TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH CỦA HỆ THỐNG THÂN-TIẾT NIỆU – PHẦN 4 2.3. Các phương pháp thăm dò chức năng thân: Thân có nhiều chức năng, do đó có rất nhiều nghiệm pháp thăm dò chức năng thân. Trong bài này, chúng tôi chỉ trình bày một số nghiệm pháp thông thường được sử dụng trong lâm sàng. 2.3.1. Thăm dò chức năng lọc máu của cầu thân: Để thăm dò chức năng lọc máu của cầu thân, người ta đo mức lọc cầu thân. Mức lọc cầu thân là số mililít dịch lọc (nước tiểu đầu) được cầu thân lọc trong 1 phút. Trong thực tế, không thể đo trực tiếp mức lọc cầu thân được nên người ta đo gián tiếp nó qua hệ số thanh thải của một số chất. Hệ số thanh thải của một chất là số mililít huyết tương (thực tế là thể tích ảo) khi đi qua thân trong 1 phút, được cầu thân lọc sạch chất đó. Các chất thoả mạn các điều kiện sau đây thì có hệ số thanh thải đúng bằng mức lọc cầu thân, và có thể dùng để xác định mức lọc cầu thân: . Không bị chuyển hoá trong cơ thể. . Được lọc dễ dàng qua cầu thân. . Không bị ống thân tái hấp thu hay bài tiết. Inulin là chất lý tưởng nhất để đo mức lọc cầu thân. Ngoài ra, có thể dùng maniton, natri thiosulphat. Nhưng kỹ thuật đo hệ số thanh thải các chất này khá phức tạp nên ít được sử dụng trong lâm sàng. Trong lâm sàng, người ta thường dùng phương pháp đo hệ số thanh thải creatinin nội sinh. + Cách đo hệ số thanh thải creatinin nội sinh: - Lấy nước tiểu trong 24giờ, phải lấy thật chính xác, sau đó tính ra thể tích nước tiểu/phút (Vml/ph) bằng cách chia thể tích nước tiểu lấy được cho 1440phút. - Lấy 5ml nước tiểu của mẫu nước tiểu trong 24giờ, đưa lên phòng xét nghiệm để định lượng nồng độ creatinin. - Lấy 2ml máu sau khi kết thúc lấy nước tiểu trong 24giờ, đưa lên phòng xét nghiệm để định lượng nồng độ creatinin. - Tính hệ số thanh thải creatinin theo công thức: U cre  V(ml/ph) 1,73 C cre =  P cre S Trong đó: C cre : hệ số thanh thải creatinin nội sinh (ml/ph). U cre : nồng độ creatinin trong nước tiểu (đơn vị mmol/l cần đổi ra mol/l để cùng đơn vị với creatinin máu). P cre : nồng độ creatinin trong máu (mol/l). V(ml/ph): thể tích nước tiểu/phút (ml/ph). 1,73: là diện tích da trên cơ thể của một người châu Âu chuẩn (chưa có thông số trên người Việt Nam). S: diện tích da của cơ thể bệnh nhân (m 2 ). Tính diện tích da của cơ thể bệnh nhân có thể sử dụng hai cách sau: . Sử dụng bảng Dubois: đối chiếu chiều cao, cân nặng của bệnh nhân sẽ cho kết quả diện tích da. . Tính theo công thức của Haycock: S = cân nặng 0,94 (kg)  chiều cao 0,4 (cm)  0,024 Bình thường hệ số thanh thải creatinin nội sinh có giá trị trung bình là 120ml/ph. Khi hệ số thanh thải creatinin nội sinh <60ml/ph là có suy thân. + Ước lượng hệ số thanh thải creatinin nội sinh qua nồng độ creatinin huyết thanh: Vì những khó khăn trong việc thu thập chính xác lượng nước tiểu trong 24giờ để tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh, nên việc ước đoán hệ số thanh thải creatinin nội sinh từ nồng độ creatinin huyết thanh đơn độc đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Cơ sở để ước đoán hệ số thanh thải creatinin nội sinh từ nồng độ creatinin huyết thanh là: lượng creatinin được bài xuất hàng ngày qua nước tiểu là tương đối hằng định đối với mỗi cá nhân, do đó U cre x V = k (U cre : nồng độ creatinin trong nước tiểu; V: thể tích nước tiểu/phút; k: là hằng số), thay vào công thức tính hệ số thanh thải creatinin ta có C cre =k/P cre nên C cre thay đổi khi k/P cre thay đổi (C cre : hệ số thanh thải creatinin nội sinh, P cre : nồng độ creatinin huyết thanh); tức là C cre thay đổi khi P cre thay đổi. Công thức được dùng phổ biến nhất đối với người lớn là công thức của Cockroft và Gault (1976): [140-tuổi(năm)]  trọng lượng cơ thể (kg) C cre = 72  P cre (mg/dl) Đối với nữ phải nhân kết quả với 0,85 vì khối lượng cơ ở nữ thấp hơn nam. Nếu đơn vị đo P cre là mol/l thì hệ số 72 ở mẫu số được thay bằng 0,814. Cần chú ý việc sử dụng nồng độ creatinin huyết thanh đơn độc để ước đoán hệ số thanh thải creatinin nội sinh sẽ cho kết quả cao hơn hệ số thanh thải creatinin nội sinh thực ở bệnh nhân suy thân. Suy thân càng nặng thì chênh lệch này càng lớn vì sự bài tiết creatinin của ống thân tăng và mất creatinin qua ruột. Cũng cần chú ý thêm, bắt đầu từ 35 tuổi thì mức lọc cầu thân và hệ số thanh thải creatinin nội sinh giảm dần khi tuổi tăng lên, vì số lượng nephron chức năng của thân giảm theo tuổi. Ở người 50 tuổi thì số lượng nephron hoạt động giảm từ 1%-30%; trong khi ở trẻ em thì nồng độ creatinin máu tăng dần do khối lượng cơ tăng theo tuổi. Do vậy, sử dụng công thức ước đoán trên sẽ dẫn đến đánh giá sai mức lọc cầu thân. 2.3.2. Thăm dò chức năng ống thân: Có nhiều nghiệm pháp để thăm dò chức năng ống thân: có nghiệm pháp thăm dò chức năng từng đoạn ống thân, có nghiệm pháp thăm dò chức năng toàn bộ ống thân. Chúng tôi chỉ trình bày một số nghiệm pháp thăm dò chức năng toàn bộ ống thân thường được sử dụng trong lâm sàng. Sau đây là một số phương pháp thăm dò khả năng cô đặc nước tiểu của ống thân. + Phương pháp đo độ thẩm thấu nước tiểu mẫu sáng sớm: Đây là phương pháp rất đơn giản, dễ áp dụng, có giá trị trong lâm sàng để đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu của thân. Cách tiến hành như sau: Bệnh nhân ăn, uống và sinh hoạt bình thường. Tối hôm trước, bệnh nhân không được dùng các chất có tác dụng lợi tiểu, trước khi đi ngủ bệnh nhân phải đi tiểu hết bãi, trong đêm không được uống thêm nước, không được truyền dịch. Nếu đi tiểu trong đêm thì không lấy mẫu nước tiểu này. Nước tiểu của lần đi tiểu đầu tiên buổi sáng sớm lúc ngủ dậy (từ 4giờ đến 7giờ sáng) được gọi là mẫu nước tiểu sáng sớm. Mẫu nước tiểu này được đựng trong bô sạch, lấy 1ml để đo độ thẩm thấu. Kết quả độ thẩm thấu nước tiểu mẫu sáng sớm: - Giá trị bình thường: 800  30mOsm/kg H 2 O. - Nếu  600mOsm/kg H 2 O: khả năng cô đặc nước tiểu của thân là bình thường; không cần phải làm thêm bất kỳ một nghiệm pháp thăm dò khả năng cô đặc nào khác. - Nếu <600mOsm/kg H 2 O: khả năng cô đặc nước tiểu của thân giảm; muốn kết luận chính xác cần làm lại xét nghiệm 3 lần hoặc làm nghiệm pháp nhịn khát của Wolhard. + Phương pháp đo hệ số thanh thải nước tự do: Đo đồng thời độ thẩm thấu nước tiểu mẫu 24giờ (có thể đo ở mẫu nước tiểu 3giờ, 6giờ, 12giờ ) và độ thẩm thấu máu để tính các thông số: - Hệ số thanh thải thẩm thấu: U osm  V C osm = P osm Trong đó: C osm : hệ số thanh thải thẩm thấu (ml/ph). U osm : độ thẩm thấu nước tiểu (mOsm/kg H 2 O). V: thể tích nước tiểu/phút (ml/ph). P osm : độ thẩm thấu huyết thanh (mOsm/kg H 2 O). - Hệ số thanh thải nước tự do: Hệ số thanh thải nước tự do là số mililít nước cần phải thêm vào (mang giá trị âm) hay bớt đi (mang giá trị dương) khỏi nước tiểu để nước tiểu đẳng trương so với máu. C H2O = V - C osm Trong đó: C H2O : hệ số thanh thải nước tự do (ml/ph). V : thể tích nước tiểu/phút (ml/ph). C osm : hệ số thanh thải thẩm thấu (ml/ph). Nhận định kết quả: Nếu : C H2O = 0: nước tiểu đẳng trương so với máu. C H2O < 0: nước tiểu ưu trương so với máu. C H2O > 0: nước tiểu nhược trương so với máu. - Tỉ số thẩm thấu nước tiểu/thẩm thấu máu (U osm /P osm ): U osm /P osm = 1: nước tiểu đẳng trương so với máu. U osm /P osm > 1: nước tiểu ưu trương so với máu. U osm /P osm < 1: nước tiểu nhược trương so với máu. + Nghiệm pháp Zimniski: Khi làm nghiệm pháp, bệnh nhân vẫn sinh hoạt và ăn, uống bình thường. Đúng 6 giờ sáng (hoặc vào một giờ nào khác) cho bệnh nhân đi tiểu và loại bỏ mẫu nước tiểu này; sau đó cứ đúng mỗi 3giờ lại lấy nước tiểu và gom nước tiểu vào một mẫu cho đến đúng 6 giờ sáng hôm sau. Tổng số 8 mẫu, mỗi mẫu nước tiểu được đo số lượng và tỉ trọng. Nhận định kết quả như sau: - Khả năng cô đặc nước tiểu của thân là bình thường khi: . Số lượng và tỉ trọng nước tiểu của các mẫu chênh lệch nhau nhiều. . Ít nhất có 1 mẫu nước tiểu có tỉ trọng 1,025. - Khả năng cô đặc nước tiểu của thân giảm khi: . Số lượng nước tiểu của các mẫu nước tiểu gần bằng nhau, thể tích nước tiểu ban đêm nhiều hơn ban ngày. . Tỉ trọng các mẫu nước tiểu chênh lệch nhau ít, không có mẫu nào có tỉ trọng 1,025. + Nghiệm pháp hạn chế nước: Nghiệm pháp hạn chế nước cho phép nhận định chính xác khả năng cô đặc nước tiểu của thân. Có hai phương pháp tiến hành: phương pháp nhịn khát và phương pháp tiêm arginin vasopresin. - Nghiệm pháp nhịn khát của Volhard: Buổi sáng cho bệnh nhân đi tiểu hết bãi, từ đó không được uống nước. Bữa sáng, trưa và tối phải ăn chế độ khô (bánh mỳ). Lượng nước cả ăn, uống, tiêm truyền không quá 50ml/24giờ. Thời gian nhịn khát cần đạt là 18giờ, cân bệnh nhân trước và trong quá trình làm nghiệm pháp. Khi cân nặng giảm 3-5% so với trước khi làm nghiệm pháp hoặc độ thẩm thấu máu tăng mới đạt yêu cầu. Cứ mỗi 3 giờ lấy nước tiểu một lần, đo số lượng và đo độ thẩm thấu (hoặc đo tỉ trọng) của từng mẫu nước tiểu. Nhận định kết quả như sau: . Khả năng cô đặc nước tiểu của thân là bình thừơng khi: số lượng nước tiểu của các mẫu giảm dần; ít nhất có một mẫu nước tiểu có độ thẩm thấu 800mOsm/kg H 2 O (hay tỉ trọng >1,025). . Khả năng cô đặc nước tiểu của thân là giảm khi: số lượng nước tiểu của các mẫu xấp xỉ bằng nhau; không có mẫu nào có độ thẩm thấu đạt tới 800mOsm/kg H 2 O (hoặc không có mẫu nào có tỉ trọng đạt tới 1,025). - Nghiệm pháp tiêm arginin vasopresin (AVP): Buổi sáng trước khi tiêm AVP, cho bệnh nhân đi tiểu hết bãi, sau đó tiêm dưới da 5đv AVP. Bệnh nhân không được uống nước trong thời gian làm nghiệm pháp. Lấy các mẫu nước tiểu sau tiêm 1giờ, 2giờ, 3giờ. Nhận định kết quả như sau: [...]... Khả năng cô đặc nước tiểu của thân là bình thường khi: số lượng nước tiểu của các mẫu giảm dần; ít nhất có một mẫu nước tiểu có độ thẩm thấu từ 7501200mOsm/kg H2O Khả năng cô đặc của thân là giảm khi: số lượng nước tiểu của các mẫu xấp xỉ bằng nhau; không có mẫu nước tiểu nào có độ thẩm thấu đạt tới 750mOsm/kg H2O . TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH CỦA HỆ THỐNG THÂN-TIẾT NIỆU – PHẦN 4 2.3. Các phương pháp thăm dò chức năng thân: Thân có nhiều. chiếu chiều cao, cân nặng của bệnh nhân sẽ cho kết quả diện tích da. . Tính theo công thức của Haycock: S = cân nặng 0, 94 (kg)  chiều cao 0 ,4 (cm)  0,0 24 Bình thường hệ số thanh thải creatinin. diện tích da trên cơ thể của một người châu Âu chuẩn (chưa có thông số trên người Việt Nam). S: diện tích da của cơ thể bệnh nhân (m 2 ). Tính diện tích da của cơ thể bệnh nhân có thể sử dụng