SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ.DOC

SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ

Phần I Khái quát chung về BHYT

I Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT.

1 Sự cần thiết khách quan của BHYT.

Con ngời trong cuộc sống, cũng nh trong quá trình lao động luôn phải chịu ảnh hởng và chịu sự tác động của môi trờng xung quanh Sự tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài ngời lại chịu ảnh hởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trờng sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con ngời, không chịu bất cứ một ảnh hởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều ngời đã phải làm việc ở những môi trờng nguy hiểm, độc hại Môi trờng xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con ngời, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi

Đặc biệt ở nớc ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân Chính vì vậy mà nhu cầu đợc chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi ngời dân trong cộng đồng xã hội Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những ngời nghèo Vì vậy, Đảng và Nhà nớc ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải đợc triển khai.

Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có những bớc chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà phơng tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền Hệ thống dịch vụ đợc nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế đợc đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân c không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT.

Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trờng, dịch vụ khám chữa bệnh thờng đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số ngời dân không đủ khả năng tài chính để bảo vệ sức khoẻ của mình cũng nh gia đình Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có một giải pháp để giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó.

Hơn nữa nền kinh tế tăng trởng, đời sống nhân dân ngày càng đợc nâng cao, tuổi thọ của ngời dân ngày càng đợc tăng lên, cơ cấu dân số đợc chuyển dịch theo chiều hớng số ngời già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế cha đáp ứng nổi, đặc biệt ngân sách Nhà nớc không thể thoả mãn đợc nhu cầu này Chính vì thế chỉ có BHYT mới

đáp ứng đợc với tính chất huy động sự đóng góp của số đông ngời khoẻ mạnh để bù đắp cho số ít ngời ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ đợc khó khăn

ở nớc ta đã có một thời gian dài, Nhà nớc dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnh ngày càng tăng, chi phí y tế ngày càng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y tế ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng nh cần có thêm các phơng tiện để điều trị hữu hiệu.

Việc thu một phần viện phí trong những năm qua không những không đủ chi phí cho ngành y tế, vì mức thu đợc là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh, mà còn tạo ra sự bất công mới, gây khó khăn cho ngời nghèo Để khắc phục từng bớc những điều cha tốt trong việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực hiện BHYT.

Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng đợc nguyện vọng của đại đa số ngời dân trong xã hội.

2 Vai trò và tầm quan trọng của BHYT

BHYT là một chính sách xã hội do nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của ngời sử dụng lao động, ngời lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu đợc bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ đợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một ngời nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT.

Mặc dù ở mỗi nớc khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nớc tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nớc lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH ở nớc ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002 Nhng mặc dù đợc tổ chức nh thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi nh sau:

+ Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa ngời giàu và ngời nghèo, để mọi ngời có bệnh đều đợc điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, mọi ngời sẽ đợc bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh, đây là một đặc trng u việt của BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao cả và đợc xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít” Số đông ngời tham gia để hình thành quỹ và quỹ này đợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít ngời không may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp của mọi ngời chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời ngời cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và đợc thực hiện theo phơng trâm: “Mình vì mọi ngời, mọi ngời vì mình”, khi khoẻ thì để hỗ trợ ngời ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận đợc sự đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh.

+ Thứ hai: BHYT giúp cho ngời tham gia khắc phục khó khăn cũng nh ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ có BHYT, ngời dân sẽ an tâm đợc phần nào về sức khoẻ cũng nh kinh tế, bởi vì họ đã có một phần nh là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với những ngời nghèo chẳng may mắc bệnh Nh vậy BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định đợc cuộc sống cho ngời dân khi họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội.

+ Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi ngời dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phơng châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên.

+ Thứ t: BHYT làm tăng chất lợng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu t Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp ngời dân đi khám chữa bệnh đợc thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ đợc đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh.

+ Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc Hiện nay kinh phí cho y tế đợc cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn:

- Từ ngân sách Nhà nớc - Từ quỹ BHYT.

- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế.

- Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế.

Trong bốn nguồn trên từ khi cha có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nơc cấp là chủ yếu Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc.

+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nớc cũng biểu hiện trình độ phát triển của nớc đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nớc để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của ngời dân.

+ Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phơng châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những ngời tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phơng

pháp chữa trị kịp thời, tránh đợc những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT tâm lý ngời dân thờng sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thờng hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.

+ Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể: - Để có một lực lợng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để ngời lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trờng ô nhiễm Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi ngời, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho mọi ngời lao động khi ốm đau đợc khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lợng thì cần có mạng lới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với ngời bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại Thông qua BHYT, mạng lới khám chữa bệnh sẽ đợc sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho ngời bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lợng phù hợp.

- BHYT ra đời đòi hỏi ngời đợc sử dụng dịch vụ y tế và ngời cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý cha, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo cha, những chi phí đó phải đợc hạch toán và quỹ bảo hiểm phải đợc trang trải, thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lợng mới trong dịch vụ y tế.

Nh vậy, BHYT ra đời không những giúp cho ngời tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lợng và công bằng trong khám chữa bệnh.

II Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế.

1 Sự ra đời và phát triển của BHYT ở một số nớc trên thế giới.

Bảo hiểm y tế là một bộ phận của chính sách xã hội đã đợc Chính phủ các nớc quan tâm và ngời dân nhiệt tình hởng ứng Cho đến nay hàng trăm nớc trên thế giới đã thực hiện BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác nhau Tuy vậy về mục đích triển khai, BHYT là tơng đối thống nhất, đó là:

+ Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi ngời dân trong cộng đồng.

+ Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp.

+ Góp phần nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế hiện đại Để hiểu rõ hơn sự ra đời và phát triển của BHYT, ta xem xét Bảo hiểm y tế ở một số nớc:

1.1 BHYT ở Pháp.

Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạt động rất có hiệu quả với sự tham gia của 99% đối tợng bắt buộc và 69,3% đối tợng tự nguyện Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán từng phần hay toàn bộ chi phí trong dịch vụ y tế cho ngời đợc bảo hiểm và bù lại phần lơng bị mất khi ngời bảo hiểm bị nghỉ việc làm để đi khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lơng).

BHYT Pháp đợc thực hiện tốt nhất hiện nay với mô hình sau:

+ Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này đợc chia thành

+ Tổ chức BHYT của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau: - Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng.

- Dự phòng khi có những việc bất trắc trong xã hội xảy ra - Tuyên truyền vận động tham gia BHYT

- Thông tin y tế.

Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT 150 cơ quan BHYT.

11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội.

22.345 thầy thuốc t vấn hoạt động cho ngành BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho ngời đợc bảo hiểm.

+ Quỹ BHYT đợc hình thành từ sự đóng góp của các đối tợng tham gia, quỹ này đợc phân thành 3 cấp:

- Quỹ BHYT trung ơng: đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nớc), gồm có Hội đồng quản lý và Ban quản lý.

- Quỹ BHYT địa phơng: tự hạch toán hoạt động nhng theo quy chế của Nhà nớc, bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh).

129 quỹ cơ sở (cỡ tỉnh, thành).

4 quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo) - Quỹ BHYT cơ sở.

Mỗi loại quỹ này đều phải tổ chức quản lý chặt chẽ dới sự điều hành của tiểu ban BHYT và đợc hạch toán theo cơ chế cân đối thu chi.

Bảo hiểm y tế ơ Pháp cũng đợc thực hiện dới hai hình thức bắt buộc và tự nguyện Bắt buộc đối với ngời làm công ăn lơng Cả hai loại đối tợng này khi đi khám chữa bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang nhau Vấn đề thanh toán đợc thực hiện theo phơng thức thực thanh, thực chi.

Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm:

- Ngời sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT - Ngời lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT.

- Nhà nớc hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT - Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT

1.2 Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc.

Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT từ năm 1963 Lúc đầu Chính phủ Hàn Quốc áp dụng chơng trình BHYT tự nguyện, nhng hầu nh không có ngời tham gia, dẫn đến luật này bị vô hiệu hoá Mãi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT mới dựa trên cơ sở BHYT bắt buộc Từ tháng 7 năm 1977, theo luật mới này những doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng BHYT bắt buộc Đến năm 1978 thì những doanh nghiệp có từ 5 lao động trở lên bắt buộc phải tham gia BHYT Năm 1981 BHYT đợc mở rộng thí điểm đến cả những ngời lao động tự do, ở cả nông thôn và thành thị.

Ngay từ khi thực hiện, Nhà nớc đã xác định và giao nhiệm vụ cho ngành y tế phải từng bớc nâng cao trách nhiệm chăm sóc ngời bệnh, đáp ứng có hiệu quả nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân.

- BHYT Hàn Quốc đợc chia thành 4 loại:

+ Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công thơng chiếm 53,2% + Bảo hiểm cho cán bộ Nhà nớc và giáo viên trờng t chiếm 15,4% + Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%.

+ Bảo hiểm cho ngời lao động ở nông thôn chiếm 27,3% - Nguồn quỹ BHYT ở đây đợc hình thành từ 3 loại sau: + Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội.

+ Thu từ các tầng lớp dân c.

+ Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện.

Trong các nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp xỉ 82%.

Quỹ này đợc sử dụng nh sau:

+ Chi phí khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80% + Chi cho quản lý chiếm 12%.

+ Phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh thì Nhà nớc tài trợ là chủ yếu.

Mức đóng góp đợc quy định cụ thể nh sau:

+ Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lơng hàng tháng hoặc thu nhập của mình + Công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập.

+ Nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì ngời sử dụng lao động phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại ngời lao động đóng góp từ 50-66%.

Ngoài việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT của Hàn Quốc trong thời gian đầu còn đợc Nhà nớc cấp kinh phí cho một loạt các công việc sau:

+ Trợ cấp cho các đối tợng xã hội + Sử dụng cho thông tin y tế + Kinh phí giáo dục sức khoẻ + Cho một số mục đích nhân đạo.

Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại đây kinh phí cấp cho giáo dục y tế và thông tin Nhà nớc đã cắt, vì vậy những khoản này đã phải lấy vào quỹ.

- Cơ chế BHYT Hàn Quốc đợc sắp xếp nh sau:

BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động - Xã Hội thực hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nớc về nhiều mặt, do đó thành lập Hội đồng quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ y tế chủ trì.

Cơ sở khám chữa bệnh ở Hàn Quốc đợc Nhà nớc quy định thống nhất ở một số nhiệm vụ cụ thể sau:

+ Tổ chức khám chữa bệnh cho ngời có thẻ theo đúng Luật BHYT và Luật Dân sự.

+ Tự nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh của mình, đặc biệt là thời đầu mới thành lập đợc Nhà nớc tài trợ thêm.

+ Thờng xuyên liên hệ giao dịch thanh toán trên cơ sở chứng từ hoá đơn do Bộ Tài Chính quy định đối với cơ quan BHYT.

Cơ quan BHYT đợc Nhà nớc giao cho những nhiệm vụ sau:

+ T vấn cho Nhà nớc mà đại diện là Bộ y tế và Bộ lao động - Xã hội để hoàn thiện đạo luật BHYT.

+ Tổ chức thực hiện luật BHYT một cách toàn diện và triệt để, bao gồm: thanh tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải quyết đơn th khiếu nại của các bên; thanh quyết toán quỹ BHYT.

1.3 Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản.

Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân BHYT thực sự góp phần làm tăng trởng kinh tế của Nhật Bản trong những năm của thập kỷ 80 và 90.

- Đối tợng tham gia BHYT.

+ BHYT bắt buộc với những ngời làm công ăn lơng tại các doanh nghiệp thờng xuyên thuê ít nhất 5 ngời và những ngời làm việc cho các tổ chức cơ quan Nhà nớc, đoàn thể xã hội; những ngời về hu đợc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ tại cac nghiệp đoàn BHYT quản lý.

+ Đối tợng BHYT tự nguyện là những ngời không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, ngoài ra còn có những ngời ăn theo là thân nhân của ngời đợc BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em ngời đợc hởng BHYT.

- Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT của những ngời tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nớc Mức đóng góp BHYT do Chính

phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó ngời lao động đóng góp 50%, ngời sử dụng lao động đóng góp 50% Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó ngời lao động đóng 43% và ng-ời sử dụng lao động đóng 57% Nhà nớc hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT.

- Quyền lợi của ngời tham gia BHYT:

Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho ngời tham gia BHYT và ngời ăn theo khi họ ốm đau, thơng tật, thất nghiệp, họ đợc chăm sóc y tế theo mức đóng.

2 Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam.

Nhận thức đợc sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà nớc ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm 1989 Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ y tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tơng lai của BHYT, trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT Đây là một việc làm hết sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam.

Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn cứ vào Hiến pháp nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ trởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT chính thức công bố sự ra đời của BHYT tại nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, và có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng:

Các văn bản pháp quy trên đã đánh dấu sự ra đời của BHYT tại Việt Nam Sau NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, đã có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quan BHYT tỉnh thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thành phố Hồ Chí Minh đã đợc thành lập, còn 2 địa phơng Hải Phòng và Gia Lai đến tháng 4/1993 mới đợc thành lập cơ quan BHYT Đến năm 1996 cả nớc có 59 cơ quan bao gồm 53 tỉnh thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) cùng với BHYT Việt Nam và chi nhánh của BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đã xây dựng chi nhánh BHYT tại các huyện và khu vực, những nơi BHYT tự nguyện phát triển đã có BHYT ở xã, phờng, cho đến nay cả nớc ta đã có 66 cơ quan BHYT.

Đi đối với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng của đội ngũ cán bộ ngành BHYT Từ khi ra đời cho đến nay đã có trên 2000 cán bộ làm việc trong hệ thống BHYT với tỷ lệ đợc đào tạo từ đại học trở lên chiếm hơn 50% trong tổng số lao động đang tham gia làm việc ở hệ thống BHYT Với sự lớn mạnh và phát triển không ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định đợc vai trò của mình trong giai đoạn mới.

Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc Ngoài chức năng quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ơng và các ngành đặc thù trong cả nớc, BHYT Việt Nam còn trực tiếp khai thác và quản lý các cơ quan xí nghiệp thuộc Trung ơng đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh.

Qua sáu năm hoạt động (1992-1998), tuy thời gian cha dài song với kết quả và hiệu quả đạt đợc đã góp phần khẳng định chính sách BHYT của Đảng và Nhà nớc là đúng đắn và tiềm năng phát triển của BHYT là rất lớn Theo số liệu thống kê ta thấy số ngời tham gia BHYT ngày càng tăng qua các năm, cụ thể: năm 1993 có 3.799.000 ngời tham gia, năm 1995 là 7.104.000 ngời, năm 1997 là 9.551.000 ngời, năm 1998 con số này tăng lên là 9.800.000 ngời chiếm hơn 12,6% dân số trong cả nớc, với số thu đợc xấp xỉ 670 tỷ đồng, đến năm 2001 đã có hơn 12,5 triệu ngời tham gia BHYT với số thu hơn 1.150 tỷ đồng Ngoài ra hàng năm BHYT cũng tiến hành chi trả cho hàng chục triệu ngời đi khám chữa bệnh, cụ thể năm 1996 số ngời đi khám chữa bệnh theo chế độ là 11 triệu lợt ngời, năm 1997 con số này đợc nâng lên 14 triệu lợt ngời đi khám chữa bệnh, năm 1998 hơn 15 triệu lợt ngời Trong số những ngời tham gia khám chữa bệnh có rất nhiều ngời mắc các căn bệnh hiểm nghèo, nếu nh họ không có thẻ BHYT thì sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thế nhng nhờ có thẻ BHYT họ đã đợc chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh Nh vậy BHYT thực sự đem lại lợi ích cho ngời tham gia, đặc biệt là những ngời nghỉ hu, ngời mất sức lao động, ngời không nơi nơng tựa Bên cạnh những kết quả thu đợc, sau một thời gian cọ sát với thực tế và quá trình đổi mới đất nớc, chính sách BHYT đã bộc lộ những điểm cha phù hợp làm hạn chế hiệu quả BHYT và gây ra sự mất an toàn của quỹ BHYT Điều lệ ban hành kèm Nghị định NĐ 299/HĐBT quy định mức đóng BHYT theo một tỷ lệ nhất định, nhng mức đóng thấp trong khi mức hởng lại không hạn chế, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, và do áp dụng tiến bộ khoa học trong việc chữa trị nhiều địa phơng đã không cân đối đợc thu chi gây thất thu nguồn quỹ BHYT Môi trờng pháp lý để hớng dẫn thực hiện chính sách BHYT cha đợc hoàn chỉnh, cơ chế hoạt động của BHYT cha đợc rõ, việc phân cấp quản lý từ Trung ơng tới địa phơng không thống nhất, tổ chức BHYT đợc quản lý riêng rẽ ở từng địa phơng dẫn đến sự thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách, việc điều hoà kinh phí khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện đợc Việc tổ chức BHYT tự nguyện còn gặp

nhiều khó khăn do cha có những quy định phù hợp để có thể mở rộng cho đông đảo nhân dân tham gia, trong đó cha có chế độ BHYT cho đối tợng u đãi xã hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ công tác tại xã phờng.

Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục những điểm ch a phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạt động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT Có thể nói Nghị định 58/CP đã đánh dấu một bớc đổi mới quan trọng, nó đã giải quyết đợc những điều bất hợp lý trong thời gian trớc đây, đồng thời hoà nhập vào quỹ đạo của nền kinh tế thị trờng mà vẫn giữ vững và phát huy truyền thống nhân ái của dân tộc.

Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP có một số điểm mới cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, đó là:

+ Mở rộng các đối tợng tham gia BHYT + Tăng cờng quyền lợi của ngời có thẻ BHYT.

+ Thực hiện ngời tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh điều này giảm đợc phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cúng nh nâng cao đợc ý thức của ngời tham gia BHYT.

+ Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toàn quốc + Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT quyền và trách nhiệm của các bên tham gia.

+ Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiện

(Nguồn: Tạp trí BHYT + Chuyên đề Bảo hiểm tự chọn)

Cho đến ngày 24/01/2002 BHYT Việt Nam đã sác nhập vào BHXH Việt Nam, việc này nhằm mục đích cải cách bộ máy quản lý cũng nh phục vụ tốt hơn các đối t-ợng tham gia BHYT.

III Những nội dung cơ bản của BHYT Việt Nam.

1 Đặc điểm của BHYT Việt Nam.

BHYT Việt Nam là một chính sách xã hội do Nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp của ngời sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT khi không may bị ốm đau Chính vì vậy mà nó là một tổ chức tự hạch toán không thu lợi nhuận nhằm phục vụ công tác bảo vệ sức khoẻ và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh.

Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho ng ời bệnh và gia đình họ khi không may mắc phải ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo đ -ợc yêu cầu chữa trị tốt nhất, giảm thiểu sự ảnh hởng xấu đến kinh tế của gia đình họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân c.

Bảo hiểm y tế không phải là hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho ngời tham gia khi có phát sinh bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan BHYT.

Việc triển khai BHYT nói chung cũng nh BHYT Việt Nam nói riêng nó có các đặc điểm cơ bản sau:

+ Đối tợng của BHYT là rộng rãi nhất, vì vậy nõ cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo đợc quy luật lấy số đông bù số ít Quy luật này đối với bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vô cùng quan trọng, nó quyết định đến sự tồn tại hay không tồn tại của bảo hiểm Nếu quy luật này đợc đảm bảo nó sẽ là một trong những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng Và ngợc lại nếu quy luật này không đợc bảo đảm thì chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động đợc.

+ Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính chất nhân đạo, nó đáp ứng đợc những nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lợng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân c Với BHYT mọi ngới sẽ bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh Đây là đặc trng u việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT, tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội.

+ Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những y bác sỹ, cơ sơ vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế Bởi vì ng ời tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhng cơ quan BHYT không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho ngời đợc BHYT khi họ không may gặp phải rủi ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế.

+ Bảo hiểm y tế góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con ngời khác khắc phục nhanh tróng những hậu quả xảy ra đối với con ngời Vì vậy nó luôn đợc Chính phủ các nớc quan tâm.

+ Bảo hiểm y tế còn góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế không ngừng đợc nâng cao Trong khi nguồn ngân sách Nhà nớc đầu t cho y tế còn hạn hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ Việc thu viện phí chỉ thu đợc khối lợng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho rất nhiều loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu t ngân sách Nhà nớc không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp Bên canh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của nhân dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm đợc thể chế hoá và cha đợc hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này Do đó khi thực hiện, BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng đợc nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong giai đoạn hiện nay, cũng nh quá trình xã hội hoá công tác chăm sóc sức khẻo trong tơng lai.

2 Tổ chức của hệ thống BHYT Việt Nam.

Hệ thống BHYT Việt Nam, hiểu theo nghĩa rộng là một hệ thống các mối quan hệ ba bên: tổ chức BHYT, ngời tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng BHYT Trong đó, tham gia BHYT bao gồm 3 đối tợng là: ngời sử dụng lao động kết hợp với ngời lao động và ngời tham gia BHYT tự nguyện.

Nếu hiểu theo nghĩa hẹp, thì hệ thống BHYT chỉ bao gồm các bộ phận và các mối quan hệ trong nội bộ BHYT.

Trớc hết xin mô tả một cách sơ bộ hệ thống BHYT theo nghĩa rộng nh sau: + Ngời tham gia BHYT đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT.

+ BHYT thu phí đóng BHYT và ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế + Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo hợp đồng đã ký kết với cơ quan BHYT.

Trong mối quan hệ này, các bên tham gia có quyền lợi và nghĩa vụ theo quy định của điều lệ BHYT.

Nh vậy, theo cách tổ chức này nổi lên rõ rệt quan hệ trực tiếp giữa các cơ quan BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng với BHYT, nhất là trong khi ngời tham gia BHYT chủ yếu là đối tợng bắt buộc, một bên là tổ chức quản lý tiền, chi tiền, nói cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT Trong khi đó, ng ời tham gia BHYT đóng vai trò là hạt nhân chính tạo nên hệ thống BHYT thì có vai trò và quyền lợi hết sức mờ nhạt, mối quan hệ giữa ngời tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh là mối quan hệ gián tiếp thống qua trung gian là BHYT Có thể nói rằng trong mối quan hệ ba bên này, ngời tham gia BHYT là ngời mua dịch vụ BHYT, ng-ời bán dịch vụ BHYT là cơ quan BHYT, song ngng-ời cung cấp dịch vụ lại là các cơ sở

khám chữa bệnh Chính mối quan hệ này đã không đảm bảo đợc quyền lợi của ngời tham gia BHYT, làm mất lòng tin của ngời tham gia BHYT đối với dịch vụ BHYT.

Xét theo nghĩa hẹp, hệ thống BHYT đợc tổ chức phân tán theo địa phơng, ngành Quản lý Nhà nớc và quản lý nghiệp vụ độc lập nhau do hai cơ quan khác nhau chịu trách nhiệm thực hiện Xét theo nghĩa này thì hệ thống BHYT Việt Nam bao gồm các bộ phận nh đợc trình bày theo sơ đồ sau:

3 Đối tợng và phạm vi của BHYT.

3.1 Đối tợng của BHYT.

BHYT có hai hình thức chủ yếu là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc 3.1.1 BHYT bắt buộc:

Theo điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 58/1998/CP của Chính phủ 13/8/1998 ban hành sửa đổi một số điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 2999/1992/HĐBT của Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đối tợng của BHYT đợc quy định nh sau:

a Ngời sử dụng lao động, ngời lao động Việt Nam trong danh sách lao động th-ờng xuyên, lao động từ 3 tháng trở lên làm việc trong:

+ Các doanh nghiệp Nhà nớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang + Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, đoàn thể, tổ chức chính trị - xã hội.

+ Các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trờng hợp các điều ớc Quốc tế mà nớc ta tham gia ký kết hoặc quy định khác.

+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.

b Cán bộ, công chức và ngời lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, hội đoàn thể quần chúng hởng lơng từ ngân sách Nhà nớc kể cả ngời trong thời gian tập sự và ngời có hợp đồng lao động thờng xuyên từ 3 tháng trở lên Riêng đối với cán bộ sự nghiệp ở xã đợc thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nớc.

Cơ sở khám chữa bệnh

c Cán bộ hởng sinh hoạt phí hàng tháng tại xã phờng, thị trấn theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP, ngày 23/01/1998 của Chính phủ bao gồm:

+ Bí th, Phó bí th Đảng uỷ xã (Bí th, Phó bí th chi bộ xã ở những nơi cha có Đảng bộ).

+ Chủ tịch Hội đồng nhân dân xã, Phó Chủ tịch UBND xã, Chủ tịch Mặt trận, Trởng các đoàn thể nhân dân xã (Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, Hội Cựu chiến binh, Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh), Chỉ huy trởng Ban chỉ huy quân sự xã, Trởng công an xã.

+ Uỷ viên UBND xã.

+ Bốn chức danh chuyên môn thuộc UBND xã: T pháp - Hộ tịch; Địa chính; Tài chính - Kế toán; Văn phòng UBND - Thống kê tổng hợp.

Tổng số cán bộ của các chức danh trên không đợc vợt quá số lợng cán bộ đợc quy định cho từng loại xã.

d Đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nớc hoặc không hởng chế độ BHXH hàng tháng.

e Ngời đang hởng chế độ BHXH dài hạn (hu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hởng trợ cấp BHXH hàng tháng) theo quy định tại Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHXH.

f Ngời có công với Cách mạng theo quy định tại Nghị định số 28/CP ngày

+ Anh hùng lực lợng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng + Thơng binh, ngời hởng chính sách nh thơng binh bị mất sức lao động do thơng tật từ 21% trở lên.

+ Ngời hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày có giấy chứng nhận theo quy định.

+ Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên.

+ Ngời có công giúp đỡ Cách mạng đang hởng trợ cấp hàng tháng.

+ Ngời đợc hởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dới 18 tuổi của thơng binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên.

g Các đối tợng bảo trợ xã hội đợc thực hiện theo quy định hiện hành.

Các đối tợng quy định tại mục a, b, c, d, trong thời gian đi học ngắn hạn hoặc dài hạn trong nớc vẫn thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc Cơ quan đơn vị trả lơng hoặc sinh hoạt phí cho đối tợng có trách nhiệm đóng BHYT theo quy định.

3.1.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện.

Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong hai hình thức BHYT đợc Chính phủ cho phép triển khai và tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc BHYT tự nguyện áp dụng cho tất cả các đối tợng ngoài những đối tợng BHYT bắt buộc, kể cả ngời nớc ngoài đến làm việc và học tập, du lịch tại Việt Nam Nh vậy, đối tợng của BHYT tự nguyện có số lợng rất đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau.

Hiện nay BHYT Việt Nam đang thực hiện BHYT tự nguyện cho những đối tợng sau:

+ BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trờng quốc lập, dân lập bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tợng thuộc diện chính sách u đãi xã hội của Nhà nớc, đã đợc Nhà nớc cấp thẻ BHYT nh: các học sinh - sinh viên đã đợc cấp thẻ T8 (cho ngời nghèo) và các đối tợng đã có thẻ BHYT nhân đạo.

+ Đối tợng là ngời nông dân + Đối tợng là ngời nghèo.

Ngời thuộc diện quá nghèo đợc miễn nộp một phần viện phí quy định tại Nghị định 95/CP ngày 24/08/1994 của Chính phủ Việc xác định hộ đói, nghèo đợc áp dụng thống nhất theo chuẩn mực của Nhà nớc công bố theo từng thời kỳ Ngời thuộc diện quá nghèo đợc cấp thẻ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.

Trong tháng 12/2001, BHYT Hà nội đã chính tổ chức thí điểm BHYT toàn dân ở huyện Sóc Sơn Điều này đã thực sự mở rộng đối tợng tham gia tự nguyện và nếu

+ Khám bệnh, chuẩn đoán và điều trị.

+ Xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng + Thuốc trong danh mục của Bộ y tế.

+ Máu, dịch truyền.

+ Các thủ thuật, phẫu thuật.

+ Sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh.

b Ngời có thẻ BHYT chỉ đợc hởng chế độ BHYT khi:

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khoẻ.

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế.

+ Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sơ y tế nào của Nhà nớc trong trờng hợp cấp cứu.

c Trong trờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân nh: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do ngời có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh.

d Ngời có thẻ BHYT không đợc thanh toán trong các trờng hợp sau:

+ Điều trị bệnh phong, sử dụng thuốc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòng bệnh, điều dỡng, an dỡng.

+ Phòng bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị HIV - AIDS, lậu, giang mai + Chỉnh hình và tạo thẩm mỹ, làm chân giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo.

+ Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh.

+ Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tranh và thiên tai.

+ Tự tử, cố ý gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật.

+ Ngoài ra mỗi quốc gia đều có những chơng trình sức khoẻ quốc gia khác nhau Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với ngời đợc BHYT nếu họ khám chữa những bệnh thuộc chơng trình này.

4 Mức đóng và phơng thức đóng BHYT.

4.1 Mức phí Bảo hiểm y tế.

Phí BHYT là một khoản tiền mà ngời tham gia BHYT đóng cho cơ quan BHYT trên cơ sở tổng quỹ lơng hàng tháng, nhờ đó cơ quan BHYT sẽ đứng ra thanh toán các khoản chi phí BHYT cho ngời tham gia khi họ gặp phải những rủi ro ốm đau, bệnh tật.

Phí BHYT có ý nghĩa rất lớn đối với sự nghiệp y tế, nó là nguồn hình thành chính cho quỹ BHYT, quỹ khám chữa bệnh, từ đó cơ quan BHYT có thể trợ cấp, chi trả cho ngời tham gia khi họ gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật Nó là cơ sở để thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, giúp cho BHYT thực hiện đợc chức năng của mình, thực hiện tính nhân đạo sâu sắc giữa ngời với ngời.

Điều lệ BHYT quy định mức phí đóng BHYT cho các đối tợng tham gia BHYT bắt buộc cụ thể từng loại sau:

- Các đối tợng là ngời lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệp Nhà nớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang, các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lu (nếu có) ghi

trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực đắt đỏ, chức vụ thâm niên, trong đó ngời sử dụng lao động đóng 2%, ngời lao động đóng 1%.

- Các đối tợng là các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng, tiền công và các khoản phụ cấp (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động theo quy định của Nhà nớc, trong đó ngời sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2%, ngời lao động đóng 1%.

- Các đối tợng là cán bộ, công chức làm việc trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, ngời làm việc trong các cơ quan Đảng, tổ chức chính trị - xã hội, các cán bộ phờng, xã, thị trấn hởng sinh hoạt phí hàng tháng, ngờilàm việc trong các cơ quan dân cử từ Trung ơng đến xã, phờng.

+ Đối với ngời hởng lơng: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng cấp bậc, lơng chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lu (nếu có) và các khoản trợ cấp chức vụ, khu vực đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nớc Cơ quan sử dụng công chức, viên chức đóng 2%; công chức, viên chức đóng 1%.

+ Đối với ngời hởng sinh hoạt phí là cán bộ công tác Đảng, công tác chính quyền, công tác đoàn thể và sự nghiệp ở xã, phờng, thị trấn mức đóng BHYT bằng 3% tiền sinh hoạt phí và các khoản phụ cấp (nếu có) Cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 2%, ngời hởng sinh hoạt phí đóng 1%.

+ Đối với ngời hởng sinh hoạt phí là đại biều Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các cấp, không thuộc diện biên chế Nhà nớc hoặc không hởng chế độ BHXH hàng tháng mức đóng BHYT bằng 3% mức lơng tối thiểu hiện hành do cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng.

- Các đối tợng là ngời đang hởng chế độ hu trí, hởng trợ cấp BHXH hàng tháng do suy giảm khả năng lao động thì mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng hu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng do cơ quan BHXH trực tiếp đóng.

- Các đối tợng là ngời có công với cách mạng, các đối tợng bảo trợ xã hội, mức đóng BHYT bằng 3% mức lơng tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản lý kinh

Đại học - Cao đẳng - Trung học chuyên nghiệp và dạy nghề.

- Mức đóng BHYT cho ngời nghèo là 30.000 đồng/thẻ/ngời/năm.

4.2 Phơng thc đóng BHYT.

Thủ trởng các cơ quan, đơn vị, ngời sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách cán bộ, công chức, ngời lao động hoặc đối tợng đợc giao quản lý và ghi rõ mức tiền lơng, tiền công, tiền sinh hoạt phí, tiền trợ cấp hàng tháng cùng các khoản phụ cấp (nếu có) của từng ngời để nộp BHYT theo quy định nh sau:

+ Ngời sử dụng lao động quy định tại mục a, phần đối tợng BHYT bắt buộc trích trớc tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của ngời lao động theo tỷ lệ quy định để nộp vào quỹ BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng 1 lần.

Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của ngời sử dụng lao động đợc hạch toán vào chi phí sản xuất hoặc chi phí lu thông Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của ngời lao động đợc trích từ tiền lơng, tiền công của mỗi cá nhân.

+ Thủ trởng cơ quan, đơn vị quản lý các đối tợng quy định tại mục b, c, phần đối tợng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần trích trớc tiền đóng BHYT nộp cho cơ quan BHYT.

Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của cơ quan, đơn vị hởng lơng từ nguồn ngân sách Nhà nớc đợc bố trí trong dự toán ngân sách hàng quý, năm và hạch toán vào Chơng, Loại, Khoản, Mục tơng ứng của Mục lục Ngân sách Nhà nớc Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của cán bộ, công chức, ngời lao động đợc trích từ tiền lơng hoặc sinh hoạt phí của mỗi cá nhân.

+ Cơ quan quản lý đối tợng quy định tại mục d, f, phần đối tợng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHYT Kinh phí đóng BHYT do các đơn vị trả sinh hoạt phí hoặc trợ cấp lập dự toán với cơ quan Tài chính cùng cấp để cấp phát đủ 3% lơng tối thiểu hiện hành theo quy định của Nhà n-ớc.

+ Cơ quan BHXH chuyển kinh phí đóng BHYT của các đối tợng quy định tại mục e, phần đối tợng BHYT bắt buộc cho cơ quan BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng một lần.

5 Quỹ và cơ chế Quản lý quỹ BHYT.

5.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT.

5.1.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT bắt buộc.

Quỹ BHYT bắt buộc đợc hình thành t nguồn sau đây:

+ Thu từ các đối tợng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà nớc Các đối tợng này bao gồm:

B1: Các đối tợng hành chính sự nghiệp hởng lơng từ Ngân sách của Nhà nớc B2: Các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chính sự nghiệp hạch toán lấy thu bù chi.

B3: Các doanh nghiệp ngoài quôc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên.

B4: Các doanh nghiệp liên doanh với nớc ngoài.

B5: Các tổ chức nớc ngoài có trụ sở, văn phòng đại diện tại Việt Nam có thuê lao động Việt Nam.

B6: Các đối tợng hu trí, mất sức.

B7: Các đối tợng thơng binh, u đãi xã hội B8: Uỷ ban nhân dân các cấp.

B9: Đại biều hội đồng nhân dân các cấp + Lãi của số tiền chậm nộp BHYT + Từ sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nớc.

+ Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trởng quỹ (bao gồm cả lãi tiền gửi ngân hàng).

+ Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nớc + Lãi do đâu t phần quỹ nhàn rỗi theo quy định trong các văn bản Pháp luật của Nhà nớc về BHYT.

+ Thu từ các nguồn khác.

5.1.2 Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện a Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên.

Quỹ này đợc hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh - sinh viên b Quỹ BHYT cho ngời nghèo.

Quỹ này đợc lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã đợc bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của địa phơng, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho ngời thuộc diện quá nghèo, tuỳ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địa phơng, có thể huy động sự đóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội nh: Hội chữ thập đỏ, các tổ chức từ thiện khác Nguồn kinh phí này do Bộ lao động - Thơng binh và xã hội quản lý, sau đó cấp phát cho cơ quan BHYT.

c Quỹ BHYT cho nông dân.

Quỹ này đợc hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của ngời tham gia.

5.2 Cơ chế quản lý quỹ BHYT.

5.2.1 Đối với BHYT bắt buộc.

Quỹ BHYT đợc quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam; hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nớc và đợc Nhà nớc bảo hộ.

Cụ thể quá trình quản lý phân phối sử dụng của quỹ BHYT nh sau:

- Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh, trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh.

+ Quỹ khám chữa bệnh trong năm không sử dụng hết đợc kết chuyển vào quỹ dự phòng.

+ Trờng hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vợt quá khả năng thanh toán của quý khám, chữa bệnh thì đợc bổ sung từ quỹ dự phòng.

- Dành 8,5% cho chi quản lý thờng xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm đơc cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhà nớc quy định.

- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT đợc mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nớc, các ngân hàng thơng mại quốc doanh phát hành và đợc thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trởng quỹ BHYT nhng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết.

Liên Bộ y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHYT Việt Nam.

5.2.2 Đối với BHYT tự nguyện.

Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện Liên Bộ y tế - Tài chính quy đinh chi tiết và hớng dẫ sử dụng quỹ BHYT tự nguyện Nguồn quỹ BHYT tự nguyện đợc hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội dung sau:

- Chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT tự nguyện theo quy định.

- Chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện - Chi quản lý thờng xuyên của cơ quan BHYT.

Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối tợng ta có: a Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên.

Quỹ này đợc sử dụng nh sau:

* 35% để lại cho ngành giáo dục đào tạo sử dụng, trong đó: + 4% chi cho phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trờng + 1% chi cho hoạt động của ngành.

+ 10% chi phụ cấp cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà tr-ờng.

+ 20% để lập tủ thuốc tại trờng học.

Phần kinh phí này do nhà trởng quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định * 65% số thu để lại BHYT trong đó:

+ 60% dành cho khám chữa bệnh + 4% chi phí quản lý sự nghiệp BHYT.

+ 1% nộp BHYT Việt Nam, trong đó: + 0,8% lập quỹ dự phòng + 0,2% cho cơ quan BHYT Việt Nam.

Ngoài ra quỹ BHYT học sinh - sinh viên sau một năm hoạt động, nếu có kết d BHYT đợc trích 60% vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT học sinh - sinh viên; 20% chi phí mua sắm trang thiết bị y tế để nâng cấp cơ sở vật chất cho y tế trờng học; 20% mua BHYT nhân đạo.

b Quỹ BHYT cho ngời nghèo Quỹ này đợc sử dụng nh sau: