HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP ADVANCED LIFE SUPPORT : ĐẠI CƯƠNG Phần 2 II/ NHỮNG VẤN ĐỂ HÔ HẤP 1/ Những nguyên nhân của vấn đề Suy hô hấp có thể là cấp tính hay mãn tính. Suy hô hấp có thể liên tục hay từng hồi và có thể khá nghiêm trọng để gây nên ngừng thở (apnée) và do đó nhanh chóng đưa đến ngừng tim. Một ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) thường nhất xuất hiện do một phối hợp của nhiều yếu tố. Ví dụ nơi những bệnh nhân bị suy hô hấp mãn tính, khi bị nhiễm trùng phổi, khi bị yếu cơ hay khi bị găy xương sườn có thể đưa đến sự kiệt quệ, với chức năng hô hấp bị giảm. Nếu sự hô hấp không đủ để đảm bảo một oxygénation thích đáng của máu lưu thông, ngừng tim có thể xảy ra bất cứ lúc nào. a/ Trung tâm chỉ huy hô hấp Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương có thể làm giảm hay hủy bỏ trung tâm chỉ huy hô hấp (commande respiratoire). Các nguyên nhân giống với những nguyên nhân gây tắc đường khí do giảm áp hệ thần kinh trung ương. b/ Cố gắng hô hấp Các cơ hô hấp chính là cơ hoành và các có liên sườn. Các cơ liên sườn này được phân bố thần kinh nơi các xương sườn tương ứng và có thể bị bại liệt bởi một thương tổn tủy sống nằm trên mức này. Sự phân bố thần kinh của cô hoành nằm ở mức đốt sống cổ thứ ba, thứ tư và thứ năm. Một hô hấp ngẫu nhiên không thể xảy ra trong trường hợp thương tổn tuy sống cổ nằm trên mức này. Một cố gắng hô hấp không thích đáng, được gây nên bởi một sự yếu cơ hay một thương tổn thần kinh, xuất hiện trong bối cảnh của nhiều bệnh, bao gồm bệnh nhược cơ (myasthénie), hội chứng Guillain Barré, xơ cứng rải rác. Một sự kém dinh dưỡng mãn tính và một bệnh nghiêm trọng mãn tính cũng có thể góp phần vào sự yếu toàn thể. Sự hô hấp có thể bị biến đổi bởi những anomalies restrictives của thành ngực, như tật gù vẹo (cyphoscoliose) nghiêm trọng. Một sự đau đớn gây nên bởi các xương sườn hay xương ức bị gãy có thể ngăn cản những hô hấp sâu và ho. c/ Các thương tổn phổi Chức năng phổi bị biến đổi nếu có một tràn khí màng phổi hay một tràn máu màng phổi. Một tràn khí màng phổi dưới áp lực sẽ nhanh chóng dẫn đến một sự suy nghiêm trọng của các trao đổi khí, một sự giảm hồi lưu tĩnh mạch và một sự sụt giảm quan trọng của lưu lượng tim. Một bệnh lý phổi nghiêm trọng có thể ngăn cản những trao đổi khí đúng đắn. Những nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng, hít dịch, cơn bộc phát của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO), hen phế quản, nghẽn mạch phổi, các đụng dập phổi, hội chứng suy kiệt phổi cấp tính (SDRA) và phù phổi. 2/ Nhận biết vấn đề Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu vang bị khó thở và âu lo. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng thường sẽ phát hiện nguyên nhân gây nên triệu chứng này. Một tình trạng giảm oxy hay tăng thán huyết có thể gây nên một tình trạng dễ bị kích thích, một sự lú lẫn, một tình trạng ngủ lịm (léthargie) và một sự giảm tình trạng tri giác. Xanh tía có thể thấy rõ nhưng thường là một dấu hiệu muộn. Một tình trạng thở nhanh (polypnea) (trên 30/phút) là một chỉ dấu đơn giản và hữu ích của một vấn đề hô hấp. Oxymétrie de pouls là một phương pháp đo dễ dàng và không xâm nhập của một tình trạng oxygénation đầy đủ. Tuy nhiên đó không phải là một chỉ dấu đáng tin cậy của sự thông khí và một khí huyết động mạch sẽ cần thiết để có được những trị số của PaCO2 và của pH. Một PaCO2 gia tăng và một pH giảm thường là những dấu hiệu muộn nơi một bệnh nhân với những vấn đề hô hấp nghiêm trọng. 3/ Điều trị Phải cho oxy nơi tất cả các bệnh nhân giảm oxy mô và điều trị nguyên nhân gây nên tình trạng này. Thí dụ, phải nghi ngờ một tràn khí màng phổi dưới áp lực nơi một bệnh nhân với bệnh sử bị chấn thương ngực và xác nhận điều đó và những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Nếu tràn khí màng phổi được chẩn đoán, phải giảm ép nó tức thời bằng cách đặt một canule cỡ lớn (14G) nơi khoang liên sườn thứ hai trên đường giữa đòn (ligne médio- claviculaire) (thoracocentèse à l’aiguille). Những bệnh nhân khó thở và sắp trở nên suy kiệt sẽ cần đến một hỗ trợ hô hấp. Một thông khí không xâm nhập với một mặt nạ có thể hữu ích và ngăn ngừa sự cần thiết phải nội thông khí quản và một thông khí cơ học. Đối với những bệnh nhân không thể thở một cách thích đáng, một sự an thần, một nội thông khí quản và một sự thông khí được kiểm soát là cần thiết. III/ NHỮNG VẤN ĐỀ TUẦN HOÀN 1/ Những nguyên nhân của vấn đề Những vấn đề tuần hoàn có thể được gây nên bởi một bệnh tim nguyên phát hoặc bởi những bất thường tim thứ phát những vấn đề khác. Tim có thể ngừng đột ngột hoặc gây nên một lưu lượng tim không thích đáng trong một khoảng thời gian nào đó trước khi ngừng tim. a/ Những vấn đề tim nguyên phát Nguyên nhân thông hường nhất của ngừng tim đột ngột là một loạn nhịp gây nên bởi hoặc là một thiếu máu cục bộ hoặc là một nhồi máu cơ tim. Một ngừng tim mặt khác có thể gây nên bởi một loạn nhịp do những bệnh tim khác, thí dụ một bloc tim, một điện giật hay vài loại thuốc. Những nguyên nhân của rung thất: - Một hội chứng động mạch vành cấp tính - Một bệnh tim tăng áp - Một bệnh tim do van - Các loại thuốc (chống loạn nhịp, chống trầm cảm ba vòng, digoxine) - Một bệnh tim di truyền như hội chứng QT dài - Một nhiễm toan (acidose) - Rối loạn điện giải (potassium, magnésium, calcium) - Một hạ thân nhiệt - Điện giật. Một ngừng tim đột ngột có thể xảy ra với sự hiện diện của một bệnh van tim, một suy tim, một chèn ép tim, một vỡ tim, một viêm cơ tim và một bệnh cơ tim phì đại. b/ Những vấn đề tim thứ phát Tim có thể bị ảnh hưởng bởi mọi biến đổi xảy ra ở nơi khác trong có thể. Thí dụ, một ngừng tim có thể xảy ra một cách nhanh chóng sau một ngạt thở do tắc đường hô hấp hay một ngừng thở ngắn (apnée), sau khi xuất hiện một tràn khí dưới áp lực hay sau khi mất máu nghiêm trọng. Một giảm oxy quan trọng và một thiếu máu, một hạ thân nhiệt, một giảm thể tích máu (oligémie) và một choáng nhiễm khuẩn nặng cũng có thể làm xáo trộn chức năng tim và điều này có thể dẫn đến ngừng tim. c/ Nhận biết vấn đề Những dấu hiệu và triệu chứng của các bệnh tim gồm có đau ngực, khó thở, tim nhịp nhanh, tim nhịp chậm, thở nhịp nhanh, hạ huyết áp, sụt giảm thông máu ngoại biên (thời gian làm đầy mao mạch kéo dài), một rối loạn tri giác và thiểu niệu (oligurie). Hầu hết các trường hợp chết đột ngột do tim xảy ra nơi những người vốn đã có bệnh tim, nhưng có thể đã không được chẩn đoán trước đây. Mặc dầu nguy cơ lớn hơn đối với những bệnh nhân với bệnh tim đã được biết đến, nhưng phần lớn các tử vong do chết đột ngột xảy ra nơi những người không có bệnh. Một bệnh tim không triệu chứng hay im lặng có thể bao gồm một bệnh tim do cao huyết áp (cardiopathie hypertensive), một thương tổn của van động mạch chủ, một bệnh cơ tim (cardiomyopathie), một viêm cơ tim và một bất túc động mạch vành. Vài trường hợp chết đột ngột có thể xảy đến nơi những người không có một tiền sử nào trước đó và với một trái tim có vẻ khỏe mạnh. Nạn nhân thường trẻ, hoạt động và có sức khoẻ tốt. Những yếu tố nguy cơ của bệnh tim gồm có tuổi cao, các tiền sử gia đình nặng nề, sự kiện là một người đàn ông, thuốc lá, bệnh đái đường, tăng lipit-huyết và cao huyết áp. Người ta ghi nhận một sự gia tăng số các bệnh tim di truyền, thí dụ bệnh cơ tim phì đại (cardiomyopathie hypertrophique), bệnh loạn sản sinh loạn nhịp của tâm thất phải (dysplasie arythmogène du ventricule droit) và các hội chứng di truyền của QT dài. Những biện pháp phòng ngừa có hiệu quả được tập trung vào những bệnh tim nguyên nhân gây ngừng tim. Triệu chứng lâm sàng thông thường của bất túc động mạch vành là đau ngực. d/ Điều trị Điều trị chi tiết các hội chứng động mạch vành cấp tính sẽ được đề cập ở chương 3. Một xử trí tức thời các hội chứng động mạch vành này phải có : - oxy với lưu lượng cao - các dẫn xuất nitré thí dụ như trinitrate glycéryl dưới lưỡi (thuốc viên hay thuốc xịt) - aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền nát hay nhai cành nhanh càng tốt. - morphine titrée bằng đường tĩnh mạch để ngăn ngừa sự an thần và suy giảm hô hấp. Phần lớn các bệnh nhân bị đau do thiếu máu cục bộ cơ tim sẽ thoải mái hơn khi ở tư thế ngồi. Đôi khi nằm ngửa hoàn toàn có thể gây nên hay làm gia trọng cơn đau ngực. Phải dự kiến thuốc chống mửa, chủ yếu nếu như có nôn. Những bệnh nhân sống sót một đợt rung thất trước đây có nguy cơ có những đợt rung thất khác trừ phi nếu một điều trị phòng ngừa được thực hiện. Những bệnh nhân này có thể được hưởng một can thiệp động mạch vành qua da (angioplastie percutanée), một bắt cầu động mạch chủ-vành (pontage aorto-coronaire) hay một sự thiết đặt một máy khử rung implantable. Điều trị nguyên nhân hẳn ngăn ngừa một số lớn các ngừng tim thứ phát ; thí dụ, một điều trị sớm nhằm làm tối ưu sự thông máu của các cơ quan sinh tồn, làm giảm nguy cơ tử vong trong trường hợp sepsis nặng. Một hỗ trợ tim mạch bao gồm sự điều chỉnh các rối loạn điện giải hay những rối loạn cân bằng axit-bazo cũng như một điều trị nhằm có được một tần số tim đúng đắn cũng như một nhịp hay một lưu lượng có hiệu quả. Một monitorung tim mạch thích ứng, với sự thiết đặt một cathéter trong động mạch phổi và với một siêu âm tim có thể được chỉ định. Những điều chỉnh thích đáng các áp suất làm đầy tim có thể cần đến một sự làm đầy thể tích và sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch (drogues vaso-actives). Các thuốc inotrope và các thuốc co mạch có thể được chỉ định để duy trì một lưu lượng tim và một huyết áp. Trong vài tình huống, một hỗ trợ tuần hoàn cơ học (contrepulsion aortique) hay ghép tim có thể cần thiết. E/ PHUƠNG PHÁP ABCDE I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN Thái độ xử trí một người trong tình trạng nguy kịch luôn luôn giống nhau. Những nguyên tắc là : 1. Sử dụng ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability và Exposure) để đánh giá và điều trị bệnh nhân. 2. Thực hiện một thăm khám lâm sàng hoàn chỉnh và tái khám đều đặn. 3. Điều trị những vấn đề đe dọa mạng sống trước khi chuyển qua phần tiếp theo của sự đánh giá. 4. Đánh giá hiệu quả của điều trị được áp dụng. 5. Nhận biết những nhu cầu của một sự giúp đỡ bổ sung. Kêu cứu sớm. 6. Sử dụng tất cả các thành viên của kíp hồi sức. Điều này cho phép thực hiện đồng thời những can thiệp khác nhau ví dụ như thăm khám, thiết đặt monitoring, thiết đặt đường tĩnh mạch. [...]... thể cần thiết trong trường hợp thất bại 3 Cấp oxy nồng độ cao - Cấp oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ với một réservoir Đảm bảo rằng lưu lượng oxy đầy đủ (thường > 10 L/phút) để ngăn cản không cho réservoir bị xẹp Nếu khí quản bệnh nhân được nội thông, phải cho oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ và quả bóng - Trong trường hợp suy hô hấp cấp tính, phải duy trì Pa 02 ở những trị số bình thường nếu có thể được... nhân của bệnh nhân NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : - Phần lớn các bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện có những dấu hiệu báo trước trước khi ngừng tim - Một sự nhận biết sớm và một sự điều trị những bệnh nhân trong tình trang nguy kịch có thể ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim-hô hấp - Những vấn đề của đường dẫn khí, hô hấp và tuần hoàn có thể gây nên một ngừng tim-hô hấp - Sử dụng phương pháp ABCDE để đánh... được cho nơi mỗi bệnh nhân cũng như Sp 02 được đo bởi pulse-oxymètre (bình thường 9 7-1 00%) Một độ bảo hòa bình thường nơi một bệnh nhân nhận oxy không nhất thiết chỉ rõ một tình trạng thông khí thích đáng Pulse-oxymètre phát hiện oxygénation nhưng không thể phát hiện một tăng thán huyết (hypercapnie) Nếu bệnh nhân nhận oxy, Sa 02 có thể bình thường trước một pCO2 rất cao 6 Phải nghe những tiếng thở của... giảm và thường ồn ào - Nơi bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, một sự suy giảm tri giác thường dẫn đến tắc đường dẫn khí 2 Điều trị một tắc đường khí như là một cấp cứu : - Kêu cứu ngay Một tắc đường hô hấp không được điều trị sẽ gây nên giảm oxy mô (PaCO2 thấp) với nguy cơ bị những thương tổn do giảm oxy mô (lésion hypoxique) ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và ngay cả tử vong - Trong tất cả các trường... những nồng độ tăng cao của oxy có thể làm giảm áp sự hô hấp.Tuy nhiên những bệnh nhân này cũng chịu những thương tổn cơ quan hay một ngừng tim nếu nồng độ oxy trong máu đạt những trị số quá thấp Đối với những bệnh nhân này, phải nhắm đến một PaO2 và một độ bảo hòa oxy thấp hơn bình thường Một mục đích đúng đắn sẽ là một PaO2 60 mmHg hay một độ bảo hòa 9 0-9 2% khi đo bằng oxymètre 12 Nếu chiều sâu hay... nặng 1 Nhìn, nghe, cảm thấy đối với những dấu hiệu cổ điển của suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire) : chảy mồ hôi, xanh tía trung tâm, sự sử dụng các cơ phụ hô hấp, thở bằng bụng (respiration abdominale) 2 Đếm tần số hô hấp.Tần số bình thường là 12 đến 20 hơi thở mỗi phút Một tần số hô hấp tăng cao hay đang gia tăng là một dấu hiệu của suy kiệt hô hấp và có thể báo động rằng bệnh nhân có thể trở... điện tâm đồ 12 chuyển đạo sớm và điều trị với oxy, các dẫn xuất nitré, aspirine, morphine D/ DISABILITY- THĂM KHÁM THẦN KINH Những nguyên nhân thông thường của rối loạn tri giác gồm có tình trạng giảm oxy mô nặng, một tăng thán huyết, một giảm thông máu não bộ hay việc cho các thuốc an thần và thuốc giảm đau mới đây 1/ Xem lại và điều trị : loại bỏ hay điều trị một giảm oxy mô và hạ huyết áp 2/ Kiểm tra... E/ EXPOSURE : CỞI HẾT QUẦN ÁO Để khám bệnh nhân một cách đúng đắn, phải cởi hết quần áo nếu cần Hãy tôn trọng sự thẹn thùng của bệnh nhân và giảm thiểu sự mất nhiệt III/ NHỮNG THÔNG TIN BỔ SUNG 1 Thực hiện sự hỏi bệnh hoàn chỉnh về những tiền căn của bệnh nhân, qua chính bệnh nhân, những người thân hay bạn bè hay một thành viên khác của nhân viên 2 Xem lại hồ sơ bệnh án của bệnh nhân : - Khảo sát những... sau khi đã thôi đè ép Trị số bình thường thường dưới 2 giây Một thời gian làm đầy mao mạch kéo dài gợi ý một tình trạng thông máu ngoại biên không thích đáng Những yếu tố khác (một môi trường lạnh, một sự chiếu sáng không đầy đủ, tuổi cao) cũng có thể kéo dài thời gian làm đầy mao mạch 4/ Đánh giá tình trạng của các tĩnh mạch : chúng có thể hơi cương máu (turgescent) hay xẹp khi có giảm thể tích máu... nếu có thể được (khoảng 100 mmHg) Nếu không có khí huyết động mạch, phải sử dụng pulse-oxymètre để hướng dẫn oxy liệu pháp Một độ bảo hoà bình thường là 9 7-1 00% Nơi vài bệnh nhân, điều này không thể thực hiện được, do đó sẽ phải chấp nhận những trị số thấp hơn, ví dụ ít nhất trên 60 mmHg hay một độ bảo hòa 90% ở pulse-oxymètre B/ BREATHING Trong khi đánh giá tức thời tình trạng hô hấp, điều sinh tử là . HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP ADVANCED LIFE SUPPORT : ĐẠI CƯƠNG Phần 2 II/ NHỮNG VẤN ĐỂ HÔ HẤP 1/ Những nguyên nhân của vấn đề Suy hô hấp có thể là cấp tính hay mãn tính mạch vành cấp tính - Một bệnh tim tăng áp - Một bệnh tim do van - Các loại thuốc (chống loạn nhịp, chống trầm cảm ba vòng, digoxine) - Một bệnh tim di truyền như hội chứng QT dài - Một nhiễm. tiết các hội chứng động mạch vành cấp tính sẽ được đề cập ở chương 3. Một xử trí tức thời các hội chứng động mạch vành này phải có : - oxy với lưu lượng cao - các dẫn xuất nitré thí dụ như