NHậN XéT BớC đầU ChụP Và CAN THiệP độNG MạCH NãO TạI KHOA độT QUỵ NO, bệnh ViệN 103 Phm ỡnh i*; c Thun* Nguyn Vn Tun*; Nguyn Minh Hin* Tóm tắt T thỏng 8 - 2006 n thỏng 8 - 2010, cỏc tỏc gi tin hnh chp v can thip mch nóo trờn 110 bnh nhõn (BN) iu tr ti Khoa Đột quỵ não, Bnh vin 103. BN c chn oỏn chy mỏu di nhn, chy mỏu trong nhu mụ nóo, thiu mỏu nóo cc b tm thi, nhi mỏu nóo, u nóo v cỏc bnh lý khỏc. Tng s chp 115 ln. Phỏt hin tn thng trờn 55 BN. Can thip mch nóo cho 23 BN: nong v t stent cho 1 BN, nỳt coil: 16 BN, nỳt d dng ng tnh mch: 3 BN, nỳt mch trc phu thut u nóo: 3 BN. * T khúa: Chp mch s húa xúa nn; Can thip mch; Phỡnh mch; D dng mch. initial remark on angiography and cerebral vascular intervention in Department of Stroke, 103 Hospital Summary We studied 110 patients in Department of Stroke, 103 Hospital from August, 2006 to August, 2010. They were diagnosed subarachnoid hemorrhage, hemorrhagic stroke, transient ischemic attack, ischemic stroke, brain tumor and others. Total number of digital subtraction angiography (DSA) are 115. Detection of injury in 55 patients. Intervention of cerebral vascular was done in 23 patients: balloon angioplasty and stent in 1 patient, coil in 16 patients, arteriovenous malformation endovascular embolization in 3 patients, endovascualar embolization before brain tumor surgery in 3 patients. * Key words: Digital subtraction angiography; Vascular intervention; Aneurysm; Arteriovenous malformation. đặt vấn đề Chp ng mch nóo số hoá xoá nền (digital subtraction angiography DSA) l phng phỏp cú chớnh xỏc cao, vỡ vy c coi l tiờu chun vng chn oỏn cỏc bnh lý mch mỏu nóo, ng thi qua ú cng cú th tin hnh can thip iu tr mt s bnh lý mch mỏu nóo. Ti Bnh vin 103, k thut trờn c tin hnh t nm 2006, nay chỳng tụi tng kt li nhm mc tiờu: - ỏnh giỏ kt qu chp DSA 110 BN t qu nóo (ĐQN). - Nhn xột v kt qu can thip iu tr QN ti Bnh vin 103. * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chơng đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tượng nghiên cứu. 110 BN ĐQN điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ n·o, Bệnh viện 103 từ tháng 8 - 2006 đến 8 - 2010 và các BN ngoại trú có nghi ngờ bệnh lý mạch máu não đã hoặc chưa đột quỵ. 2. Phương pháp nghiên cứu. - Lâm sàng: khám thần kinh và nội chung tỷ mØ theo bệnh án nghiên cứu. - Chẩn đoán xác định ĐQN bằng chụp CT-scanner sọ não. - Lựa chọn BN chụp DSA gồm các bệnh lý: xu ất huyết dưới nhện (XHDN) (được ưu tiên hàng đầu), chảy máu não trong nhu mô não ở vùng vỏ não nghi ngờ có bất thường mạch, BN có các triệu chứng thiếu máu não cục bộ tạm thời, BN nhồi máu não hết giai đoạn cấp, u não và nghi ngờ có bất thường mạch chưa gây biến chứng. - Xác định, đánh giá tổn thương trên phim DSA và chỉ định can thiệp. - Đánh giá kết quả sau chụp và can thiệp. - Số li ệu xử lý theo phương pháp thống kê y học. KÕt qu¶ nghiªn cøu 1. Tuổi và giới của BN. Bảng 1: Tuæi Giíi 15 - 20 21 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 Céng Nam 2 8 17 23 22 6 5 83 Nữ 2 4 8 6 2 4 1 27 Cộng 4 12 25 29 24 10 6 110 Tỷ lệ % 3,6 10,9 22,7 26,4 21,8 9,1 5,5 100 Tuổi BN từ 15 - 73; trẻ nhất: 15; cao tuổi nhất: 73. Tuổi được chỉ định chụp nhiều nhất là từ 30 - 59 (70,9%). 2. Xut huyt di nhn (n = 35). * V trớ phỡnh mch: thụng trc: 12 BN (48,0%); thụng sau: 2 BN (8,0%); ng mch nóo trc: 1 BN (4,0%); nóo gia: 2 BN (8,0%); ng mch cnh trong: 6 BN (24,0%); thõn nn: 1 BN (4,0%); nóo sau: 1 BN (4,0%). * Kớch thc phỡnh mch: < 3 mm: 2 BN (8,0%); 3 - 5 mm: 7 BN (28,0%); > 5 - 10 mm: 10 BN (40,0%); > 10 - 25 mm: 5 BN (20,0%); > 25 mm: 1 BN (4,0%). Tt c cỏc phỡnh mch tỡm thy u cú dng hỡnh tỳi (saccular). Trong s phỡnh mch ó v, loi tỳi phỡnh cú kớch thc t 5 - 10 mm chim t l ln nht (40%), kớch thc t 3 - 5 mm v > 10 mm chim t l ỏng k. 3. Chy mỏu nóo (n = 29). * Kết quả DSA: AVM: 10 BN (34,5%); phỡnh ng mch nóo: 4 BN (13,8%); thụng ng - tnh mch: 1 BN (3,4%); khụng rừ nguyờn nhõn: 13 BN (44,8%); hp tc ng mch: 1 BN (3,4%). 10/29 BN chy mỏu nóo cú d dng ng tnh mch (AVM) xut phỏt t ng mch nóo gia, ng mch nóo sau v 2 BN mch nuụi t ng mch mch trc (c 2 BN ny u chy mỏu nóo tht). Trong ú cú 2 BN khi AVM c cp mỏu t 2 ngun ng mch nóo gia v ng mch nóo sau cựng bờn. 4. Thiu mỏu nóo cc b t m thi (TMNCBTT) (n = 8). - 5/8 BN chp DSA bị hp ng mch nóo (62,5%) trong ú 2 BN (40%) hp > 50% ng kớnh mch. 1 BN hp nhiu ng mch nhng cha ti mc ch nh can thip. 5. Nhi mỏu nóo (n = 17). Kết quả DSA: tc ng mch: 7 BN (41,2%); hp ng mch kt hp: 4 BN (23,5%); khụng thy tc mch: 6 (35,3%). 4 BN tc ng mch ln nh: ng mch cnh trong, ng mch nóo gia, ng mch nóo trc. 3 trong s BN tc hon ton ng mch cnh trong, nhng c cp mỏu bự t ng mch cnh bờn i din qua a giỏc Willis. 2 BN hp ng mch kt hp tc. 6. Nhng bt thng mch khỏc qua chp DSA. - ng mch nóo trc c hai bỏn cu do ng mch cnh mt bờn cp: 7 BN. - ng mch cnh mt bờn cp mỏu cho ng mch nóo trc v nóo gi a c hai bờn bỏn cu khi mt bờn b tc M cnh trong: 3 BN. - Bt thng quai ng mch ch gõy khú khn khi lun catheter: 8 BN. 7. Kt qu bc u can thip iu tr. - Sau 10 thỏng trin khai k thut can thip iu tr, 23 BN c can thip vi 4 k thut: lm ụng mỏu phỡnh ng mch nóo bng coil GDC, nỳt AVM bng keo sinh hc, nỳt mch chn lc trc phu th t u mng nóo, nong v t stent hp ng mch nóo. Bng 2: Phng phỏp can thip. Bệnh lý Phơng pháp can thiệp Số lợng Tỷ lệ % Phỡnh mch nóo Nỳt coil 16 69,6 AVM Nỳt AVM bng keo 3 13 Hp ng mch cnh Nong v t stent 1 4,4 U mng nóo Nỳt mch trc phu thut 3 13 Bng 3: Kt qu nỳt phỡnh ng mch v bng coils (n = 17/16 BN). Phình mạch Nứt hoàn toàn Nứt bán phần Balloon Hỗ trợ Tai biến n 17 15 2 3 3 T l % 88,23 11,7 17,64 17,6 16 BN vi 17 phỡnh mch, trong ú 16 phỡnh mch ó v c can thip cp cu ngay sau khi nhp vin; 15 phỡnh mch (88,23%) c nỳt kớn hon ton, 2 BN (11,7%) c nỳt bỏn phn, 3 phỡnh mch c h tr t coil bng búng do c tỳi phỡnh rng. 3 BN tai bin trong quỏ trỡnh can thip (2 BN tc mch, 1 BN chy mỏu ti vt chc ng mch ựi sau can thip). 8. Tai bin v cỏch x trớ. - Nhng tai bin gp phi trong quỏ trỡnh chp v can thip l co tht mch: 8/115 l n chp chim 7%, trong ú 5/8 BN ó co mch sn do chy mỏu di nhn, nguyờn nhõn do a catheter quỏ sõu, khc phc ch cn lựi catheter li, cú 1 BN phi truyn nimodipine. - BN t stent ng mch cnh trong ngay sau khi t cú biu hin cng phú giao cm (huyt ỏp thp, mch chm) v triu chng ny cũn kộo di ti ngy th 3 sau t stent. Chỳng tụi ó khc phc bng cỏch dựng thuc hu phú giao cm (atropin) ng tnh mch kt hp v i tiờm bp, theo dừi liờn tc trờn monitor. - 3 BN gp tai bin trong v sau can thip. 1 BN tc mch cnh trong ngay khi t microcatheter vo trong lũng tỳi phỡnh, ó nõng huyt ỏp v dựng heparine, nhng khụng hiu qu, sau ú BN c ly cc mỏu ụng bng h thng Penumpra nhng vn khụng lm thụng mch, BN sau khi xut vin li di chng lit na ngi II do cú tỏi thụng ca tun hon bờn. 1 BN tc mch sau can thip, mc dự ó dựng thuc chng ụng v chng kt tp tiu cu theo phỏc , 1 BN chy mỏu ng mch ựi. - Chy mỏu ti ni chc ng mch ựi khc phc bng cỏch bng ộp tng cng nhng khụng hiu qu, chỳng tụi ó dựng protamin sulphat (liu lng c tớnh k vi tng liu heparin ó dựng v thi gian bỏn hu ca thuc), mỏu ngng chy ngay sau khi dựng protamin sulphat. Bàn luận - DSA l k thut xõm nhp nhm mc ớch chn oỏn mt cỏch chớnh xỏc cỏc bnh lý mch mỏu nóo, lm tin cho k thut can thip iu tr nhng bnh lý thuc h ng mch nóo. - Sau 4 nm trin khai ó chp cho 110 BN vi tng s 115 ln chp, 5 BN c chp ln 2. Tt c BN u an ton, 8 trng hp gp bin chng nh co mch nóo, chy mỏu t i vt chc ng mch ựi . - Chia cỏc bnh lý c ch nh chp DSA lm bn nhúm bnh chớnh: XHDN, chy mỏu nóo, chy mỏu nóo tht, thiu mỏu nóo cc b v nhi mỏu nóo. - Kt qu: 50% s BN tỡm thy tn thng, t l gp cao nht l phỡnh ng mch nóo v AVM. + Trong nhúm BN t qu chy mỏu nóo. Chỳng tụi la chn BN chy mỏu nhng v trớ bt thng nh thu trỏn, thu nh, thu chm, thu thỏi dng v chy mỏu nóo tht chp ng mch nóo, 10/29 (34,5%) BN cú AVM. Phỏt hin 3 BN chy mỏu nóo phỡnh mch, trong ú chy mỏu thùy trỏn vựng giỏp rónh liờn bỏn cu, 2 BN thy phỡnh ng mch thụng trc, 1 BN chy mỏu nóo thựy thỏi dng trong tam giỏc Sylvien do v phỡnh ng mch nóo gia. + Chp DSA cho 35 BN XHDN, phỏt hin 25 phỡnh mch trong tng s 23 BN cú phỡnh mch (2 BN cú 2 phỡnh mch, trong ú 1 ó v) chim 65,7%. T l ny thp hn so vi nhng cụng b quc t (80%). 27/35 BN xut huyt d i nhn thy rừ hỡnh nh tng t trng dng mỏu trờn phim chp ct lp vi tớnh, nhng BN ny t l phỡnh mch l 77,7%. 8 BN trờn phim CT khụng thy hỡnh nh tng t trng dng mỏu, m ch c chn oỏn sau khi chc ng sng tht lng; sau khi chp DSA ch cú 2 BN phỡnh mch. 3 BN chp li ln th 2 sau chp ln đầu 3 tun khụng thy tn thng, u phỏt hin phỡnh ng m ch nóo. iu ny c gii thớch: phỡnh ng mch nóo ó v cú th do co mch ti c tỳi phỡnh, t ụng mỏu trong lũng tỳi phỡnh hoc do khi mỏu t chốn ộp lm cho dũng mỏu khụng i vo trong tỳi phỡnh. Vỡ vy, khi chp DSA s khụng phỏt hin c phỡnh mch mt s BN. Cỏc chuyờn gia can thip mch thn kinh khuyờn rng nờn chp li sau 2 n 3 tun hoc sau 30 ngy t khi khi phỏt. Trong thi gian u tin hnh k thut, nhng trng hp chy mỏu d i nhn chỳng tụi khụng tin hnh chp vỡ cỏc lý do: ã Sau khi chp DSA, nu thy tn thng (hay gp nht l v phỡnh ng mch nóo), phi tin hnh can thip ngay khi cú th. Thi gian u chỳng tụi cha trin khai iu tr can thip, cho n thỏng 10 - 2009 mi trin khai k thut ny; vỡ vy, nhng BN chy mỏu di nhn c ch nh chp t 10 - 2009 n 8 - 2010. ã Nu thy v phỡnh ng mch nóo sau ch p DSA m trỡ hoón iu tr can thip, nguy c chy mỏu li rt cao, gõy bt li cho BN. ã V trớ phỡnh ng mch nóo: ng mch thụng trc 48%; ng mch nóo gia 8%; ng mch cnh trong v ng mch thụng sau 32%; phỡnh mch thuc h ng mch nóo sau 8%; ng mch nóo trc on A2 4%. T l ny khỏc ụi chỳt so vi cụng b quc t, kh nng do s lng BN cũn ớt. S phỡnh mch chp cỏc t th nhỡn rừ c (20/25 BN = 80%). ã Kớch thc phỡnh mch gp nhiu nht 3 - 10 mm (68%). + Trong nhúm BN thiu mỏu nóo cc b tm thi, 62,5% hp ng mch, trong ú 40% hp > 50% ng kớnh lũng mch. + 4 trng hp nhi mỏu nóo cú tc ng mch ln nh ng mch cnh trong (3 BN), ng mch nóo trc. õy l mt kt qu mang tớnh m ng cho vic chn oỏn sm trc khi tắc mạch và điều trị dự phòng hiệu quả nhồi máu não. - Từ tháng 10 - 2009, chúng tôi bắt đầu triển khai kỹ thuật điều trị can thiệp mạch thần kinh tại Bệnh viện 103. Tính đến tháng 8 - 2010 đã can thiệp cho 23 BN. Trong đó 16 trường hợp với 17 phình mạch xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được chụp và can thiệp cấp cứu, 3 BN có Hunt-Hess độ IV, 10 BN độ III, 2 BN độ II và 1 BN độ I. Kết quả nút kín hoàn toàn túi phình cho 15/17 phình mạch (88,2%); 02 phình mạch nút bán phần phình mạch vì cổ túi phình có dạng phễu và mang 1 động mạch nhánh quan trọng cấp máu chủ yếu cho động mạch não sau của bán cầu cùng bên. 1 BN có phình mạch cổ rộng (4,7 mm) nằm ở động mạch cảnh trong nơi có lưu lượng dòng chảy lớn, cần phải đặt stent hỗ trợ đặt coil nếu không sẽ có nguy cơ bật coil vào lòng động mạch mang túi phình, nhưng gia đình BN chưa sẵn sàng. Trong và sau can thi ệp, gặp 3 BN tai biến (2 tắc mạch và 1 chảy máu động mạch đùi), 01 BN thiểu sản động mạch cảnh trong bên trái, máu nuôi cho bán cầu đại não trái do động mạch cảnh trong bên phải và động mạch não sau trái. Đột quỵ nhồi máu do tắc động mạch não trước bên phải kèm theo ở BN đái tháo đường týp II, tăng huyết áp và hẹp 64% động mạch cảnh trong phải ngay chỗ phân chia động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, hẹp 58% động mạ ch cảnh trong phải đoạn trong sọ. Tiến hành nong và đặt stent động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ thành công. Tắc mạch đạt hiệu quả 90 - 95% cho 3 BN u não chuẩn bị trước phẫu thuật. Nút thành công cho 3 BN bị dị dạng động-tĩnh mạch, trong đó 2 BN chảy máu do vỡ AVM. KÕt luËn - Sau 4 năm triển khai kỹ thuật chúng tôi đã chụp DSA 115 lần cho 110 BN. - Kết quả phát hiện tổn thương ở 55/110 (50%). - 35 BN chảy máu dưới nhện, phát hiện phình mạch 65,7%. - Phình mạch quanh đa giác Willis, nhiều nhất tại động mạch thông trước 48%, động mạch não giữa 8%, động mạch thông sau và cảnh trong 32%, các vị trí khác có gặp nhưng với tỷ lệ thấp. - Các bệnh lý khác: tắc động mạch lớn (23,5% ở nhóm nhồi máu não). - 10/29 BN chảy máu não có AVM. - Can thiệp điều trị cho 23 BN với 4 kỹ thuật: nong, đặt stent động mạch cảnh trong cho 1 BN và nút coil 16 BN với 17 phình mạch não, trong đó phình mạch đã vỡ (94,1%), nút dị dạng động - tĩnh mạch cho 3 BN và nút mạch cho 3 trường hợp u não chuẩn bị trước phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Chương. Thực hành lâm sàng thần kinh học. Tập 1, 2, 3. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2. Bộ môn Thần kinh. Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ về thần kinh. Học viện Quân y. 2001, tr.85-110. 3. Nguyễn Minh Hiện. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở BN chảy máu não. Luận án Tiế n sü Y học. Học viện Quân y. 1999. 4. Phạm Minh Thông, Vũ Đăng Lưu. Những kết qu¶ ban đầu của điều trị phình động mạch não bằng nút mạch. Tạp chí Y học Việt Nam. 2004, tr.217-221. 5. Lê Văn Trường. Chụp mạch não số hóa nền và X quang can thiệp mạch. Bài giảng chuyên ngành đột quỵ. Viện nghiên cứu Y - Dược lâm sàng. 2004. 6. Latchaw, Kucharczyk, Moseley. Imaging of the nervous system (diagnostic and therapeutic application). ELSEVIER MOSBY USA. 2005, Vol I. 7. Latchaw, Kucharczyk, Moseley. Imaging of the nervous system (diagnostic and therapeutic application). ELSEVIER MOSBY USA. 2005, Vol II. 8. Pearse Morris, M.D. Interventional and endovascular therapy of the nervous system (A Practical Guide). Springer-Verlag New York USA (New York, Berlin, Heidelberg, Barcelona, Hong Kong, London, Milan, Paris, Singapore, Tokyo). 2008. . NHậN XéT BớC đầU ChụP Và CAN THiệP độNG MạCH NãO TạI KHOA độT QUỵ NO, bệnh ViệN 103 Phm ỡnh i*; c Thun* Nguyn Vn Tun*; Nguyn Minh Hin* Tóm tắt T thỏng 8. đại não trái do động mạch cảnh trong bên phải và động mạch não sau trái. Đột quỵ nhồi máu do tắc động mạch não trước bên phải kèm theo ở BN đái tháo đường týp II, tăng huyết áp và hẹp 64% động. thần kinh tại Bệnh viện 103. Tính đến tháng 8 - 2010 đã can thiệp cho 23 BN. Trong đó 16 trường hợp với 17 phình mạch xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được chụp và can thiệp cấp