Điều trị thoát vị đĩa đệm A - ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA: 1/ Nguyên tắc điều trị: - Bất động BN: 5-10 ngày, không nằm đệm - Chống viêm, giảm đau - Vitamin B, E - Thuốc tăng dẫn truyền TK - Corticoid: - Lý liệu: Kéo giãn cột sống, áo nẹp trợ giúp, tia hồng ngoại, điện phân, điện châm, thủy điện xung, thủy trị liệu7, khoáng trị liệu, xoa bóp ( Điện châm châm cứu huyệt tương ứng điểm đau Valleix) => Quyết định thành công điều trị bảo tồn vận dụng khéo léo phức + Tiêm màng cứng + Lý liệu: + Dùng thuốc 2/ Thuốc chống viêm giảm đau: - NhómSalisilat: Aspirin 0,5g x 1-2g/24h Aspegic 100mg x 1gói/24h - NhómPyrazol: Phenylbutazol 0,1 x 3-4v/24h - NhómIndol: Indomethacin0,12-0,2 x 1-2v/24h Arthrocin150-200mg x 1-2v/24h - NhómPhenyl Acetyl: Diclophenac 75mg x 2ô/24h Voltaren75mg x 1ô tiêm bắp ngày ống Profenid100mg x lọ tiêm bắp/ 24h - NhómPropionic: Acetoprophen50mg x 2-4v/24h Ketoprophen50mg x 2-4 v/24h - Nhomoxicam: Teloxicam( Tilcotil):7,5mg x 1-2v /24h Piroxicam(Feldel)20mg x 1-2v/24h - Dẫn xuất Anilin: Paracetamol 0,5 x 1-3v/24h Efferalgan0,5 x 1-3v /24h ØTheo kinh nghiệm lâm sàng nhóm Phenyl Acetyl ( Diclophenac, Voltaren) có tác dụng chống viêm giảm đau, chống thối hóa tốt, tác dụng giảm đau mạnh sau phẫu thuật vào cột sống, giảm đau sau sang chấn phần mềm gãy xương *Cơ chế tác dụng Non- Steroid: - Ức chế tổng hợp Protaglandin (PG)( Thuốc chống viêm Non – steroid vào thể ức chế Cyclo Oxygenase (Cox) làm cho men không hoạt động, nhờ mà acid arachidonic khơng chuyển thành PG),.thuốc cịn tác dụng ức chế di chuyển BC - Làm bền vững màng Ribosom - Chống ngưng kết TC, ức chế hoạt động men Thromboxan 3/ Thuốc giãn cơ: - Mydocalm50mg x 2v/24h - Myonal4mg x 2v/24h 4/ Thuốc tăng dẫn truyền thần kinh: - Nivalin2,5mg x 1ố (IM) - Neuramin 5/ Tiêm màng cứng: - Hydrocortizol2ml + 20mlNovocain - Depo-Medrol40mg/lọ 4-5 ngày /1 mũi x 4-5 mũi/đợt cùngNovocain20ml + Steroid ức chế mem phospholipase A2 không cho men hoạt động ngăn cản trình tạo Phosphlipides ( màng tế bào) thành acid arachidonic khơng tạo PG + Tác dụng phụ Corticoide: - Với hệ cơ, xương: Đau cơ, teo tác dụng dị hố protein corticoit Lỗng xương gây gãy xương tự phát sau sang chấn nhẹ, xẹp lún thân đốt sống Hoại tử vô khuẩn xương, hay gặp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi - Với hệ tiêu hoá: Loét dày, hành tá tràng: hay gặp viêm loét dày Chảy máu dày, tá tràng: xảy bệnh nhân có viêm, loét dàytá tràng từ trước xảy dùng corticoit Thủng dày, thủng ruột Viêm tuỵ - Với hệ tim mạch: Tăng huyết áp nặng lên với bệnh nhân có tăng huyết áp từ trước, xuất tăng huyết áp sau dùng thuốc Giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tim ứ huyết nặng lên Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kali máu; giảm kali máu nặng xảy dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thải muối - Với chuyển hoá: Làm khởi phát đái tháo đường làm đái tháo đường nặng lên Có thể gây hôn mê tăng thẩm thấu mà không tăng xeton máu bệnh nhân đái tháo đường Gây tăng mỡ máu Gây phù dạng Curshing - Với hệ nội tiết: Trẻ em chậm lớn Phụ nữ gây vơ kinh thứ phát Mất điều chỉnh hệ hạ não-tuyến yên-thượng thân - Với hệ thần kinh: Rối loạn tâm thần Biểu giảm hoạt động điện não - Với mắt: Gây tăng nhãn áp (glocom) Đục thể thuỷ tinh sau bao - ức chế tế bào xơ: Làm chậm liền sẹo vết thương Teo tổ chức da - Gây giảm đáp ứng miễn dịch: Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, vi rút, vi sinh vật, nấm, ký sinh trùng đặc biệt lao, viêm gan virút - Hội chứng sau cắt thuốc: Suy thượng thân cấp cắt thuốc đột ngột, gây tử vong Suy thượng thân muộn - Đơn cụ thể : 1.Tilcotil: 7,5mg x 1-2v /24h 2.Mydocalm 50mg x 2v /24h uống s/c 3.Vitamin 3Bx 4v /24h uống s/c 4.Rotunda 30mg x 1v (uống tối) 5.Depo medron40mg x 1lọ/4-5 ngày1mũi/4-5 mũi đợt +Novocain 20ml B - ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA: Nguyên tắc: - Phải định chặt chẽ, không mổ ép, mổ non, phải điều trị nội khoa hệ thống – khơng có kết trước phẫu thuật phải chẩn đoán thật rõ ràng lâm sàng cận lâm sàng - Chọn phương pháp kỹ thuật ngoại khoa phải phù hợp thể bệnh tuổi bệnh, biến chứng bệnh để có kỹ thuật cho phù hợp, điều kiện thực tế để tránh tối đa biến chứng phẫu thuật gây nên - Luôn phải điều trị củng cố cho BN trước, sau phẫu thuật thuốc nội khoa - Hướng dẫn vệ sinh phòng bệnh, vệ sinh lao động sau phẫu thuật tránh tai biến, tai nạn cho BN - Chỉ định Phẩu thuật: *Chỉ định tuyệt đối: - TVĐĐ gây H/C đuôi ngựa - TVĐĐ gây H/C chèn ép tủy gây liệt - TVĐĐ cấp tính có chấn thương kèm theo *Chỉ định tương đối: - TVĐĐ gđ 3b - GĐ điều trị phác đồ tháng không đạt kết - Tai biến PT TVĐĐ ( cắt phải rể TK-> liệt sau mổ) - BN đáp ứng với thuốc giảm đau: - BN khơng muốn điều trị nội khoa, có nguyện vọng điều trị ngoại khoa *H/C đuôi ngựa: - Liệt cẳng chân - Đau vùng yên ngựa - RL vòng *H/C chèn ép tủy: gồm H/C: + H/C khoanh đoạn( tổn thương ngoại vi) - Đau kiểu đánh đai - Mất phản xạ khoanh đoạn( rể TK tương ứng) - Liệt kiểu ngoại vi tổn thương rể TK - RL chức thực vật, dinh dưỡng + H/C giải phóng( Tổn thương TƯ) - Mất cảm giác vị trí tổn thương - Tăng phản xạ gân xương, rung giật bàn chân, rung giật bánh chè - Có phản xạ bệnh lý bó tháp - Có phản xạ tự động tủy( phản xạ co) - RL vòng kiểu TƯ + CLS: - Giảm lưu thông dịch não tủy - Biểu phân ly Albumin- TB - DNT có màu vàng nồng độ đạm cao Các phương pháp điều trị ngoại khoa chính: là: * Các phương pháp kinh điển: - Phương pháp phẫu thuật chỉnh hình (Orthopedia) - Phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh (Decompression) - Phương pháp kết hợp chỉnh hình giải phóng thần kinh - Đường mổ: đường trước sau phúc mạc lấy đĩa đệm Có thể đường sau lấy bỏ đĩa đệm giải phóng thần kinh Có thể ghép xương tự thân chất liệu khác sau lấy đĩa đệm * Những phương pháp mới(một số trung tâm nước giới làm): - Lấy đĩa đệm qua da tự động sử dụng Nucleotomic (Automatec percutaneous lumbar discectomy) - Lấy đĩa đệm qua nội soi (Percutaneous endoscopic discectomy) - Dùng Laser giải áp đĩa đệm (Laser disk decompressing) có khơng có nội soi dẫn đường - Phương pháp hoá tiêu nhân (Chemonucleolysis) Nhưng cần nhớ phương pháp có định, kỹ thuật chặt chẽ Nó áp dụng cho TVĐĐ mà giới hạn vòng xơ nguyên vẹn Khơng thể áp dụng cho loại TVĐĐ nguy hiểm tốn * Tóm lại: chọn phương pháp điều trị cho BN phải khám xét kỹ lưỡng, phải có tâm người thầy thuốc, chống khuynh hướng: - Tuyệt đối hoá phương pháp điều trị nội khoa - Đề cao kết điều trị ngoại khoa q đáng -Ln biết dặn dị, hướng dẫn BN biết cách lao động, sinh hoạt, luyện tập để phòng bệnh TVĐĐ BN đến với ta lần đầu sau phẫu thuật TVĐĐ 4 – Kỹ thuật mổ: 4.1 – Cắt cung sau: + Chỉ định cắt cung sau: - Thoát vị trung tâm gây chèn ép rễ thần kinh hai bên - Thoát vị kèm theo hẹp ống sống thối hóa - Thốt vị gây hội chứng ngựa - Thốt vị gây bại yếu chân - Thoát vị xuyên qua màng cứng + Ưu điểm: trường mổ rộng, vén rễ thần kinh sang bên để lấy đĩa đệm thuận lợi, không gây tổn thương rễ thần kinh + Nhược điểm: Gây yếu cột sống, dễ gây trược đốt sống thứ phát, sẹo dính đau vết mổ kéo dài 4.2 – Mở cửa sổ xương: + Chỉ định: - Thoát vị lệch bên thoát vị lỗ ghép - Cạnh lỗ ghép với biểu lâm sàng đau chân + Ưu điểm: - Cắt cân cơ, dây chằng xương ít, nên làm thay đổi độ vững cột sống - Bệnh nhân vận động sớm, không cần đeo nẹp sau mổ + Nhược điểm: - Trường mổ hẹp, khó thao tác, vén rễ thần kinh khó khăn, nên dễ gây tổn thương rễ thần kinh 4.3 – Lấy đĩa đệm theo phương pháp kinh điển: Sau mở cửa sổ xương, vén màng cứng rễ thần kinh bên tiến hành lấy đĩa đệm dụng cụ chuyên khoa 4.4 – Cắt đĩa đệm thắt lưng kính vi phẫu: 4.5 – Cắt đĩa đệm thắt lưng nội soi vi phẫu: 4.6 – Cắt đĩa đệm hàn xương đường vào phía trước cột sống 4.7 – Cắt đĩa đệm hàn xương tự thân đường vào phía sau cột sống 4.8 – Cắt đĩa đệm hàn xương lối sau thiết bị nhân tạo 4.9 – Phương pháp cấy nhân đĩa đệm 5- Biến chứng, xử trí: - Do vơ cảm : Gây mê -> ùn tắc đờm giải, suy hô hấp - Do gây tê tuỷ sống, tê màng cứng gây tụt HA thay đổi tư Xử trí: bất động - Do Phẫu thuật : Chảy máu ống sống Xử trí: đốt điện lưỡng cực phẫu thuật Cầm máu nghiền nhét sọ não Chảy ĐM,TM chủ bụng, ĐM, TM chậu góc, nên mổ khơng lấy đĩa đệm phía dây chằng dọc trước - Do tổn thương rễ TK : RL vận động, RL cảm giác, RL P.xạ, RL dinh dưỡng, RL tròn - Chướng bụng : Bụng chướng mềm – ngày đầu sau mổ, khơng có cảm ứng phúc mạc xử trí: Cho bệnh nhân nhịn ăn, dặt sonde hậu môn, dày nuôi dưỡng đường TM - Bí đái : Do tổn thương TK, tê tuỷ sống, đau, tư người bệnh, tâm lý Xử trí: cho thuốc giãn Atropin, chườm nóng, đặt thơng đái - Rách màng tuỷ cứng : Dẫn đến rò dịch não tuỷ nhiễm trùng Xử trí: ??? - Nhiễm khuẩn:.Xử trí kháng sinh - Trượt đốt sống sau mổ cắt phải chân khớp - Viêm dính vơ khuẩn - TVĐĐ tái phát; vị trí cũ lấy khơng hết vị trí khác VII PHỊNG BỆNH TVĐĐ: -Đây vấn đề quan trọng đề cập lâu nay, nố địi hỏi trình độ dân trí cao, điều kiện vệ sinh lao động tốt, sinh hoạt vật chất tinh thần phong phú đầy đủ, môi trường xã hội thuận lợi Nói cách khác, vừa đòi hỏi yếu tố khách quan, vừa đòi hỏi ý thức tự giác thường trực thành viên xã hội từ lúc nhỏ (tuổi mẫu giáo, học sinh, sinh viên) già, nhằm mục đích: - Giảm tốc độ thối hố sinh lý đĩa đệm cột sống đến sớm, làm thoái hoá chậm lại - Tránh thoái hoá bệnh lý đĩa đệm, nâng sức khoẻ toàn thân ăn uống, vệ sinh lao động - Hạn chế tối đa hội gây nên TVĐĐ - Khi bị TVĐĐ, hạn chế tối đa biến chứng gây nên cách chữa trị sớm, phương pháp, nguyên tắc, phẫu thuật định, kịp thời với kỹ thuật trang thiết bị tốt -Nguyên tắc chung phòng bệnh là: - Vệ sinh lao động sinh hoạt giữ cho áp lực nội đĩa đệm điều hoà - Giữ cột sống thẳng lao động sinh hoạt nhằm giữ cho áp lực nội đĩa đệm điều hoà - Khi phải khiêng, nâng, bê, vác, lẫy, bẩy phải thận trọng, san sẻ lực nén cột sống làm việc phải từ từ, tránh đột ngột, có phân chia cơng đoạn, từ đến nhiều, từ thấp đến cao - Xen kẽ lao động nghỉ ngơi hợp lý  ... lấy đĩa đệm Có thể đường sau lấy bỏ đĩa đệm giải phóng thần kinh Có thể ghép xương tự thân chất liệu khác sau lấy đĩa đệm * Những phương pháp mới(một số trung tâm nước giới làm): - Lấy đĩa đệm. .. cắt cung sau: - Thoát vị trung tâm gây chèn ép rễ thần kinh hai bên - Thốt vị kèm theo hẹp ống sống thối hóa - Thốt vị gây hội chứng ngựa - Thoát vị gây bại yếu chân - Thoát vị xuyên qua màng... Lấy đĩa đệm theo phương pháp kinh điển: Sau mở cửa sổ xương, vén màng cứng rễ thần kinh bên tiến hành lấy đĩa đệm dụng cụ chuyên khoa 4.4 – Cắt đĩa đệm thắt lưng kính vi phẫu: 4.5 – Cắt đĩa đệm