NỘI SOI PHẾ QUẢN 1. LỊCH SỬ: Năm 1897, Gustav Killian (BS người Đức, 1860-1921) phát minh ống soi PQ vơí nguồn sáng đầu gần phỏng theo ống soi thực quản (1896). Ông đã gắp 1 mảnh xương ở PQ năm 1897. Chevalier Jacson (người Mỹ, 1865-1958), một nhà nội soi PQ-thực quản, đã gắp 1 dị vật mà trước đó được chẩn đoán là ung thư PQ. Năm 1917, ông đã điều trị 1 trường hợp ung thư nội phế quản với bệnh cảnh của khối u carsinoid. Năm 1934 con trai ông, Chevanier Laurence Jacson, thông báo 32 trường hợp nội soi ung thư PQ với chẩn đoán mô bệnh, phân loại và mức độ bệnh. Kỷ nguyên mới của nội soi PQ mở ra khi Shigeto Ikeda (Nhật Bản) phát minh ra ống soi PQ sợi thuỷ tinh mềm với nguồn sáng lạnh vào năm 1966. Với ống soi mềm, có thể quan sát đợưc PQ phân thuỳ, dưới phân thuỳ của PQ thuỳ trên, mà trước đó không thể nhìn thấy dưới ống soi cứng. Bằng ống soi mềm, có thể quan sát được PQ cấp sáu ở tất cả các phân thuỳ. 2. CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI PQ. 2.1. Nội soi chẩn đoán: a, Ung thư PQ: soi PQ nhằm: - Chẩn đoán dương tính và xác định typ ung thư thông qua chẩn đoán mô bệnh-tế bào, giai đoạn bệnh (T.N.M). b, Bệnh nhiễm trùng: - Lấy bệnh phẩm cấy phân lập, chẩn đoán miễn dịch. - Xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn dai dẳng, tái diễn: do chít hẹp, dị vật c, Bệnh phổi kẽ: Chẩn đoán mô bệnh. d, Khái huyết: xác định vị trí khái huyết: hiệu quả 90% khi máu còn đang chảy, < 50% khi máu đã ngừng chảy. 2.2. Điều trị: - Rửa. - Lấy dị vật. - Điều trị tại chỗ. + áp xạ + áp lạnh. + Laser + Đặt giá đỡ. - Điều trị khái huyết + Đặt sonde Forgaty, bơm thuốc tại chỗ. + Hen PQ: rửa PQ-PN giải phóng nút tắc ở các PQ nhỏ. 3. PHƯƠNG PHÁP SOI 3.1. Soi phế quản ống cứng. 3 / 4 đầu tiên của thế kỷ XX, nội soi PQ chẩn đoán được thực hịên bằng ống soi cứng. Ngày nay hầu như được thực hiện = ống soi mềm. Ống soi cứng cho phép BN thở tự nhiên hoặc có thể tiến hành thông khí hỗ trợ; ống soi cứng có nhiều kích thước và độ dài khác nhau, có thể soi cho người lớn và trẻ con. ẩng soi cứng hiện đại có hệ thống thấu kính, cho phép quan sát trực tiếp và phóng đại hình ảnh. Hệ thống thấu kính còn giúp quan sát ở góc nghiêng và bên, có thể quan sát được PQ thuỳ trên. Các dụng cụ để chẩn đoán và điều trị luồn qua ống soi trong khi BN vẫn thở bình thường. Những năm gần đây, ống soi cứng được trang bị kỹ thuật CCD (Charged device technology) , cho phép đưa hình ảnh nội soi ra màn hình, người học có thể quan sát dễ dàng và lưu trữ hình ảnh soi lâu dài. Ống soi cứng có 1 số hạn chế khó khắc phục: không quan sát được PQ phân thuỳ, hạn chế đồi với PQ thuỳ trên. Chỉ định của soi PQ ống cứng hiện nay tập trung vào 2 vấn đề: chẩn đoán và điều trị. Lợi ích chẩn đoán ít hơn ống mềm, nhưng lợi ích trong điều trị rất lớn. Có thể nói ống mềm không thể thay thế hoàn toàn được. Trong 1 bệnh khoa HH hiện đại, không thể không có ống soi mềm và cũng không thể thiếu ống soi cứng. 3.2. ống soi mềm và soi PQ video. Ống soi mềm có nguồn sáng lạnh (hiện nay thường dùng nguồn xenon). 2 sợi quang dẫn, một sợi chiếu sáng và 1 để quan sát, độ phân giải quang học cao hơn hẳn ống cứng. ẩng rất mềm mại, dễ vận hành, sử dụng đơn giản, cho phép khám xét rất nhanh dưới gây tê tại chỗ, cho nên ống soi mềm là sự lựa chọn đầu tiên đối với nội soi HH. Khác với ống soi cứng, ống mềm kích thước nhỏ (đường kính ngoài 2,2-6mm) , có thể soi cho trẻ sơ sinh. Kích thước của kênh dụng cụ (2-3 mm) cho phép hút chất tiết, tiến hành các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị. Khi soi ống mềm, BN thở không khí qua lại giữa thành ngoài ống soi và ống khí-PQ. Do đó lựa chọn kích thước ống soi phải thật cẩn thận. ẩng soi video: Với kỹ thuật CCD, sợi thuỷ tinh mềm quan sát được thay thế bằng camera đặt ở đầu xa của ống soi, hình ảnh nội soi được truyền ra màn hình, hình ảnh có độ phân giải cao, người soi quan sát gián tiếp hình ảnh trên màn hình, không nhìn trực tiếp qua ống soi. 4. KỸ THUẬT SOI PQ ỐNG MỀM: 4.1. Chuẩn bị BN. - Soi ống mềm ở tư thế BN nằm ngửa, đầu ngửa 450 và đặt thoải mái trên gối. Thở oxy qua xông mũi hoặc qua mặt nạ đối với BN giảm oxy máu. - Tiền tê: một số BN chịu đựng cuộc soi tốt mà không cần tiền tê. Người soi cần thông cảm và giải thích cho BN trước mỗi thì của cuộc soi. Nhưng cuộc soi thường thực hiện sau tiền tê: + Papaveretum 10 mg + Atropin 0,6 mg để làm phản xạ dây X và giảm tiết PQ. Dùng thuốc 1h trước khi soi. Tác dụng an thần có thể đạt hiệu quả bằng cách tiêm TM Seduxen 5-10 mg hoặc midazolam 2,5-5 mg. Midazolam có hiệu quả cao hơn Seduxen, nhưng tác dụng an thần mạnh hơn là chống sợ hãi, nên có thể kích thích BN nói nhiều. Những BN đã dùng thuốc này chỉ được phép lái ôtô sau 48h. Với BN hen PQ: khí dung thuốc chủ vận b2 trước soi 30’. Thuốc tiền tê dùng pethidine và papavertium có thể gây co thắt PQ. Cân nhắc dùng thuốc an thần ở BN giảm thông khí. Không dùng cho BN có FEV1 < 1lít hoặc BN tăng CO2 máu. Làm phân tán tư tưởng BN giảm ho bằng cách cho phép BN nhìn màn hình hoặc ống soi. 4.2. Kiểm tra ống soi. 4.3. Gây tê: + Xịt vào mũi hoặc họng 30-50mg lidocain 4-10% sau khi đã giải thích tác dụng của thuốc cho BN. + Bôi gel lidocain 2% quanh ống so. + Gây tê PQ trong khi đưa ống soi. 4.4. Đưa ống soi. Thường đưa qua mũi. Khi BN tắc nghẽn mũi, đưa ống soi đườg miệng qua ống nhựa bảo vệ ở khe răng. Quan sát kỹ mĩu, hầu, họng, đặc biệt ở BN khái huyết. Đưa ống soi qua nắp thanh môn đến thanh quản, quan sát 2 dây thanh âm. Đánh giá 2 dây thanh bằng cách bảo BN nói “ii”. Xịt lidocain 4-10% spray qua ống soi, sau đó bơm 2ml lidocain 2% qua ống soi sau khi giải thích cho BN là thuốc có thể gây ho. Sau đó đưa ống soi qua khe giữa 2 dây thanh khi BN hít vào, ống soi không được chạm vào 2 dây thanh. Làm lại động tác trên thêm 1 lần nữa sau khi lưu ý BN động tác này có thể gây khó thở nhẹ. BN thở bình thường, có thể nhẹ nhàng hơn. Gây tê khí quản, carina, cây PQ: bơm lidocain 2% qua ống soi 6 lần, mỗi lần 2 ml. PQ thuỳ trên được gây tê bằng cách bơm trự tiếp khi đầu ống soi đưa vào lỗ PQ thuỳ trên. Sau khi gây tê xong mới quan sát cây PQ, nếu dịch tiết dính vào đầu ống soi (hình ảnh mờ đi) , uốn cong đầu ống soi và cọ nhẹ nhàng đầu ống vào niêm mạc PQ. Bơm 5ml Nacl 90/00 qua ống soi rồi rút ra trong khi BN ho. 4.5. Rút ống soi. Sau khi lấy bệnh phẩm và sinh thiết mới hút dịch tiết trong lòng PQ. Khi đã khẳng định không còn chảy máu nữa mới đươc rút ống soi ra. Lưu ý BN rằng ho có thể khạc ít máu trong vòng 48h, không ăn uống trong vòng 2h sau soi để tránh tác dụng phụ của gây tê cục bộ (sặc, hít vào PQ ) Trẻ > 2 tuổi, soi ống mềm có thể thực hiện dưới gây tê cục bộ, tiền tê atropin (0,01mg/kg) hoặc tiêm TM pethidine (1-2mg /kg) và đặt midazolam (hoặc diazepam) hậu môn hoặc tiêm TM (0,1-0,5mg / kg). Với trẻ < 2 tuổi : soi ống mềm qua nội KQ. 5. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN: 5.1. Đánh giá giải phẫu và chức năng cuả đường thở. 5.1.1. Hình ảnh nội soi bình thường. Niêm mạc PQ và giải phẫu cây PQ bình thường. ở người khoẻ mạnh có thể gặp 1 số biến đổi về giải phẫu cây PQ, nhất là ở các PQ phân thuỳ của thuỳ dưới và thuỳ trên. Thuỳ trên có thể có thêm 1 PQ phụ xuất phát trực tiếp từ KQ. 5.1.2. Hình ảnh bất thường. Là sự biến đổi bệnh lý của niêm mạc PQ và cấu trúc của PQ. - Niêm mạc PQ có thể đáp ứng yếu hơn bình thường với các kích thích. - Xung huyết phù nề, tăng tiết là hình ảnh phổ biến của VPQMT. - Hình ảnh viêm và nhiễm trùng có thể gặp trong nhiều bệnh, gồm cả ung thư. - Tổn thương cục bộ: + Thâm nhiễm ung thư + Tổn thương cạnh dị vật PQ-phổi. + Tổn thương cạnh vùng phổi bị chiếu tia: niêm mạc nhợt, ssẹo co kéo, giãn mạch. + Giãn PQ, áp xe, nút nhầy: có dịch nhầy mủ ở lỗ PQ thuỳ hoặc phân thuỳ. + Hình ảnh nhiều cục nhỏ, màu vàng nhạt trên nền viêm: lao kê, đôi khi trong Sarcoidosis. + Đôi khi khó phân biệt giữa tổn thương ung thư, VPQMT hoặc trợt nhỏ do đầu ống soi gây ra. + U dạng polip thường dễ xác định. Khối u kém biệt hoá, ung thư biểu mô dạng vảy thường có khuynh hướng loét nhiều hơn các loại ung thư khác. Ung thư tuyến PQ có hình ảnh đặc trưng là mạch máu bề mặt niêm mạc nổi đỏ như quả anh đào (cherry-red vascular surface), dễ chảy máu khi sinh thiết. - Sacôm Kaposi khí-PQ ở BN suy giảm miễn dịch mắc phải: hình ảnh thay đổi từ những vệt đỏ đến nốt sẩn màu tím giống tổn thương ngoài da. - U mỡ, u nhú, u sụn và ung thư di căn hiếm khi có tổn thương ở niêm mạc PQ. - Chèn ép từ bên ngoài thường do hạch khu vực to gây ra. Hạch trước khí quản to chèn ép trước thành KQ. Hạch cạnh KQ to một bên gây biến dạng KQ. Nếu hạch to cả 2 bên chèn KQ tạo nên hình ảnh “ vỏ baoi kiếm “ (scabbard trachea). Hạch ở lỗ PQ thuỳ trên phải hoặc cung carina ngay chỗ xuất phát của lỗ PQ thuỳ trên trái (ít gặp hơn) cũng sẽ bị biến dạng nếu hạch lân cận to. Khi thở ra cố, đường kính trước sau của KQ ngang carina giảm, đường kính bên tăng. Hạch dưới carina to làm carina bè ra làm cho sự thay đổi khẩu kính khi thở bình thường nêu trên mất đi. Soi PQ nói chung không xác định được nguyên nhân gây hạch to, nhưng trong trường hợp hạch lao rò vào PQ có thể thấy chất bã đậu giống phomat đổ vào trong lòng PQ. Chèn ép PQ từ bên ngoài có thể gây xung huyết phù nề niêm mạc PQ. Sinh thiết vùng niêm mạc biến đổi nêu trên có thể cho biết tổn thương đặc hiệu. Điều trị tia, chấn thương, nhiễm trùng có thể gây biến dạng PQ. - Xác định và định vị biến đổi giải phẫu bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật: dò thực quản-PQ, dò màng phổi-PQ; chẩn đoán sớm dập vỡ khí-PQ sau chấn thương ngực; đánh giá biến đổi giải phẫu sau phẫu thuật tái tạo hoặc ghép phổi; di chứng ở KQ do đặt nội KQ kéo dài. Những tổn thương do nội KQ gây ra thường hồi phục hoàn toàn. [...]... DỤNG NỘI SOI PQ TRONG ĐIỀU TRỊ 7.1 Soi PQ ở một đơn vị điều trị tích cực Có thể soi PQ ở BN thông khí nhân tạo tiến hành để chẩn đoán và điều trị ống soi có đường kính ngoài 5,3 mm có thể đưa qua ống nội khí quản khẩu kính 7-7,5 mm trong 1 thời gian ngắn, thường dùng nội khí quản khẩu kính 8,5mm Soi PQ trong những trường hợp này nhằm rửa, hút dịch tiết PQ, làm sạch KQ: nút tắc PQ (HPQ), proteinose phế. .. MĐ-MC, TC, ure, điện giải, khí động mạch Với những BN thiếu )O2 máu ( PaO2 < 60mmHg =8kPa), cho BN thở oxy liên tục trong khi soi và sau khi soi 2h BN HPQ chỉ soi sau khi đã ổn định, khí dung thuốc vận chủ b2 30’ trước soi: không dùng papaverium tiền tê có thể gây co thắt PQ Trì hoãn soi đối với BN nhồi máu cơ tim mới Không ST ở BN chảy máu nhiều sau khi chải PQ Nếu STXTPQ gây đau MP thì không ST nữa tránh... lạnh ngay trước khi soi Nếu lượng máu chảy ra trong kkhi soi > 50ml phải hút qua ống soi Nếu chảy máu từ các PQ ngoại vi, bịt đầu ống soi vào PQ cho đến khi xuất hiện cục máu Nếu máu chảy dai dẳng, cho BN thở oxy Đôi khi phải dùng thông Fogarty số 4 gây tắc PQ để cầm máu Trường hợp chảy máu nặng, BN nằm nghiêng bên bệnh tránh chảy máu vào phổi lành gây ngạt thở Hút máu qua ống soi giải phóng sự tắc... nhà gây mê và ống soi cứng Tỷ lệ tai biến của ống soi mềm thay đổi tuỳ theo trung tâm oxy máu có thể giảm trong quá trình soi Loạn nhịp xuất hiện liên quan đến mức độ thiếu oxy máu Thiếu oxy máu và loạn nhịp thường xuất hiện khi đưa ống soi qua khe thanh môn Tần suất xuất hiện loạn nhịp không liên quan đến tuổi, giới, thời gian mắc bệnh tim mạch, tiền tê Bất thường điện tim trước soi không có giá trị... tiền tê: giảm HH, tụt huyết áp, ngất, tăng kích động + Do gây mê tại chỗ: truỵ HH, co giật, truỵ tim mạch, co thắt thanh quản, met hemoglobin Liều lidocain không lên quá 400 mg + Do soi: co thắt thanh quản do ống soi chạm vào gây thanh chưa được gây tê tốt, truỵ HH, co thắt PQ, sốt sau soi PQ (10-15%), loạn nhịp tim, ngất, viêm phổi STXTPQ có tỷ lệ tử vong 0,12%, biến chứng nặng 2%, TKMP 2,9% khi không... và Mycobacteria atypic Chưa thấy thông báo lây HIV qua nội soi, nhưng đã có thông báo lây viêm gan virut, lao Để tránh lây chéo phải áp dụng nghiêm ngặt nguyên tắc vệ sinh, tiệt trùng trong soi PQ Hiện nay áp dụng “ hệ thống 1 bước “ –“one-tiersystem”: người soi đi găng tay, mặc áo phẫu thuật, đeo kính bảo vệ mắt, đeo mạng Toàn bộ đồ thải của cuộc soi như bông, gạc, bơm tiêm phải được coi là nguy cơ... Bệnh phẩm bọc trong túi nilon trong suốt và buộc chặt trước khi mang đến labo ẩng soi được vệ sinh kỹ lưỡng sau mỗi lần soi theo khuyến cáo của hãng sản xuất Người ta khuyên nên rửa ống soi bằng máy rửa Dịch rửa ống soi: Dung dịch Glutaraldehyde 2% bất hoạt tất cả các loại virut và vi khuẩn trong 10’ Tốt nhất là ngâm ống soi trong dung dịch này Đối với Mycobacteria thời gian ngâm là 60’ Chú ý khi dùng... cạnh KQ Đồng thời có thể sinh thiết được hạch ở rốn phổi và trung thất trước, giữa 6.5 Rửa phế quản -phế nang ( BAL-brochioalveolar lavage ) - Rửa thể tích nhỏ: trong bệnh nhiễm trùng, u phổi, chẩn đoán tế bào, vi sinh - Rửa thể tích lớn: bán định lượng các quần thể TB, thành phần hoá học ở dịch rửa đường thở và phế nang - Rửa thể tích rất lớn: trong bệnh phổi kẽ để chẩn đoán và tiên lượng - Rửa để điều... cục máu tự thân, bơm thrombin 8 CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SOI PQ 8.1 Không có CCĐ tuyệt đối, có thể soi cho người già Soi ống mềm tương đối an toàn CCĐ tương đối: trong những trường hợp sau: - Thiếu O2 máu: PaO2 < 60mmHg = 8kPa - Hen PQ - Bệnh thiếu máu cơ tim - Loạn nhịp tim - Tắc nghẽn TM chủ trên - Tạng chaỷ máu - Suy thận mạn tính - Giảm tiểu cầu BN soi PQ cần được làm những xét nghiệm sau: HC, HST, MĐ-MC,... thiết vì khó tiếp cận tổn thương Nên dùng loại kìm sinh thiết mở bên hoặc đầu nhọn Sau khi đã đâm xuyên kìm vào tổn thương mới mở ngàm sinh thiết Đầu ống soi mềm tiếp cận với tổn thương và chỉ uốn cong ống soi khi sinh thiết, khi rút kim ra đầu ống soi phaỉ để thẳng kìm sinh thiết không làm hỏng kênh dụng cụ cuả ống so Nên bấm tổ chức hoại tử trước khi tiến hành sinh thiết Khi sinh thiết phải đóng ngàm . PHƯƠNG PHÁP SOI 3.1. Soi phế quản ống cứng. 3 / 4 đầu tiên của thế kỷ XX, nội soi PQ chẩn đoán được thực hịên bằng ống soi cứng. Ngày nay hầu như được thực hiện = ống soi mềm. Ống soi cứng cho. NỘI SOI PHẾ QUẢN 1. LỊCH SỬ: Năm 1897, Gustav Killian (BS người Đức, 1860-1921) phát minh ống soi PQ vơí nguồn sáng đầu gần phỏng theo ống soi thực quản (1896). Ông đã. (người Mỹ, 1865-1958), một nhà nội soi PQ-thực quản, đã gắp 1 dị vật mà trước đó được chẩn đoán là ung thư PQ. Năm 1917, ông đã điều trị 1 trường hợp ung thư nội phế quản với bệnh cảnh của khối