CHỈ ĐỊNH VÀ CHỌN LỰA KHỚP NHÂN TẠO CÓ HOẶC KHÔNG XI MĂNG Wallob Samranvedhya 1 Ngài John Charley 1 đã đề ra tiêu chuẩn vàng cho Thay khớp háng toàn phần. Những nguyên tắc của ông bao gồm Thay khớp nhân tạo ít ma sát (sử dụng polyethylene và xi măng xương) và Lối vào mấu chuyển (sinh cơ học tốt hơn). Kết quả theo dõi lâu dài trên 20 năm của khớp háng toàn phần có xi măng thật ấn tượng. Tuy nhiên, thế hệ đầu tiên của khớp có xi măng chấm dứt với tỷ lệ mổ lại là 30% ở thời điểm 10 năm sau. Khi chúng tôi so sánh kết quả của phần chuôi và phần ổ cối của khớp có xi măng ở thời điểm 10 và 15 năm, chúng tôi nhận thấy tốc độ lỏng phần ổ cối gia tăng đột ngột sau 15 năm, trong khi tỷ lệ lỏng phần chuôi tăng lên một cách từ từ. Các thế hệ thứ 2 và 3 của khớp có xi măng giúp giảm được tỷ lệ lỏng phần chuôi xuống còn 3-5% ở thời điểm sau 10 năm, nhưng tỷ lệ phải mổ lại ổ cối không thay đổi mấy. Khớp háng nhân tạo không xi măng, loại có lỗ ở lớp ngoài cùng, được phát triển nhằm tránh tình trạng các mảnh vụn xi măng và hiện tượng tiêu xương. Thế hệ đầu tiên của khớp không sử dụng xi măng mang lại kết quả kém hơn so với loại có xi măng do kiểu thiết kế không đủ sức chống lại các lực dọc trục và lực xoay. Các thế hệ sau của khớp không xi măng đã đề kháng lại tốt hơn các lực ở khớp háng, đạt được độ cố đònh ban đầu vững, ít các vi cử động hơn, nhờ vậy giúp cho xương mọc len vào khớp nhân tạo tốt và đạt được độ vững chắc. Khi xương mới đã phát triển được vào trong khớp nhân tạo thì độ cố đònh của loại khớp không xi măng sẽ vững lâu hơn loại có xi măng, ở cả phần chuôi xương đùi cũng như phần ổ cối. Sự cố đònh phần ổ cối của khớp không xi măng tốt và đáng tin cậy hơn loại khớp có xi măng. Sự lựa chọn sử dụng loại khớp có hay không xi măng có thể được xác đònh bởi: 1. Các biến số sơ cấp và thứ cấp của từng người bệnh 2. Các biến số bên ngoài 3. Nghiên cứu kết quả cuối cùng Các biến số sơ cấp là những yếu tố cần xem xét đầu tiên, gồm: 1. tuổi: > 70 => có xi măng < 60 => không xi măng 2. quãng đời hy vọng còn sống của bệnh nhân: < 15 năm => có xi măng > 25 năm => không xi măng 3. chất lượng xương, khả năng xương mọc vào khớp nhân tạo: già hơn => có xi măng loãng xương => có xi măng 1 Bác só, Viện Chấn thương Chỉnh hình/ Institute of Orthopaedics, BV đa khoa Lerdsin/ Lerdsin General Hospital, Bangkok, Thái Lan Các biến số thứ cấp là những yếu tố thứ yếu hơn, được xem xét sau đó, gồm: 1. Hình dạng ống tủy : theo phân loại của L.D. Dorr: ª Kiểu hình Dorr A => khớp háng toàn phần không xi măng, không có đủ xương xốp để xi măng bám vào ª Kiểu hình Dorr B => khớp háng toàn phần có hoặc không xi măng ª Kiểu hình Dorr C => có xi măng ở bệnh nhân nhỏ con, không xi măng ở bệnh nhân to con. 2. Tỷ số phần loe ra nhất (cách trung tâm điểm của mấu chuyển nhỏ 20cm) so với phần eo của ống tủy: ª Dorr A - hình ống khói tàu : tỷ số nầy > 4,7 ª Dorr B - hình bình thường: tỷ số nầy 3,0 – 4,7 ª Dorr C - hình ống trụ: tỷ số nầy < 3,0 3. Kích thước ống tủy (dựa theo phim XQ thẳng và nghiêng) : ª ống tủy nhỏ hơn 15mm => không xi măng ª ống tủy rộng, bệnh nhân to con, vỏ xương đặc dày => không xi măng ª ống tủy lớn hơn 15mm, giảm mật độ xương => có xi măng Các biến số bên ngoài, không phải y tế gồm: 1. mối quan tâm về giá cả (nhất là khi bệnh nhân tự trả tiền) 2. các quy đònh của chính phủ/ cơ quan bảo vệ sức khỏe, bảo hiểm y tế (được miễn phí, được trợ cấp một phần, bảo hiểm thanh toán…) 3. khuynh hướng của phẫu thuật viên (năng lực của phẫu thuật viên, nhu cầu gia tăng về khớp háng nhân tạo có và không xi măng thế hệ thứ ba, chương trình đào tạo bác só chuyên khoa…) Kết quả đã nghiên cứu và nhập số liệu quốc gia Theo mẫu của Thụy Điển Tóm tắt: 1. Cả 2 phương pháp cố đònh có thể kéo dài suốt cuộc đời – thế hệ thứ 3 của thay khớp háng có hay không xi măng 2. Các cơ chế cố đònh – cần hiểu cách thức cố đònh của mỗi loại và phương cách để tối ưu hóa nó. 3. Chúng ta có thể chọn loại khớp nào là tốt hơn cho những trường hợp cụ thể dựa vào tuổi, nhu cầu, chất lượng xương, hình dạng ống tủy 4. Thay khớp lai được đề nghò để đạt được kết quả lâu dài nhất 5. Các biến số bên ngoài (không phải y học) đóng vai trò quan trọng ở khu vực nầy 6. Nếu bạn thay khớp có thể tích nhỏ => hãy làm những gì tốt nhất cho bệnh nhân của bạn. *** INDICATIONS AND CHOICE FOR CEMENTED OR CEMENTLESS PROSTHESIS Wallob Samranvedhya Sir John Charnley had set up gold standard for total hip replacement (THR), his principles included Low Friction Arthroplasty (use Polyethylene and bone cement) and Trochanteric Advancement ( for better biomechanics). Long term follow up of cemented THR over 20 yrs is very impressive. However, the first generation cemented technique ended up with 30% revision at 10 yrs. When we compared results of cemented femoral and acetabular component at 10 and 15 yrs, we found rate of acetabular loosening was increasing abruptly after 15 yrs follow up, while the femur had progressively increasing rate of loosening. Second and Third generation cementing technique decreases rate of femoral component revision down to 3-5%@10 yrs follow up, but rate of acetabular revision doesn’t change much like the femur. Cementless THR, porous coat type, was developed in order to get rid of cement fragmentation and osteolysis. First generation of cementless THR gave poorer result than cemented type, because the design didn’t resist enough axial and rotation force. Later generation of cementless THR has better resistance to various force of the hip, has better primary fixation, less micromotion, which lead to success of bone ingrowth and stability. After bone ingrowth, cementless fixation last longer than cemented fixation, this quotation can be applied to both femur and acetabular component. Acetabular cementless fixation is more attractive than cemented fixation. Choice of cemented and cementless THR can be determined from 1. Primary and Secondary variables 2. External variable 3. Outcome study Primary variable includes 1. age > 70 yo => cemented, < 60 => cementless 2. life expectancy < 15 yrs => cemented, > 25 yrs => cementless 3. quality of bone, ability of bone ingrowth older => cemented osteoporosis => cemented Secondary variables includes 1. Canal morphology • Dorr A => cementless THR, no cancellous for interdigitate • Dorr B => either cemented or cementless • Dorr C => cemented THR in small patient, cementless in large patient 2. Canal flare index • Dorr A - Champagne flute > 4.7 • Dorr B - Normal 3.0-4.7 • Dorr C - Stove pipe < 3.0 3. Canal size • <15mm canal => cementless • Large canal, large patient, dense cortex => cementless • >15mm canal, decrease bone density => cemented Non medical variables include 1. cost concern 2. government/health provider enforcement 3. bias of the surgeon Out come study and National registry Model of the Swedish National Registry Summary 1. Both methods of fixation can last a lifetime – 3rd generation cemented & cementless fixation 2. Mechanisms of fixation - understand how each type of fixation works & how to optimize 3. We can choose which is better in a specific case – age, demand, bone quality, canal morphology 4. Hybrid replacement is suggested for best follow up 5. External variables play a major role in this region 6. If you do a low volume joint replacementÆ do what you do the best for your patient NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI & KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY VỀ THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN Wallob Samranvedhya 1 NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CỦA THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN: ª Khớp nhân tạo ª Bệnh nhân ª Kỹ thuật mổ Khớp nhân tạo: ª Vật liệu thép không gỉ ==> hợp kim ==> giảm gãy vỡ CrCo cho chỏm xương đùi Titan thì quá mềm cho mặt khớp Chuôi Titan gắn, hòa hợp tốt với xương Chén nhựa tổng hợp (PE) được tiệt trùng bằng tia gamma trong không khí / trong khí trơ - calcium stearate / không calcium stearate - chén nhựa tổng hợp đúc khuôn - nhựa tổng hợp thời gian sử dụng dài ª Kiểu chuôi: Chuôi có bờ sắc cạnh vd Khớp Muller => vỡ vụn xi măng Lớp bề mặt ngoài cùng: nhám => mảnh vụn xi măng Chuôi tròn => dễ bò xoay Cổ rộng => dễ biï cấn Loại cổ rời để lắp ráp => dễ bò mòn Kiểu hình cổ => không được khuôn thon đều ª Kiểu của chén: dễ bò xé => dễ lỏng chén có răng => lỏng sớm chén có ốc cố đònh => có vết cấn vào nhựa tổng hợp mặt trong không láng => rách mòn mặt trong Bệnh nhân: ª trẻ tuổi, hoạt động => lỏng sớm, khớp mau hư ª bệnh đi kèm, tiểu đường, dinh dưỡng kém, sử dụng steroid, trước đây đã phẫu thuật => tăng tỷ lệ nhiễm trùng ª Chống chân đi chòu sức nặng sớm sau thay khớp háng toàn phần không xi măng => tăng vi cử động => giảm mọc xương chui vào khớp nhân tạo ª bệnh nhân không hợp tác Kỹ thuật mổ: ª Thay khớp thể tích nhỏ => thất bại nhiều hơn ª Kỹ thuật mổ tạo lớp xi măng mỏng không đủ để có một lớp phủ xi măng tốt ª Kỹ thuật mổ thay khớp không xi măng kém ª Vật lạ (xương, xi măng) => vật làm mòn thứ 3 KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY TRONG THAY KHỚP HÁNG Kỹ thuật mổ: Thay khớp háng toàn phần với đường mổ nhỏ, ít xâm lấn: 1 đường mổ: trước ngoài, sau ngoài 2 đường mổ: trước + ngoài Vật liệu: Polyethylene đan chéo Chỏm xương đùi bằng Zirconium oxide Bề mặt khớp bằng Tantalum có lỗ Khớp nhân tạo bằng hợp chất (composite) Kiểu Tăng kích thước chỏm làm bằng Polyethylene đan chéo => giảm trật khớp Chuôi thon dần => chống lại lực xoay và lực dọc trục Chén: không ốc, lỗ chụm lại, có chốt, bờ cao CAUSES OF FAILURE & ACTUAL TRENDS OF THR Wallob Samranvedhya Causes of failure in THR • Prosthesis • Patient • Surgical Technique Prosthesis • Material stainless steel => alloy => breakage CrCo for femoral head Ti is too soft for articulating surface Ti stem is bone friendly PE-gamma radiation in air◊in inert gas -calcium sterate◊no calcium stearate -compression mould PE -shelf aging PE • Design - Femur sharp edge ie. Muller’s prosthesis => cement fragmentation surface finish:matted => debond, cement debris round stemỈnot resist rotation broad neckỈimpingement modularỈcorrosion collar designỈnot for polished tapering stem • Design - Cup elevated rip => increase loosening threaded cup => early loosening screw fixation◊tract for PE nonpolished inner surface◊back side wear Patient • Young, active◊early loosening, shorter survival • Underlying disease, DM, poor nutrition, steroid-Rx, previous Sx◊infection rate • Too early wt bearing in cementles THR◊micromotion◊less bone ingrowth • Uncorporate patient Surgical Technique • Low volume Joint replacementÆmore failure • Poor cemented surgical technique unable to get a good cement mantle • Poor cementless technique • Foreign body(bone, cement)Æ3rd body wear Actual Trends in THR • Surgical Technique MIS THR one incision – anterolateral - posterolateral two incision – anterior+lateral • Material cross-linked Polyethylene Zirconium oxide femoral head Tantalum porous surface prosthesis Composite prosthesis • Design head size in case of X-linked PE ◊dislocation taper stem◊resist axial & tortional force cup-noscrew, clustered hole, peg, elevated rim . => khớp háng toàn phần không xi măng, không có đủ xương xốp để xi măng bám vào ª Kiểu hình Dorr B => khớp háng toàn phần có hoặc không xi măng ª Kiểu hình Dorr C => có xi măng ở. lớp xi măng mỏng không đủ để có một lớp phủ xi măng tốt ª Kỹ thuật mổ thay khớp không xi măng kém ª Vật lạ (xương, xi măng) => vật làm mòn thứ 3 KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY TRONG THAY KHỚP HÁNG. 1. tuổi: > 70 => có xi măng < 60 => không xi măng 2. quãng đời hy vọng còn sống của bệnh nhân: < 15 năm => có xi măng > 25 năm => không xi măng 3. chất lượng xương,