SỐT (Fever and hyperthermia) 1. Đại cương. Sốt là một triệu chứng thường gặp của nhiều bệnh lý toàn thân gây nên rối loạn điều hòa thân nhiệt, làm phá vỡ sự cân bằng giữa sinh nhiệt và thải nhiệt của cơ thể. Trong nhiều bệnh lý, đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn, triệu chứng sốt thường xuất hiện rất sớm. Vì vậy, sốt còn được coi là triệu chứng nhạy bén và đáng tin cậy. Ở điều kiện sinh lý bình thường, khi nghỉ ngơi tại giường thì nhiệt độ cơ thể đo ở miệng là < 99 0 F (hay < 37,2 0 C). Nhiệt độ ở hậu môn cao hơn nhiệt độ ở miệng 0,5 đến 1 0 F (khoảng 0,2-0,3 0 C). Trong thực tế, người ta thường đo nhiệt độ cơ thể ở nách. Nhiệt độ ở nách (ngoài da) sẽ thấp hơn nhiệt độ ở miệng và hậu môn. Chính vì vậy, khi đo nhiệt độ ở nách mà >37 0 C thì coi đó là dấu hiệu không bình thường. Tuy vậy, quan niệm khi nhiệt độ tăng tới bao nhiêu độ thì gọi là sốt cũng có nhiều ý kiến khác nhau. Một số tác giả cho rằng khi nhiệt độ phải tăng tới một mức nào đó thì mới coi là sốt, còn trên mức bình thường tới nhiệt độ đó thì coi là tăng nhiệt độ. Quan điểm này nhằm phân biệt giữa tăng nhiệt độ do tác động của các yếu tố gây sốt ngoại lai và những rối loạn điều hoà nhiệt thông thường của cơ thể mà không có tác động của các yếu tố gây sốt ngoại lai. Harrison khi viết về sốt kéo dài cũng lấy mức nhiệt độ tăng  101 0 F (tức  38,3 0 C) kéo dài trong 2-3 tuần trở lên. Trong cuốn “Nội khoa cơ sở” tập 1 được xuất bản năm 2003 của Trường Đại học Y khoa Hà Nội (trang 29) cũng có viết “sốt là hiện tượng tăng thân nhiệt quá 38,8 0 C (đo ở miệng) hoặc 38,2 0 C (đo ở trực tràng).” Một số tác giả khác lại coi khi nhiệt độ cơ thể tăng trên mức bình thường thì đều gọi là sốt. Tùy mức độ sốt mà chia ra: sốt nhẹ, sốt vừa và sốt cao. Trong thực tế lâm sàng, khó có thể phân biệt trong mọi trường hợp là sốt do các yếu tố gây sốt ngoại lai hay nội lai và các rối loạn điều hoà nhiệt thông thường sinh lý. Do vậy, quan điểm tăng nhiệt độ và sốt cũng cần phải thống nhất lại. Thực tế định nghĩa về sốt là một quy ước chưa được thống nhất. Nên quan niệm thế nào là sốt? Quan điểm của chúng tôi cho rằng khi nhiệt độ cơ thể tăng trên mức bình thường thì gọi là sốt. Trong thực tế lâm sàng ít khi ta lấy nhiệt độ ở miệng hoặc hậu môn mặc dù biết nhiệt độ ở đó là phản ánh chính xác nhiệt độ cơ thể. Nhiệt độ ở nách nếu lấy đúng vị trí (đầu nhiệt kế vào tận cùng của hõm nách) và đủ thời gian (> 5 phút) cũng phản ánh được nhiệt độ cơ thể. Nhiệt độ ở nách thấp hơn nhiệt độ ở miệng khoảng 0,2- 0,3 0 C. Do vậy, nếu lấy nhiệt độ ở nách mà > 37 0 C thì coi đó là không bình thường hay gọi là sốt. Chúng tôi xin nhắc lại đây chỉ là quy ước tương đối mà không hoàn toàn có sự thống nhất. Nhiệt độ của cơ thể trong một ngày cũng có sự thay đổi theo “nhịp sinh học”. Nhiệt độ có chiều hướng tăng dần từ sáng đến đỉnh điểm vào khoảng từ 6 - 10 giờ tối, sau đó lại hạ dần tới mức thấp nhất vào khoảng 2 - 4 giờ sáng. Cũng chính vì lý do đó mà trong hầu hết các bệnh, sốt thường cao hơn về buổi chiều và tối và giảm sốt về sáng. Cơ chế điều hoà nhiệt của cơ thể người: Ở cơ thể người cũng như ở các loài động vật máu nóng khác, thân nhiệt luôn được duy trì ở mức hằng định hoặc dao động trong một giới hạn hợp lý do có sự cân bằng giữa hiện tượng "sinh nhiệt" và "thải nhiệt". + Sinh nhiệt: Nhiệt lượng được sinh ra trong cơ thể người là do quá trình “đốt cháy” carbonhydrat, acid béo và acid amin mà chủ yếu là trong quá trình co cơ và tác động của hormon thông qua men ATP-aza (Adenosin triphosphataza). Sinh nhiệt do cơ bắp có tầm quan trọng đặc biệt vì nó có thể thay đổi tùy theo nhu cầu và có thể do chỉ huy của vỏ não (hữu ý) hoặc do thần kinh tự động. + Thải nhiệt: Thải nhiệt của cơ thể ra môi trường xung quanh chủ yếu bằng các con đường đối lưu, bức xạ và bốc hơi qua bề mặt da. Chi phối các quá trình này là do tuần hoàn đưa máu đến bề mặt của cơ thể nhiều hay ít và bài tiết mồ hôi dưới tác động của thần kinh giao cảm. Ngoài con đường trên, cơ thể còn thải nhiệt qua hô hấp, mất nhiệt qua các chất thải (phân, nước tiểu ). + Trung tâm điều hoà nhiệt: Duy trì sự cân bằng giữa sinh nhiệt và thải nhiệt được đặt dưới sự điều hành của trung tâm điều hoà nhiệt. Trung tâm điều hoà nhiệt nằm ở dưới đồi thị của não. Nếu tổn thương trung tâm điều hoà nhiệt thì cơ thể người sẽ mất khả năng duy trì thân nhiệt ổn định và lúc đó nhiệt độ của cơ thể sẽ biến đổi theo nhiệt độ của môi trường xung quanh gọi là hiện tượng “biến nhiệt”. 2. Cơ chế bệnh sinh của sốt. Sốt là một phản ứng của cơ thể trước nhiều tác nhân: vi khuẩn và độc tố của chúng, nấm, ricketsia, ký sinh trùng, một số chất hoá học và thuốc men, hormon, các kháng nguyên của cơ thể v.v Những tác nhân gây sốt trên gọi là chất sinh nhiệt (CSN) ngoại sinh. Các chất sinh nhiệt ngoại sinh tác động thông qua chất trung gian gọi là chất sinh nhiệt nội sinh. Interleukin-1 được coi là cytokin đảm nhiệm chức năng này. Interleukin-1 do các tế bào đơn nhân và đại thực bào sản xuất ra, bản chất là một peptid có vai trò đáp ứng sớm hay “đáp ứng của giai đoạn cấp tính”. Hoạt động của interleukin-1 được thực hiện khi chúng tác động lên các nơron cảm ứng nhiệt ở vùng trước thị giác của vùng dưới đồi thị. Interleukin-1 kích thích quá trình tổng hợp prostaglandin nhóm E từ acid arachidonic. Prostaglandin E mà đặc biệt là PG-E1 sẽ kích thích quá trình tổng hợp adenyl monophosphat vòng (AMP vòng) để hoạt hoá quá trình sinh nhiệt. Thực chất của quá trình sinh nhiệt là một dãy phản ứng thần kinh- hoá học phức tạp chưa hoàn toàn sáng tỏ. Nhìn chung những nguyên nhân làm tăng sản xuất chất sinh nhiệt nội sinh Interleukin-1 hoặc tăng sản xuất prostaglandin E đều làm tăng quá trình sinh nhiệt và ngược lại (aspirin và các dẫn xuất của nó có tác dụng hạ sốt thông qua cơ chế ức chế men cyclo- oxygenaza và do đó ngăn cản tổng hợp prostaglandin E1, E2. Glucocorticoid hạ nhiệt thông qua cơ chế ức chế sản xuất ra interleukin-1 v.v ). Sơ đồ 1: Cơ chế gây sốt và tác dụng hạ sốt của thuốc an thần, hạ sốt và corticoid Cần phải nhấn mạnh rằng, sốt là một phản ứng của cơ thể đối với các chất sinh nhiệt ngoại sinh (phần lớn là các tác nhân gây bệnh) thông qua vai trò trung gian của interleukin-1; là đáp ứng đặc thù của cơ thể với các nhiễm trùng và viêm cấp diễn. Một số đáp ứng này mang tính bảo vệ. Do vậy, không phải tất cả mọi trường hợp sốt đều cần dùng thuốc hạ sốt ngay mà chỉ khi sốt gây rối loạn những CSN ngoại sinh CSN nội sinh (IL - 1) Hypothalamus (Dưới đồi) Acid arachidonic Prostaglandin AMP vòng TB cơ bắp tăng sinh nhi ệ t Corticoid An thần Thuốc h ạ nhi ệ t Prostaglandin đặc hiệu chức năng của cơ quan trong cơ thể lúc đó mới cần phải hạ sốt. 3. Phân loại sốt. Bản thân quan niệm thế nào là sốt cũng chưa thật dễ thống nhất, do vậy việc phân loại sốt cũng lại là một quy ước tương đối. Xuất phát từ mục tiêu tìm ra các đặc điểm của sốt cho các loại bệnh lý khác nhau mà người ta có thể phân chia ra các loại sau: 3.1. Phân chia theo mức độ sốt: Các nhà lâm sàng thường chia sốt ra 3 mức độ: nhẹ, vừa và sốt cao. - Sốt nhẹ: khi nhiệt độ cơ thể lấy ở nách trên mức bình thường (> 37 0 C) đến 38 0 C. Sốt nhẹ thường tương ứng với những nhiễm khuẩn mức độ nhẹ hoặc những bệnh có lượng tác nhân gây sốt ít. Tuy vậy ở một số trường hợp do phản ứng của cơ thể không mạnh hoặc do sức đề kháng của cơ thể người bệnh suy giảm thì mặc dù nhiễm khuẩn nặng mà chỉ sốt nhẹ. - Sốt vừa: khi nhiệt độ cơ thể > 38 0 C đến 39 0 C. Sốt vừa thường tương ứng với những nhiễm khuẩn mức độ trung bình hoặc các bệnh khác có lượng tác nhân gây sốt không cao. Ngoài ra sốt vừa cũng thường gặp ở những bệnh diễn biến mãn tính và những bệnh không do nhiễm khuẩn. - Sốt cao: khi nhiệt độ ở mức > 39 0 C. Sốt cao thường gặp ở những bệnh diễn biến cấp tính, những bệnh nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn toàn thân (nhiễm khuẩn huyết) hoặc những tổn thương trung khu điều hoà nhiệt. Ở những bệnh gây tổn thương trung khu điều hoà nhiệt, sốt có thể tới 41 0 C và không chịu tác động của các thuốc hạ sốt. 3.2. Phân loại theo thời gian sốt: Người ta thường chú ý đến sốt ngắn và sốt dài bởi chúng thường đặc trưng cho một số bệnh khác nhau. + Sốt ngắn: là khi thời gian có sốt không vượt quá 1 tuần ( 7 ngày). Sốt ngắn thường gặp trong các bệnh do virus gây ra. Đa số các bệnh do virus gây ra, thời gian sốt chỉ từ 2-7 ngày. Do vậy, thời gian 7 ngày được coi như là “mốc” để phân biệt sốt do nhiễm virus và do nhiễm khuẩn. Ngoài ra, sốt ngắn còn gặp trong các phản ứng của cơ thể với các dị nguyên. + Sốt dài: là khi thời gian sốt kéo dài > 2 tuần hoặc chắc chắn hơn là  3 tuần. Sốt kéo dài thường gặp trong các bệnh mãn tính, bệnh ác tính (ung thư) hoặc những bệnh do nhiễm khuẩn nặng, toàn thân, nhiễm khuẩn mủ sâu Một khái niệm nữa cũng thường được nhắc tới trong nhiều y văn đó là "sốt kéo dài không rõ nguyên nhân" (SKDKRNN). Khái niệm này để chỉ những trường hợp sốt kéo dài mà trong vòng 1 tuần với sự tích cực tìm kiếm của bác sỹ và sự giúp đỡ của các xét nghiệm thường quy vẫn không xác định được nguyên nhân. 3.3. Phân loại kiểu sốt: + Sốt giao động: là khi nhiệt độ trong ngày (lấy nhiệt độ hàng giờ) dao động > 1 0 C. Sốt dao động thường gặp ở đa số các trường hợp bệnh lý kể cả nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn. Bởi vì theo quy luật sinh lý, nhiệt độ về buổi chiều và đêm thường cao hơn buổi sáng. Đặc biệt là các nhiễm khuẩn gây ổ mủ sâu hay gặp sốt dao động rõ, có khi chênh lệch nhiệt độ trong ngày tới 2 - 3 0 C. + Sốt liên tục: là khi nhiệt độ trong ngày giao động ít ( 1 0 C, có tác giả lấy tiêu chuẩn  0,5 0 C). Khái niệm "sốt cao liên tục" hay còn gọi là sốt hình cao nguyên để chỉ những trường hợp nhiệt độ tăng đến mức cao (> 39 0 C) và dao động  0,5 0 C. + Sốt thành cơn: khi trong ngày có những cơn sốt rõ rệt (kể cả cảm giác của bệnh nhân và lấy nhiệt độ chứng minh) xen kẽ với những thời gian hoàn toàn không sốt. Trong ngày có thể có 1 hoặc nhiều cơn sốt. + Sốt có chu kỳ: cơn sốt trong ngày xảy ra cùng một thời gian và kiểu sốt tương tự. Chu kỳ có thể xảy ra hàng ngày hoặc cách ngày (cách nhật) hoặc cách 2 ngày. Kiểu sốt này gặp trong sốt rét tái phát. "Sốt hồi quy" cũng có thể coi là sốt có chu kỳ nhưng từng đợt sốt kéo dài nhiều ngày xen kẽ những đợt nghỉ nhiều ngày không sốt. + Kiểu khởi phát sốt: Trong lâm sàng, kiểu phát sốt được các thầy thuốc rất chú ý bởi lẽ nó có thể là định hướng cho chẩn đoán nguyên nhân. Người ta thường chia kiểu khởi phát sốt ra: đột ngột, tương đối đột ngột và từ từ. - Sốt đột ngột: là khi nhiệt độ ở bệnh nhân tăng lên rất nhanh, đạt tới đỉnh cao trong vòng 1 ngày, đúng hơn là trong vòng 12 giờ. Sốt đột ngột gần đồng nghĩa với sốt cấp tính. - Sốt tương đối đột ngột: khi nhiệt độ của bệnh nhân đạt tới đỉnh cao từ 1- 2 ngày. - Sốt từ từ: khi nhiệt độ ở bệnh nhân tăng dần chậm và sau  3 ngày mới đạt tới đỉnh cao. 4. Một số triệu chứng đi kèm với sốt. + Rét run: thường gặp ở nhiều trường hợp cơn sốt xảy ra đột ngột. Bệnh nhân cảm thấy rất lạnh đòi đắp nhiều chăn. Quan sát thấy bệnh nhân run toàn thân, hàm răng đánh vào nhau lập cập mặc dù đo nhiệt độ lúc đó thấy bệnh nhân sốt cao (thường là đỉnh cao của cơn sốt). Cơn rét run điển hình gặp ở các bệnh nhân sốt rét, nhiễm khuẩn mủ huyết, nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn đường tiết niệu v.v + Herpes: là những đám mụn rộp ở mép và thường xuất hiện ở những trường hợp nhiễm khuẩn nặng có sốt cao. Herpes thường xuất hiện vào những giai đoạn sốt cao nhất. Người ta cho rằng, một số nhiễm khuẩn nặng có thể kích hoạt virus herpes tiềm tàng trở nên hoạt động. Herpes hay gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn [...]... dài nhiều giờ thậm chí nhiều ngày trước khi sốt Sốt từ từ thường gặp trong bệnh lao, thương hàn, sốt mò 6.2.2 Tính chất sốt: - Sốt nóng đơn thuần: gặp trong bệnh sốt mò, thương hàn, bệnh luput ban đỏ hệ thống - Sốt có kèm rét: sốt có kèm theo gai rét (rét ít) gặp ở đa số các bệnh Sốt kèm theo cơn rét run làm bệnh nhân phải đắp nhiều chăn như trong bệnh sốt rét, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn đường... biến của sốt: - Sốt liên tục hoặc sốt kiểu hình cao nguyên hay gặp trong bệnh thương hàn, sốt mò và một số trường hợp sốt rét tiên phát - Sốt dao động hoặc sốt nhiều cơn trong ngày thường gặp trong nhiễm khuẩn huyết, viêm đường mật, viêm bể thận, các ổ mủ sâu và các trường hợp sốt rét nặng đe doạ vào ác tính - Sốt tái phát gặp trong một số bệnh nhiễm khuẩn như: Leptospirosis, thương hàn, sốt mò, Leishmaniasis,... khổng lồ đều có thể có sốt Các bệnh mô liên kết thường gây sốt cao kéo dài và chủ yếu là sốt nóng Các bệnh lý u, đặc biệt là u ác tính cũng là nguyên nhân gây sốt kéo dài Tuy vậy, sốt trong bệnh lý u thường là muộn và đa số các trường hợp sốt xuất hiện khi đã phát hiện ra khối u trước đó - Một số bệnh lý có sốt khác: Nhiều bệnh lý khác cũng có sốt như: tắc mạch phổi rải rác, sốt do tan máu bởi các... tình trạng sốt rất cao và đặc biệt là các thuốc hạ nhiệt đều không có tác dụng giảm sốt - Cường chức năng tuyến giáp cũng có thể gây sốt do sinh nhiệt quá mức Tuy vậy sốt thường ở mức nhẹ và vừa - Sốt do nguyên nhân tâm lý: thường gặp ở phụ nữ trẻ với biểu hiện sốt nhẹ kéo dài hay kèm theo mất ngủ Khám không thấy một bằng chứng nào của bệnh thực thể 6 Khám bệnh nhân sốt Có rất nhiều bệnh có sốt Mục tiêu... tử cung v.v ) sẽ có sốt kéo dài và có những cơn rét run Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) sẽ có biểu hiện sốt cao dao động, có những cơn rét run, kéo dài nhiều ngày và thường có biểu hiện thiếu máu rõ + Nhiễm ký sinh trùng: đa số các bệnh do ký sinh trùng gây ra đều sốt nhẹ và sốt vừa, ít khi có sốt cao, trừ một số đơn bào như sốt rét do Plasmodium, bệnh do Leishmania Sốt do ký sinh trùng sốt rét Plasmodium... có những đặc điểm sốt khác nhau mà dựa vào các đặc điểm đó mà thầy thuốc lâm sàng có thể chẩn đoán được căn nguyên + Nhiễm virus: đa số các bệnh do virus gây ra đều có sốt đột ngột hoặc tương đối đột ngột và thời gian sốt thường chỉ kéo dài 2-7 ngày hoặc tới 10 ngày Sốt do virus còn gọi là sốt cấp tính hay sốt ngắn ngày (để phân biệt với sốt kéo dài) Tuy vậy cũng có một số virus gây sốt kéo dài như:... mò, Leishmaniasis, sốt rét - Sốt có chu kỳ: chu kỳ hàng ngày gặp trong bệnh sốt rét do Plasmodium falciparum, chu kỳ cách nhật do P vivax, cách 2 ngày do P malariae 6.2.4 Thời gian sốt: + Sốt ngắn: phải nghĩ đến nguyên nhân nhiễm khuẩn là chủ yếu, mặc dù nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn cũng có nhưng rất ít (sốt do dị ứng thuốc, bệnh Gút, nghẽn tắc mạch) + Sốt dài: có nhiều bệnh gây sốt kéo dài, do... vật chủ trung gian là ấu trùng mò Sốt mò là những bệnh gặp ở những vùng đồi núi và trung du nước ta, một số nơi có ổ bệnh thiên nhiên Sốt trong bệnh sốt mò có đặc điểm là khởi phát tương đối đột ngột, sốt nóng là chủ yếu, sốt tăng dần và kéo dài, đa số các trường hợp bệnh có sốt theo kiểu hình cao nguyên kéo dài 2-3 tuần hoặc hơn Bệnh thường tái phát sau khi đã chấm dứt sốt đợt đầu 5-10 ngày, kể cả khi... được điều trị đặc hiệu bằng chlorocid - Sốt phát ban thành dịch (Epidemic týphus fever): còn gọi là sốt phát ban chấy rận do Rickettsia prowazeki gây nên Triệu chứng sốt của bệnh thường xảy ra đột ngột, sốt cao có rét run kéo dài 2 tuần hoặc hơn Sau khi hết sốt một thời gian dài, mặc dù đã hết chấy rận nhưng ở một số bệnh nhân vẫn có sốt tái phát (tái phát xa) - Sốt Q (Q Fever): bệnh do Rickettsia burneti... lên một cách giả tạo 6.2 Khai thác những đặc điểm của sốt: 6.2.1 Cách khởi phát sốt: - Sốt có thể đột ngột mà không có triệu chứng đi trước (tiền triệu) hoặc có một vài triệu chứng nhẹ như: nhức đầu, khó chịu xuất hiện trước khi sốt 1-2 giờ Sốt đột ngột thường gặp trong các bệnh do virus, bệnh sốt rét và một số trường hợp nhiễm khuẩn cấp tính - Sốt từ từ thường có một số triệu chứng đi trước như: đau . ra đều sốt nhẹ và sốt vừa, ít khi có sốt cao, trừ một số đơn bào như sốt rét do Plasmodium, bệnh do Leishmania. Sốt do ký sinh trùng sốt rét Plasmodium có đặc điểm rất riêng đó là: sốt cao. trước khi sốt. Sốt từ từ thường gặp trong bệnh lao, thương hàn, sốt mò 6.2.2. Tính chất sốt: - Sốt nóng đơn thuần: gặp trong bệnh sốt mò, thương hàn, bệnh luput ban đỏ hệ thống - Sốt có kèm. 6.2.3. Diễn biến của sốt: - Sốt liên tục hoặc sốt kiểu hình cao nguyên hay gặp trong bệnh thương hàn, sốt mò và một số trường hợp sốt rét tiên phát. - Sốt dao động hoặc sốt nhiều cơn trong