Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau Nhiều thập niên trước, khi người ta chưa hiểu hết về chức năng giải phẫu của dây chằng chéo sau (DCCS), điều trị bảo tồn được áp dụng cho hầu hết các trường hợp chẩn đoán là đứt DCCS, hoặc chỉ giải quyết dây chằng chéo trước (DCCT) trong các tổn thương phối hợp hai dây chằng. Những nghiên cứu cơ bản gần đây cho thấy vai trò quan trọng của DCCS trong độ vững của khớp gối. DDCS là yếu tố chủ yếu ngăn ngừa sự di lệch ra sau của xương chày. Nó chịu đựng 85 – 100 % lực tác động trực tiếp đẩy mâm chày ra sau ở tư thế gấp gối từ 30 – 90 độ. Bao khớp sau và các thành phần dây chằng khác chỉ thể hiện vai trò này khi DCCS bị khiếm khuyết. Ngoài ra DCCS còn hạn chế sự xoay ngoài của mâm chày. Điều này rất quan trọng trong tổn thương phối hợp góc sau ngoài. Vì thế chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS ngày càng được chọn lựa rộng rãi. VÀI NÉT GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC DCCS nguyên ủy ở bờ ngoài của lồi cầu trong, nơi tiếp nối giữabờ trong và mái của khe gian lồi cầu. Đường kính điểm bám đùi là 32 mm và cách mép sụn khớp của lồi xương đùi khoảng 3mm. Độ dài của dây chằng khoảng 32 – 38 mm. Nó bám dưới vành sau của mâm chày khoảng 1 – 1,5 cm, ngay giữa hai mâm chày còn gọi là diện DCCS hay hố DCCS (PCL facet or fovea). DCCS gồm có bốn bó: Bó lớn nhất là bó trước ngoài, kế đến là bó sau trong. Hai bó nhỏ hơn là bó Humphry và bó Wrisberg. Bó trước ngoài chịu sức căng chủ yếu khi gối gấp, bó sau trong chịu lực căng khi gối duỗi. Vì thế người ta đề ra phương pháp tái tạo DCCS hai bó để tạo lại gần giống nhất với cấu trúc tự nhiên. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG Nguyên nhân chính là lực chấn thương từ trước ra sau trực tiếp vào đầu trên xương chày. Chấn thương này gặp trong tai nạn xe hon da ngược chiều nhau hoặc ngồi trong buồng lái ô tô (dashboard). Trong chấn thương thể thao, té trong tư thế gấp gối quá mức thường gặp nhất. Ít gặp hơn là tư thế duỗi gối quá mức, nhưng tổn thương này sẽ nặng hơn do ảnh hưởng cả bao khớp sau. ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG Xác định tổn thương mới hay muộn. Một nghiên cứu gần đây theo dõi bằng MRI cho thấy một số tổn thương DCCS tự lành sau một thời gian, kể cả độ III. Điều nàygiải thích tại sao một số bệnh nhân có chức năng tốt sau tổn thương DCCS. Vì thế người ta vẫn đề nghị chỉ nên mổ các trường hợp lỏng gối (tổn thương muộn không tự lành) hơn là mổ tái tạo ngay sau chấn thương. Xác định độ lỏng của gối bằng các test lâm sàng. Xem xét các tổn thương phối hợp như DDCT, DC bên ngoài, DC bên trong, góc sau ngoài, rách sụn nêm. Chú ý tổn thương gãy xương như mâm chày, gãy sụn xương, bong điểm bám của DCCT, DCCS. Đối chiếu với bên lành để loại trừ những khiếm khuyết bẩm sinh làm yếu DCCS và bao khớp sau. Khẳng định bệnh sử và các chức năng giảm sút, suy yếu do tổn thương DCCS gây ra cho người bệnh. Khẳng định tổn thương khớp gối bằng hình ảnh học như X quang động, MRI, khớp có bơm cản quang Đánh giá chất lượng các gân cơ dùng để lấy mảnh ghép như gân bánh chè, gân Hamstring, gân tứ đầu đùi, gân gót hoặc mảnh ghép đồng loại… CHỈ ĐỊNH - Lỏng gối sau có biến chứng suy giảm chức năng khớp gối của bệnh nhân. - Tổn thương phối hợp hai dây chằng chéo. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Chống chỉ định tuyệt đối khi khớp gối nhiễm trùng, rối loạn đông máu, thoái hóa khớp gối, viêm khớp gối cấp tính. - Chống chỉ định tương đối như lỏng gối nhưng không than phiền gì về chức năng vận động, bệnh lý mạch máu, bệnh nhân lớn tuổi, yếu cơ đùi-cẳng chân, điều kiện kinh tế,trang thiết bị bệnh viện, thiếu bác sĩ chuyên khoa, …vv CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT Chọn mảnh ghép: gân bánh chè (bone-tendon-bone), gân Hamstring (gân cơ thon + gân cơ bán gân), gân gót, gân cơ tứ đầu đùi (Quradriceps). Nhiều nơi sử dụng gân gót đồng loại trữ đông. Chọn vật liệu cố định mảnh ghép như vis kim loại, vis tự tiêu… Chọn phương pháp mổ: kỹ thuật một bó và kỹ thuật hai bó. - Phương pháp xuyên chày (Transtibial Tunnel): + Đây là phương pháp thông dụng và được xem là phương pháp chuẩn (standard technique). Người ta tạo các điểm hầm xuyên qua xương chày và xương đùi có miệng hầm ngay trên vị trí bám giải phẫu của DCCS đã bị tổn thương. Luồn mảnh ghép qua đường hầm và cố định lại bằng vis. Đường hầm chày được khoan dưới sự kiểm soát của màn huỳnh quang (C-arm). Đường hầm đùi được tạo ra qua con mắt của ống nội soi (Arthroscope). + Kỹ thuật hai bó khác với một bó ở chỗ người ta tạo hai đường hầm đùi để có được hai bó (trước ngoài và sau trong) giống với tự nhiên. - Phương pháp gắn chày (Tibial Inlay): + Sau khi lấy mảnh ghép gân bánh chè, người ta cho bệnh nhân nằm sấp và mở đường sau khoeo để vào bao khớp sau. Nhờ đó thấy rõ điểm bám chày của DCCS. Sau đó một đầu xương của mảnh ghép sẽ đính chặt vào điểm bám chày của DCCS bằng vis. Đầu kia sẽ luồn vào đường hầm đùi và chốt lại bằng một vis. Với đường mổ sau này, người ta kéo bó mạch thần kinh khoeo ra ngoài nên không gây tổn thương chúng. Ưu điểm phương pháp này là không cần sự hỗ trợ của máy móc. Khuyết điểm là phải mở khớp, khoan đường hầm đùi trong tư thế không thuận lợi, mảnh ghép phải có đầu xương bám ( bone-tendon). BIẾN CHỨNG Biến chứng nghiêm trọng nhất của phẫu thuật tái tạo DCCS là gây tổn thương bó mạch thần kinh khoeo, đặc biệt là phương pháp xuyên chày. Biến chứng thông thường nhất là lỏng gối lại sau mổ. Phương pháp gắn chày ít lỏng hơn phương pháp xuyên chày. Nhưng biến chứng ít hơn như nhiễm trùng, đau gối, hạn chế tầm độ khớp, liệt thần kinh mác chung, yếu cơ Hamstring hoặc đau gối trước do lấy gân bánh chè … KẾT LUẬN Hiện nay, ngày càng ít người nghĩ rằng lỏng gối do đứt DCCS là một vấn đề vô hại. Có nhiều nghiên cứu và bằng chứng cho thấy nó làm hư khớp gối, nhất là khớp chè đùi và khoang trong. Phẫu thuật giúp tái tạo lại cấu trúc tự nhiên của DCCS. Điều này giúp người bệnh phục hồi lại nhiều các khiếm khuyết chức năng khớp gối do tổn thương DCCS gây ra. Nhờ vậy nó giúp họ bình thường hóa được cuộc sống. Tuy nhiên, so với DCCT, phẫu thuật tái tạo DCCS còn đòi hỏi thời gian và công sức cũng như trang thiết bị nhiều hơn. Chính vì thế nó chưa được phổ biến rộng rãi ở mọi nơi. Sự cải tiến các phương pháp phẫu thuật sẽ giúp hoàn thiện hơn điều trị lỏng gối do tổn thương DCCS. . Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau Nhiều thập niên trước, khi người ta chưa hiểu hết về chức năng giải phẫu của dây chằng chéo sau (DCCS), điều trị bảo tồn. rất quan trọng trong tổn thương phối hợp góc sau ngoài. Vì thế chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS ngày càng được chọn lựa rộng rãi. VÀI NÉT GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC DCCS nguyên ủy ở bờ ngoài. DCCT, phẫu thuật tái tạo DCCS còn đòi hỏi thời gian và công sức cũng như trang thiết bị nhiều hơn. Chính vì thế nó chưa được phổ biến rộng rãi ở mọi nơi. Sự cải tiến các phương pháp phẫu thuật