1 ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MONTEGGIA CŨ Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT Nguyễn Thành Nhân (1) TÓM TẮT Từ tháng 06/2001 đến tháng 12/2003, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu trên 41 trường hợp tổn thương Monteggia cũ ở trẻ em bằng phẫu thuật cắt xương sửa trục (CXST) cao xương trụ, nắn chỏm quay, có hay không tái tạo dây chằng vòng. Đồng thời hồi cứu 12 trường hợp được điều trò bằng phẫu thuật trước đây. Tuổi trung bình của bệnh nhân ở hai lô nghiên cứu là 8 (3 – 15 tuổi) và 8 tuổi 3 tháng (5 – 12 tuổi). Thời gian bỏ sót tổn thương trung bình là 13 tháng (1 tháng đến 9 năm) và 9 tháng (1 tháng đến 3 năm). Thời gian theo dõi trung bình là 9,5 tháng (4 – 23 tháng), và 39 tháng (15 – 65 tháng). Kết quả điều trò đánh giá theo tiêu chuẩn của Anderson là 35,5% và 25%, rất tốt 47,1% và 50% tốt, không tốt 8,5% và 16,7%, thất bại 8,8% và 8,3%. Các biến chứng gồm: (2, 0) lộ nẹp ốc, (2, 1) can lệch xương trụ, (3, 2) trật lại chỏm quay. Mất sấp cẳng tay trung bình (43 0 , 46 0 ), mất ngửa cẳng tay trung bình (2 0 , 6 0 ). (3, 0) có giới hạn gập khuỷu, mất gập trung bình không quá 2 0 , (3, 0) có giới hạn duỗi khuỷu, mất duỗi trung bình 1,32 0 . SUMMARY Surgical treatment of old monteggia lesion in children Nguyen Thanh Nhan From June 2001 to December 2003, we performed a prospective study of fourty-one patients of old Monteggia lesion, treated by high ulnar osteotomy, radial head reduction with or without annular ligament reconstruction. And the same time, we retrospectively reviewed the results of operative treatment in twelve patients. The mean age at the time of the reconstruction was 8 years (range, three years to fifteen years) and 8 years and three months (range, five years to twelve years). The mean time from the injury to the operation was 13 months (range, one month to nine years), 9 months (range, one months to three years). The mean duration of follow-up was nine months and two weeks (range, four months to twenty- three months), thirty-nine months (range, fifteen months to sixty-five months). Using criteria for evaluation of Anderson, we had (35.3%, 25%) excellent, (47,1%, 50%) satisfactory, (8.8%, 16.7%) unsatisfactory, (8.8%, 8.3%) failure. There was three complications, including: plate and screws exposure in (two, nil); malunion in (two, one) patients; radial head redislocation in (three, two) patients. The patients lost a mean of (fourty-three, fourty-six) degrees of pronation, and a mean of (two, six) degrees of supination of the forearm. Three patients demonstrated a loss of flexion of the elbow (mean, two degrees), and three had a loss of extension (mean, 1.32 degrees). (1) Bác só Nội trú, Bộ môn CTCH, Đại học Y Dược TP. HCM 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy trật Monteggia là loại tổn thương phức tạp gồm: gãy xương trụ, trật chỏm quay, tổn thương các dây chằng và bao khớp. Nếu được phát hiêïn sớm thì việc điều trò sẽ dễ dàng và hiệu quả. Ngược lại nếu bỏ sót tổn thương, điều trò sẽ khó khăn, phức tạp hơn rất nhiều mà lại kém hiệu quả. Mặc dù tiên lượng của tổn thương này ở trẻ em tốt hơn, ít biến chứng hơn so với người lớn, nhưng chúng ta phải hết sức thận trọng, đặc biệt là không được bỏ sót tổn thương trật chỏm quay. Nếu không phát hiện và điều trò chính xác có thể dẫn đến suy giảm chức năng như : giới hạn vận động, mất vững khuỷu, không thể chống tay nghiêng quay, giảm sức mạnh của khuỷu và dần tạo nên vẹo ngoài khuỷu, mất chức năng và đau khi vận động. Lâu dài sẽ gây biến dạng chỏm quay và lồi cầu ngoài làm cho việc điều trò càng thêm khó khăn. Trong nước hiện chưa có nghiên cứu nào quan tâm sâu sắc đến vấn đề này. Ở nước ngoài, mặc dù có nhiều báo cáo và nghiên cứu về đề tài này, nhưng vấn đề điều trò đến nay vẫn còn đang bàn cãi và số lượng ca bệnh thường là ít. Trong điều trò gãy trật cũ Monteggia ở trẻ em trước đây, thường là không can thiệp gì, phẫu thuật cắt bỏ chỏm quay được thực hiện khi trẻ lớn. Gần đây đa số các tác giả đều khuyên không được cắt bỏ chỏm quay vì sẽ dẫn đến biến dạng khuỷu vẹo ngoài, trồi đầu xa xương trụ, lệch hướng đầu xương quay… Ngay cả ở người lớn, cắt bỏ chỏm quay cũng để lại nhiều di chứng xấu về sau. Tại Khoa Nhi bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TPHCM, các trường hợp gãy trật cũ Monteggia đều được điều trò bằng phẫu thuật, trong đó từ năm 1992 trở lại đây kỹ thuật Bouyala: phẫu thuật nắn chỏm quay, CXST cao xương trụ, tái tạo lại dây chằng vòng đã được áp dụng với kết quả tương đối khả quan. Đánh giá lại kết quả điều trò loại tổn thương này bằng phẫu thuật, cũng như tìm cách khắc phục, tránh bỏ sót loại tổn thương này là nội dung và mụch đích nghiên cứu của đề tài này. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: Tất cả các bệnh nhi từ 15 tuổi trở xuống có tổn thương Monteggia cũ được điều trò bằng phẫu thuật tại Khoa Nhi Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, trong thời gian từ tháng 06/2001 đến tháng 12/2003. Các bệnh nhi bò tổn thương Monteggia cũ được điều trò bằng phẫu thuật trước đây tại Khoa Nhi, đang được tái khám theo dõi hoặc vào lấy dụng cụ hoặc đến theo thư mời. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu, mô tả số liệu thu thập được, phân tích kết quả từ đó rút ra những kinh nghiệm trong điều trò tổn thương Monteggia cũ ở trẻ em. Các trường hợp tiền cứu được lập hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án thiết kế riêng cho bệnh nhân bò tổn thương Monteggia cũ. Trực tiếp tham gia phẫu thuật, đánh giá trong lúc mổ, ghi nhận phương pháp điều trò, theo dõi bệnh nhân tái khám theo lòch hẹn, đánh giá phục hồi chức năng sau mổ, đánh giá các biến chứng của phẫu thuật. 3 Các trường hợp hồi cứu được tra cứu lại hồ sơ cũ, ghi nhận lại các tham số cần nghiên cứu như trong tiền cứu. Được chụp X quang, khám lâm sàng đánh giá chức năng để đánh giá lại kết quả điều trò. KẾT QUẢ Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo giới tính: Tiền cứu Hồi cứu Giới tính Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ % Bé trai 29 70,7 8 66,7 Bé gái 12 29,3 4 33,3 Tổng cộng 41 100,0 12 100 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo đòa lý: Tiền cứu Hồi cứu Nơi cư trú Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ % T.P Hồ Chí Minh 8 19,5 4 33,3 Các tỉnh 33 80,49 8 66,7 Tổng cộng 41 100,0 12 100 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo xử trí ban đầu. Tiền cứu Hồi cứu Điều trò Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ % Không điều trò gì 6 14,6 4 33,3 Bó bột 25 61 6 50 Bó thuốc 9 22 1 8,3 Điều trò nội khoa 1 2,4 1 8,3 Tổng cộng 41 100,0 12 100,0 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo phân loại của Bado. Tiền cứu Hồi cứu Phân loại Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ % BADO I 31 75,6 9 75 BADO II 1 2,4 0 0 BADO III 9 22 3 25 BADO IV 0 0 0 0 Tổng cộng 41 100,0 12 100,0 4 Kỹ thuật mổ. Kỹ thuật mổ Tiền cứu Hồi cứu Bouyala 28 8 Bouyala + tái tạo dây chằng vòng 3 2 Bouyala + Xuyên kim giữ chỏm 3 0 Kỹ thuật khác 1 2 Tổng cộng 35 12 Đánh giá kết quả điều trò theo ANDERSON. Tiền cứu Hồi cứu Kết quả điều trò Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ % Rất tốt 12 35,3 3 25 Tốt 16 47,1 6 50 Không tốt 3 8,8 2 16,7 Thất bại 3 8,8 1 8,3 Tổng số 34 100,0 12 100,0 Các biến chứng của điều trò. Tiền cứu (N=35) Hồi cứu (N=12) Biến chứng Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ % Lộ nẹp ốc 2 5,7 0 0 Can lệch xương trụ 2 5,7 1 8,3 Trật lại chỏm quay 3 8,6 2 16,7 Tổng cộng 7 20 3 25 BÀN LUẬN + Bé trai chiếm đa số ở loại tổn thương này trong cả 2 lô nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu, với tỷ lệ (70,7%, 66,7%). Tỷ lệ nam – nữ: 2 – 2,4: 1. Kết quả trên có thể giải thích do các bé trai hiếu động dễ xảy ra tai nạn hơn các bé gái. + Các em cư trú ở hầu hết các tỉnh, thành phía nam, từ Ninh thuận trở vào cho đến Bạc Liêu, Cà Mau. Một số trường hợp ở khá xa như Quảng Ngãi, Phú Yên, Khánh Hòa, Gia Lai. Tuy nhiên, tỷ lệ chiếm cao nhất vẫn là thành phố Hồ Chí Minh, nơi có mạng lưới y tế phát triển khá tốt, với 8/41 ca (19,5%) ở tiền cứu, và 4/12 ca (33,3%) ở hồi cứu. Điều này cho 5 thấy sự phân bố rộng rãi của tổn thương Monteggia bò bỏ sót, có thể gặp ở bất kỳ tỉnh, thành nào ở Miền Nam và kể cả các tỉnh Miền Trung, Tây Nguyên. + Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, xử trí ban đầu bằng bó bột có tỷ lệ cao nhất (61%, 50%), cùng với điều trò nội khoa (2,4%, 8,3%). Như vậy nguyên nhân bỏ sót tổn thương từ ngành y tế là khá cao (63,4%, 58,3%). Đây là một kết quả thật bất ngờ! Nguyên nhân từ phía ngành y tế còn cao hơn cả nguyên nhân do ý thức của người dân (36,6%, 41,7%). Con số này cảnh báo về vấn đề chăm sóc sức khoẻ ban đầu, nguy cơ bỏ sót loại tổn thương này là khá cao. Tình hình chúng ta là như vây, còn ở nước ngoài thì sao? Qua nghiên cứu tư liệu, y văn thấy rằng chỉ có báo cáo của Gleeson và Beattie (1994) là khá đầy đủ về vấn đề này. Nghiên cứu hồi cứu trên 220 ca gãy xương cẳng tay ở trẻ em cho thấy 50% trường hợp gãy Monteggia bò bỏ sót chẩn đoán là do các bác siõ thường trú (senior house officers) của Khoa Tai nạn và Cấp cứu và 25% bò bỏ sót chẩn đoán do bác siõ X quang (senior radiologist). Để giảm thiểu bỏ sót tổn thương này, họ khuyên nên hướng dẫn cách khám lâm sàng đúng và đánh giá X quang khuỷu ở trẻ em cho các bác siõ trẻ (junior doctors) của Khoa Tai nạn và Cấp cứu. + Qua nghiên cứu cho thấy loại tổn thương Bado I có tỷ lệ cao nhất ở cả tiền cứu và hồi cứu (75,6%, 75%), Bado III chiếm tỷ lệ cao thứ 2 (22%, 25%), chỉ có 1 ca Bado II duy nhất (2,4%). Không gặp trường hợp nào tổn thương loại Bado IV. Tỷ lệ này cũng tương tự như trong y văn, với tỷ lệ Bado I là 70%, Bado III 23% và Bado II với chỉ 3%. Còn ở người lớn, trong 40 ca tiền cứu của Nguyễn Văn Thái, Bado I có tỷ lệ là 70%, Bado II 20%, Bado III 10%, không có trường hợp nào Bado IV. So sánh thấy tỷ lệ Bado II ở người lớn cao hơn rất nhiều (20%) so với ở trẻ em (2,4%). Điều này đã được y văn ghi nhận. Trong 41 ca tiền cứu có 3 ca đặc biệt, chưa thấy có báo cáo nào đề cập đến, ca 1 được xem như tổn thương loại III với chỏm quay trật ra ngoài, nhưng gãy bong sụn tiếp hợp mỏm khuỷu không thấy có trong phân loại của Letts (loại E). Ca 2 là ca tổn thương phối hợp giữa gãy Monteggia loại I và gãy mỏm trên ròng rọc. Ca 3 không phải là tổn thương phối hợp trên cùng một tay, nhưng có tổn thương nặng, gãy 1/3 giữa thân xương đùi cùng bên, và được bó bột cả 2 nơi nhưng bỏ sót trật chỏm quay, tuy không thật đặc biệt nhưng là 1 ca đáng để xem xét. + Trong 35 ca tiền cứu theo dõi được, có đến 34 ca được phẫu thuật theo kỹ thuật Bouyala, trong đó có 3 ca tái tạo dây chằng vòng, 3 ca xuyên kim qua lồi cầu chỏm quay, 1 ca CXST xương trụ ngang mức can xương ở 1/3 trên. + Hồi cứu 12 ca, có 10 ca phẫu thuật theo kỹ thuật Bouyala, trong đó 02 ca tái tạo dây chằng vòng. 02 ca còn lại, 01 ca kết hợp xương trụ bằng kim Kirschner và xuyên kim giữ chỏm, 01 ca nắn chỏm quay và tái tạo dây chằng vòng. Kỹ thuật Bouyala có thể áp dụng được với kết quả khả quan. Tái tạo dây chằng vòng không thực hiện thường qui, chỉ thực hiện khi chỏm nắn vào không vững và chỉ sử dụng bằng chỉ vicryl. Xuyên kim qua lồi cầu-chỏm quay có thể áp dụng được, và chỉ sử dụng khi chỏm quay, lồi cầu có biến dạng gây mất vững. + Vì có 1 ca liệt thần kinh quay không phục hồi nên không thể đánh giá được theo Anderson nên có tất cả 34 ca tiền cứu và 12 ca hồi cứu được đánh giá theo thang này. Với thời gian theo dõi trung bình là 9,5 tháng (4 tháng đến 1 năm 11 tháng) cho tiền cứu và 3 năm 3 tháng (1 năm 3 tháng đến 5 năm 5 tháng) cho hồi cứu. 6 Nhận thấy số ca rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ khá cao, đến 82,4% ở tiền cứu và 75% hồi cứu. Đối với một loại tổn thương cũ mà điều trò đạt được kết quả như trên là rất đáng khích lệ. Với thời gian theo dõi đủ lâu ở hồi cứu, cho thấy được độ tin cậy và có thể khẳng đònh rằng tổn thương Monteggia cũ ở trẻ con cần phải được điều trò bằng phẫu thuật ngay khi phát hiện. Số ca có tỷ lệ không tốt là thấp, chỉ có 3/34 (8,8%) ở tiền cứu và 2/12 (16,7%) ở hồi cứu. Hồi cứu có tỷ lệ cao có lẽ là do số ca ít quá. 3 ca có chức năng không tốt ở tiền cứu là các trường hợp đã được bàn luận nhiều trong các phần trên. Đó là các ca gãy Bado I kèm gãy mỏm trên ròng rọc, ca đến muộn 8 năm có chỏm quay và lồi cầu biến dạng nhiều, và ca Bado II muộn 3 năm, chỏm quay lồi cầu biến dạng nhiều và hai lần phẫu thuật. Từ kết quả trên thấy rằng các ca không tốt là những ca đến muộn lâu năm (3, 8 năm) hoặc kèm theo tổn thương khác (gãy mỏm trên ròng rọc). Trong đó ca Bado II không tốt thật sự (gập duỗi: 120 0 - 10 0 -0 0 , sấp ngửa: 45 0 -0 0 -30 0 ), 2 ca còn lại chức năng chấp nhận được vì chỉ giới hạn chủ yếu sấp cẳng tay. Tỷ lệ thất bại là tương đương nhau ở tiền cứu 3/34 (8,8%) và hồi cứu 1/12 (8,3%). Có tỷ lệ không cao, tuy nhiên cũng không phải là ít. Điều này nói lên khó khăn trong điều trò tổn thương Monteggia cũ, có trường hợp được phẫu thuật lại đến lần 3 (vì can lệch xương trụ, bán trật chỏm quay ra ngoài) vẫn không thành công, cho thấy các tổn thương trong Monteggia là phức tạp và chúng ta vẫn chưa hiểu hết về tổn thương này. Có trường hợp Bado III sau mổ cho kết quả tốt nhưng sau đó theo dõi thấy chỏm quay trật ra sau, vẫn chưa hiểu được nguyên nhân thất bại. + Các biến chứng gồm: lộ nẹp ốc, chỉ có 2/35 (5,7%) có biến chứng nầy, có tỷ lệ thấp nhưng là biến chứng nguy hiểm vì có thể dẩn đến nhiễm trùng, viêm xương. Để tránh biến chứng nầy cần lưu ý khuyên bệnh nhân nên chú ý tránh tì đè vùng khuỷu hoặc phải độn lót nếu cần thiết. Về phía phẫu thuật viên phải bảo đảm kết hợp xương vững chắc, và có thể lấy nẹp sớm vào khoảng tháng thứ 4, thứ 5 nếu lành xương; can lệch xương trụ, có 2/35 (5,7%). Để tránh biến chứng nầy cần lưu ý khi CXST nên thực hiện cao ở vùng hành xương, khoảng 1 cm dưới mỏm vẹt, tránh đục thấp ở vùng thân xương, tác dụng nắn chỏm quay yếu và lành xương chậm dễ gây can lệch. Trong trường hợp can lệch xương trụ ở đoạn 1/3 giữa, nếu nhiều phải CXST ở đoạn can xương, trường hợp can lệch ít mới có thể áp dụng kỹ thuật Bouyala. Hai biến chứng trên là hai biến chứng có thể tránh được nếu chúng ta lưu ý và thực hiện đúng kỹ thuật; trật lại chỏm quay, có 3/35 (8,6%). Nguyên nhân trật lại do đến muộn, chỏm quay và lồi cầu biến dạng, và do không đánh giá hết tổn thương trước mổ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 41 trường hợp tiền cứu và 12 trường hợp hồi cứu ở các bệnh nhi bò tổn thương Monteggia cũ được điều trò bằng phẫu thuật, có một số kết luận như sau: • Đặc điểm tổn thương Monteggia ở trẻ em gặp ở Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, có tỷ lệ theo phân loại Bado là Bado I (75,6%), Bado II (2,4%), Bado III (22%). Tỷ lệ này phù hợp với y văn. Có 3 trường hợp đặc biệt, qua tham khảo y văn và các tài liệu chưa thấy có báo cáo. Đó là các trường hợp:  Tổn thương Bado I kèm gãy mỏm trên ròng rọc cùng bên. 7  Gãy bong sụn tiếp hợp mỏm khuỷu, chỏm quay trật ra ngoài, chưa có trong phân loại của Letts (loại E).  Tổn thương Bado I và gãy thân xương đùi cùng bên do tai nạn lưu thông. • Số trường hợp bỏ sót tổn thương khá nhiều, có 41 ca trong hai năm rưỡi (06/2001 – 12/2003). Số liệu có thể được xem là nhiều nhất trong các công trình nghiên cứu về tổn thương Monteggia bò bỏ sót ở cả trong và ngoài nước. Thời gian bỏ sót tổn thương, có nhiều trường hợp rất lâu, đến 8, 9 năm sau chấn thương, có thể xem là lâu nhất trong các tài liệu và y văn tham khảo được. Nguyên nhân bỏ sót tổn thương từ phía ngành y tế có tỷ lệ khá cao (63,4%; 58,3%). Còn nhiều trường hợp điều trò thuốc dân gian không đúng qui cách. Điều này cho thấy ý thức của người dân về các vấn đề sức khoẻ còn rất hạn chế, và công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu còn nhiều bất cập. • Điều trò tổn thương Monteggia cũ bằng phẫu thuật đã đem lại kết quả tương đối khả quan, kết quả rất tốt và tốt khá cao (82,4%, 75%), chức năng gấp-duỗi khuỷu và ngửa cẳng tay hầu như không bò giới hạn, chỉ giới hạn sấp cẳng tay (mất sấp cẳng tay trung bình là 43 0 , 46 0 ). Đa số trường hợp được phẫu thuật theo kỹ thuật của tác giả Bouyala (34/35 ca tiền cứu theo dõi được, 10/12 ca hồi cứu). Điều này cho thấy kỹ thuật Bouyala là một kỹ thuật có thể lựa chọn để điều trò cho tổn thương Monteggia cũ. Tuy nhiên, tùy từng trường hợp cụ thể mà có cách điều trò tương ứng thích hợp như đã bàn luận ở phần kỹ thuật mổ. Điều trò tổn thương Monteggia cũ bằng phẫu thuật cũng gặp rất nhiều khó khăn, có 3 ca tiền cứu và 2 ca hồi cứu phải mổ lại lần 2, cá biệt có trường hợp phải mổ lại lần 3. Có 3 ca tiền cứu và 1 ca hồi cứu điều trò thất bại. Điều này cho thấy rằng, nếu bỏ sót tổn thương này sẽ gây ra rất nhiều phiền toái. Bên cạnh đó điều trò phẫu thuật đòi hỏi tốn kém nhiều, nhất là ở những bệnh nhân nghèo ở vùng sâu vùng xa. Khuỷu là vùng vận động nhiều, nên đa số trường hợp là sẹo xấu điều này cũng ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tâm lý các em về lâu dài, nhất là các em nữ. Chúng tôi thấy rằng điều quan trọng là làm sao phát hiện được sớm loại tổn thương này thì việc điều trò, chủ yếu là điều trò bảo tồn chứ không phải phẫu thuật, sẽ dễ dàng và hiệu quả hơn rất nhiều, tránh được những cuộc mổ cũng như các biến chứng không cần thiết. Vậy cần chú trọng đến công tác đào tạo cho sinh viên Y khoa, và các bác sỹ về loại tổn thương này, nhất là những người làm công tác cấp cứu và chấn thương. Luôn nhớ đến bài học vỡ lòng mà quý Thầy đã chỉ dạy, đó là “dấu chữ i”, và “dấu cong xương trụ” thì sẽ hạn chế được các trường hợp bỏ sót tổn thương này. 8 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boehler L. (Dòch giả: Nguyễn Quang Long) (1985), Điều trò phẫu thuật gãy trật mới kiểu Monteggia và điều trò phẫu thuật gãy cũ xương trụ có trật chỏm quay (gãy kiểu Monteggia), Kỹ thuật điều trò gãy xương, NXB Y Học, tr. 246 – 248. 2. Bouyala JM, Bollini G, Jacquemier M, Chrestian P, Tallet JM, Tisserand P, Mouttet A. (1988): The treatment of old dislocation of the radial head in childhood by osteotomy of the upper end of the ulna, The French Journal of Orthopeadic Surgery , 2, No 2, pp 203 – 212. 3. Bùi Văn Đức (1983): Gãy trật Monteggia, gãy xương chi trên, Tài liệu chấn thương chỉnh hình, số 8, tr. 76 – 77. 4. Inoue G, Shionoya K. (1998): Corrective ulnar osteotomy for malunited anterior Monteggia lesions in children: 12 patients followed for 1-12 years, Acta Orthopaedica Scandinavica, 69-1, pp 73 – 76. 5. Jacquemier M, Dick R, Jouve JL, Rambaud M, Ramaherison P, Bollini G, Bouyala JM. (1990): La lesion Monteggia, Les fractures des membres chez l’enfant, Sauramps Medical, pp 215 – 231. 6. Lương Đình Lâm (1997): Gãy trật Monteggia, Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng, trường Đại học Y Dược TP. HCM, tr. 90 – 91. 7. Ngô Bảo Khang (1989): Gãy Monteggia, Bài giảng bệnh học ngoại khoa bộ môn ngoại, trường Đại học Y Dược TP.HCM, tập V, tr. 135 – 138. 8. Nguyễn Thành Nhân (2004): Điều trò tổn thương Monteggia cũ ở trẻ em bằng phẫu thuật, Luận văn bác só nội trú, Đại học Y dược TP. HCM. 9. Nguyễn Văn Quang (1987): Phẫu thuật kết hợp xương bên trong, Nguyên tắc chấn thương chỉnh hình, NXB Hội Y Dược Học TP. HCM, tr. 277 – 286. 10. Nguyễn Văn Thái (2000): Điều trò gãy Monteggia cũ bằng phương pháp kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng, Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Dược TP. HCM. 11. Stanley E, Garza De La. (1996): Monteggia Fracture-Dislocation in Children, In: Beaty J, Kasser J, eds. Rockwood and Wilkins , Fractures in Children, 4 th. ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, pp 548 – 586. 12. Stanley E, Garza De La. (2001): Monteggia Fracture-Dislocation in Children, In: Beaty J, Kasser J, eds. Rockwood and Wilkins , Fractures in Children, 5 th. ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, pp 529 – 562. 9 13. Willis RB. (2003): Xử trí gãy trật Monteggia, Khoá học chấn thương cơ xương khớp trẻ em, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. HCM, ngày 13-14/01, tr. 81 – 85. 14. Wilkins KE. (2002): Monteggia lesions, Educational modules for fractures in children, University of Texas Health Science Center of San Antonio, November. . điều trò tổn thương Monteggia cũ ở trẻ em. Các trường hợp tiền cứu được lập hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án thiết kế riêng cho bệnh nhân bò tổn thương Monteggia cũ. Trực tiếp tham gia phẫu thuật, . thương Monteggia cũ. Tuy nhiên, tùy từng trường hợp cụ thể mà có cách điều trò tương ứng thích hợp như đã bàn luận ở phần kỹ thuật mổ. Điều trò tổn thương Monteggia cũ bằng phẫu thuật cũng gặp. Nguyễn Thành Nhân (2004): Điều trò tổn thương Monteggia cũ ở trẻ em bằng phẫu thuật, Luận văn bác só nội trú, Đại học Y dược TP. HCM. 9. Nguyễn Văn Quang (1987): Phẫu thuật kết hợp xương bên