NHỮNG NGUYÊN LÝ THỰC HÀNH Y HỌC NỘI KHOA (Principles of the practice of internal medicine) Trong thực hành y học nội khoa phải tuân theo những nguyên lý nhất định, có những nguyên lý không thay đổi, nhưng cũng có những nguyên lý có thay đổi hoặc cần bổ sung để phù hợp với tình hình phát triển mới mà yêu cầu người thầy thuốc phải biết để không ngừng nâng cao chất lượng nghề nghiệp của mình. 1. Người thầy thuốc cần có những gì? Khi thực hành y học nội khoa, người thầy thuốc cần kết hợp chặt chẽ ba lĩnh vực: . Khoa học y. . Nghệ thuật y khoa. . Y đức (đạo đức nghề y). + Khoa học y: là yêu cầu người thầy thuốc có những hiểu biết về bệnh tật; thể hiện sau khi khám bệnh đưa ra được những xét nghiệm đúng đắn, hiện đại theo sự phát triển của khoa học; cuối cùng tổng hợp lại, lựa chọn những triệu chứng, hội chứng, xét nghiệm có giá trị nhất, để đưa ra chẩn đoán chính xác, từ đó quyết định phương pháp điều trị. + Nghệ thuật y khoa: là trình độ và phương pháp kết hợp giữa kiến thức y học với trực giác và kết quả xét nghiệm thu được; cần bỏ qua triệu chứng và xét nghiệm nào? Lựa chọn những gì? Đưa ra phương pháp điều trị có gây ra tác hại hơn chính căn bệnh gây ra hay không? + Y đức: điều cấm kỵ nhất trong thực hành y khoa cũng là điều đáng sợ nhất của người bệnh đối với thầy thuốc là thiếu kiến thức, thiếu thiện cảm, thiếu trách nhiệm, khi chữa bệnh có sai lầm để bệnh nặng lên, gây di chứng hoặc tử vong. Do vậy, yêu cầu người thầy thuốc phải mang hết tâm huyết để chẩn đoán và điều trị đúng đạt hiệu quả cao. Thực ra, y đức còn bao gồm nhiều nội dung về kinh tế, xã hội khác nảy sinh trong quá trình làm việc, đòi hỏi người thầy thuốc “ứng xử” và “giải quyết” một cách có lý có tình, đây là những vấn đề “linh hoạt” và “tế nhị” trong thực hành lâm sàng. 2. Mối quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc: 2.1. Người bệnh: - Người bệnh bao gồm tất cả những người ở các tầng lớp xã hội (kể cả đồng nghiệp), thuộc cả 2 giới và mọi lứa tuổi khác nhau. Mỗi người bệnh cần có thái độ đối xử thích hợp khác nhau. - Người bệnh chủ động đến thầy thuốc với những mục đích riêng: . Khám và chữa bệnh. . Đã biết bệnh nhưng chưa tin tưởng cần khám và xác định lại. . Không bị bệnh nhưng tự nhận bị một bệnh nào đó với những lý do riêng (gia đình, xã hội, công việc, ám thị ). 2.2. Thầy thuốc. Thầy thuốc là những người trực tiếp và gián tiếp làm công tác dự phòng, điều trị, hoặc những hoạt động khác trong lĩnh vực y học. Lực lượng “thầy thuốc” đóng vai trò nòng cốt trong y học là “bác sỹ”, “dược sỹ” và những người cộng tác: cử nhân điều dưỡng, cao đẳng y-dược, y sỹ, dược sỹ, y tá Mọi người bệnh đến khám và chữa bệnh, người thầy thuốc phải sẵn sàng và cần có những trực quan nghề nghiệp để xác định mục đích, khám, chữa bệnh hợp lý đối với từng người bệnh. 2.3. Quan hệ giữa thầy thuốc và người bệnh như thế nào ? Đây là mối quan hệ giao tiếp lành mạnh và trong sáng giữa người phục vụ và người được phục vụ. Thời đại ngày nay không còn mối quan hệ giữa một người bệnh với một thầy thuốc, mà là mối quan hệ giữa một người bệnh với nhiều nhân viên y tế (hộ lý, y tá, kỹ thuật viên, vật lý trị liệu, sinh viên y khoa, sỹ quan bảo vệ, thầy thuốc điều trị, thầy thuốc tham vấn và nhiều thành phần khác nữa). Vì vậy, ý kiến không thống nhất thì người bệnh sẽ nghe theo ai? Nhận xét ai đúng, ai sai? Bệnh sẽ diễn biến như thế nào? Chữa bệnh ở đâu ? Đứng trước người bệnh, thái độ của thầy thuốc không phải là phê phán mà nhẹ nhàng, kiên trì, khuyên giải, tôn trọng tự do cá nhân, tự do tôn giáo của họ, không chữa bệnh theo các phương pháp mê tín dị đoan có hại. Một mối quan hệ khác giữa thầy thuốc và người bệnh cần được đề cập tới là trong nền kinh tế của nước ta (kinh tế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa), nhưng quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc không bao giờ lấy “tiền” là gốc của mối quan hệ. Người thầy thuốc có tấm lòng “cao cả” bao giờ cũng được xã hội tôn trọng, bệnh nhân quý mến, học sinh theo học, đồng nghiệp không xa lánh Hải Thượng Lãn Ông (Lê Hữu Trác) và nhiều thầy thuốc khác được nhà nước, đồng nghiệp tôn vinh là những người như thế. 3. Kỹ năng lâm sàng. 3.1. Phần hỏi bệnh. - Người bệnh luôn có tâm lý muốn giãi bày toàn bộ tâm sự, cảm xúc, triệu chứng mà mình cảm thấy. - Thầy thuốc phải có lòng kiên nhẫn nghe đầy đủ, nếu lần đầu chưa đủ thời gian thì thu xếp những lần tiếp xúc sau nghe cho “hết chuyện”. - Người bệnh khi kể bệnh cũng có nhiều loại: tự kể được, hoặc cần câu hỏi hướng dẫn của thầy thuốc, hoặc không thể kể được mà cần người nhà kế bệnh giúp. Nếu người thầy thuốc không được nghe kể bệnh thì thực sự gặp khó khăn khi khám bệnh tiếp sau. - Nghe kể bệnh giúp người thầy thuốc định hướng trong khám thực thể. 3.2. Khám thực thể. - Sau khi hỏi bệnh, người thầy thuốc đã định hướng đến bệnh của một cơ quan nào đó. - Người thầy thuốc giỏi nhất mà chỉ khám một cơ quan thì vẫn bị sai lầm, nên phải khám toàn diện các cơ quan. - Triệu chứng thực thể thay đổi từng ngày nên phải khám đi khám lại nhiều lần. - Kết hợp giữa phần hỏi bệnh và phần khám thực thể, lúc đó thầy thuốc đưa ra những xét nghiệm cụ thể. 3.3. Xét nghiệm. - Khoa học y ngày càng phát triển thì số lượng các xét nghiệm càng tăng, kết quả xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và điều trị ngày càng tin cậy hơn. Nhưng cũng cần chú ý tránh nhầm lẫn do con người hoặc dụng cụ gây ra, những thử nghiệm gây rủi ro và phí tổn cho người bệnh do thầy thuốc thực hiện và chỉ định không đúng thì cần xét nghiệm lại. Vì có nhiều loại xét nghiệm nên người thầy thuốc phải cân nhắc và lựa chọn kỹ lưỡng, chỉ định phù hợp với từng người bệnh. Thầy thuốc càng chỉ định nhiều loại (25 thậm chí 40 loại xét nghiệm) càng chứng tỏ sự hạn chế hiểu biết lâm sàng của người thầy thuốc. Nhưng còn nguy hại hơn, nếu người thầy thuốc không biết phân tích, nhận định, đánh giá kết quả xét nghiệm để phục vụ chẩn đoán và điều trị. Hiện nay ở nước ta, có nhiều loại hình dịch vụ y tế, nhiều trường hợp người bệnh đến với thầy thuốc đã có sẵn nhiều xét nghiệm ở những cơ sở y tế khác nhau, người thầy thuốc cần “khám lâm sàng”, kết hợp xem xét nhận định kết quả xét nghiệm, nếu chỉ dựa vào xét nghiệm, không khám bệnh để chẩn đoán và điều trị thì sẽ gặp sai lầm tới hơn một nửa trường hợp. 3.4. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới. Trong những năm gần đây, y học Thế giới đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới, hiện đại được ứng dụng như: siêu âm, xạ hình, chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ là những phương pháp thăm dò không chảy máu, không gây nguy hại cho người bệnh, giúp ích cho chẩn đoán. Tuy vậy, các phương pháp này có những chỉ định riêng vì quá đắt tiền, cũng có nhiều người bệnh không cần đến các phương pháp này cũng đã đủ chẩn đoán xác định. 3.5. Tiếp tục học tập. Khoa học y được đặt nền móng từ thời Hypocrat (một số phương pháp chẩn đoán điều trị còn có từ thời trước nữa) khoảng 600 năm trước Công nguyên. Cùng với sự phát triển nhanh của khoa học kỹ thuật, đến nay khối lượng kiến thức y học đồ sộ đòi hỏi người thầy thuốc nhiều hiểu biết, mới có ích lợi cho người bệnh. Do vậy, người thầy thuốc phải chịu khó đọc và học, trao đổi kinh nghiệm với đồng nghiệp. 3.6. Y học trên Internet. Trên mạng Internet (World wide web), những kiến thức lý thuyết và thực hành được đưa lên mạng thường xuyên. Bác sỹ có thể tra cứu tất cả những gì mình muốn để cập nhật kiến thức, tham khảo tài liệu, trao đổi trực tiếp với các đồng nghiệp và chuyên gia trên khắp thế giới. Mạng Internet là một cuộc cách mạng thông tin đối với thầy thuốc và là sức mạnh trong thực hành y học. 4. Chẩn đoán bệnh. Chẩn đoán lâm sàng phải dựa vào 2 phương diện: logic và phân tích tổng hợp các triệu chứng cơ năng, thực thể, xét nghiệm. - Chẩn đoán nguyên nhân của bệnh (những bệnh không có nguyên nhân thì chẩn đoán yếu tố nguy cơ) thực sự có ý nghĩa trong điều trị, nhưng đây lại là khó khăn nhất trong lâm sàng. - Chẩn đoán mức độ và giai đoạn bệnh, giúp thầy thuốc có phương pháp điều trị đúng đắn. - Chẩn đoán biến chứng của bệnh giúp cấp cứu, điều trị và tiên lượng. - Chẩn đoán phân biệt: những trường hợp khi khám lâm sàng và xét nghiệm mà không đủ dữ kiện chẩn đoán chắc chắn, cần đặt chẩn đoán phân biệt. Từ đó, bổ sung các dữ liệu còn thiếu, kiểm tra lại kết quả điều trị kỳ đầu để thay đổi chẩn đoán cho đúng. - Chẩn đoán sơ bộ: ngay sau khi khám bệnh, chưa đủ xét nghiệm, thầy thuốc đã phải đưa ra chẩn đoán sơ bộ để đáp ứng yêu cầu cấp cứu, điều trị kịp thời. - Chẩn đoán xác định: đây là khâu quan trọng nhất vì đã có đủ chứng cứ khoa học, giúp thầy thuốc đưa ra phương pháp điều trị đúng đắn nhất “bệnh nào-thuốc ấy”. Nhiều trường hợp phải qua “hội chẩn” để xác định chẩn đoán. Ngược lại cũng phải thừa nhận sự hạn chế của y học lâm sàng là vẫn còn số ít trường hợp không “chẩn đoán” được, mà phải dựa vào kết quả mô bệnh học, đôi khi ngay cả mô bệnh học cũng không “chẩn đoán” được, nhất là những bệnh hiếm gặp. Người thầy thuốc cần biết điều này để không ngừng phấn đấu, nâng cao trình độ nghề nghiệp của mình. - Những ai cần biết chẩn đoán: tất cả nhân viên y tế trực tiếp điều trị, người bệnh và gia đình đều được biết chẩn đoán nhưng phạm vi, thời điểm, từng loại bệnh có khác nhau. 5. Chăm sóc người bệnh. Ngay sau khi vào viện, người bệnh đã suy nghĩ đến việc ăn, ở, chữa bệnh ra sao ? 5.1. Liệu pháp dùng thuốc: Để điều trị bệnh có nhiều loại thuốc, trong đó có nhiều thuốc mới. Nhiệm vụ của thầy thuốc là lựa chọn thuốc thích hợp và có hiệu quả cao đối với từng người bệnh, không được biến người bệnh thành người thử nghiệm (trừ những trường hợp tình nguyện), chỉ kê những loại thuốc khi đã biết rõ tác dụng và biết những tác dụng không mong muốn. 5.2. Những bệnh do thầy thuốc gây ra. Mỗi phương pháp chẩn đoán, điều trị, mỗi một loại thuốc đều có 2 mặt: tác dụng tốt và mặt trái ngược (tác dụng xấu thậm chí gây tử vong). Ví dụ: - Uống aspirin có thể gây tử vong do xuất huyết dạ dày-tá tràng. - Chọc dịch khoang màng ngoài tim có thể gây tử vong do chọc vào cơ tim hoặc sốc phế vị. - Truyền máu có thể tử vong khi nhầm nhóm máu Vì vậy, mặc dù thầy thuốc ân cần giải thích, người bệnh vẫn chờ đợi kết quả cuối cùng của thủ thuật và hiệu quả của thuốc, nhất là những thuốc mới. 5.3. Giải thích của thầy thuốc. Khi tiến hành những thử nghiệm, nhất là những thử nghiệm chảy máu, có những biến chứng (ví dụ: soi phế quản, soi đại-trực tràng, chụp động mạch vành ), thầy thuốc phải giải thích trước cho người bệnh để đạt được sự đồng thuận. Người bệnh sẽ yên tâm và tin tưởng hơn khi ký vào văn bản “đồng ý” tiến hành thử nghiệm. 5.4. Trách nhiệm. Sau khi tốt nghiệp đào tạo, các thầy thuốc được cấp bằng hành nghề, trong quá trình làm việc sẽ phân hoá trách nhiệm và hành động của họ (có người chủ yếu là làm “tiền” thậm chí phạm pháp, có người làm việc vì mục đích nhân đạo ), trình độ chuyên môn sẽ giảm và lạc hậu theo thời gian, nên không thể đảm nhận được công việc. Vì vậy người thầy thuốc phải có những biện pháp khắc phục như: tự [...]... khoa lâm sàng - Bác sỹ trực tiếp tham gia hồi sức cấp cứu hoặc bác sỹ trực khoa lâm sàng - Thân nhân của người bệnh Có như v y mới bảo đảm những quyết định được đưa ra là đúng đắn khi ngừng hồi sức cấp cứu ở bệnh nhân “chết não” 6 Kết luận Trong thực hành y học nội khoa đòi hỏi người th y thuốc có kiến thức y học sâu rộng, có khả năng thực hành thành thạo Vì v y, khi chúng tôi trình b y những nguyên. .. vì khả năng thực hành y học của mỗi người phụ thuộc vào tổng số những hiểu biết y học của người đó Khả năng thực hành y học sẽ tác động ngược lại những phát minh khoa học thông qua: quan sát lâm sàng, phân tích, tiếp nhận thông tin mới đó chính là quá trình nghiên cứu Vì v y, người th y thuốc cần vận động để người bệnh tự nguyện tham gia nghiên cứu Những kết quả nghiên cứu thu được không những tránh... Ngược lại, có những bệnh gặp chủ y u ở nam giới như viêm cột sống dính khớp, Gút Người th y thuốc phải biết rõ những đặc điểm giới tính và bệnh tật để đưa ra những quyết định đúng đắn 5.8 Nghiên cứu và giảng d y: Từ “Bác sỹ - doctor” có nguồn gốc từ chữ La Tinh là “giảng giải - docere” Vì v y, người th y thuốc phải giảng giải kỹ lưỡng cho người bệnh, cho sinh viên y khoa và đồng nghiệp; sự giảng giải... để gia đình quyết định 3 Th y thuốc trực tiếp cấp cứu và đồng nghiệp tham gia cấp cứu đều thống nhất ngừng cấp cứu 4 Muốn l y tạng ghép phải có “di chúc” của bệnh nhân hoặc thân nhân gia đình tự nguyện, có pháp luật bảo vệ và cho phép Hiện nay, khi ra lệnh ngừng hồi sức cấp cứu phải được sự thống nhất của những thành phần sau đ y: - Giám đốc bệnh viện hoặc trực giám đốc - Trực chuyên khoa của bệnh... đoán và điều trị, giúp cho khoa học y phát triển: chuyên sâu, đa dạng, không ngừng 5.9 Không chữa được (incurabilíty) và chết (death) Người bệnh thực sự bất hạnh khi bệnh không chữa được, phải chờ đợi cái chết đến dần, người th y thuốc cần phải nói rõ những gì với người bệnh và gia đình họ, phải làm gì để tiếp tục duy trì cuộc sống? Xác định sự chết như thế nào? Người th y thuốc giải thích cho người... 5.10 Ra y lệnh ngừng hồi sức cấp cứu, ngừng điều trị Những người bệnh đã chết (theo định nghĩa trên) thì việc ra y lệnh ngừng hồi sức cấp cứu là đương nhiên Nhưng với những người bệnh “chết não”, nhờ hô hấp viện trợ nên tim vẫn đập, sự sống vẫn diễn ra Đối với những nước có luật pháp cho phép thì “chết não” là giai đoạn “hiến” phủ tạng ghép Nước ta chưa có luật qui định n y vì v y muốn ra y lệnh ngừng... người bệnh luôn tin c y vào th y thuốc về chi phí xét nghiệm, thuốc và các khoản chi phí khác Người th y thuốc phải tìm hiểu hoàn cảnh từng người bệnh sao cho chi phí hợp lý; tránh những trường hợp chi phí điều trị vượt quá khả năng của người bệnh, nên người bệnh phải xin ra viện, hoặc tìm cơ sở, tìm phương pháp điều trị ít tốn kém hơn 5.6 Người già Nhờ kinh tế, xã hội và khoa học y phát triển, nên tuổi... theo thời gian, t y từng người mà thông báo bệnh tình ở chừng mực nào đó để tạo sự đồng cảm và hợp tác cứu chữa đến cùng, cũng có những trường hợp mang lại kết quả bất ngờ ngoài dự đoán Một trong những nhiệm vụ đòi hỏi th y thuốc không được nhầm lẫn là xác định người bệnh đã chết hay còn sống, theo định nghĩa của “Uỷ ban nghiên cứu vấn đề đạo đức trong y học - Committee for the study of ethical problems... triển, nên tuổi thọ trung bình ng y càng được nâng cao Khi tuổi cao, người già thường bị những bệnh nặng, hiểm nghèo, một người có nhiều bệnh khác nhau, đáp ứng điều trị cũng kém và chậm hơn so với tuổi trẻ, nuôi dưỡng cũng khó khăn hơn Trong cuộc sống của người già có nhiều hạn chế: mắt kém, giảm thính lực, rối loạn tiểu tiện do u xơ tiền liệt tuyến, tay chân run, g y xương (cột sống, cổ xương đùi,... sự thay đổi nồng độ hormon sinh dục nữ trong máu, đã tác động đến chức năng nhiều cơ quan trong cơ thể, nên th y thuốc phải chú ý để chẩn đoán và điều trị Tỷ lệ bệnh ở các giới có khác nhau Một số bệnh gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới (ví dụ: luput ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp ) hoặc có những bệnh ở nữ giới thì nặng hơn nam giới (ví dụ: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim ) Ngược lại, có những bệnh . NHỮNG NGUYÊN LÝ THỰC HÀNH Y HỌC NỘI KHOA (Principles of the practice of internal medicine) Trong thực hành y học nội khoa phải tuân theo những nguyên lý nhất định, có những nguyên lý. th y thuốc cần có những gì? Khi thực hành y học nội khoa, người th y thuốc cần kết hợp chặt chẽ ba lĩnh vực: . Khoa học y. . Nghệ thuật y khoa. . Y đức (đạo đức nghề y) . + Khoa học y: là y u. Kết luận. Trong thực hành y học nội khoa đòi hỏi người th y thuốc có kiến thức y học sâu rộng, có khả năng thực hành thành thạo. Vì v y, khi chúng tôi trình b y những nguyên lý, mặc dù đã kết