1 ĐÓNG ĐINH SIGN XUÔI DÒNG ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 TRÊN THÂN XƯƠNG ĐÙI Hàn Khởi Quang (1) TÓM TẮT Đinh SIGN khởi đầu được sử dụng để điều trò gãy xương chày. Tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương, dụng cụ này lần đầu tiên được dùng để đóng đinh xuôi dòng cho gãy xương đùi. Lỗ vào của đinh ở đỉnh của mấu chuyển lớn. Đỉnh của đoạn cong của đinh nằm phía trong và chốt có thể đặt qua mấu chuyển lớn theo hướng từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước. 24 trường hợp gãy 1/3 trên xương đùi được điều trò bằng cách đóng đinh SIGN xuôi dòng. Báo cáo nầy nêu lên một vài ý kiến của tác giả. SUMMARY Management of one proximal third fractures of femurs using antegrade SIGN nailing Han Khoi Quang The SIGN nail was originally designed for treatment of tibia fractures. It was first used for femoral fractures using in the antegrade approach in BinhDuong General Hospital. The nail should be placed through the tip of the greater trochanter. The apex of the bend of the nail should be medial and the interlocking can be placed through the greater trochanter from anteriorly to posteriorly as well as from posteriorly to anteriorly. 24 fractures of the proximal third femur have been treated with SIGN nail using the antegrade approach. This report shows some ideas of the author. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy 1/3 trên thân xương đùi hay còn gọi gãy dưới mấu chuyển xương đùi là các gãy xương xảy ra từ dưới mấu chuyển nhỏ xương đùi đến chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa thân xương đùi. Do đặc điểm giải phẫu, cơ sinh học và cơ chế chấn thương, các gãy xương vùng này thường không vững và di lệch nhiều. Điều trò gãy 1/3 trên thân xương đùi chủ yếu là phẫu thuật. Cũng như với các gãy đầu xương khác, phẫu thuật điều trò gãy xương vùng này rất kén dụng cụ kết hợp xương. Trong vài thập kỉ qua, nhiều thế hệ dụng cụ kết hợp xương đã được giới thiệu sử dụng. Từ các dụng cụ nẹp vít như: dụng cụ Thomton, đinh nẹp Jewett, bản nẹp AO, nẹp vít DHS, rồi đinh Ender. Gần đây, các dụng cụ đinh có chốt ngày càng được ưa chuộng. Mỗi loại dụng cụ có những ưu điểm và nhược điểm riêng và đều đem lại những kết quả tốt, đặc biệt là các đinh có chốt. Nhìn chung, chúng đều là những dụng cụ đắt tiền, đòi hỏi làm việc với phương tiện máy móc hiện đại (C-Arm) và cần phải có kỹ thuật phẫu thuật tốt. Ở tuyến tỉnh, nơi mà hầu hết các dụng cụ kết hợp xương còn thiếu thốn, không có nhiều chọn lựa, cơ sở kó thuật lạc hậu, không có C-Arm hỗ trợ, trình độ phẫu thuật viên cũng còn hạn chế và bệnh nhân phần lớn là nghèo thì việc lựa chọn dụng cụ phẫu thuật cho loại gãy xương phức tạp này là rất khó khăn. (1) Bác só Chuyên khoa II, Trưởng khoa CTCH, BV Đa khoa Bình Dương. 2 Từ 3 năm nay, với sự hỗ trợ của tổ chức SIGN do bác só Lewis Zirkle sáng lập, nhiều bệnh viện của chúng ta đã được hỗ trợ bởi dụng cụ SIGN. Dụng cụ đinh SIGN là dụng cụ đóng đinh nội tuỷ có chốt không cần C-Arm để điều trò các gãy xương chày. Cho đến nay đinh SIGN đã tỏ ra là một dụng cụ hữu hiệu, dễ áp dụng, phù hợp với tuyến cơ sở trong điều trò gãy thân xương chày. Đinh SIGN cũng đã tỏ ra thích hợp cho đóng đinh ngược dòng điều trò gãy 1/3 dưới xương đùi. Căn cứ vào tính ưu việt của đinh có chốt trong điều trò gãy dưới mấu chuyển xương đùi, sự sẵn có và dễ sử dụng của đinh SIGN, chúng tôi đã dùng đinh này để đóng đinh xuôi dòng điều trò cho các gãy không vữõng 1/3 trên thân xương đùi. Cho đến nay, đinh SIGN đã trở thành một cứu cánh không thể thiếu trong điều trò phẫu thuật cho một số lớn các gãy thân xương dài tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương cũng như một số các bệnh viện tuyến tỉnh khác. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu: sử dụng đinh SIGN đóng đinh xuôi dòng điều trò gãy 1/3 trên xương đùi, với các vấn đề cần giải quyết: + Lối vào xương. + Hướng đinh và đặt vít chốt. + Bất động hỗ trợ & ghép xương. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: - Các gãy xương 1/3 trên xương đùi, kín hoặc hở, ưu tiên các gãy không vững, với đường gãy không quá mấu chuyển nhỏ. - Gãy hai tầng xương đùi, với đường gãy phía trên không vững. Kỹ thuật phẫu thuật: • Bộc lộ: + Nếu gãy cao, đường gãy ngay dưới mấu chuyển nhỏ theo đường mổ phía sau ngoài, từ sau đỉnh mấu chuyển lớn xuống, bộc lộ đỉnh mấu chuyển lớn và ổ gãy. + Nếu gãy hơi thấp, đường gãy gần với điểm nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa xương đùi, đường mổ bên ngoài, tách cơ rộng ngoài theo thớ cơ, bộc lộ ổ gãy. Đường mổ riêng vào mấu chuyển lớn. • Lối vào xương: + Dùi qua đỉnh mấu chuyển lớn vào ống tuỷ xương đùi, điểm vào hơi nằm phía sau. + Dùng khoan tủy, khoan qua xương đầu gãy trên vào ống tủy, chú ý hướng mũi khoan ra ngoài tránh không xuyên qua thành trong thân xương. • Nắn xương gãy và khoan tuỷ: + Nắn xương gãy và kẹp giữ. + Khoan tủy xương. + Đầu gãy trên thường khoan lớn hơn 1 số. • Đóng đinh: đóng từ từ, chiều cong của đinh mở ra phía ngoài. • Khoan và đặt vít chốt. • Chốt đầu trên: + Nếu là gãy sát dưới mấu chuyển nhỏ, đầu trên được bộc lộ tốt qua lối sau, dễ dàng đặt canul lớn qua tay ngắm vào trực tiếp phía sau đầu trên xương đùi không xuyên qua phần mềm thì khoan từ sau ra trước. 3 + Nếu là gãy thấp hơn, canul phải xuyên qua phần mềm rồi mới chạm xương, tiến hành khoan từ trước ra sau. • Khoan và chốt đầu dưới theo hướng trước sau. • Bất độâng hỗ trợ: + Vít vỏ xương cố đònh mảnh vỡ nếu có mảnh cánh bướm, có thể sử dụng chỉû thép buộc vòng nếu gãy vát hoặc có mảnh thứ 3. Sau khi đóng đinh và chốt, nếu thấy vững, hạn chế tối đa bất động hỗ trợ. + Ghép xương thì đầu sau mổ là tốt nhất. Ghép vào chỗ khuyết xương, nhất là ở thành trong. Trong những trường hợp phẫu thuật khó khăn, gãy hở …, ghép xương nên thực hiện sau đó 2, 3 tuần. KẾT QUẢ Trong hai năm qua, chúng tôi đã điều trò phẫu thuật cho 24 bệnh nhân gãy 1/3 trên xương đùi. Gồm 21 nam và 3 nữ. Gãy kín: 21 trường hợp; Gãy hở: 3 trường hợp. Gãy không vững: 19 trường hợp; gãy vững 5 trường hợp. Gãy hai tầng 2 trường hợp. Phẫu thuật đinh SIGN, chốt trước sau: 16 trường hợp; chốt ngoài vào: 8 trường hợp. Kết quả tái khám 17 bệnh nhân. 3 bệnh nhân mới mổ chưa đủ thời gian lành xương, lành xương 12 trường hợp, chậm lành xương, ghép xương 1 trường hợp. 1 trường hợp khớp giả, không ảnh hưởng nhiều đến cơ năng, bệnh nhân không chòu mổ ghép xương. 1 trường hợp ngắn chi do chốt trật. Các bệnh nhân đều ít ảnh hưởng chức năng, đi tập tễnh 1 trường hợp. Không có trường hợp nào cứng khớp hoặc đau nhiều vùng háng hoặc hông. BÀN LUẬN Chỉ đònh: Trong các phương tiện kết hợp xương điều trò gãy 1/3 trên xương đùi, đinh nội tuỷ có chốt là dụng cụ được ưa chuộng nhất. Nó cho phép bất động được xương gãy, chống xoay và giữ được chiều dài chi cho hầu hết các gãy xương, ngay cả những gãy xương đùi nhiều mảnh. Gross và cộng sự đã đưa ra chỉ đònh cho đinh nội tủy xương đùi: gãy vững qua eo (đường gãy ngang, chéo ngắn, hoặc có mảnh vỡ thành ngoài) – đóng đinh nội tủy không chốt. Gãy trên eo – đinh nội tuỷ chốt đầu trên. Gãy không vững, gãy dưới eo – chốt 1 hay 2 vít đầu xa. Đối với gãy vững qua eo, chúng tôi sử dụng đinh Kűntcher. Còn các trường hợp cụ thể, có những chỉ đònh khác nhau. Đinh SIGN: Hệ thống đinh SIGN cho phép đóng đinh có chốt nội tủy các xương dài mà không cần C-Arm. Đinh SIGN ban đầu được thiết kế cho phẫu thuật gãy hở xương chày. Sau đó nó nhanh chóng được sử dụng cho cả gãy kín và gãy hở hai xương cẳng chân. Đinh SIGN cũng đã rất thành công khi được đưa lên để đóng đinh ngược dòng qua gối điều trò gãy đầu dưới và thân xương đùi. Chúng tôi nghiên cứu áp dụng đinh SIGN cho phẫu thuật 1/3 trên xương đùi vì 3 lý do chính sau: + Tính ưu việt của đinh có chốt điều trò gãy không vững 1/3 trên xương đùi. + Đinh SIGN có chiều cong như chiều cong của đầu trên xương đùi. + Sự hữu hiệu của hệ thống đinh SIGN trong đóng đinh nội tuỷ có chốt điều trò các gãy xương dài, giúp chúng ta có thể tiếp cận được với các phương pháp hiện đại nhất mà không đòi hỏi nhiều phương tiện máy móc. 4 + Là dụng cụ viện trợ, không quá đắt như dụng cụ có chốt của các hãng. Giúp người bệnh ở các tỉnh – đa số là nghèo, có thể có được sự điều trò hiệu quả, ít tốn kém. Là đinh dành cho xương chày, thích hợp cho cả đóng đinh ngược dòng điều trò gãy đầu dưới và thân xương đùi. Nhưng khi sử dụng để đóng xuôi dòng xương đùi thì có những khó khăn chính: + Đinh cong ở đầu. + Hướng của lỗ chốt không cùng mặt phẳng của chiều cong của đinh. Để áp dụng đinh SIGN đóng đinh có chốt xuôi dòng cho xương đùi cần xác đònh: + Lối vào đầu trên xương đùi. + Hướng chiều cong của đinh. + Hướng đặt vít chốt. Lối vào xương: “Điều trò tiêu chuẩn cho một bệnh nhân gãy xương đùi là đóng đinh xuôi dòng xương đùi qua hố móng tay. Đóng đinh ngược dòng qua rãnh liên lồi cầu đùi là một thay đổi. Gần đây nhất, đóng đinh xuôi dòng qua mấu chuyển lớn cũng đã được coi như là một thay đổi khác thay cho sử dụng hố móng tay. Thuận lợi lớn nhất trong lối vào mấu chuyển lớn là dễ dàng chọn lối vào. Điều nay đặc biệt đúng ở những bệnh nhân béo mập, khi mà đi qua hố móng tay cực kì khó khăn, đôi khi là không thể được. Vò trí lý tưởng cho điểm vào của bất cứ dụng cụ nội tuỷ nào là điểm mà thẳng trục với trục dọc của xương đùi cả ở mặt phẳng dọc và mặt phẳng trán. Với lý do này, một lối vào mấu chuyển lớn đòi hỏi đinh có chiều cong nhẹ ở đầu theo mặt phẳng trán và cong nhẹ ra trước vì mấu chuyển lớn không cùng trục với trục dọc của xương đùi. Chấn thương phần mềm tại chỗ nơi đóng đinh là một điều đáng quan tâm. Các nghiên cứu đã cho thấy các cơ xoay ngoài ngắn và nhánh động mạch vòng nối quanh xương đùi là nguy cơ tổn thương của lối vào hố móng tay. Lối vào mấu chuyển lớn dễ gây tổn thương chỗ bám của cơ mông nhỡ. Các dấu hiệu chức năng của các chấn thương cấu trúc này còn chưa được so sánh. Mặc dù đang là tiêu chuẩn vàng cho điều trò các gãy thân xương đùi, đóng đinh nội tuỷ xương đùi đi qua hố móng tay liên quan đến chứng đau vùng mấu chuyển và cứng háng. Giảm sức dạng và đau háng sau đóng đinh qua mấu chuyển cũng là điều đáng quan tâm nhưng còn chưa được nghiên cứu thấu đáo. Những biến chứng tại chỗ vào khác đáng lưu tâm là gãy xương đầu trên xương đùi do thầy thuốc gây nên, nó đã được báo cáo cả sau khi sử dụng lối vào hố móng tay và lối vào mấu chuyển lớn. Các nghiên cứu xa hơn cho việc so sánh đường mấu chuyển lớn và đường hố móng tay trong đóng đinh xuôi dòng đã được bảo đảm”. (From OTA Special Day – AAOS New Orlean -8/2/2003; Trochanteric Vs Piriformis Portal for Antegrade Femoral Nailing – William M. Ricci, MD; Barn-Jewish Hospital at Washington University School of Medicin, St. Louis , MO). Lốùi vào, hướng đi của đinh và chốt: Đinh SIGN được đóng qua đỉnh mấu chuyển vào đầu trên xương đùi. Chiều cong của đinh mở góc ra ngoài. Ủng hộ lối đi này của chúng tôi, SIGN đã ứng dụng phần mềm Mimics c nghiên cứu chiều cong của ống tuỷ xương đùi. Người ta đã lập bản đồ ống tuỷ xương đùi qua scan các 5 xương đùi và sử dụng phần mềm Mimics. Sau đó với phầân mềm SolidWork người ta in chồng đinh SIGN lên, và xoay nó để xem đinh tương thích như thế nào với ống tủy. Kết quả SIGN đã xác đinh rằng lỗ vào thích hợp của đinh SIGN là ở đỉnh mấu chuyển lớn chứ không phải bên ngoài mấu chuyển, và nó nên ở phần phía sau của đỉnh mấu chuyển lớn. Đinh được đóng vào ống tủy xương đùi một cách khá dễ dàng và thích hợp. Tuy nhiên đóng đinh theo chiều nào và vít chốt giữ như thế nào? Có hai hướng giải quyết: + Giữ đinh theo đúng chiều cong mở ra ngoài, xương đùi được bảo toàn hình dạng hoàn hảo. Hướng đi của lỗ chốt là hướng vuông góc – tức là hướng trước sau. + Xoay nhẹ cho chiều cong của đinh mở ra sau, xương đùi bò gập góc nhẹ ra sau và vào trong. Hướng đi của chốt là từ ngoài vào trong. Lựa chọn cách nào là tuỳ thuộc vào tổn thương, phẫu thuật bộc lộ hay là sở thích của phẫu thuật viên. Chúng tôi chọn cách thứ hai cho gãy hai tầng (cần phải chốt đầu xa theo hướng ngoài vào trong), hay gãy 1/3 trên xương đùi kèm gãy cổ xương đùi (lợi dụng vít chốt đinh để cố đònh cổ xương đùi theo hướng ngoài vào trong). Còn lại hầu hết các gãy 1/3 trên xương đùi chúng tôi đều chọn theo cách thứ nhất. Riêng chốt đầu trên, nếu canul lớn có thể đặt sát xương, chúng tôi thường đặt vít theo hướng từ sau ra trước. Lý do chọn cách thứ nhất: + Xương đùi được nắn và đặt đinh một cách rất hoàn hảo, ngay ngắn. + Chốt đinh từ trước ra sau, mặc dù chưa ai làm nhưng có thể làm được với một vài ưu khuyết điểm sau: • Ưu: 9 Giữ được đinh và xương, chống xoay, chống ngắn chi, bất động được xương gãy. 9 Chốt từ trước ra sau không gây tổn thương vùng calca, nơi mà chòu một lực nén ép rất lớn. 9 Chốt đầu trên, một số lớn có thể chốt trực tiếp từ sau ra trước do bộc lộ cả sau ngoài mấu chuyển, không gây tổn thương phần mềm, không cóù nguy cơ gây tổn thương thần kinh toạ. • Nhược: 9 Không ai dùng 9 Có thể gây tổn thương hệ thống duỗi gối nếu đinh dài, chốt xa xuống dưới . 9 Có thể không vững bằng chốt từ ngoài vào trong , do xương hẹp hơn Bất động hỗ trợ và ghép xương: Trong một số trường hợp, bất động hỗ trợ là cần thiết cho việc nắn hoặc cố đònh. Có thể dùng vít hay buộc vòng chỉ thép. Khi đinh và chốt đủ để bất động xương gãy thì hạn chế tối đa việc bất động hỗ trợ vì dễ gây tổn thương máu nuôi xương. Nếu còn khuyết xương thì việc ghép xương là rất cần thiết. Chúng tôi đang có xu hướng ghép xương thì đầu cho bệnh nhân, vì nhiều bệnh nhân không đến tái khám, sợ mổ lần hai và sợ tốn kém. Đây cũng là một vấn đề chung cho các phẫu thuật kết hợp xương khác. KẾT LUẬN Mặc dù số lượng bệnh nhân chưa nhiều, theo dõi và đánh giá chưa đầy đủ. Tuy nhiên chúng tôi rút ra vài kết luận sau: + Phẫu thuật đóng đinh xuôi dòng có chốt với đinh SIGN điều trò gãy 1/3 trên xương đùi có kết quả tốt, thích hợp với điều kiện tại tuyến tỉnh. + Lối vào mấu chuyển lớn là lối vào tốt, thích hợp trong phẫu thuật đóng đinh xuôi dòng xương đùi với đinh SIGN. 6 + Chốt theo hướng trước sau có thể thực hiện an toàn và hiệu quả trong đóng đinh xương đùi có chốt. + Cùng một kiểu gãy, với đinh SIGN, chúng ta có thể có nhiều cách để giải quyết. Với kỹ thuật phẫu thuật tốt, đều có thể đem lại kết quả như nhau. + Sử dụng đinh SIGN đóng đinh xuôi dòng có chốt đều trò gãy 1/3 trên xương đùi là giải pháp mang tính tình thế. Cần góp sức nghiên cứu thiết kế đinh riêng dành cho xương đùi, hoạt động theo nguyên tắc của hệ thống đinh SIGN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Charles A. Rockwood MD: Subtrochanteric Fracture. P: 1562. Fractures in adulds. Vol 2. Third Edition. 2. Thomas A. Russell MD: Subtrochanteric Fracture of The Femur. P: 1485. Skeletal Trauma. Volume 2. 3. Lewis G. Zirkle MD: Technique Manual of SIGN IM Nail. 4. http://sign-post.org/Discussion/Topics/Tibia_nail.htm . 1 ĐÓNG ĐINH SIGN XUÔI DÒNG ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 TRÊN THÂN XƯƠNG ĐÙI Hàn Khởi Quang (1) TÓM TẮT Đinh SIGN khởi đầu được sử dụng để điều trò gãy xương chày. Tại Bệnh viện. chuyển xương đùi, sự sẵn có và dễ sử dụng của đinh SIGN, chúng tôi đã dùng đinh này để đóng đinh xuôi dòng điều trò cho các gãy không vữõng 1/3 trên thân xương đùi. Cho đến nay, đinh SIGN đã. trong điều trò gãy thân xương chày. Đinh SIGN cũng đã tỏ ra thích hợp cho đóng đinh ngược dòng điều trò gãy 1/3 dưới xương đùi. Căn cứ vào tính ưu việt của đinh có chốt trong điều trò gãy dưới