1039. 6. Yu C.M., Fung J.W., Zhang Q. et al. Tissue doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2004, Vol 110, pp.66-73. 7. Yu C.M., Zhang Q., Chan Y.S. et al. Tissue doppler velocity is superior to displacement and strain mapping in predicting left ventricular reverse remodeling response after cardiac resynchronization therapy. Heart. 2006, Vol 19, pp.422-428. 8. Yu C.M., Zhang Q., Fung J.W.H. et al. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging. J Am Coll Cardiol. 2005, Vol 45, pp.677-684. . Nghiên cứu rối loạn đồng bộ trong thất ở bệnh nhân suy tim bằng phần mềm đồng bộ mô Quyền Đăng Tuyên*; Phạm Nguyên Sơn* TãM TẮT Nghiên cu ct ngang, mô t phân tích 104 bnh nhân (BN) suy tim. chính xác RLB tim  BN ST. * T khóa: Suy tim; Ri lon ng b tim; Phn mm ng b mô. Assessment of intraventricular dyssynchrony in heart failure patients using Tissue synchronization. cardiac dyssynchrony in heart failure patient. * Key words: Heart failure; Intraventricular dyssynchrony; Tissue synchronization imaging. * BÖnh viÖn TWQ§ 108 Ph¶n biÖn khoa häc: PGS. TS. NguyÔn