VIÊM RUỘT THỪA CẤP ( Acute Appendicitis) I - ĐẠI CƯƠNG: Viêm ruột thừa cấp ( VRTC) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm 40-60% tổng số cấp cứu bụng. 1/ Giải phẫu của ruột thừa: - Bình thường MT và RT nằm ở hố chậu phải, ở trẻ em và phụ nữ có thai có thể hơi cao.Bất thường: có thể gặp ở dưới gan,trong chậu hông bé,ở hố chậu trái. - Gốc RT ở chỗ tụm lại của 3 dải dọc cơ của manh tràng (phía trong,dưới góc hồi manh tràng 3-4 cm) .Cú thể ở sau MT hoặc cỏc vị trớ khỏc. - Hỡnh dỏng: hỡnh ống, như con giun . ĐK = 5mm, dài 7 - 12 cm, gốc dính vào MT, ngọn tự do, có một mạc treo, treo RT vào góc hồi manh tràng. - Mạch máu nuôi RT là ngành cùng của đ/m hồi - manh - đại - trùng tràng. Đi trong mạc treo RT. - Cấu trỳc: cú khoảng 150 - 200 nang Lympho trong lớp hạ niờm Þ phản ứng viêm mạnh. Ở người trung tuổi trở đi nó giảm mạnh, có khi chỉ cũn một nửa. + Vị trí của RT thay đổi theo từng người: - Tại hố chậu phải ( HCP) ở giữa mạch máu chậu phải. - Bên phải hố chậu bé. - Ở HCP hướng tới mỏm nhô xương cùng. - Sau manh tràng- trong hoặc ngoài ổ phúc mạc. - Tại góc dưới nơi gặp của hồi – manh tràng, RT ở trước hoặc sau hồi tràng. - Ở mặt ngoài của manh tràng. - Ở hố chậu bé. - Dọc theo mào chậu. - Dưới bờ sườn phải ( ít gặp). - Ở hố chậu trái ( người đảo lộ phủ tạng). - Không có RT ( rất hiếm). 2/ Bệnh sinh của viêm ruột thừa: Nguyên nhân thường gặp của VRTC là lòng của RT bị bít lại ( chiếm 90%): do sỏi, dị vật, giun, do tổ chức lympho ở lớp niêm mạc phát triển mạnh ( gặp ở trẻ em). ở người già VRTC là một biểu hiện của K manh tràng và cả RT. II - TRIỆU CHỨNG: 1/ Cơ năng: - Đau bụng: Khu trú vùng HCP ( thường gặp đau vùng thượng vị trước rồi lan xuống khu trú vùng HCP ), với tính chất đau liên tục, âm ỉ, tăng dần ( đây là triệu chứng quan trọng để theo dõi VRTC khi các triệu chứng chưa rỏ).có thể đau quặn, đau như xé, đau rát, không lan xuyên. - RLTH: Nôn, buồn nôn, bụng ậm ạch khó chịu. - Bí trung đại tiện, hoặc đại tiện lỏng. - Không rối loạn kinh nguyệt, không ra máu âm đạo, không có khí hư( ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ) - Toàn thân: sốt nhẹ ( sốt cao khi có VFM ), môi se, lưỡi bẩn, mạch nhanh. 2/ Thực thể: khám tại HCP: + Thường thấy phản ứng thành bụng HCP rỏ ở những người bình thường. Không rỏ ở những người đã dùng thuốc giảm đau, người có thành bụng nhẻo ( đẻ nhiều). + Khám các điểm đau: điểm Mac burney ( là T/C quan trọng), Lanz, Clado, sau trên mào chậu. + Làm các dấu hiệu: - DH Schotkin – Blumberg (+) khi có VFM: ấn vào điểm Mac burney từ từ cho tới khi BN đau, thả ra nhanh thì BN đau tăng. - DH Rowsing: ấn hố chậu trái-> BN đau ở hố chậu phải. - DH Siskovski: BN nằm nghiêng sang trái -> BN đau ở hố chậu phải. - DH Obraso: Bn nằm ngữa chân duỗi thẳng, tay trái ấn nhẹ vùng HCP đến khi BN thấy đau thì dữ nguyên, tay phải dở cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Trong VRT sau manh tràng thì đau tăng. 3/ Cận lâm sàng: + XN máu: BC tăng (> 10), N tăng(>75%), CTBC chuyển trái. + Siêu âm: - Kích thước RT lớn hơn bình thường, đường kính RT > 1cm( bình thường: 0,6- 0,8cm) - Có hình bia ở mặt cắt ngang SA qua RT: - Có hình ngón tay đi găng ở mặt cắt dọc SA qua RT: - HCP có dịch. - DH đè ép đầu dò SA bệnh nhân đau. ấn đầu dò RT không xẹp xuống. + XQ: Để chẩn đoán phân biệt với tắc ruột ( có mức nước mức hơi); phân biệt với sỏi niệu quản Trong VRTC củng có mức nước mức hơi nhỏ ở manh tràng. 4/ Các thể lâm sàng: 4.1/ Thể thông thường điển hình: 4.2/ Thể lâm sàng theo vị trí: + VRTC sau manh tràng: - Tiến triển chậm, điểm đau ở nhiều vị trí, đau nhiều ở sau mào chậu, dễ hình thành ổ áp xe nhất là thể sau FM thành. Bụng có triệu chứng tương tự viêm cơ đáy chậu phải. - Điều trị: Mổ cắt RT ngược dòng. . Thể dưới thanh mạc: bóc RT kiểu bóc vỏ. . Thê sau manh tràng: rạch mạc Told phải lật manh tràng lên + VRTC dưới gan: Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm túi mật cấp. + VRTC ở chậu hông bé: riêng ở phụ nữ dễ nhầm với viêm phần phụ và các triệu chứng kích thích bàng quang( mót đái, đái nhiều lần), kích thích trực tràng ( mót rặn, đại tiện) + VRTC ở giữa các quai ruột: đau bụng quanh rốn, triệu chứng tắc ruột, bán tắc ruột; kèm theo sốt. + VRTC ở trong túi thoát vị( hiếm gặp): + VRTC ở hố chậu trái ( đảo lộn phủ tạng): 4.2/ Thể theo tuổi: + VRTC ở trẻ em ( thường gặp ở trẻ từ 2 tuổi trở lên): tiến triển nhanh, đột ngột. + VRTC ở người già: thường không tương xứng giữe lâm sàng và GPBL ( vì SĐK giảm, thành bụng nhẻo); thường gặp 2 thể: - Thể bán tắc ruột + sốt - Thể giả u. 4.3/ Theo cơ địa: + VRTC ở phụ nữ có thai: - 3 tháng đầu hay nhầm với bệnh lý sản phụ khoa. - Các tháng sau thai to đẩy RT lên cao; muốn thăm khám cho BN nằm nghiêng trái để khám HCP, hoặc đẩy tử cung từ trái sang phải thấy đau HCP. - Điều trị: chú ý sử dụng thuốc. IV - CHẨN ĐOÁN: 1/ Chẩn đoán xác định: + Đau bụng: khu trú vùng HCP, với tính chất đau liên tục, âm ỉ, tăng dần ( có thể đau quặn, đau như xé, đau rát). + Có điểm đau khu trú: : điểm Mac burney + Có phản ứng cơ thành bụng HCP: + Có H/C nhiễm khuẩn: sốt, môi se, lưỡi bẩn, mạch nhanh, BC tăng, N tăng, CTBC chuyển trái. + Siêu âm: có hình ảnh VRTC: - Kích thước RT lớn hơn bình thường, đường kính RT > 1cm( bình thường: 0,6- 0,8cm) - Có hình bia ở mặt cắt ngang SA qua RT: - Có hình ngón tay đi găng ở mặt cắt dọc SA qua RT: - HCP có dịch. - DH đè ép đầu dò SA bệnh nhân đau. ấn đầu dò RT không xẹp xuống => Ví dụ: + TTBA: - BN Nữ 18 tuổi, Xuất hiện bệnh h thứ 25 với biểu hiện đau khu trú HCF, âm ỉ tăng dần, không lan xuyên, buồn nôn, không nôn, không rối loạn đại tiện, không đái buốt, đái dắt, không rối loạn kinh nguyệt, không chảy máu âm đạo, không có khí hư. - Khám thấy: - XN: CTM, SA, XQ + Chẩn đoán:VRTC giờ thứ 25, thể thông thường điển hình 2/ Chẩn đoán phân biệt: 2.1/ Nhóm bệnh ngay góc hồi manh tràng: + Lồng ruột hồi manh tràng + Thủng manh tràng do lỵ Amip. + Thủng hồi tràng do thương hàn. + Viêm túi thừa Meckel. + Lao góc hồi manh tràng. + Bệnh Crohn. + Viêm đại tràng mạn. 2.2/ Nhóm bệnh xa góc hồi – manh tràng: - Thủng dạ dày( bít). - Viêm túy mật hoại tử. - Viêm tụy cấp. - Nhồi máu cơ tim thể bụng. - Viêm phổi thùy ở trẻ nhỏ. - Viêm dạ dày cấp. 2.3/ Nhóm bệnh sau góc hồi manh tràng. + Tiết niệu: - Viêm đường tiết niệu phải. - Sỏi niệu quản phải: , đau quặn từng cơn. SA có sỏi, XN nước tiểu có HC, BC - Sỏi thận phải. - Cơn đau quặn thận phải. + Viêm- áp xe cơ thắt lưng chậu. 2.4/ Bệnh sản phụ khoa: - Viêm phần phụ. - Chữa ngoài tử cung vỡ. - U nang buồng trứng xoắn. - Dọa sẩy thai. V - TIẾN TRIỂN – BIẾN CHỨNG: 1 – Tiến triển: VRT -> vỡ RT-> VFM 1 thì, 2 thì, 3 thì, 4 thì. [...]... tháng đám quánh tan thì đến mổ cắt bỏ ruột thừa 2 – Biến chứng: nếu không được mổ kịp thời sẽ dẫn tới một số b/c sau: 1 Viêm phúc mạc ruột thừa: do RT bị vỡ mủ chảy ở khắp ổ bụng gây viêm phúc mạc biểu hiện h/c - NTNĐ rõ: BN đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng do liệt ruột, có phản ứng cơ khắp ổ bụng dấu hiệu Blumberg (+ ) Thăm túi cùng Douglas đau Xử trí: PT cấp cứu theo nguyên tắc: - Vô cảm:... do rò phân ở mỏm ruột thừa cũng có khi sai sót kỹ thuật làm tổn thương manh tràng - Áp xe tồn dư Douglas, áp xe dưới cơ hoành do lau ổ bụng không sạch và dẫn lưu không triệt để - Nhiễm khuẩn vết mổ: nếu nhiễm khuẩn nặng có thể làm toác vết mổ, làm lộ quai ruột - Rò manh tràng ra ngoài thành bụng -Viêm tắc tĩnh mạch mạc treo - Viêm phổi, viêm đường tiết niệu - Tắc ruột sớm sau mổ - Viêm tắc tĩnh mạch... tràng hoặc âm đạo 2.6- Viêm phúc mạc ruột thừa: - VPM khu trú : HCP có dịch quánh, thối, RT căng to doạ vỡ, mạc treo phù nề, dính, có giả mạc: Xử trí: hút dịch, lấy giả mạc,, cắt RT , vùi mỏm cụt nếu được, lau rửa kỹ ổ bụng, đặt dẫn lưu đáy MT và Douglas, đóng bụng, để hở da - Viêm PM ruột thừa toàn bộ: Ổ bụng nhiều dịch trắng đục hoặc xanh đen, rất thối, tiểu tràng căng to, viêm đỏ, có thể dính vào... thuật cắt bỏ: + Nếu cổ túi nhỏ như gốc ruột thừa - kẹp 1kìm cứng, cắt ngoài kìm, khâu bịt lỗ túi Sau đó khâu vùi lớp thứ 2 bằng các mối khâu rời hoặc vắt + Nếu cổ túi to hình nón - kẹp cắt bỏ cổ túi theo hình chêm, nối 2 mép cắt với nhau = khâu 2 lớp + Nếu thành ruột cạnh cổ túi bị tổn thương - cắt đoạn ruột , nối ruột tận - tận 2 lớp * Chú ý:Khi mổ nếu RT không viêm củng phải cắt RT VI - CÁC TAI BIẾN,... Roux hoặc chọc dẫn lưu mủ dưới hướng dẫn của siêu âm 3 Đám quánh ruột thừa: - VRTC sau 3 ngày không đau bụng hoặc còn đau ít, sốt giảm rồi không sốt: sờ ở HCP: có 1 khối mật độ cứng ranh giới không rõ, cảm giác như sờ vào mo cau, không di động, mặt nhẵn ấn đau nhẹ SA ruột thừa thấy hình ảnh tăng âm ở hố chậu phải hoặc thấy hình ảnh ruột thừa * Xử trí: Dùng kháng sinh - Điều trị bảo tồn - TD đề phòng... bình thường nếu RT không dính Nếu RT dính xử trí như dưới đây 2.4- Ruột thừa dính : -Nếu nó dính vào thành bụng sau: Cắt RT ngược dòng: Buộc gốc, khâu mối túi, kẹp cắt, vùi mỏm cụt rồi mới giải phóng mạc treo từ gốc tới ngọn - Nếu nó dính vào manh tràng, bóc tách sợ thủng manh tràng thì cắt RT dưới bao (bóc vỏ chuối) 2.5- Áp xe ruột thừa - Vị trí ổ áp xe có thể gặp ở: HCP, sau MT, ở trong chậu hông... mổ.Cầm máu ,che phủ bảo vệ vết mổ Thì 2 : Tìm MT và RT, khám xét - Nâng thành bụng, tìm đáy manh tràng, sẽ thấy ruột thừa lộ ra Kẹp 1 kìm vào mạc treo RT - Nâng kìm khám xét , đánh giá tình trạng RT Không cầm trực tiếp vào RT Thì 3 : Cắt ruột thừa - Giải phóng mạc treo RT từ ngọn đến gốc (bằng 1 trong 2 cách thông dụng ) - Kẹp gốc RT bằng 1 kìm cứng, sau đó buộc bằng 1 mối chỉ lin thay kìm, buộc đúng... treo tràng do kẹp banh ĐM mạc treo RT nên có thể hình thành cục máu di động gây tắc + Biến chứng muộn: - Tắc ruột sau mổ: do dính, do dây chằng, do xoắn Chủ yếu do dính dây chằng tắc ruột Tắc ruột sau mổ VRTC là nguyên nhân hàng đầu so với tất cả các nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ khác Tắc ruột sau mổ VRTC có thể xảy ra bất cứ lúc nào, ± sau 15 – 20 năm thậm chí 30 năm sau Ngoài ra còn 1 số b/c khác:... - Thủng ĐM, ruột do chọc Trocar - Bơm khí vào ổ bụng có thể gây suy hô hấp Laparoscopic Appendectomy [YOUTUBE]http://www.youtube.com/watch?v=4s69S1u5YdA[/YOUTUBE] 4 - Cắt bỏ túi bịt Meckel: - Túi bịt Meckel là di tích của ống noãn hoàng .( Ống Vitellin) - Vị trí: ở chỗ giáp nối giữa hỗng và hồi tràng Cách góc hồi manh tràng 70 80cm - Khi bị viêm: bệnh cảnh, diễn biến và tác hại giống nh* viêm RT - Kỹ... catgut, từ MN cơ chéo bé khâu 1 lớp = chỉ catgut 2 lớp ngoài như cũ - Khi nghi ngờ RT viêm đã có biến chứng: mở thành bụng theo một hướng từ da vào tới PM.Khi đóng có thể đóng 2 lớp kín nếu chưa viêm, hoặc để hở da Appendicectomy by Dr N Radhakrishnan [YOUTUBE]http://www.youtube.com/watch?v=3525GMp6LvM[/YOUTUBE] 2.3 -Ruột thừa quặt ngược sau manh tràng - Bình thường: Manh tràng không dính - Khi dính, cần . VIÊM RUỘT THỪA CẤP ( Acute Appendicitis) I - ĐẠI CƯƠNG: Viêm ruột thừa cấp ( VRTC) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm 40-60% tổng số cấp cứu bụng. 1/ Giải phẫu của ruột thừa: . dày( bít). - Viêm túy mật hoại tử. - Viêm tụy cấp. - Nhồi máu cơ tim thể bụng. - Viêm phổi thùy ở trẻ nhỏ. - Viêm dạ dày cấp. 2.3/ Nhóm bệnh sau góc hồi manh tràng. + Tiết niệu: - Viêm. sườn phải ( ít gặp). - Ở hố chậu trái ( người đảo lộ phủ tạng). - Không có RT ( rất hiếm). 2/ Bệnh sinh của viêm ruột thừa: Nguyên nhân thường gặp của VRTC là lòng của RT bị bít lại ( chiếm