Điều trị chấn thương sọ não V - LÂM SÀNG PHÙ NÃO-THEO DÕI ALNS MONITINING (intra cranial pressure - ICP): 1. Lâm sàng phù não: Như đã trình bày ở phần II về cơ chế bệnh sinh phù não, hậu quả của phù não, ở đây chúng tôi xin nêu về bệnh cảnh lâm sàng chính của phù não, có 3 triệu chứng kinh điển tăng ALNS trong đó có phù não gây nên: * Đau đầu: trừ xương sọ và não là 2 tổ chức không nhạy cảm với đau, còn lại các tổ chức khác biết nhận cảm giác đau đó là động mạch màng não giữa và các nhánh nhỏ, các động mạch lớn ở nền sọ, các xoang tĩnh mạch (dọc trên, dọc dưới, xoang ngang, xoang xích ma) các tĩnh mạch cầu nối. Phù não thường kèm theo tăng ALNS, phù não làm cho căng kéo màng cứng ở nền sọ, chèn ép các mạch máu ở nền sọ, các tĩnh mạch cầu nối, chèn ép từ ít đến nhiều các thần kinh cảm giác trong 12 đôi dây thần kinh sọ (V, IX, X ). Đau đầu có thể là loại đau đầu do tăng áp lực, BN có cảm giác đau giật theo từng nhịp đập hay nổ tung (Throbling, bursting). Khi đau đầu tăng, BN hay kêu rên, la hét, dãy dụa, vật vã, khi đó ALNS lại tăng lên và lại làm tăng đau đầu. Đây lại là một vòng xoắn bệnh lý cần quan tâm. Lâm sàng ta hay dùng các thuốc giảm đau loại đau đầu do tăng áp lực, đáp ứng tốt. Đau đầu buổi sáng, liên quan tư thế nằm trong đêm, làm ứ trệ lưu thông DNT, hô hấp kém, phân áp cacbonic tăng lên, làm giãn mạch não, dẫn đến kéo căng các mạch máu não gây nên đau. Ngồi dậy, máu về tim thuận lợi, sau đó đỡ đau. Loại đau đầu này hay gặp ở bệnh lý nội khoa (U não nhiều hơn là CTSN), tuy vẫn gặp trong CTSN. Tuy vậy không được cho BN ngồi dậy mà chỉ cho nằm hơi cao đầu 10-20 độ là phù hợp. * Nôn mửa: mức độ nhẹ là buồn nôn, mức độ nặng có thể nôn thực sự ra thức ăn. Có một tỷ lệ BN nôn ra thức ăn có mùi rượu bia do trước khi tại nạn giao thông có dùng quá nhiều bia rượu, đây là một vấn đề cần được nghiêm cấm. Nguyên nhân là do phù não chèn ép vào hố sọ sau, đè ép vào nhân thần kinh X, VIII. Nôn thường liên quan tới đau đầu, đặc biệt liên quan tới tư thế, nhiều khi trở mình cũng gây nôn nhất là khi không tôn trọng chế độ bất động trong thời gian cấp cứu điều trị CTSN (ngồi dậy sớm, đi lại nhiều). Nôn hay gặp nhất ở trẻ em. * Phù đĩa thị: đĩa thị có thể bị chấn thương trực tiếp gây phù nề, xuất huyết. Thông thường đĩa thị phù nề trong CTSN do có tăng ALNS, nhất là có chèn ép trực tiếp dây thần kinh II, làm cản trở lưu thông DNT quanh thần kinh thị giác. Biểu hiện: lúc đầu mờ bờ gai phía mũi, sau đó cương tụ tĩnh mạch. Nếu phù toàn bộ kéo dài có thể dẫn tới xuất huyết võng mạc và mất dần thị lực. * Những triệu chứng khác do phù não: + Mạch chậm, huyết áp tăng: phù não trong CTSN gây chèn ép, thấm máu não, xuất hiện "Hiệu ứng Curshing" nhằm bù trừ tình trạng thiếu máu não. Nhưng nếu phù não cấp tính, nặng nề thì tình trạng mất bù sẽ xảy ra, mạch nhanh trở lại, huyết áp hạ tới bình thường và dưới mức bình thường (tiên lượng rất nặng). + Ý thức: BN lúc đầu tỉnh, sau đó lú lẫn, lờ đờ (Stupor) và mê dần nếu phù não không được khắc phục tích cực để phù não ngày càng tăng lên. VI . CẬN LÂM SÀNG 1.Vấn đề theo dõi ALNS: Đây là phương pháp của cận lâm sàng nhưng làm ngay trên buồng bệnh, theo dõi hàng ngày. Đo ALNS với những BN CTSN nặng là rất cần thiết và phổ biến ở các nước tiên tiến (hiện tại ở ta chưa có cơ sở nào áp dụng), lý do kinh tế là chính. Đo ALNS giúp ta: - Phát hiện sớm khối choán chỗ trong sọ. - Tránh các biện pháp điều trị không cần thiết thậm chí có hại. - Dẫn lưu DNT bớt đi để giảm ALNS, cải thiện tuần hoàn trong trường hợp cần thiết. - Đặt tiên lượng điều trị thông qua đo ALNS. Chỉ định: với BN hôn mê Glasgow < 8 điểm mà trên C.T.Scan sọ không thấy bình thường. Vị trí đo: hình 11. Dụng cụ: vào não thất, khoang dưới nhện có thể bằng các Catheter nối với áp kế. Các sợi quang học đặt ở ngoài, dưới màng cứng. Chỉ số trung bình ALNS là 10-15 mmHg. Nếu đo thấy ICP > 20-25 mmHg thì cần phải có biện pháp giảm chỉ số đó càng nhanh càng tốt. Nếu ICP cao, huyết áp trung bình thấp sẽ gây thiếu máu cục bộ ở não. Nếu ICP = 30 mmHg, C.T.Scan có khối choán chỗ trong sọ, cần phẫu thuật lấy khối bệnh lý đó càng sớm càng tốt. Nếu BN nằm yên không dãy dụa, ICP vẫn cao > 20 mmHg, nên truyền Manitol 20%, liều 1gr/1kg cơ thể. Nếu không cải thiện, cứ 4h lại cho thêm 20gr cũng bằng dung dịch 20%. Manitol có tác dụng trong 48h, quá 72h không còn tác dụng. Trong khi đó cần theo dõi áp lực thẩm thấu của máu BN, chỉ cần lên 10 mosm/lít đã có tác dụng chống phù não. Nếu áp lực đó lên 310 mosm/lít ta ngừng Manitol (áp lực thẩm thấu bình thường là 281-297 mosm/lít) vì dễ tổn thương ống thận, "ứ nước giật lùi" ở chỗ nhu mô não bị dập do Manitol thoát ra và dễ gây rối loạn nước điện giải do đào thải nhiều Natri và điện giải khác theo nước tiểu. Thiết bị ICP Monitoring có loại rẻ tiền như đặt Catheter vào não thất nối với một thiết bị ghi kết quả đo lường áp lực qua một dây dẫn áp lực chuyên dùng (Strain gouge). Đặc biệt có loại sử dụng những con bọ điện tử đưa vào mô não, não thất, truyền dữ liệu qua sợi quang học (đây là loại thiết bị đắt tiền). Khi đặt Monitoring cần tuân thủ nguyên tắc sau: - Thiết bị phải ổn định, không xê dịch sau khi lắp vào não tránh làm tổn thương nhu mô não. - Đầu dò đặt vào vị trí thích hợp nhất cần có kiểm tra bằng màn hình tăng sáng. - Nguy cơ biến chứng thấp nhất (máu tụ, nhiễm khuẩn). - Chi phí thấp nhất. 2.Chụp cắt lớp vi tính: 2.1.Chỉ định: đây là một vấn đề có nhiều ý kiến liên quan tới kết quả nghiên cứu của từng tác giả; liên quan tới kinh tế và trình độ phát triển của từng khu vực trong một nước (thành thị, nông thôn) và giữa các nước khác nhau. Tuy vậy có những chỉ định chung như sau trong điều kiện của ta: - CTSN có nghi ngờ MTNS, rối loạn ý thức xấu dần, thang điểm Glasgow xuống 2 điểm trở lên sau lần khám tiếp theo ( sau 60 phút). + Công thức tính thể tích máu tụ: - Khối máu tụ > 30ml chỉ định mổ tuyệt đối - Khối máu tụ < 30ml ở vùng ít nguy hiểm không mổ - Khối máu tụ < 30ml ở vùng nguy hiểm, quan trọng (vùng thái dương bên P ) Có chỉ định mổ - Nếu điều trị nội khoa các ổ máu tụ nhỏ mà sau 7 – 10 ngày chụp CLVT lại mà ổ máu tụ không tiêu phải mổ lấy máu tụ tránh di chứng (động kinh ) về sau VII - CÁC BIẾN CHỨNG: 1 - Phù não. 2 – Chảy máu dưới nhện (CMDN). 3 – Xẹp não. 4 – Tụ nước dưới màng cứng. 5 – Tràn dịch não. 6 – Tràn khí não. 7 – Rò dịch não tủy. 8 – Rò động mạch cảnh trong với xoang hang. VIII - ĐIỀU TRỊ: 1 - Điều trị bảo tồn: CĐ: CĐN, Giập não, chảy máu dưới nhện. Nguyên tắc: + Bất động 5 -7 ngày hoặc lâu hơn. + Giải quyết rối loạn hô hấp: thở oxy, hút đờm rãi + An thần. - Nếu BN kích thích do rối loạn thông khí, ùn tắc đờm giải -> thiếu oxy thì không được dùng an thần. - Nếu đè ép não rõ, đè ép lớn thì không được dùng an thần mà mổ ngay. - Nếu đường thở lưu thông tốt, không có chỉ định mổ thì dùng an thần nhưng phải kiểm soát chặt chẽ về hô hấp, luôn theo dõi sát BN - Thuốc: Seduxen 10mg x 1ống tiêm bắp thịt hoặc đông miên gồm các thuốc: Promedon 0,02 ( 1ống) + Amynazin 0,025 (1 ống) + Pipolphen 0,05 (1 ống) trộn lẫn, tiêm TM 2ml mỗi khi BN dãy dụa. + Chống phù não: - Chấn động não, chảy máu dưới nhện, giập não mức độ nhẹ: Magie sulphat 25% x 5 – 10 ml/tiêm bắp thịt sâu ( không tiêm TM) Atropin 1/2 mg x 1ống tiêm dưới da hoặc bắp thịt Lasix20mg x 1ống tiêm bắp thịt - Dập não nặng: Manitol 15% truyền TM nhanh Lasix 20mg x 2 – 3ống tiiêm bắp Truyền Dextran, những chất thay thế máu Không dùng Glucose ưu trương vì dễ gây toan hóa não. + Các thuốc làm bền vững thành mạch, chống co thắt mạch máu và phục hồi dẫn truyền thần kinh: Nimotop, Celebrolysin, Lucidrin, Duxil, Nootropyl + Giảm đau, hạ sốt, nuôi dưỡng, sinh tố 2 – Phẫu thuật: CĐ: vỡ lún xương sọ, chấn thương sọ não mở và máu tụ nội sọ. Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ Get the Flash Player to see this player. * Khuyết sọ:sau PT + H/C khuyết sọ: do các triệu chứng khuyết sọ gây nên - Đau đầu tại chỗ quanh ổ khuyết xương ( tăng cảm, đau rát) - Đau đầu nữa bán cầu bên có ổ khuyết - Cảm giác có tiếng đánh trống ở vùng ổ khuyết - Gây tâm lý: ngại tiếp xúc , suy nhược thần kinh, rối loạn tâm thần + Gây căng thẳng cho người nhà bệnh nhân + Thường sau 3 – 6 tháng tạo hình lại ổ khuyết sọ + Nếu do VT sọ não thì sau 1 năm tạo hình lại + Tạo hình sọ bằng mảnh ghép: - Mảnh nghép tự nhiến: bản ngoài xương sọ ( ổ khuyết < 2cm), sụn sườn, bản ngoài xương cánh chậu - Xương đồng loại: xương sọ tử thi - Hửu cơ: kính hửu cơ , Composid carbon, Dura cril ( chất bột đông cứng nhanh thường dùng trong làm khuôn răng giả) + Biến chứng sau phẫu thuật khuyết sọ rộng: - Động kinh [...]...- Tổn thương tổ chức não - Tổn thương xoang TM - Máu tụ dưới màng cứng, Trong não sau mổ - Phù não -> TALNS - Nhiễm trùng vết mổ - Viêm não, màng não - Apxe não - Cốt tủy viêm xương sọ . xương sọ, chấn thương sọ não mở và máu tụ nội sọ. Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ Get the Flash Player to see this player. * Khuyết sọ: sau PT + H/C khuyết sọ: do các triệu chứng khuyết sọ. Điều trị chấn thương sọ não V - LÂM SÀNG PHÙ NÃO-THEO DÕI ALNS MONITINING (intra cranial pressure - ICP): 1. Lâm sàng phù não: Như đã trình bày ở phần II về cơ chế bệnh sinh phù não, . Tổn thương tổ chức não - Tổn thương xoang TM - Máu tụ dưới màng cứng, Trong não sau mổ - Phù não -> TALNS - Nhiễm trùng vết mổ - Viêm não, màng não - Apxe não - Cốt tủy viêm xương sọ