Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 84 BƯỚU ĐẠI BÀO XƯƠNG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyễn văn Thắng *, Lê Chí Dũng ** 1. TÓM TẮT Tổng quan: Bướu đại bào xương (BĐBX) chiếm khoảng 15% bướu xương nguyên phát. Hơn 75% BĐBX có vò trí đầu các xương dài. Vật liệu và Phương pháp nghiên cứu : Qua nghiên cứu 332 trường hợp BĐBX điều trò tại Khoa Bệnh học, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình (CTCH), Thành phố Hồ Chí Minh từ (11/1991 – 8/2006). Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu. Kết quả : chúng tôi ghi nhận: Bệnh nhân phân bố từ 16 – 86 tuổi, xuất độ cao ở tuổi từ 20 – 40: (67,5%). Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam ((nữ/nam =1/0,93). Tỷ lệ tái phát chung là 9,1%(30 ca). Tỷ lệ tái phát phụ thuộc nhiều vào phương pháp điều trò: Phẫu thuật cắt nạo bướu và ghép xương là 22,5% (9/40 ca). Phẫu Thuật cắt nạo bướu và đổ xi măng và ghép xương là 11,3% (11/97 ca). Phẫu thuật cắt rộng, ghép xương và kết hợp xương có là 5,6% (9/160 ca). Phẫu thuật đoạn chi là 3% (1/33 ca). 2 ca hóa ác và di căn phổi (chiếm tỷ lệ 0,6%). Kết luận: BĐBX là bướu lành nhưng thường tấn công tại chỗ. Tỷ lệ tái phát của BĐBX phụ thuộc nhiều vào phương pháp điều trò. 1. SUMMARY Background : Giant cell tumor (GCT) 0f the bone, accounts for about 15 percent of biopsied primary bone tumors. More than 75 percent of GCT are located near the articular end of a tubular bone. Material and Method : We have studied 332 cases GCT 0f the bone, treated at the department of orthopedic disease and oncology, Hospital for traumatology and orthopedies in HochiMinh city (from november 1991 to august 2006) Results: - Incidence: The patients range from 16 – 86 years of age. The incidence peak is from 20 to 40 years of age (67.5%). Female sexual predilection (F/M = 1/0.93). - Recurrence rate was 9.1 percent (30 cases). Recurrence depended on method of treatment: 22,5 percent (9 cases) of recurrence GCT if treated by resection-curettage and bone grafting (40 cases). 11.3 percent (11 cases) of recurrence GCT if treated by resection- curettage and cement and bone grafting (97 cases). 5.6 percent (9 cases) of recurrence GCT if treated by wide resection and bone grafting (160 cases). 3 percent (1 cases) of recurrence GCT if treated by amputation (33 cases). Malignant transformation and pulmonary metastasis 2 cases (0.6%). Conclusions: GCT is a benign tumor but often locally aggressive. Recurrence rate GCT depended on method of treatment. * Giảng viên Đại học Y Dược, TP. HCM ** Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, TP. HCM Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 85 2. ĐẶT VẤN ĐỀ BĐBX là loại bướu xương thường gặp (15%) sau sarcom tạo xương (23%) và bướu lành sụn xương (22%). BĐBX được các tác giả quan tâm nghiên cứu từ đầu thế kỷ XIX song tới nay thế kỷ XXI vẫn còn rất nhiều bí ẩn. Càng nghiên cứu BĐBX chúng tôi càng nhận thấy bướu có nhiều phức tạp. Hiện nay BĐBX vẫn còn tồn tại 5 cách phân loại khác nhau: 1. Chia BĐBX thành nhiều nhóm, nhiều độ: Jaffe, Lichtenstein và portis (1940) 11,13 , Hutte 10 , Dalin 2 . 2. Phân BĐBX thuộc nhóm bướu đôi khi ác 8 . 3. Xác đònh BĐBX là bướu ác thấp, độ tái phát cao nhưng di căn chậm 5.6 4. Xác đònh BĐBX là bướu lành nhưng thường tấn công tại chỗ, Fechner 7 . 5. Phân BĐBX thuộc nhóm bướu không xác đònh bản chất: Tomeno B 7 Do có nhiều quan niệm, nhận thức về bản chất và phân loại BĐBX khác nhau nên việc quyết đònh, chọn lựa cách điều trò cũng khác nhau như: 1. Cắt nạo bướu và ghép xương (tự thân hay đồng loại) 2. Cắt nạo bướu và đổ xi măng 3. Cắt nạo bướu, hóa chất và ghép xương hoặc đổ xi măng 4. Cắt rộng bướu, ghép xương (tự thân hay đồng loại) và kết hợp xương 5. Cắt đoạn chi. Do đó MỤC TIÊU công trình nghiên cứu này: 1. Xác đònh bản chất của BĐBX . 2. Đề xuất phương pháp điều trò BĐBX 3. Đề xuất chương trình quản lý BĐBX 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Theo dòng lòch sử Y học, Giải phẫu bệnh có lòch sử tồn tại và phát triển từ xa xưa. Lòch sử nghiên cứu BĐBX mới bắt đầu từ đầu thế kỷ XIX và ghi nhận nhiều quan điểm khác nhau. Quá trình phát triển luôn có tranh luận, mâu thuẫn trong: nhận đònh về bản chất, phân loại của bướu cũng như lựa chọn phương pháp điều trò cho BĐBX. Trên cơ sở hiểu biết tường tận quá khứ phát triển, kế thừa có chọn lọc những thành quả nghiên cứu BĐBX và sử dụng tốt kỹ thuật nghiên cứu hiện đại sẽ giúp chẩn đoán và điều trò BĐBX ngày càng tốt hơn. 3.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BƯỚU ĐẠI BÀO XƯƠNG 1805 Boyer đònh nghóa hai loại bướu: 1) Sarcom xương là sự chuyển từ xương thành thòt. 2) Spina Ventosa nghóa là "túi của gió", một tổn thương dạng bọc giãn xương có vỏ mỏng trong chứa máu. Hình vẽ "túi gió" rất giống với BĐBX hiện nay. 1818 Astley, Travers và Cooper đã cung cấp hình ảnh đại thể đầu tiên của bướu đầu trên xương chày mà ngày nay được ghi nhận là BĐBX. 1838. Johannes Muller (người Đức) người đầu tiên mô tả hình ảnh vi thể của BĐBX. 1845. Lebert nhấn mạnh: nếu không quan sát dưới kính hiển vi thì không thể hiểu được bản chất bướu. Ông ghi nhận về nhóm bướu chứa đại bào: bướu dễ tái phát, do vậy khi điều trò bướu nên đoạn chi. 1854. James Paget mô tả lần đầu tiên về BĐBX. 1860. Eugene Nélaton phát hành tập tài liệu gồm 364 trang hình về bướu xương chứa đại bào, với tựa đề là "Bướu đại bào". Ông cho rằng bướu có tính chất lành và khẳng đònh BĐB là của riêng xương. 1862. Rudolph Virchow (1821- 1902) nhà GPB người Đức. Khác với Nélaton, Virchow cho rằng BĐBX là loại bướu ác và có tiên Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 86 lượng xấu. 1876. Morris báo cáo 1 ca, nạo bướu dạng tủy (BĐBX) đầu dưới xương quay thành công. 1879. Samuel Gross báo cáo công trình LS gồm: 165 ca sarcom trong đó có 70 ca sarcom đại bào. 1894. Clutton báo cáo 2 ca thành công sau cắt rộng bướu dạng tủy. 1895. Mikulitz báo cáo 6 ca cắt rộng BĐBX. 1898. Hinds báo cáo 1 ca sarcom dạng tủy (BĐBX ) có hình ảnh XQ. 1911 Barrie cho rằng BĐBX là viêm chảy máu xương tủy và không nên xếp loại vào bướu. Về sau các tác giả Hutter, Jaffe; Goldenberg, Campbell và Bonfiglio ghi nhận tỷ lệ tái phát và sự hóa ác của bướu cao, do vậy luận thuyết của Barrie không còn phù hợp. 1912 Bloodgood (1867 - 1935) người đầu tiên đặt tên cho tổn thương này là BĐBX và cho rằng bướu có đặc tính lành. Ông cũng là người đầu tiên dùng xương ghép lấp đầy chỗ thiếu xương do bướu. 1919 Ewing quan niệm toàn bộ các bướu chứa đại bào được gọi là sarcom đại bào lành. Giữa năm 1920 Codman ủng hộ luận thuyết của Barrie và cũng cố thêm khi phát hiện bướu nâu, bướu hạt sửa chữa. 1920 Nhóm nghiên cứu sarcom xương của Hội phẫu thuật đại học Mỹ được thành lập bởi Ernest Codman ở Boston. Gồm 3 chuyên gia về bướu xương: Joseph Bloodgood, Jame Ewing và Ernest Codman. 1922 Stewart nhấn mạnh rằng hủy cốt bào thực sự là tế bào của xương. Nên đặt tên bướu sau khi quan sát nhiều vùng khác nhau của bướu. Ông đã đặt tên bướu là sarcom hủy cốt bào Năm 1925 nhóm tập hợp được 100 trường hợp BĐBX và cho rằng BĐBX là bướu lành nên đã bỏ thuật ngữ sarcom. 1925 Jaffe Jaffe ghi nhận không nên dựa đơn thuần vào sự hiện diện nhiều đại bào mà phải quan sát toàn diện hình ảnh mô học của tổn thương, để xác đònh bướu. Mặt khác để chẩn đoán chính xác BĐBX cần phải kết hợp chặt chẽ giữa: LS-XQ-GPB. 1940 Jaffe, Lichtenstein và Portis dựa trên mức độ tăng sinh và bất thường của các tế bào đơn nhân, chia BĐBX thành 3 độ GPB: Độ I (lành); Độ II (có thể lành hay ác); Độ III (ác). 1941 Gomori là người nghiên cứu hóa mô miễn dòch đầu tiên cho BĐBX. 1949 Willis và Russell cho rằng BĐBX hoăïc ác tính rõ hoặc luôn luôn tấn công, chứ không thể là lành tính. 1954 Dahlin chia BĐBX thành 2 nhóm: lành và ác. Ông cũng như Williams, Ghomley, Schajowicz, Spjut, Ackerman cho rằng việc phân độ BĐBX là không hữu ích. Năm 1969 chính Jaffe cũng không phân độ GPB của BĐBX nữa. 1961 Schajowicz đã chú ý sự giống nhau về hóa mô miễn dòch giữa hủy cốt bào và đại bào, ông cho rằng các tế bào này cùng một nguồn gốc. 1962 Hutter chia BĐBX thành 3 nhóm: lành, giáp biên và ác. 1962 Lichtenstein thêm độ II(+). 1963 Aegerter đưa ra quan điểm: 1) "BĐBX chính danh" là các bướu độ II theo Jaffe, bướu ác ngay từ đầu, hay tái phát nhưng di căn chậm. 2) Vì vậy phương pháp điều trò là: Không nên nạo bướu. mà phải cắt rộng hoặc đoạn chi (nếu ở vò trí không cho phép cắt rộng). 3) Bướu độ I của Jaffe là tổn thương dạng bướu hoặc bướu lành có đại bào. 4) Bướu độ III đúng ra phải chẩn đoán là sarcom sợi, sarcom xương, sarcom sụn có nhiều đại bào. Lúc đầu quan điểm của ông ít được chấp nhận nhưng ngày càng có tính thuyết phục. 1977 Lichtenstein tuy vẫn giữ cách phân độ nhưng nhận xét: "rất khó chẩn đoán đúng một BĐBX chính danh, càng khảo sát càng phải thận trọng và càng thấy bướu ác tính hơn". 1980 Sanerkin chia BĐBX làm 3 độ. Các tác giả Hà Lan phân BĐBX thành 4 độ (I,II,III,IV). 1981 Schajowicz nhận xét: BĐBX là một bướu tấn công. 1984 Dahlin báo cáo 425 ca BĐBX và Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 87 phân BĐBX thành 2 loại: lành và ác. 1987 Mirra nhận đònh tuy không phải là sarcom nhưng vì BĐBX hủy xương nhiều, xâm lấn và hay tái phát nên phải điều trò như một sarcom độ ác thấp. 1987 Carnesale, Pittcok xếp BĐBX vào nhóm bướu đôi khi ác tính. 1993 Robert E. Fechner xác đònh BĐBX là bướu lành nhưng thường tấn công tại chỗ. Ông khuyên không nên dùng thuật ngữ "bướu ác đại bào" và ông nhận thấy những bướu được gọi là bướu ác đại bào thực sự là sarcom xương, bướu mô bào sợi ác hay sarcom sợi có nhiều đại bào. 1994 Lê Chí Dũng chia BĐBX thành 2 loại: BĐBX chính danh và BĐBX ác. 1998 Howard Dorfman chia BĐBX thành 2 loại: Bướu đại bào kinh điển (BĐBX lành). BĐBX ác, nhưng tác giả nhấn mạnh BĐBX ác nguyên phát ngay từ đầu, cực kỳ hiếm, thường là thứ phát sau sự hiện diện của BĐBX lành. Năm 2000 Nguyễn Văn Thắng, qua nghiên cứu 135 ca, đồng quan điểm với Fechner xác đònh: bản chất BĐBX là bướu lành nhưng thường tấn công tại chỗ. * Về X quang: Merle D'Aubigné năm 1954 đã chia BĐBX thành: Thể yên tónh; Thể hoạt động; Thể tấn công. Campanacci cũng chia ra 3 độ XQ: I, II, III và ghi nhận 70-80% BĐBX thuộc độ II. 1986 Enneking chia BĐBX thành 3 thể: I/ bướu yên tónh, II/ bướu hoạt động, III/ bướu tấn công. * Tham khảo qua MEDLINE Từ 1982 − 1998 có 732 báo cáo gồm 6188 ca BĐBX, nghiên cứu trên nhiều mặt khác nhau: điều trò, X quang, lâm sàng, giải phẫu bệnh, tế bào học, hóa mô miễn dòch * Tại Việt Nam: Từ 1965 đến nay có 15 công trình nghiên cứu (CTNC) về BĐBX gồm 509 ca trong đó có 6 ca di căn phổi chiếm tỷ lệ 1,2% Tóm lại Trong 2 thế kỷ XIX và XX có rất nhiều CTNC về BĐBX trên các phương diện khác nhau như: LS, XQ, GPB, điều trò và tiên lượng… Mục tiêu của các tác giả là đi tìm bản chất và phương pháp điều trò hữu hiệu cho BĐBX. Tuy vậy tới nay bên thềm thiên niên kỷ mới (thế kỷ XXI) vẫn chưa đạt được sự thống nhất về bản chất cũng như cách phân loại BĐBX. * Trong thế kỷ XIX tồn tại 2 quan điểm khác nhau về bản chất BĐBX là: lành và ác. Phương pháp điều trò là nạo bướu và đoạn chi nhưng chủ yếu là đoạn chi. * Trong thế kỷ XX có 5 cách phân loại chính cho BĐBX. Phương pháp điều trò đa dạng hơn: Phương pháp điều trò bảo tồn chi được sử dụng rộng rãi. Phương pháp đoạn chi chỉ sử dụng khi bướu xâm lấn nhiều không còn khả năng cắt rộng bướu. Phương pháp xạ trò được khuyến cáo không nên dùng để điều trò BĐBX song vẫn được sử dụng cho những trường hợp không còn khả năng phẫu thuật. 3.2. NGUỒN GỐC VÀ SIÊU CẤU TRÚC CỦA ĐẠI BÀO 3.2.1. Hình ảnh siêu cấu trúc của đại bào Siêu cấu trúc của đại bào được nghiên cứu bởi nhiều trung tâm khác nhau, đặc biệt là Mỹ, Nhật như: Hanaoka và cộng sự 1970; Ueno 1964; Kuwana 1967; Steiner 1972; Schajowicz 1981 và nhiều tác giả khác. Tất cả các tác giả đều kết luận: siêu cấu trúc đại bào và hủy cốt bào không có sự khác biệt. 3.2.2. Các quan điểm về nguồn gốc và quá trình hình thành đại bào - Nguồn gốc đại bào là tế bào trung mô chưa biệt hóa. Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 88 - Hình thành đại bào, do 2 cơ chế: . 1) Do sự hợp của các tế bào đơn nhân. . 2) Do sự phân chia của nhân nhưng bào tương không phân chia. - Nhiều nhà nghiên cứu đã cố gắng nghiên cứu nhằm phân biệt Đại bào, hủy cốt bào cuối cùng chung một kết luận: đại bào và hủy cốt bào không có sự khác nhau về cấu trúc cũng như phản ứng hóa mô miễn dòch. Phương pháp hóa mô miễn dòch, không phân biệt được các loại đại bào. 4. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU Trong 14 năm 7 tháng, từ 11/1991 – 8/2006 chúng tôi ghi nhận 332 trường hợp BĐBX được khám và điều trò tại Khoa bệnh học cơ xương khớp, bệnh viện CTCH. Các bệnh phẩm mổ được gởi tới phòng xét nghiệm BV. CTCH, Phân môn Giải phẫu bệnh của Khoa Điều dưỡng Kỹ thuật Y học và Bộ môn GPB của Khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM. Mẫu mô được xử lý theo kỹ thuật GPB quy ước và nhuộm bằng phương pháp HE (Hematoxilin Eosin). Sau đó được khảo sát bởi 2 Bác sỹ có kinh nghiệm về bệnh học của xương. Những trường hợp không điển hình thì được tiến hành hội chẩn. 4.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.2.1. Thiết bò và dụng cụ nghiên cứu: - Chúng tôi sử dụng: máy móc, dụng cụ, hóa chất xử lý và làm tiêu bản giải phẫu bệnh. Kính hiển vi quang học, tại Phân môn Giải phẫu bệnh của Khoa Điều dưỡng Kỹ thuật Y học và Bộ môn GPB của Khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM. - Hồ sơ, phim X Quang của bệnh nhân tại phòng lưu trử BV. CTCH. 4.2.2. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, loại nghiên cứu phân tích. Tiến hành lập hồ sơ nghiên cứu cho từng bệnh nhân, mỗi bệnh nhângồm 3 phiếu: Thu thập dự kiện lâm sàng, Thu thập dự kiện X Quang, Thu thập dự kiện giải phẫu bệnh. 4.2.3. Xử lý số liệu và tính toán thống kê: - Lưu trữ các dự kiện LS – XQ – GPB trong máy vi tinh. - Phân tích tổng hợp từ những đặc tính LS – XQ – GPB và theo dõi diễn tiến của bệnh để đề xuất phương pháp điều trò và quản lý cho BĐBX. - Dùng biểu đồ và bảng để trình bày các kết quả nghiên cứu và dùng các phép kiểm U, T, để kiểm chứng, so sánh các kết quả của công trình nghiên cứu này và với kết quả các tác giả khác. 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 5.1. Số bệnh nhân phân bố theo năm điều trò Bảng 1 : Số bệnh nhân phân bố theo năm điều trò TT NĂM SỐ CA PHẦN TRĂM 1 1992 10 3,01 2 1993 5 1.50 3 1994 16 4,82 4 1995 25 7,53 Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 89 TT NĂM SỐ CA PHẦN TRĂM 5 1996 23 6,93 6 1997 27 8,13 7 1998 29 8,73 8 1999 21 6.33 9 2000 25 7,53 10 2001 17 5,12 11 2002 27 8,13 12 2003 28 8,43 13 2004 30 9,04 14 2005 29 9,73 15 2006 20 6.03 TỔNG 332 100 - Năm 2004 có số bệnh nhân nhiều nhất: 30 bệnh nhân - Năm 1993 có số bệnh nhân ít nhất: 5 bệnh nhân 5.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Bảng 2 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới TUỔI NAM NỮ TỔNG % 11 – 20 4 13 17 5,1 21 – 30 71 56 127 38,3 31 – 40 35 62 97 29,2 41 – 50 29 28 57 17,1 51 – 60 15 6 21 6,3 61 - 70 4 4 8 2,4 71 – 80 2 2 4 1,2 >80 0 1 1 0,3 TỔNG 160 172 332 100 - BĐBX hầu hết xảy ra ở bệnh nhân lớn hơn 20 tuổi (95%) và có xuất độ cao ở lứa tuổi từ 21 – 40 (224/332 ca chiếm 67,5%). Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất trong công trình nghiên cứu (CTNC) này là 16 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi. Nữ nhiều hơn nam một ít: nữ/nam =172/160 ca =1,07 5.3. Phân bố bệnh nhân theo vò trí Bảng 3. Phân bố chi tiết số lượng bướu theo các vò trí SỐ CA VỊ TRÍ Phải Trái TỔNG % XƯƠNG THÂN 7 2.10 - Xương sống 7 XƯƠNG ĐAI CHI 9 2,71 - Xương chậu 5 4 9 Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 90 CHI TRÊN 58 50 108 32.53 - ĐT xương cánh tay 9 6 15 4.52 - ĐD. xương cánh tay 1 1 0.30 - ĐD. Xương quay 29 37 66 19,88 - ĐD. Xương trụ 12 4 16 4.82 - ĐT. Xương trụ 1 - 1 0,03 - Xương bàn tay 6 3 9 2,71 CHI DƯỚI 108 100 208 62,65 - ĐT. Xương đùi 12 5 17 51,20 - ĐD. Xương đùi 47 39 86 25,90 - ĐT. Xương chày 34 42 76 22,89 - ĐD. Xương chày 4 6 10 3,01 - ĐT. Xương mác 5 4 9 2,71 - Xương bàn chân 6 2 8 2,40 - Xương bánh chè 2 2 0,60 TỔNG 171 154 332 100 BĐBX hầu hết xảy ra ở xương dài gồm 316 ca(95,2%). Vò trí bướu ở vùng gần gối xa khuỷu có xuất độ bướu cao, gồm 279/332 ca (84%). Vùng xương có xuấât độ cao nhất là chi dưới gồm 208/332 ca (62,7%). Đặc biệt bướu tập trung nhiều ở vùng gốâi 173/332 ca (chiếm 52,1%) BĐBX và 83,2% BĐBX của chi dưới). Xương đùi có xuất độ bướu cao nhất gồm 103 ca (31%). 3 vò trí thường gặp của bướu: Đầu dưới xương đùi 86 ca (25,9%). Đầu trên xương chày 76 ca (23%). Đầu dưới xương quay 66 ca (20%). 5.4. Triệu chứng lâm sàng. 1. Đau : Nhiều: 103 ca (31%); vừa:186 ca (56%); ít 43 ca (13%) 2. Sưng nổi bướu : 295/332 ca (89%); 3. Gãy xương bệnh lý: ghi nhận 73/332 ca (22%); 4. Giới hạn cử động: ghi nhận 149 ca (45%); 5. Chấn thương: 26 ca (8%) có tiền sử chấn thương trước khởi bệnh 1 tháng 6. Thời gian khởi bệnh trước nhập viện: Bệnh nhân tới khám sớm nhất là sau 1 tháng và trễ nhất là 20 năm sau khởi bệnh Thường từ 4 – 8 tháng gồm 126/332 ca (38%). Bệnh nhân tới khám trễ sau 4 tháng khởi bệnh gồm 286/332 ca (86%). 5.5. Hình ảnh X quang (XQ) BĐBX - Vò trí bướu trong xương dài (316 ca) Ở xương dài bướu luôn hiện diện ở vùng đầu thân xương (100%). Vùng đầu thân – đầu xương có số bướu nhiều nhất 245/316 ca (78%). Bướu xâm lấn thân xương 66/316 ca (21%). Bướu còn khu trú trong vùng đầu thân xương 5/316 ca (1,6%). - Số bệnh nhân phân bố theo kích thước bướu. Hầu hết bướu có kích thước >2cm : 312/332 ca (94%), thường nhất từ 4 – 8 cm : 205/332 ca (62%). - Tính chất của tổn thương xương. Tổn thương X quang của BĐBX có 7 đặc tính chính: Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 91 - 4 đặc tính thường gặp: 1. Hủy xương đơn thuần (98%), 2. Có giới hạn rõ (72%), 3. Mỏng, phình vỏ Xương (85%), 4. Tổn thương dạng tổ ong (83%). - 3 đặc tính ít gặp hơn. 1. Tổn thương lệch tâm (46%), 2. Bướu xâm lấn mô mềm (35%), 3. Gãy xương bệnh lý (27%). - Phân độ X quang: - Độ 1: 30/332 = 9%. - Độ II: 166/332 = 50%. - Độ III: 136/332 = 41%. 5.6. Đặc tính giải phẫu bệnh (GPB) - Đặc tính đại thể : 1. Ranh giới giữa bướu và mô xung quanh, khảo sát 312 ca: 98% mô bướu có giới hạn, 46% ở vò trí lệch tâm, 90% bướu làm mỏng phình vỏ xương. BĐBX luôn luôn tấn công vào đầu xương (97%), nhưng không bao giờ làm hủy sụn khớp. 2. Mặt cắt của bướu, khảo sát 214 ca mổ, chúng tôi ghi nhận: 64 ca (30%) mặt cắt đặc mềm bở và có nhiều màu sắc (đỏ nâu như thòt xen lẫn màu đen, vàng). 150 ca (70%) mặt cắt không đồng nhất, hiện diện những hốc chứa máu hay dòch và đa màu sắc. bướu luôn luôn có một lớp vỏ bao ngăn cách giữa mô lành và mô bướu. Khảo sát 74 mẫu bướu được nạo: mẫu mô nạo có mật độ mềm, mũn có màu nâu đỏ xen lẫn vàng hoặc đen. - Đặc tính vi thể. 1. Cấu trúc các tế bào đơn nhân: 275 ca (83%) có tế bào đơn nhân hình tròn hay bầu dục chiếm ưu thế, 43 ca (13%) có tế bào đơn nhân hình thoi chiếm ưu thế. 13 ca (4%) có tế bào đơn nhân vón. 2. Đại bào có kích thước khoảng 100 micrômét, bào tương nhiều bờ rõ, ái toan mạnh. Đại bào có nhiều nhân (từ 20 đến 200 nhân), tập trung ở vùng trung tâm 93% các đại bào phân bố lan tỏa trong nền tế bào đơn nhân. 3. Các thành phần khác của BĐBX: Qua nghiên cứu 332 ca chúng tôi ghi nhận: 282 ca (85%) hiện diện mô xuất huyết tụ máu. 292 ca (88%) hiện diện mô hoại tử. 56 ca (17%) hiện diện mô hạt mỡ vàng. 20 ca (6%) BĐBX kết hợp với bọc phình mạch xương. 37 ca (11%) có thâm nhập viêm. 63 ca (19%) mô bướu xâm nhập mạch máu. 76 ca (23%) hiện diện nhiều mô sợi phản ứng. 5.7. Kết quả điều trò BĐBX. Bảng 4 : Kết quả điều trò phân phối theo phương pháp điều trò. Kết quả TT Phương pháp điều trò Số ca Tốt Tr. bình Xấu 1 - Cắt nạo + ghép xương đồng loại - Cắt nạo + ghép xương tự thân - Cắt nạo + ghép xương tự thân và đồng loại. 9 19 12 3 10 5 4 5 4 2 4 3 Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 92 Kết quả TT Phương pháp điều trò Số ca Tốt Tr. bình Xấu 2 - Cắt nạo + Ximăng - Cắt nạo + Ximăng + ghép xương 26 71 15 52 7 12 4 7 3 - Cắt rộng đơn thuần - Cắt rộng + Kết hợp xương - Cắt bướu thay khớp nhân tạo 26 107 27 18 77 22 4 25 5 4 5 4 - Cắt đoạn chi 33 26 6 1 TỔNG 330 228 72 30 % 100 69,1 20,4 9,1 1. Số bệnh nhân phân bố theo phương pháp điều trò, trong 332 ca BĐBX có: 2 ca mổ sinh thiết, 330 ca điều trò bằng mổ phẫu thuật gồm: - Cắt nạo bướu, đổ xi măng hoặc ghép xương 137/330ca (41,5%) - Cắt rộng bướu, kết hợp xương hay không 160/330 ca (48,5%) - Đoạn chi 33 ca (10%). 2. Kết quả: kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao gồm 228/330 ca (chiếm 69,1%). Kết quả xấu (bướu tái phát) có tỷ lệ thấp 30/330 ca (9,1%). Đa số gặp trong phương pháp cắt nạo bướu 20/30 ca (66,6%). 4 biến chứng thường gặp sau phẫu thuật BĐBX là: rỉ dòch, nhiễm trùng, gãy đinh và biến dạng chi. 3. Tái phát của bướu 30/330 ca (9,1%). - Tái phát của bướu theo tuổi và giới: Bướu tái phát ở cả 2 giới (17 nữ, 13 nam). Bướu tái phát ở nhiều ở lứa tuổi, từ 21- 40 là 22/30 ca (73%). - Tái phát của bướu theo vò trí: tái phát nhiều nhất là chi trên gồm 14/30 ca (47%). - Tái phát của bướu theo phương pháp điều trò: Phương pháp cắt nạo bướu và ghép xương có tỷ lệ tái phát cao nhất gồm 9/40 ca (22,5%). Nếu kết hợp đổ xi măng sau nạo bướu thì tỷ lệ tái phát giảm, gồm 11/97 ca (11,3%). Phương pháp có tỷ lệ tái phát ít nhất là: cắt rộng, ghép xương + kết hợp xương 9/160 ca (5,6%) vàø đoạn chi 1/33 ca (3%) - Tái phát của bướu theo độ XQ: hầu hết các trường hợp tái phát đều có hình ảnh XQ của bướu ở độ II & III gồm 26/30 ca (87%). - Thời điểm tái phát: Trong 2 năm sau mổ gồm 19 ca (63%). Trong 5 năm sau mổ lần đầu gồm 26/30 ca (87%). - Bướu tiến triển hóa ác. Trong CTNC này ghi nhận 2 bệnh nhân nữ (0,6%): Bệnh nhân 1 : 36 tuổi có BĐBX đầu dưới xương quay, được nạo bướu ghép xương tự thân 1986. Năm 1996 tái phát lần 2 và hóa ác, mổ cắt khối bướu tái phát + hóa trò. Tháng 4/1999 mổ đoạn chi 1/3 dưới cánh tay. Năm 2000 phát hiện di căn và mổ cắt bỏ khối u ở phổi. Năm 2001 khối u ở phổi tái phát. Bệnh nhân 2 : 27 tuổi BĐBX đầu dưới xương quay, mổ cắt rộng u năm 2003. Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 93 Tháng 6/2005 bướu tái phát và được mổ cắt rộng + kết hợp xương. 10/2006 di căn phổi mổ cắt thùy phổi ở BV. Chợ rẫy. 5/2007 mổ tháo nẹp ốc, bệnh tạm ổn. 11/2007 u tái phát, được đoạn chi 1/3 giữa cánh tay. 6. BÀN LUẬN : 6.1. Tái phát của BĐBX. - Thời điểm tái phát. CTNC này có 19/30 ca (63%) tái phát trong 2 năm đầu và 26/30 ca (87%) tái phát trong vòng 5 năm đầu, phù hợp với các tác giả tỷ lệ này từ 60 – 97% . - Tái phát theo độ giải phẫu bệnh. Mnaymneh-VA; Jaffe-HL 11 ., Tomeno-B., Sung-HW., Goldenbeyr- RR 8 ., Komiya-s., Lausten- GS. Và Mirra – JM 16 … Cho rằng sự tái phát và di căn không liên quan đến độ GPB, do đó CTNC này không tiến hành phân độ GPB. - Tái phát theo độ X quang. CTNC này ghi nhận 26/30 ca tái phát có độ X quang là II và III (87%), phù hợp Tomeno-p. campanacci-M 1,4 - Tái phát của bướu theo các phương pháp điều trò: Các tác giả ghi nhận sự tái phát sau nạo bướu đơn thuần: từ 56% - 85%. Phương pháp nạo bướu ghép xương: các tác giả ghi nhận tỷ lệ tái phát từø 20%- 86%. CTNC này (22,5%) thấp hơn trò trung bình của các tác giả, có ý nghóa thống kê (p<0,01). Phương pháp nạo bướu, đổ xi măng và hóa chất: 6 tác giả ghi nhận sự tái phát từ 4%- 22%, CTNC này (11,3%). Phương pháp nạo bướu, đổ xi măng và hóa chất có tỷ lệ tái phát (11,3%) ít hơn phương pháp nạo bướu, ghép xương (22,5%). Phương pháp cắt rộng ghép xương: CTNC này tái phát (5,6%) cao hơn số trung bình của 4 tác giả (4%) có ý nghóa thống kê (p<0.05) - Tái phát theo vò trí của bướu: CTNC này cũng như các tác giả đều ghi nhận bướu thường tái phát ở những vò trí khó phẫu thuật lấy bướu như: đầu dưới xương quay, cột sống … - Tỷ lệ tái phát chung : CTNC này ghi nhận 9,1% thấp hơn tỉ lệ trung bình của tác giả 33%, có ý nghóa thống kê (p < 0.01) 6.2. Bướu tiến triển hóa ác và di căn - Hóa ác: Tỷ lệ hóa ác trong CTNT này (0.6 %) ít hơn số trung vò của tác giả (5,6,8,9,10,11) (10%) có ý nghóa thống kê (p<0.01) - Di căn: CTNT này ghi nhận 2 ca di căn phổi sau khi hóa ác thành sarcôm xương (0.6%). Các tác giả 14,17,20,21) ghi nhận về “di căn” của BĐBX, phân bố từ 0 tới 30%, đa số từ 1 – 10%. Qua hệ thống METLINE từ 1982 – 1998 ghi nhận 106/6188 ca di căn (1.7%). Việt nam ghi nhận 10/963 ca di căn (1.04%) . vi trí “di căn” thường nhất là phổi (99%). Ngoài ra có thể “di căn” tới hạch, xương nhưng hiếm. 6.3. Bản chất và phân loại BĐBX Để xác đònh bản chất và phân loại BĐBX chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc tính của bướu như sau: 1) Đặc tính GPB: Không hiện diện tế bào di dạng và phân bào bất thường. 2) Đặc tính LS- XQ: Bướu gây hủy xương nhiều nhưng bướu luôn có giới hạn (100%) [...]... thuật lấy hết mô bướu là điều kiện thiết yếu và là nền tảng cho việc lựa chọn phương pháp điều trò 2) Tái tạo vùng xương bò mất và hồi phục tối đa chức năng của xương bò bướu Từ bản chất và đặc tính vò trí bướu, chúng tôi đề nghò phương pháp điều trò cho BĐBX theo những nhóm xương như sau: - BĐBX ở nhóm xương chòu lực nhiều: xương đùi, xương chày … Bướu nhỏ: cắt nạo bướu ghép xương Bướu chưa xâm lấn... 2 Điều trò BĐBX Mỗi lần bệnh nhân tái khám, ngoài việc thăm khám lâm sàng, tối thiểu phải được chụp 2 phim X Quang quy ước (1 phim tại chỗ phẫu thuật và 1 phim phổi), để theo dõi sự tái phát và di căn của bướu Chẩn đoán sớm, lựa chọn phương pháp điều trò phù hợp là chìa khóa cho mọi thành công của việc điều trò BĐBX 1) BĐBX ở nhóm xương chòu lực nhiều: xương đùi, xương chày… - Bướu nhỏ: cắt nạo bướu. .. khám 1 lần Phương pháp cắt rộng bướu, kết hợp xương là phương pháp tốt nhất, vừa đảm bảo lấy được hết mô bướu, vừa đảm bảo được chức năng của xương bò bệnh - Năm thứ 3: ba tháng tái khám 1 lần - Năm thứ 4 và 5: mỗi 6 tháng tái khám 1 lần 3) BĐBX ở nhóm xương khó phẫu thuật: cột sống, xương cùng … - Những năm về sau: đònh kỳ mỗi năm tái khám 1 lần Phương pháp nạo bướu ghép xương vẫn phải duy trì, tuy rằng... tái phát và ”di căn” của bướu Bướu lớn xâm lấn mô mềm nhưng còn có khả năng cắt rộng thì cắt rộng ghép xương và kết hợp xương - BĐBX ở nhóm xương ít chòu lực: cánh tay, cẳng tay, bàn tay, bàn chân … Phương pháp cắt rộng bướu, kết hợp xương là phương pháp tốt nhất vừa đảm 94 Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 - Trong năm đầu: mỗi tháng tái khám 1 lần 2) BĐBX nhóm xương ít chòu lực: cánh tay,... Tp Hồ Chí Minh 3) Sự tái phát của BĐBX phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp điều trò bảo lấy được hết mô bướu vừa đảm bảo được chức năng của xương bò bệnh 4) Sự hóa ác của BĐBX với tỷ lệ thấp (các tác giả khoảng 10%, CTNC này 0,6%) - BĐBX ở nhóm xương khó phẫu thuật: cột sống, xương cùng , xương chậu… Phương pháp cắt nạo ghép xương vẫn phải duy trì, tuy rằng phương pháp này tỉ lệ tái phát cao 5) Sự di... loại bướu lành nhưng tấn công, dễ tái phát (9,1%) Nếu tái phát thỉnh thoảng bướu hóa ác thành sarcôm và di căn tới phổi với tỷ lệ rất thấp (0,6%) Bướu lớn xâm lấn mô mềm nhiều và xâm lấn mạch máu thần kinh, không có khả năng cắt rộng Bướu tái phát cần cân nhắc (tái phát lần 2 thì nên đoạn chi) 6.4 Điều trò BĐBX 6.5 Quản lý bệnh nhân BĐBX Điều trò BĐBX phải đáp ứng 2 yêu cầu sau: - Phát hiện sớm bướu. .. điều trò BĐBX 1) BĐBX ở nhóm xương chòu lực nhiều: xương đùi, xương chày… - Bướu nhỏ: cắt nạo bướu và ghép xương 8 TÀI LIỆU THAM KHẢO - Bướu lớn chưa xâm lấn mô mềm: cắt nạo kết hợp ghép xương và đổ xi măng 1 - Bướu lớn xâm lấn mô mềm nhưng còn có khả năng cắt rộng: Cắt rộng, ghép xương và kết hợp xương 2 95 Aegerter E and Kirpa trict JA Osteoclastoma Orthopedic disease – physiology – pathology – radiology... 691 11 Jaffe H.L Tumor and tumorous condition of the bone and joints, Philadelphia lea and febiger 1958, 18 – 43 12 Lê Chí Dũng : Điều trò phẫu thuật bướu đại bào vùng gối Luận án chuyên khoa II, 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 96 chuyên ngành chấn thương chỉnh hình Trường Đại Học Y Dược TP.HCM 1994 Lichtenstein L Bone tumors Fourth edition; C.V.Mosby company (135 – 165 ) 1972 and 5 th ed 1977, 127 –... khả năng cắt rộng - Bướu tái phát thì cần phải cân nhắc (tái phát lần 2 thì nên đoạn chi) 3 Đề xuất chương trình quản lý BĐBX Lòch khám đònh kỳ sau phẫu thuật - Trong năm đầu: mỗi tháng tái khám 1 lần 1 Bản chất BĐBX - Năm thứ 2: mỗi 2 tháng tái khám 1 lần Bản chất BĐBX là loại bướu lành nhưng tấn công, dễ tái phát (9,1%) Nếu tái phát thỉnh thoảng bướu hóa ác thành sarcôm (sarcôm xương, sarcôm sợi…)... chi: Qua nghiên cứu 332 ca BĐBX đã được chẩn đoán và điều trò tại BV.CTCH TP HCM Chúng tôi ghi nhận BĐBX hầu hết xảy ra ở bệnh nhân trên 20 tuổi (95%) và có xuất độ cao (67,5%) ở lứa tuổi 20 – 40ø Vò trí thường gặp nhất của bướu là gần gối xa khuỹu (84%) Với thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng, nhiều nhất 22 năm và trung bình 4,2 năm, chúng tôi xác đònh: - Bướu lớn xâm lấn mô mềm nhiều và xâm lấn mạch . Hồ Chí Minh 84 BƯỚU ĐẠI BÀO XƯƠNG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyễn văn Thắng *, Lê Chí Dũng ** 1. TÓM TẮT Tổng quan: Bướu đại bào xương (BĐBX) chiếm khoảng 15% bướu xương nguyên phát cứu hiện đại sẽ giúp chẩn đoán và điều trò BĐBX ngày càng tốt hơn. 3.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BƯỚU ĐẠI BÀO XƯƠNG 1805 Boyer đònh nghóa hai loại bướu: 1) Sarcom xương là sự chuyển từ xương thành. cắt rộng). 3) Bướu độ I của Jaffe là tổn thương dạng bướu hoặc bướu lành có đại bào. 4) Bướu độ III đúng ra phải chẩn đoán là sarcom sợi, sarcom xương, sarcom sụn có nhiều đại bào. Lúc đầu