ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PGS.TS Nguyễn Văn Quýnh I. Đại cương: 1.1. Định nghĩa: Đái tháo đường biểu hiện bằng sự tăng glucose máu, rối loạn chuyển hóa đường, mỡ, đạm, thường kết hợp với giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng tiết insulin. 1.2. Tình hình bệnh ĐTĐ Tần xuất của bệnh ngày càng tăng, là một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất (ung thư, tim mạch và ĐTĐ). Năm 1985 có 30 triệu người trên thế giới bị bệnh ĐTĐ, sau gần 10 năm (1994) con số này đã tăng lên gấp 4 lần (110,4 triệu), ước tính năm 2000 có khoảng 157,3 triệu người bị ĐTĐ, sẽ tăng lên 215,6 triệu người vào năm 2010, các dự án đang tiến hành gợi ý con số này sẽ tăng lên đến 300 triệu vào năm 2025 .Trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm trên 90% và được xem như phần chủ yếu của vấn đề ĐTĐ toàn cầu. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo từng nước, theo từng dân tộc. Theo điều tra 1993 ở các nước trong khu vực tây Thái Bình Dương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người lớn tuổi khoảng 8%; Malaysia 8,2% ở thành thị và 6,7% ở nông thôn; 8,9% ở Singapore; 10,9% ở Nhật bản. Trong đó khoảng 90-95% bị ĐTĐ týp 2. Tại Singapore tỷ lệ ĐTĐ týp 2 năm 1974 là 2 % , 1985 là 4,7% đến 1992 là 8,6%. Ở Việt Nam tỷ lệ ĐTĐ cũng tăng lên rõ rệt, theo điều tra 1991 tỉ lệ ĐTĐ tại Hà Nội là 1,1%, thành phố Hồ Chí Minh 2,8%, Huế 0,98%. Đến năm 2001 tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội đã tăng lên 2,42%, ở Hà Tây khoảng 1,49% trong đó ở thị xã Hà Đông là 2,82%, huyện Ba Vì có tỷ lệ thấp nhất là 0,35%.Kết quả điều tra 2003 ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở nội thành là 8,1%, ngoại thành là 5,7%. 1.3. Gánh nặng kinh tế: Gánh nặng của bệnh ĐTĐ týp 2 là một thách thức to lớn cho nền kinh tế thế giới. Bệnh ĐTĐ được ước tính chiếm khoảng 2-3% toàn bộ ngân sách chăm sóc sức khỏe của hầu hết các quốc gia và do đó, sự gia tăng tần suất ĐTĐ sẽ chuyển đổi thành một gánh nặng kinh tế đáng kể. Tại các nước phát triển, những cá nhân mắc bệnh ĐTĐ thường phải chi phí cho việc chăm sóc sức khỏe cao hơn dân số chung từ 2-4 lần và có thể còn hơn nữa ở một số quốc gia đang phát triển. Phần lớn chi phí trực tiếp cho bệnh ĐTĐ liên quan đến các biến chứng mạn tính trầm trọng của bệnh. Sự thật là trên 70% viện phí cho bệnh ĐTĐ liên quan đến các biến chứng mạn tính. II. Chẩn đoán ĐTĐ: 1. Triệu chứng chủ quan: Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân nhanh. 2. Xét nghiệm máu: Tiêu chí chẩn đoán cũ: 1979 UBQG về bệnh ĐTĐ của Mỹ đề xuất sau đó được TCYTTG công nhận: - Glucose máu lúc đói 140 mg/dl (7,8 mmol/l), sau 2 lần thử - Những người glucose máu lúc đói ở mức  120 mg/dl - 140 mg/dl được làm nghiệm pháp dung nạp glucose, uống 75 g glucose. Xét nghiệm glucose máu sau uống 2 giờ 200 mg/dl được chẩn đoán ĐTĐ . - Glucose máu bất kỳ > 200mg/dl (11,1mmol/l) Tiêu chí chẩn đoán mới: Tháng 6-1997 Hội ĐTĐ Mỹ họp thường niên tại Boston đã đưa ra tiêu chí mới về chẩn đoán ĐTĐ và tiêu chí này đã được TCYTTG công nhận vào năm 1998: - Glucose máu lúc đói 126 mg/dl (7 mmol/l) sau ăn 8 giờ - Glucose máu bất kỳ > 200mg/dl (11,1mmol/l) - Những người glucose máu lúc đói ở mức  110 mg/dl - <126 mg/dl được uống 75 g glucose, sau 2 giờ glucose máu 200 mg/dl . Người ta còn đưa ra khái niệm: rối loạn glucose máu lúc đói khi glucose máu  110 mg/dl và <126 mg/dl và vẫn dùng khái niệm rối loạn dung nạp glucose. Những người có rối loạn glucose máu lúc đói được làm nghiệm pháp dung nạp glucose, uống 75 g glucose, sau 2 giờ xét nghiệm glucose máu . Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose:  ĐTĐ khi glucose máu 200 mg/dl  Rối loạn dung nạp khi glucose máu  140 mg/dl - < 200 mg/dl.  Người bình thường glucose máu < 140 mg/dl. Ngoài ra còn định lượng: - HbA1c: tính tỷ lệ HbA1c gắn glucose ( bình thường 4,5-7%) Trong hồng cầu có 3 loại huyết sắc tố: HST A chiếm 97-99%; HST A2 1-3%; HbF ở bào thai khi sinh ra chỉ còn vết. HST A khi phân tích trên sắc ký thấy phần chính di chuyển chậm, phần thứ di chuyển nhanh mang tên HbA1. HbA1 có nhóm glycosyl, glycosyl có nguồn gốc từ glucose. HbA1 có HbA1a, HbA1b, HbA1c trong đó HbA1c chiếm 80%. HbA1c làm tăng ái tính với oxy và làm giảm việc cung cấp oxy cho các tổ chức. Khi HbA1c >8% có nhiêù biến chứng xẩy ra do rối loạn vi tuần hoàn. - Fructosamin: định lượng albumin gắn glucose (bình thường 1-1,25 mmol/l) - Glucose niệu ít giá trị chẩn đoán, chỉ để tham khảo . Quan niệm mới về phân loại ĐTĐ: - ĐTĐ týp 1 - ĐTĐ týp 2: có béo phì, không có béo phì - ĐTĐ týp đặc hiệu khác (týp 3) - ĐTĐ thời kỳ mang thai - Rối loạn dung nạp glucose. * ĐTĐ týp1: Thường gặp ở người trẻ tuổi, nguyên nhân do sự phá huỷ tế bào  của tụy dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối. Có 2 thể: - ĐTĐ trung gian miễn dịch (ĐTĐ tự miễn dịch) có kháng thể kháng tụy. - ĐTĐ không rõ nguyên nhân, bệnh nhân giảm insulin có xu hướng ceton. Song không chứng minh được tự miễn, hoặc có liên quan đến kháng nguyên HLA. Bệnh nhân phải điều trị bằng insulin. * ĐTĐ týp 2: Chiếm tới 90-95% số bệnh nhân ĐTĐ, thường gặp ở người lớn tuổi. Sinh lý bệnh ĐTĐ týp 2 đặc trưng bởi tình trạng đề kháng insulin tại gan, mô mỡ và mô cơ và rối loạn tiết insulin từ các tế bào beta tụy. Các bất thường này dẫn đến tình trạng tăng glucose máu mạn tính và gây ra nhiều biến chứng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tình trạng đề kháng insulin thường đi trước sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ týp 2. Nồng độ insulin nội sinh thường tăng để bù trừ cho tình trạng đề kháng insulin. Khi nồng độ insulin không đủ để vượt qua tình trạng đề kháng gây tăng glucose máu mạn tính và bệnh ĐTĐ thật sự sẽ xuất hiện. Kháng insulin được xem như là một trong những khiếm khuyết tiên phát đặt nền tảng cho sự xuất hiện bệnh ĐTĐ týp 2. Kháng insulin gây rối loạn khả năng sử dụng insulin ở cơ vân và mô mỡ và làm tăng sản xuất glucose tại gan, hậu quả là làm tăng glucose máu. Rối loạn chuyển hoá thường được phát hiện sớm trước khi có tình trạng tăng glucose máu. Tình trạng kháng insulin có liên quan đến yếu tố di truyền, các yếu tố như béo phì, tuổi già và lối sống thụ động là những yếu tố nguy cơ quan trọng thúc đẩy sự phát triển tình trạng kháng insulin và bệnh ĐTĐ týp 2. Rối loạn chức năng tế bào  tụy cũng là một yếu tố quan trọng trong việc hoàn thành và phát triển bệnh ĐTĐ týp 2, khi tuyến tụy không còn khả năng tăng tiết để bù trừ cho sự kháng insulin và duy trì mức glucose máu bình thường. Sự đề kháng insulin và các yếu tố gen có vai trò quan trọng gây rối loạn chức năng tế bào  tụy và giảm tiết insulin. Hơn nữa, sự tăng tiết insulin trong thời gian dài để bù trừ sự đề kháng insulin cũng làm tuyến tụy hoạt động qúa sức dẫn đến rối loạn chức năng tế bào  tụy. Nồng độ acid béo tự do huyết tương tăng có liên quan mật thiết với các giai đoạn kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Các bằng chứng mới nhất đã chỉ ra rằng nồng độ cao của acid béo do huyết tương góp phần vào tình trạng kháng insulin qua việc ức chế hoạt động vận chuyển glucose ở cơ vân. * Các týp đặc hiệu khác : Khuyết tật tế bào , basedow, hội chứng cushing, các bệnh xơ sỏi tụy, viêm tụy, thuốc ,hóa chất, nhiễm khuẩn, nhiễm virut, các bệnh tự miễn * ĐTĐ ở người thời kỳ có thai: ĐTĐ trong thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ có thai. Thường gặp lúc có thai tháng thứ 8, tỷ lệ khoảng 3-5%. Do tăng nhu cầu insulin khi thai phát triển, mặt khác trong khi có thai cơ thể mẹ cũng sinh ra các nội tiết tố có tác dụng kháng insulin, thường gặp ở những người béo, tiền sử gia đình có những người mắc bệnh ĐTĐ, và bệnh nhân có thai trên 30 tuổi. Chẩn đoán ĐTĐ trong thời kỳ có thai rất quan trọng, góp phần phòng ngừa các biến chứng, hạn chế tỷ lệ tử vong cho sản phụ và con. * Rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose: Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG) là một khái niệm được hội Nội tiết ĐTĐ Hoa kỳ đưa ra từ 1997, khi glucose máu lúc đói từ 6,1 - < 7 mmol/l, và rối loạn dung nạp glucose khi glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8 đến 11 mmol/l. Khái niệm rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose được TCYTTG công nhận vào 1998 và được xem là tình trạng có bản chất là rối loạn chuyển hoá carbon- hydrate có nguy cơ dễ tiến triển thành ĐTĐ và gây các biến chứng mạch máu. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả thì nghiệm pháp dung nạp glucose có giá trị tiên đoán về khả năng bị ĐTĐ và biến chứng mạch máu cao hơn khi so sánh với rối loạn glucose máu lúc đói, vì vậy TCYTTG khuyến cáo dùng nghiệm pháp dung nạp glucose máu để tầm soát rối loạn dung nạp glucose khi điều kiện tài chính cho phép. Rối loạn dung nạp glucose chiếm khoảng 6% dân số từ 20-40 tuổi và từ 18-20% dân số ở lứa tuổi từ 44-75. Từ 2003 TCYTTG đề nghị hạ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói xuống mức từ 5,6 đến 6,9 mmol/l để phòng ngừa ĐTĐ và các biến chứng ĐTĐ tốt hơn. Daniel Foster đưa ra sự phân biệt giữa týp 1 và 2 như sau : Đặc điểm Týp 1 Týp 2 Tuổi khởi phát bệnh thường <40 >40 Tạng cơ thể bình thường, gầy thường béo Khởi phát đột ngột, rầm rộ từ từ, không rõ Tiểu nhiều, khát, ăn nhiều rõ ít Gầy sút cân có không Insulin huyết tương thấp hay không đo được Bình thường hoặc cao Glucose máu cao cao vừa Lệ thuộc Insulin có không Kháng thể kháng tiểu đảo 50-85% 5% Liên quan đến hệ thống HLA có không III. Tổn thương mạch máu do ĐTĐ. Bệnh tim liên quan đến ĐTĐ được phát hiện rất sớm, từ năm 1883 do Vergeley đề nghị thử glucose niệu ở những bệnh nhân đau ngực. Tuy nhiên, từ khi phát hiện ra insulin (1921) và những tiến bộ trong điều trị suy thận và tình trạng nhiễm trùng tỷ lệ tử vong do hôn mê ĐTĐ giảm đi rõ rệt, tuổi thọ của bệnh nhân ĐTĐ tăng lên song tỷ lệ tử vong và mắc các bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ lại tăng lên đáng kể. Tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2 - 4 lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ tử vong do đột quỵ cao gấp 3 lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ. Tăng glucose máu là nguy cơ độc lập của các bệnh tim, động mạch vành, tai biến mạch máu não và mạch máu ngoại vi. Chính vì vậy mặc dù ĐTĐ là một bệnh về chuyển hoá nội tiết nhưng Hội tim mạch Mỹ ( American Heart Association - AHA) mới đây vừa tuyên bố " ĐTĐ là một bệnh tim mạch - Diabetes is a cardiovascular disease". ĐTĐ có mối liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp, kháng insulin, rối loạn lipid máu, béo phì… Tổn thương mạch máu trong ĐTĐ chia thành 2 loại: - Tổn thương mạch máu lớn (macrovascular complications) - Tổn thương mạch máu nhỏ (microvascular complications). 3.1. Tổn thương mạch máu lớn do ĐTĐ [...]... tim mạch ở những bệnh nhân ĐTĐ được giải thích bằng nhiều yếu tố như: rối loạn chức năng nội mạc, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng glucose máu, tăng insulin máu và các yếu tố tăng đông Tổn thương mạch máu lớn do ĐTĐ gây ra: - Bệnh cơ tim - Bệnh động mạch vành - Bệnh mạch máu não - Bệnh mạch máu ngoại vi * Bệnh cơ tim Bệnh cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ có thể do: bệnh mạch vành do vữa xơ động mạch, do. .. năng tâm thu giảm và có thể lan rộng ra cả những vùng không bị nhồi máu * Bệnh mạch máu não Bệnh mạch máu não hay gặp nhất là đột quỵ do: - Huyết khối gây tắc mạch (nhồi máu não hay nhũn não) - Xuất huyết não ( chảy máu não) - Nghẽn mạch não (do cục máu đông ở nơi khác đến làm tắc mạch não gây nhồi máu não) - Thiếu máu não lâm thời (thoảng qua) Các triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu não có thể gặp... Các tổn thương của giai đoạn này bao gồm: - Các mạch máu nhỏ bị kéo dài ra Đây là dấu hiệu sớm của các mạch máu tăng sinh của võng mạc Tĩnh mạch cũng có thể giãn ra, quanh co, gấp khúc và không đều về khẩu kính - Các tổn thương màu trắng như ''đám bông gòn'' là hậu quả của thiếu máu do nhồi máu trong vòng của đĩa thị - Những bất thường khác về vi mạch trong võng mạc.như: Các mạch máu bị giãn ra, mao mạch. .. máu Để phát hiện sớm cần kiểm tra bằng siêu âm doppler mạch 3.2 Tổn thương mạch máu nhỏ 3.2.1 Bệnh lý mắt do ĐTĐ: Nguyên nhân chính gây mù loà ở bệnh nhân ĐTĐ là do tổn thương ở võng mạc và đục thuỷ tinh thể * Bệnh võng mạc Bệnh võng mạc mắt do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của tổn thương thị giác và gây mù loà Theo ước tính có khoảng 86% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 33% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị mù Bệnh võng mạc... vùng động mạch cảnh có thể thấy tiếng thổi tâm thu do hẹp động mạch cảnh, siêu âm có thể phát hiện dày nội mạc động mạch cảnh, các mảng vữa xơ * Bệnh mạch máu ngoại vi Bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu gặp ở chi dưới do các mảng vữa xơ gây tắc mạch Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm đau cách hồi, đau ở đùi, bắp chân, giai đoạn nặng có các dấu hiệu thâm tím, hoại tử đầu chi do thiếu máu Để phát... cấp tính và hồi phục Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim trong bệnh viện ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn 1,5 - 2 lần so với nhóm không ĐTĐ Tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ bị nhồi máu cơ tim nguyên nhân chủ yếu vẫn là suy tim ứ huyết Bệnh cơ tim ĐTĐ tiền lâm sàng được đặc trưng bởi tình trạng rối loạn chức năng tâm trương Tổn thương vữa xơ động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ là tổn thương. .. thường không có triệu chứng, nhưng các mạch máu phát triển và bám vào bao sau của dịch kính, co kéo gây nguy cơ giảm thị lực tăng dần Tốc độ phát triển của mạch máu tân tạo cũng khác nhau Một số trường hợp phát triển rất chậm, thậm chí thoái triển tự nhiên Nhưng một số trường hợp lại tiến triển rất nhanh và ảnh hưởng đến thị lực Các mạch máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu, đặc biệt khi chúng bị kéo dài... động mạch, do tăng huyết áp và bản thân ĐTĐ cũng gây rối loạn chuyển hoá trong cơ tim: - Phì đại tế bào cơ tim - Xơ hoá cơ tim - Tăng collagen týp IV Ngoài ra rối loạn chuyển hoá các acid béo, rối loạn các yếu tố vi lượng dẫn đến thành thất bị xơ cứng gây rối loạn chức năng co bóp cơ tim * Bệnh động mạch vành Tổn thương động mạch vành ở những bệnh nhân ĐTĐ là những tổn thương lan toả Các biểu hiện... triệu chứng đau ngực có lẽ do tổn thương thần kinh tự động Trong khi làm nghiệm pháp gắng sức cũng thấy ngưỡng cảm nhận và thời gian đau ngực khi bắt đầu có dấu hiệu thiếu máu cơ tim (ST chênh) đến khi xuất hiện đau ngực ở bệnh nhân ĐTĐ dài hơn nhóm không ĐTĐ + Hội chứng mạch vành cấp Thiếu máu cơ tim cấp tính là nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ bị nhồi máu cơ tim tỷ lệ tử vong... thể Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 3.2.2 Bệnh thận do ĐTĐ Tổn thương “Xơ tiểu cầu thận do bệnh ĐTĐ” diễn biến theo ba giai đoạn: + Giai đoạn tiền hư thận: thỉnh thoảng có protein niệu, tăng cholesterol máu, giảm protein máu + Giai đoạn thận hư: protein niệu thường xuyên,biến đổi các thành phần sinh hóa trong máu, phù, THA không thường xuyên, đái ra máu vi thể, có trụ hình trong nước tiểu ( trụ hình . ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PGS.TS Nguyễn Văn Quýnh I. Đại cương: 1.1. Định nghĩa: Đái tháo đường biểu hiện bằng sự tăng glucose máu, rối loạn. lipid máu, béo phì… Tổn thương mạch máu trong ĐTĐ chia thành 2 loại: - Tổn thương mạch máu lớn (macrovascular complications) - Tổn thương mạch máu nhỏ (microvascular complications). 3.1. Tổn thương. áp, tăng glucose máu, tăng insulin máu và các yếu tố tăng đông. Tổn thương mạch máu lớn do ĐTĐ gây ra: - Bệnh cơ tim - Bệnh động mạch vành - Bệnh mạch máu não - Bệnh mạch máu ngoại vi *