Y Học Hạt Nhân 2005 D.1 Các triệu chứng lâm s ng di xơng * Đau: Đau l triệu chứng chủ yếu để định điều trị v l để đánh giá hiệu điều trị Triệu chứng đau đớn tuỳ thuộc v o vị trí v thời gian di Lúc đầu, đau mức độ nhẹ, ngắt qu ng nhng sau nặng lên v liên tục Điều l m cho bệnh nhân khổ sở, l lúc đau nặng Các thuốc giảm đau không tác dụng tác dụng ngắn v hẳn tác dụng sau thời gian sử dụng Các loại thuốc giảm đau mạnh thuộc nhóm opium gây nghiện v độc Đặc biệt gây suy hô hấp, nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân có di phổi Lúc n y cần phải dùng thuốc phóng xạ để điều trị không cách n o khác Hiệu tác dụng phơng pháp phóng xạ rõ v kéo d i h ng tháng Đây l loại điều trị triệu chứng m không giải triệt để đợc nguyên Tác dụng xấu xạ thể mô bình thờng khác không l vấn đề lớn Nguyên nhân gây đau xơng: - 50 ữ 60% có khối u tồn xơng - Do thâm nhiễm, lan toả khối u c¸c tỉ chøc xung quanh - Do sù sản m ng xơng, nơi có nhiều đầu dây thần kinh - Do kích thích dây thần kinh xơng v chúng thờng chịu t¸c dơng cđa prostaglandin, tumor necrotizing factor v bradykinin - Sự bất ổn mặt học xơng bị yếu - Sự xâm lấn khối u v o xơng l m thay đổi cấu trúc thần kinh (tuỷ sống, dây thần kinh) * GÃy xơng bệnh lý: thờng xảy khoảng 8% trờng hợp, đặc biệt với loại di tuỷ xơng (osteolytic) Tỷ lệ g y xơng l 53% ung th− vó, 11% ®èi víi ung th− thËn, 8% ®èi víi ung th− phỉi, 5% ®èi víi ung th− tuyến giáp, 5% lymphoma v ung th tuyến tiền liệt l 3% * Tăng canxi máu: gặp khoảng ữ 10% trờng hợp có di v o xơng Hay gặp l ung th vú, chiếm 30% trờng hợp D.2 Điều trị chung a) Mục đích điều trị l : - Giảm khối lợng khối u - Giảm to n tổn thơng khác ung th gây - Giảm đau: đợc đánh giá theo số trạng thái chức Karnofsky - Tăng cờng chất lợng sống - Khuyến khích hoạt động chức b) Các phơng pháp điều trị: * Ngoại khoa: cắt bỏ, bịt trám ximăng, chỉnh hình, nắn sửa * Hoá trị: - Thuốc nội tiết tiêu diƯt tÕ b o: cã thĨ dïng nh÷ng thc hormon chất độc diệt tế b o để điều trị Hoá trị n y l điều trị bổ sung phối hợp - Polycamicin: để ức chế c¸c tÕ b o osteoclast - Bisphosphanates: l chÊt øc chế trình tiêu xơng, giúp giảm đau, phòng chống g y xơng, l m hạ canxi máu dÉn ®Õn kÐo d i ti thä * Dïng thc chèng ®au: Cã thĨ chia l m b−íc t theo mức độ đau nhẹ, vừa v nặng: - Bớc 1: Aspirin, Paracetamol, NSAID - B−íc 2: Codein, Cyclizin, Amitriptilin - Bớc 3: Morphin, Hydromorphin, Pethidin Y Học Hạt Nhân 2005 Điều cần đặc biệt lu ý phơng thức n y l không đợc dùng thuốc giảm đau cã dÉn chÊt cđa thc phiƯn nh− Codein, Morphine … cho bệnh nhân có kèm di phổi để tránh suy hô hấp cấp thuốc giảm đau gây nên * Điều trị chống đau phơng pháp chiếu ngo i (Teletherapy): Th−êng dïng tỉng liỊu 30 Gy chia l m 10 suất liều tuần, thu đợc kết giảm đau 50% trờng hợp Hay đơn dùng liều Gy tổng liều 24 Gy chia l m suất liều Phơng pháp xạ trị chiếu ngo i đợc dùng để chiÕu réng v cã tÝnh chÊt hÖ thèng nh− chiÕu nửa thân Nhìn chung, phơng pháp n y không đạt kết mong muốn so với phơng pháp chiếu * Điều trị phơng pháp chiếu trong: Đây l phơng pháp sử dụng ĐVPX DCPX đa v o thể ngời đờng uống tiêm nhằm mục đích điều trị - Nguyên lý phơng pháp: Dựa v o đặc tính chuyển hoá đặc hiệu tổ chức xơng canxi v phospho nên thờng dùng nguyên tố phóng xạ hợp chất đánh dấu thuộc hai nhóm n y m phát tia với mức lợng phù hợp để điều trị tổn thơng xơng v khớp Bảng 6.1: Các dợc chất phóng xạ thờng dùng DCPX Arsenic – 76 Holmium – 166 Iodine – 131 Phosphorus – 32 Rhenium – 186 Rhenium – 188 Samarium – 153 Tin – 117m Strontium – 89 Yttriym – 90 T1/2 ( giê ) 26,3 26,8 193 343 90,6 17,0 46,7 327 1212 64 Năng lợng ( MeV ) 2,97 1,84 0,61 1,71 1,07 2,12 0,8 1,46 2,27 Năng l−ỵng γ ( keV ) 559 ( 43 ) 806 ( ) 365 ( 81 )  137 ( ) 155 ( 10 ) 103 ( 28 ) 159 ( 86 ) Dạng hoá chất Phosphonate Chelate NaI Phosphates Phosphonate Phosphonate Chelate Chelate Ionic Citrate - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: + Ghi hình xơng dơng tính tức l có tổn thơng xơng tơng ứng với vùng bị đau Nếu xạ hình áp dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác để xác định tổn thơng xơng di ung th + Bệnh nhân có đau đớn cần dùng thuốc giảm đau + Công thức máu: Bạch cầu lớn 3500/ ml Bạch cầu đa nhân lớn 1500/ ml Tiểu cầu lớn 100.000/ ml Tuy nhiên trờng hợp bệnh nhân có tiêu n y thấp số liệu ho n to n chống định điều trị nhng có l điều trị l m tăng khả nhiễm trùng ngẫu nhiên chảy máu + Creatin máu nhỏ 1,5mg/ dl, đảm bảo chức thận bình thờng + Bệnh nhân đợc điều trị hormon liên tục tháng + Không dùng chiếu xạ ngo i tuần + Không hoá trị tuần Y Học Hạt Nhân 2005 + Không có dấu hiệu triệu chứng bị chèn ép tuỷ sống + Bệnh nhân sống thêm l tuần + Bệnh nhân nữ thai, lâm s ng v xét nghiệm chẩn đoán sớm có thai âm tính Bệnh nhân không giai đoạn cho bú + Bệnh nhân không mắc bệnh khác + Bệnh nhân không dùng chất phosphonate không phóng xạ l tuần + Bệnh nhân phải đồng ý.ứau l phơng thức điều trị cụ thể: D.3 Điều trị chống đau di ung th v o xơng DCPX a/ Phospho 32 (32P): * Đặc tính: L DCPX đợc ứng dụng giảm đau di ung th v o xơng Thuốc đợc dùng dới dạng dung dịch Na2H32PO4 32P có thời gian bán r vật lý T1/2 l 14,3 ng y, có lợng trung bình l 0,695 MeV, phù hợp với điều trị phơng pháp chiếu Đờng tia mô cứng l 2,5 mm, mô mềm tối đa l mm Tại chỗ di ung th v o xơng, 32P tập trung gấp ữ lần tổ chức bình thờng * Kỹ thuật tiến h nh: Để tăng bắt giữ 32P v o tổ chức bệnh nên điều trị phối hợp thêm hormon parathyroid nội tiết tố nam Có nhiều cách xác định v cung cÊp liỊu Cã thĨ cho ng liỊu kho¶ng 37 ữ 250 MBq uống liều liên tiếp, liỊu 111 MBq, c¸ch ng y nhËn liỊu Tổng liều 444 MBq 32P * Hiệu điều trị: Silbertein nghiên cứu 342 bệnh nhân ung th vú di xơng v 449 bệnh nhân ung th tuyến tiền liệt di xơng, đ nhận xét: Những bệnh nhân ung th vú đáp ứng 32P tốt với bệnh nhân ung th tuyến tiền liệt 84% số bệnh nhân ung th vú có giảm đau tèt víi 32P ®ã chØ cã 77% sè bƯnh nhân ung th tuyến tiền liệt có đáp ứng giảm ®au víi 32P * BiÕn chøng: T¸c dơng ®éc tÝnh máu xuất từ ữ tuần sau nhận liều điều trị 32P Sau ữ tuần th nh phần máu tự hồi phục, không cần can thiệp b/ Stronti 89 (89Sr) Dới dạng dung dịch 89SrCl2 , ®−ỵc gäi l Metastron ChÊt n y v o thể chuyển hoá giống canxi Nó đợc giữ lâu tổ chức xơng 89Sr phát tia với lợng l 1,53 MeV Trong tổ chức xơng tia đợc mm, mô mềm đợc mm Thêi gian b¸n r vËt lý T1/2 cđa 89Sr l 50,5 ng y LiỊu dïng: 1,2 ÷ 1,5 MBq/ kg cân nặng Tổng liều lên tới 150 MBq, tiêm tĩnh mạch chậm Hiệu điều trị: 80% bệnh nhân hết đau Biến chứng: Tạm thời ức chế tủy xơng dẫn tới giảm tiểu cầu Tủy xơng tự hồi phục sau ữ tuần Nhiều công trình nghiên cứu cho 89Sr độc 32P c/ Rhenium – 186 ( 186Re ) ChÊt phãng x¹ n y thờng đợc gắn với HEDP (hydroxy ethyliden diphosphanate) 186Re phát tia với lợng l 1,07 MeV, tia với lợng l 137 keV Do có tia nên ngo i điều trị giảm đau ghi xạ hình để phát di 186Re cã thêi gian b¸n r vËt lý l 89,3 v đạt tỉ lệ độ tập trung phóng xạ cao gi÷a tỉ chøc bƯnh v tỉ chøc l nh ( 20/ ) LiỊu cho 30 ÷ 35 mCi ( 1295 MBq ), tiêm tĩnh mạch Hiệu lực giảm đau đạt 75 ữ 86%, độc cho tuỷ xơng nh−ng gi¸ th nh cao BiÕn chøng: Víi liỊu cao tới 3515 MBq gây độc cho hệ tạo huyết Y Học Hạt Nhân 2005 d/ Rhenium – 188 (188Re) 188 Re cã thĨ l s¶n phÈm lẫn v o 186Re lò phản ứng hạt nhân Gần ngời ta đ tạo đợc nguồn chiết ĐVPX (Generator) để tách chiết riêng 188Re Đó l Generator 188 W/ 188Re Thêi gian b¸n r cđa 188W l 69,4 ng y 188Re l 16,9 Vì dùng Generator n y khắc phục đợc hao hụt phóng xạ phân r 188Re 188Re phát lợng lớn (2,1 MeV) v tia lợng 155 keV Thông thờng 188Re đợc gắn v o hợp chất hữu EDTMP (ethylene diamine tetra methylene phosphanate) DTAP (diethylene triamine penta acetic acid) để điều trị Liều trung bình l 31 mCi (1147 ± 222 MBq) KÕt qu¶ rÊt tèt v Ýt độc hại cho tuỷ xơng e/ Samarium 153 (153Sm) 153 Sm phát loại tia với mức lợng khác nhau: 810 keV (20%), 710 keV (50%) v 640 keV (30 %) Ngo i nã phát tia với lợng 1,103 MeV Các tia 153Sm xuyên qua ữ mm mô mềm Thời gian bán r l 1,95 ng y 153Sm đợc gắn v o EDTMP để tiêm v o tĩnh mạch điều trị Liều lợng 22 ữ 36 MBq/ kg cân nặng 153 Sm cho kết giảm đau tỉ lệ cao v xâm hại đến tuỷ xơng Nhìn chung điều trị giảm đau ĐVPX cần phải ngừng chiếu xạ từ ngo i v thuốc hoá chất trị ung th từ ữ 12 tuần trớc để tránh tác động mạnh lúc cho sức khoẻ bệnh nhân Ngợc lại, ngời ta khuyên nên dùng thêm chất gây nhạy cảm phóng xạ cho tế b o (radiosensitizer) nh carboplatine cisplatine D.4 Cắt bỏ bao hoạt dịch phóng xạ Trớc ngời ta đ cắt bỏ bao hoạt dịch phẫu thuật (Synovectomy) để điều trị số bệnh xơng khớp Gần phơng pháp điều trị phóng xạ (Radiation Synovectomy) đ mang lại kết tốt bệnh khớp viêm m n tính nhiễm trùng Sau l v i ĐVPX phổ biến áp dụng điều trị cho thể bệnh n y Bảng 6.2: Đặc tính vật lý Nguyªn tè 90 Y 186 Re 169 Re 169 Er Đặc tính vật lý Tp 64 90,6 9,4 ng y Đờng trung bình mô mềm 3,6 mm 1,2 mm 0,3 mm Đờng tối đa mô mềm 11,0 mm 3,6 mm 0,7 mm Các định: - Viêm đa khớp dạng thấp - Các bệnh viêm khớp m n không nhiễm khuẩn lao - Tr n dịch bao hoạt dịch kéo d i (khớp gối giả) - Viêm bao hoạt dịch thể lông, nốt sắc tố - Bênh khớp a chảy máu Liều lợng DCPX dùng cho khớp đợc trình b y bảng 6.3 dới Bảng 6.3: Liều lợng DCPX dùng cho khớp Nguyên tố phóng xạ 90 Y 186 Er Y Học Hạt Nhân 2005 Vị trí điều trị Khớp gối 185 ữ 222 Khớp hông 150 Khíp vai 110 Khíp khủu tay, cỉ ch©n, cỉ tay 75 Đốt ngón b n tay 20 ữ 40 Đốt ngón b n chân 30 ữ 40 Khớp đốt ngón 10 ữ 20 Sau cho liều phóng xạ, khớp điều trị phải đợc bất động l 48 Các kết tuỳ thuộc v o giai đoạn tiến triển bệnh v phá huỷ xơng Kết bệnh khớp phá huỷ xơng nghiêm trọng đợc cải thiện 70 ữ 80% trờng hợp, gần tơng tự nh kết đợc điều trị cắt bỏ bao hoạt dịch phơng pháp ngoại khoa Các kết sơ bớc đầu điều trị bệnh nhân bị viêm đa khớp dạng thấp hợp chất đánh dấu 153Sm – EDTMP ®ang më nhiỊu høa hĐn E Y học hạt nhân điều trị bệnh ung th gan tiên phát Trong hệ tiêu hóa YHHN điều trị hiên đề cập tới việc ứng dụng hợp chất đánh dấu điều trị bệnh ung th gan tiên phát Đó l bệnh có khối u ác tính phát sinh tõ tÕ b o nhu m« gan chiÕm 90% (HCC), từ tế b o biểu mô đờng mật chiếm 10% Đây l loại bệnh ác tính phổ biến giới, gây tử vong cho gần triệu ngời năm Châu l vùng có nguy c¬ cao, nhÊt l ë Trung Qc, ViƯt Nam, NhËt Bản, Mông Cổ, Singapore v Triều Tiên Riêng Việt Nam, l nguyên nhân gây tử vong h ng đầu số trờng hợp bị ung th Đông Nam có tỉ lệ mắc bệnh l 315.000 trờng hợp năm, tức l khoảng 5,6% loại ung th nam giới v 2,7% nữ giới Các yếu tố nguy bệnh ung th gan tiên phát l : - Nhiễm virut viêm gan B có AgHBV (+), sau 15 năm có khoảng 35% số bệnh nhân bị ung th tế b o nhu mô gan - Nhiễm virut viêm gan C có HCV (+), sau 15 năm có khoảng 90% bệnh nhân bị ung th− tÕ b o nhu m« gan - Ỹu tè di trun - ChÊt ®éc nÊm mèc, nhiƠm aflatoxin - Tắc ống tĩnh mạch ngo i gan, xơ gan - Mét sè u tè kh¸c nh− nghiƯn hót thuốc lá, nghiện uống rợu Bệnh đợc phát qua thăm khám lâm s ng v thăm dò cận lâm s ng Đặc biệt l định lợng AFP máu Chẩn đoán đợc xác định dựa kết sinh thiết mô bệnh học.Với trang thiết bị kỹ thuật cao vỊ ghi h×nh, néi soi, CT, céng h−ëng tõ hạt nhân ng y nay, việc phát sớm khèi u nhá (®−êng kÝnh d−íi cm) ® cã khả l m tăng tỉ lệ sống sót Ung th gan l loại bệnh nặng, tiến triển nhanh, tiên l−ỵng rÊt xÊu v tØ lƯ tư vong cao TØ lệ sống sót đợc năm l dới 5% Tỉ lệ sống sót trung bình l dới tháng bệnh nhân can thiệp Để tiên lợng thời gian sống sót trung bình dựa v o giai đoạn bệnh theo phân loại Okuda Những yếu tố dùng phân loại nh sau: - Khèi u cã kÝch th−íc lín trªn 50% khèi lợng gan - Có cổ chớng Y Học Hạt Nhân 2005 - V ng da ( Bilirubin > 500 mol/ l ) - Albumin hut t−¬ng d−íi 30 g/ dl Ngời ta đ xếp độ dựa yếu tố nh sau: - Okuda độ I: bất cø yÕu tè n o yÕu tè trªn - Okuda ®é II: cã ®Õn yÕu tè - Okuda độ III: có đến yếu tố Những bệnh nhân giai đoạn Okuda độ I có tiên lợng tốt nhất, sống đợc nhiều năm đợc phẫu thuật cắt bỏ Những bệnh nhân giai đoạn Okuda độ III sống thêm đợc phẫu thuật lớn, cắt bỏ rộng v bệnh ổn định Tuy nhiên, bệnh nhân thờng sống đợc vòng v i tuần tới v i tháng Nh vậy, bệnh nhân giai đoạn Okuda độ I phẫu thuật đợc bệnh nhân Okuda ®é III coi nh− tư vong l tÊt u Thờng cố gắng điều trị bệnh nhân giai đoạn Okuda độ I độ II bệnh nhân bị tái phát sau mổ Bảng 6.4: Bảng phân loại Child Điểm Điểm Xét nghiÖm Bihrubin huyÕt ( mg/ dl ) Albumin huyÕt ( g / dl ) Thêi gian Prothrombin ( giây > mẫu kiểm tra ) Điểm Điểm < 0,2 > 3,0 < giây ữ 2,5 2,6 ữ 3,0 ữ giây Chỉ có siêu âm + > 2,5 < 2,6 > giây Cã dÞch ỉ bơng Héi chøng gan n o Khám thấy ++ Về điều trị ung th gan tiên phát có nhiều phơng pháp Cụ thể l : E.1 Ngoại khoa: Có thể mổ để thắt động mạch gan v o thuỳ gan Cắt bỏ thuỳ phân thuỳ gan có ổ ung th cấy ghép gan vị trí Tuy nhiên, việc cắt bỏ ngoại khoa có khả thực số bệnh nhân hầu hết bệnh nhân đến khám tình trạng bệnh nặng nên việc định mổ hạn chế, khoảng 10% Sau phÉu thuÊt c¾t bá gan an to n, sù tái phát sớm khối u gan thờng xảy TØ lÖ biÕn chøng cao v thêi gian sèng sãt bệnh nhân không lâu E.2 Dùng tác nhân vËt lý - ChiÕu tia gamma tõ bªn ngo i v o ổ ung th Liều cần từ 20 ữ 30 Gy Hiệu phơng pháp n y hạn chế có ổ nằm sâu nhiều ổ ung th rải rác - Dùng dòng điện cao tần, sóng cực ngắn, tia laser để tạo nên nhiệt độ cao ổ ung th Kết không khả quan nhiệt độ chỗ tăng lên v i độ v khó xác định đợc vùng đích - Tiêm nớc nóng, rợu ethanol acid acetic v o ổ ung th để diệt tế b o bệnh Đây l kỹ thuật dùng kim d i chäc qua da v o tËn khèi u gan GÇn l nhờ phát triển kỹ thuật siêu âm nên tỉ lệ tiêm ổ ung th cao Tuy vậy, giải triệt để bệnh E.3 Hoá chất trị liệu to n thân Tiêm truyền qua đờng tĩnh mạch hoá chất diệt ung th, kháng sinh chống ung th Kết kéo d i đợc thời gian sống cho bệnh nhân nhng gây độc cho thể Y Học Hạt Nhân 2005 E.4 Gây tắc động mạch gan kỹ thuật đặt ống thông, bơm chất gây tắc mạch nuôi khối u Thông thờng, ngời ta kết hợp với chụp mạch gan để xác định vị trí Sau gây tắc mạch nuôi dỡng khối u để tiêu diệt tổ chức ung th Mục đích n y đợc thực dòng máu cung cấp cho khối u chủ yếu l động mạch gan, nhu mô gan bình thờng nhận 80% khối lợng máu từ tĩnh mạch cửa Các chất gây tắc mạch thờng l phân tử hữu lớn Nếu tiêm hoá chất v o động mạch gây tắc mạch gọi l phơng pháp TOCE (Transarterial Oil Chemico Embolization) Các phản ứng phụ có liên quan tới hoá chất gây tắc mạch v kết n y không đợc nh ý muốn Trớc gây tắc mạch tiêm hoá chất diệt ung th v o chỗ nh Bleomycine, Mitomycine C, Fluorouracyl Cã thĨ kÕt hỵp tiÕn h nh kü tht n y phẫu thuật m không cắt bỏ hết ®−ỵc tỉ chøc ung th− E.5 Kü tht y häc hạt nhân Thay tiêm chất gây tắc mạch hoá chất chỗ, ngời ta tiêm dợc chất phóng xạ qua ống thông v o động mạch gan (hepatic arterial canulation) Các dợc chất phóng xạ n y đến đợc tổ chức ung th, lu lại nhiều m thoát Tia Bêta từ hạt nhân phóng xạ tiêu diệt tế b o bệnh Đồng thời thời điểm đó, liều phóng xạ tối đa tổ chức gan l nh, phổi, tuỷ xơng l chấp nhận đợc a Tiêu chuẩn định bệnh nhân - Bệnh nhân phải từ 18 tuổi trở lên - Trên ghi hình gan phim CT, khối u gan phải đo đợc chiều Nếu khối đờng kính lớn cho phép l cm Từ ữ khối đờng kÝnh lín nhÊt cho mét khèi l d−íi cm - Bệnh nhân phải đợc ngừng điều trị hoá chất thuốc miễn dịch tuần, thuốc d n phế quản steroid l tuần trớc nhận liều điều trị - Đối với bệnh nhân nữ tuổi sinh đẻ phải l m xét nghiệm chẩn đoán thai sớm, âm tính v o ng y trớc nhận liều điều trị Sau đấy, bệnh nhân cần phải sử dụng thuốc tránh thụ thai giai đoạn điều trị l 12 tuần - Bệnh nhân phải lại đợc, xếp theo số Karnofsky bênh nhân phải đạt 70 điểm (70%) - Bệnh nhân suy thận Nồng độ Creatine huyết phải 2mg/ dl - Số lợng tiểu cÇu ≥ 100.000 / ml - Thêi gian Thrombin ≤ 1,3 - Bệnh nhân phải ký cam kết tình nguyện xin đợc điều trị phơng pháp n y b Chống định - Bệnh nhân giai đoạn C theo bảng phân loại tình trạng bệnh Child - Bệnh nhân suy tim nặng giai đoạn III, IV (theo tiêu chuẩn Hội tim mạch New York – Mü) - BƯnh nh©n cã bƯnh vỊ phỉi Ví dụ: hen đòi hỏi phải điều trị thuốc gi n phế quản - Nhiễm trùng nặng đợc điều trị thuốc kháng sinh bệnh nhân bị bệnh nặng khác - Phụ nữ có thai cho bú - Tiên lợng thời gian sống bệnh nhân tháng - Bệnh nhân có di ngo i gan Y Học Hạt Nhân 2005 - Bệnh nhân có dị ứng loại thuốc cản quang tĩnh mạch - Bệnh nhân có dấu hiệu doạ vỡ khối u gan nguyên phát c Dợc chất phóng xạ: * Điều trị ung th gan nguyên phát Lipiodol 131I: Thơng phẩm thờng ®−ỵc gäi l Lipiocis - 131I h ng Cis- biointernational, Pháp sản xuất Chất dầu Lipiodol khu trú hạn chế mô gan v mạch máu m không khuyếch tán xa, sang tổ chức l nh đợc Bức xạ bêta phát từ 131I diệt tế b o ung th Dợc phẩm thờng đợc sản xuất với liều lợng 60 mCi (2220 MBq) Liều thờng đợc tiêm trực tiếp v o nhánh động mạch gan sau đ luồn ống thông (cannul) v o chỗ Đôi phẫu thuật viên kết hợp kĩ thuật điều trị YHHN n y mổ, sau nhận thấy không cắt bỏ đợc hết tổ chức ung th Kết quả: sau tháng, tỉ lệ sống sãt cña nhãm chøng l 10%, cña nhãm lipiocis l 71% Sau sáu tháng nhóm chứng không ai, nhóm Lipiocis 48% Sau năm, nhóm Lipiocis 7% * Điều trị ung th gan nguyên phát 188Re lipiodol: Đây l DCPX đợc triển khai m¹nh, sư dơng lo¹i DCPX míi 188Re HDD lipiodol (188Re lipiodol) thay cho Lipiodol 131I dợc chất có nhiều u điểm Mục tiêu l tăng hƯ sè an to n cđa viƯc tiªm 188Re – lipiodol v o động mạch gan bệnh nhân ung th gan tiên phát khả phẫu thuật Nhiều nghiên cứu đ thiết lập liều tối đa cho phép gan, phổi v tuỷ xơng bình thờng Xác định tác dụng có hại thể v tỷ lệ đáp ứng điều trị phơng pháp n y * Điều trị ung th gan nguyên phát vi cầu 90Y (microsphere): Ytrium- 90 l ĐVPX phát tia bêta với lợng cực đại l 2,25 MeV Thời gian bán r l 64 Trớc đây, ngời ta đ chế dạng hạt 90Y đa v o hố yên để điều trị u tuyến yên Từ 1985, đợc sản xuất dới dạng microsphere để bơm v o động mạch gan điều trị ung th gan tiên phát Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy với kĩ thuật n y đạt đợc khoảng 104 microsphere cm3 nhu mô gan Liều dùng cho lần điều trị phải đạt 60 Gy chỗ Ngời ta phối hợp 90Y microsphere v Macro- aggreat albumin (MAA) đánh dấu 99mTc, với hoá chất nh - Fluorouracil để điều trị * Điều trị ung th gan nguyên phát 166Ho microsphere: Holmium - 166 l ĐVPX phát tia bêta có lợng yếu 90Y Tuy vậy, có thời gian bán r ngắn (26,8 giờ) nên tiêm cho bệnh nhân liều lín h¬n 90 Y 166Ho microsphere tËp trung nhanh vỊ mô gan ung th Sau đ đạt đợc tỉ lệ 6/1 mô ung th v mô l nh cđa gan Víi liỊu dïng 5800 MBq cho kÕt tốt nhng khó khăn cho nơi không sản xuất đợc 166Ho chỗ * Điều trị ung th gan nguyên phát 188Re microsphere: Những đặc điểm vật lí 186Re v 188Re đ nêu phần điều trị di ung th v o xơng Chúng đợc sản xuất dới dạng microsphere v tiêm v o ổ ung th qua ống thông động mạch Kĩ thuật n y đợc áp dụng gần v nhiều công trình cho thấy kết đáng khích lệ Cho đến nay, cha có phơng pháp điều trị n o cã −u ®iĨm nỉi bËt cho ung th− gan Kĩ thuật YHHN l phơng tiên đóng góp để ngời thầy thuốc lựa chọn trớc bệnh nhân cụ thể Nó cha cho kết triệt để nhng kéo d i đợc tuổi thọ bệnh nhân Nó có hạn chế định nh trớc phải xác định xem có biến chứng viêm tắc tĩnh mạch cửa, có shunt thông động tĩnh mạch không, khối u khu trú không Y Học Hạt Nhân 2005 d Kỹ thuật tiến h nh - Quy trình điều trị: Bệnh nhân đợc nhập viện để chụp động mạch gan v điều trị sau khám to n diện Chụp CT gan nhằm đánh giá kích thớc khối u trớc điều trị nh đánh giá hình thể, chức gan v thể tích khối u Trớc điều trị ng y, bệnh nhân đợc chuyển tới Khoa YHHN để ghi hình di chuyển DCPX nhằm xác định hệ số điều chỉnh giảm liỊu ®èi víi gan v phỉi dïng ®o liỊu cho ng y sau Cũng ng y điều trị, thầy thuốc điện quang can thiệp thực chụp động mạch gan qua điểm chọc động mạch đùi Thầy thuốc YHHN trực tiếp bơm xác DCPX v o động mạch theo kỹ thuật Lợng DCPX truyền ban đầu l liều thăm dò khoảng 200 MBq, đợc bơm chậm khoảng phút, cẩn thận để không l m tr o ngợc DCPX v o động mạch d y tá tr ng, l m giảm nguy gây viêm d y cấp phãng x¹ NÕu cã nhiỊu khèi u, liỊu n y đợc định đa v o động mạch nuôi khối u lớn Với ống thông đặt động mạch nuôi, bệnh nhân đợc chuyển tới Khoa YHHN (thờng sát Khoa Điện quang) Ghi hình liều thăm dò đợc thực theo phơng pháp tĩnh gan v phổi Trong trờng hợp cần thiết ghi hình to n thân Cả hình ghi mặt trớc v mặt sau đợc thu nhận để tính số xung trung bình Các vùng quan tâm (ROI) đợc đặt vùng tơng ứng phổi, gan v khối u Sử dụng chơng trình phần mềm thích hợp để tính liỊu tèi ®a cho phÐp ®èi víi gan v phỉi Sau ghi hình liều thăm dò v tiến h nh kỹ thuật đo liều, bệnh nhân n y đợc gửi lại Khoa Điện quang (nơi chụp mạch) để xác định lại chắn ống thông không bị xê dịch vị trí v tiêm liều điều trị Liều DCPX n y đợc thầy thuốc YHHN tính toán trớc Dần dần loại bỏ việc tính liều điều trị cho bệnh nhân, ngời ta thấy việc đo liều điều trị máy Gamma Camera thờng không ®¸ng tin cËy Do ®ã, dùa v o kinh nghiƯm, ngời ta định liều điều trị trung bình l GBq ®Õn 4,2 GBq ®èi víi 188Re – lipiodol Sau nhận liều điều trị, bệnh nhân đợc chuyển phòng cách ly buồng bệnh để theo dâi c¸c triƯu chøng, c¸c t¸c dơng phơ v c¸c bÊt th−êng vỊ sinh ho¸, hut häc… Sau 3, ng y bệnh cảnh ổn định, bệnh nhân đợc xuất viện e Các tiêu đáp ứng điều trị: Tiến triển xấu bệnh sau điều trị l tăng số lợng tổn thơng, di ngo i gan giảm tiêu Child tình trạng Karnofsky tồi tệ Mức độ tổn thơng đợc đánh giá hình ảnh CT trớc tuần v sau ữ tuần sau nhận liều điều trị Sự đáp ứng đợc đánh giá sử dụng phơng pháp chụp ghi hình trớc v sau để ớc tính mức độ bệnh trình điều trị Sau nhận liều điều trị, bệnh nhân đợc khám lại với chu kỳ tháng lần kết thúc đợt điều trị Các tiêu đáp ứng đợc phân loại nh sau: - Đáp ứng ho n to n: Mất hẳn tổn thơng đo đợc - Đáp ứng phần: Giảm 50% trở lên kích thớc đờng vuông góc khối u đ đo tổn thơng - Bệnh ổn định: Không có thay đổi kích thớc tổn thơng có giảm kích thớc dới 50% Không có tổn thơng - Đáp ứng hỗn tạp: Tăng kích thớc v i tổn thơng v giảm kích thớc tổn thơng khác Có không xuất tổn thơng - Tiến triển bệnh: Xuất tổn thơng mới, tăng 25% kích thớc tổn thơng cũ - Khoảng thời giai đáp ứng: l khoảng thời gian đợc tính từ lúc bắt đầu điều trị lúc đáp ứng f Các tác dụng phụ: Y Học Hạt Nhân 2005 Một tác dụng phụ xảy đợc xem nh l mét sù cè kh«ng mong muèn l m biÕn đổi tình trạng bệnh lý nặng lên sau nhận liều điều trị Các kết xét nghiệm bất thờng có vai trò quan trọng, triệu chứng lâm s ng đợc xem xét bổ trợ g Kết điều trị: Hầu hết bệnh nhân bị u gan tiên phát khả phẫu thuật đợc ®iỊu trÞ b»ng DCPX ®Ịu cã thêi gian sèng kÐo d i bình thờng Các tác dụng phụ to n thân nh chỗ xảy trình điều trị l không đáng kể Bệnh nhân đợc cải thiện chất lợng sống rõ rệt Cụ thể l biến đổi đáng kể th nh phần hữu hình máu, men gan sau 24 giờ, tuần, tháng hoặc3 tháng sau theo dõi tất bệnh nhân Nồng độ AFP nói chung giảm sau điều trị Một số bệnh nhân có tăng AFP trở lại nên đợc nhận liều bổ sung Hình ảnh khối u phim CT hầu hết l giảm kích thớc, số giữ nguyên Điều quan trọng phải nhắc tới l hầu hết bệnh nhân đợc điều trị giai đoạn bệnh tiến triển với khối u lớn m khả phẫu thuật nên lợi ích phơng pháp điều trị n y l bệnh nhân cần nằm viện thời gian ngắn v có khả tiếp tục công việc họ sau tuần điều trị Nếu so sánh với loại DCPX đ dùng trớc 188Re lipiodol l loại tiện lợi nớc phát triển Nguồn sinh phóng xạ 188W / 188Re đợc chế tạo sẵn dựa v o đặc tính cã thêi gian sù dơng d i tõ ÷ tháng v giá lại phù hợp với điều kiện kinh tế nớc phát triển Năng lợng trung bình tia 188Re tơng tự 90Y v ®đ cao ®èi víi hiƯu lùc ®Ĩ hủ diệt tế b o ung th Đây l kỹ thuật tốt việc điều trị ung th gan tiên phát đáng đợc lựa chọn G Điều trị di ung th gây tr n dịch khoang thể Đây l phơng thức điều trị dùng keo phóng xạ đa v o khoang m ng phỉi, m ng tim, m ng bơng ®Ĩ l m giảm nhẹ mức độ tr n dịch khoang ung th gây nên Điều l m cho bệnh nhân đỡ nớc, điện giải v chất dinh dỡng Tác dụng xạ có khả năng: - Loại trừ tế b o ung th lơ lửng tự dịch - Tác dụng trực tiếp lên bề mặt mạc khối u - Xơ hoá m ng - Xơ hoá mạch máu nhỏ m ng, gây giảm xuất tiết dịch Liều phóng xạ đợc bơm trực tiếp v o khoang từ ữ lần Các DCPX thờng dùng đợc nêu bảng 6.5, tổng liều đa v o đợc trình b y bảng 6.6 Kết điều trị: 2/3 số bệnh nhân tiến triển tốt, giảm lợng dịch xuất tiết, 1/3 số bệnh nhân hết dịch Muller kéo d i đời sống năm cho 34% số bệnh nhân bị ung th buồng trứng cách ®−a keo 198Au v o m ng BiÕn chøng: - To n thân: bệnh nhân buồn nôn, chán ăn, giảm bạch cầu - Tại chỗ: viêm, xơ dính m ng đợc điều trị Bảng 6.5: Đặc tính loại dợc chất phóng xạ Đặc tính T1/2 ( ng y ) Emax cña tia β ( MeV ) §−êng ®i ( mm ) Keo 198 Au 2,7 0,96 3,6 Cr32PO4 14,3 1,73 8,7 90 YCl 2,7 2,2 11,0 Y Học Hạt Nhân 2005 Cỡ hạt ( àm ) Bức xạ khác 0,003 ữ 0,035 Gamma 0,1 Tan nớc Bức xạ h m Bức xạ h m Bảng 6.6: Tổng liều điều trị chất keo phóng xạ Vị trí M ng phổi M ng bụng M ng tim 198 Au ( β = 0,3 MeV, T1/2 = 2,7 ng y ) 75 ÷ 100 mCi Cr32PO4 ( β =0,69 MeV, T1/2 = 14,3 ng y ) 10 ÷ 15 mCi 90 YCl ( β =0,9 MeV, T1/2 = 64 giê ) 15 ÷ 20 mCi 75 ÷ 150 mCi 50 mCi 15 ÷ 20 mCi ÷ 10 mCi 20 ÷ 25 mCi ÷ 10 mCi H Y học hạt nhân điều trị bệnh thần kinh Trong bệnh lý thần kinh, đặc biệt l u n o việc chẩn đoán v điều trị triệt thờng khó YHHN đ sử dụng chất Meta iodobenzylguanidin l chất tơng tự chất dẫn truyền thần kinh, Nor Adrenalin MIBG đợc đánh dấu iốt phóng xạ đ đợc sử dụng rộng r i chẩn đoán ghi hình định vị v điều trị khối u thần kinh nội tiết nh u nguyên b o thần kinh (neuroblastoma), u tế b o a crôm (pheochromocytoma) Để điều trị u nguyên b o thần kinh, ngời ta thờng dùng dợc chất đợc đánh dấu 131I đờng tia 131I tỉ chøc, tÕ b o gÇn nh− l tèi −u Ngo i sử dụng đồng vị phát nh 211At v o mục đích điều trị n y đờng hạt 211At tỉ chøc chØ xuyªn qua bỊ d y cđa mét v i tÕ b o ®ã cã thĨ phù hợp với lắng đọng liều tối đa tổ chức khối u Hơn nữa, hạt có hệ số truyền tuyến tính lợng (LET) phóng xạ cao cho hiệu ứng sinh vật học lớn tia Để ứng dụng khả u việt n y, ngời ta đ tinh chế đợc Mete 211At Astatobenzylguanidine (211At MABG) đạt hiệu suất hoá phóng xạ cao Cũng đ nghiên cứu tổng hợp đợc mét chÊt kh«ng cã chÊt mang l – Fluoro – 131I iodobenzylguanidin (131I – FIBG) dïng cho ®iỊu trị Nh vậy, việc nghiên cứu ứng dụng dợc chÊt 131I – MIBG, 131I – FIBG v 211 At MABG v o mục đích điều trị khối u thần kinh nội tiết nh u nguyên b o thần kinh, u tuỷ thợng thận đ mở hớng đầy hứa hẹn Hy vọng tơng lai không xa phơng pháp n y đợc triển khai rộng r i nớc ta I Điều trị miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Therapy RIT) Đây l phơng pháp điều trị đại Nguyên lý phơng pháp l dùng lợng kháng thể đặc hiệu chống khối u (kháng thể đơn dòng) đợc đánh dấu hạt nhân phóng xạ nh 131I, 32P, 90Y, 111In, 186Re, 188Re, 166Ho tÊn c«ng v o tỉ chøc ung th Lợng kháng thể đánh dấu thâm nhập v o khối u, lợng xạ hạt nhân phóng xạ gây hoại tử tế b o (necrosis) v phát huy hiệu điều trị Nguyên lý n y giống nh phơng pháp ghi hình miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Scintigraphy RIS) Nhng RIS yêu cầu thấp hơn, lợng kháng thể đánh dấu đa v o cần tập trung v o mét v i phÇn cđa tỉ chøc khèi u l đợc Thời gian kháng thể đánh dấu tập trung khối u vòng 24 l đạt yêu cầu cho ghi hình miễn dịch phóng xạ Với phơng pháp điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT) hiệu điều trị phụ thuộc v o lợng kháng thể đánh dấu phóng xạ tập trung khối u cách đồng Ngời ta tìm nhiều cách để tăng tỉ lệ chênh lệch hoạt tính phóng xạ Y Học Hạt Nhân 2005 tổ chức bệnh v tổ chức l nh Thời gian kháng thể đánh dấu tập trung ë khèi u c ng l©u, c ng nhiỊu c ng phát huy hiệu điều trị Độ nhạy cảm phóng xạ khối u quan trọng Những khối u có khả oxy hoá lớn, có độ nhạy cảm phóng xạ cao khối u giảm oxy Do đó, hiệu điều trị lớn khối u nhỏ (đờng kính dới cm), đợc tới máu tốt Tỷ lệ huỷ diệt xạ ngợc với thể tích khối u: huỷ diệt 104 tÕ b o ë khèi u cã ®−êng kÝnh 0,3 cm, 106 tÕ b o ë khèi u cã ®−êng kÝnh cm v 109 tÕ b o ë khối u có đờng kính 2cm Sau l v i chất đánh dấu đợc ứng dụng điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT): - Kháng thể đơn dòng đánh dấu 131I: điều trị khối u rắn nh ung th hạch lympho - HMFG2 HI7E2 đánh dấu 131I: điều trị ung th buồng trứng - UII3A đánh dấu 131I: điều trị u nguyên b o thần kinh Những tiến lĩnh vực phân tử cho thấy không riêng kháng thể gắn với kháng nguyên tạo sở cho kỹ thuật điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT) Nhiều phân tử peptid, nucleotid, receptor v hormon có khả gắn u tiên v o mô ung th Sở dĩ số tế b o ung th có quan cảm thụ đặc hiệu (specific cell receptor) phân tử hữu Vì vậy, ngời ta đ đánh dấu hạt nhân phóng xạ v o phân tử n y để điều trị Ngo i ra, ngời ta đánh dấu hạt nhân phóng xạ điều trị v o Lipiodol, phân tử Macroagregat Serum Albumin (MASA) microphere để điều trị theo chế khuyếch tán chậm tắc mạch tạm thời Từ khái niệm RIT đợc mở rộng l điều trị hợp chất hữu đánh dấu (Radiobioconjugate therapy – RBT) Mét sè c¸c vÝ dơ cđa kü thuËt n y l : - Dïng 131I – MIBG, 131I FIBG để điều trị ung th tuyến giáp thể tuỷ, u nguyên b o thần kinh, u thÇn kinh néi tiÕt, u tÕ b o −a crom ( u tủ th−ỵng thËn ) … - Dïng 131I – BDP3 (α amino, α hydroxy benzilidene diphosphonate) ®Ĩ ®iỊu trị ung th xơng - Dùng 131I Lipiodol, 188Re – Lipiodol, 188Re microsphere, 166Ho microphere, 90Y microphere ®Ĩ ®iỊu trị ung th gan tiên phát khả phÉu thuËt - Dïng chÊt 111In – DTPA – octreotide: 111In phát tuý tia Gamma mềm có khả đâm xuyên 10 ữ 20 mm v phát điện tử Anger Nếu thâm nhập đợc v o tổ chức ung th gây nên tác dụng Thờng dùng liều ữ GBq ữ tuần/ liều Kết chung l khoảng 25% bệnh nhân có đáp ứng tốt v 50% trì đợc kết tốt vòng năm, sau khoảng 25% bệnh nhân lại tiếp tục tiến triển, không thấy tác dụng độc - Dùng chất DOTA gắn v o mạch peptid v đợc đánh dấu 90Y: LiỊu dïng l tn/ lÇn víi 4,4 GBq thấy có kết tốt dùng 111In 30% số bệnh nhân đợc điều trị, 25% có tiến rõ rệt Tuy nhiên, độc tính l vấn đề lớn cần lu ý, l thận Hoạt độ lớn 15 GBq gây tổn thơng rõ rệt thận, l m suy thận Để giảm tác hại n y, ngời ta thờng tiêm v o tĩnh mạch axit amin nh Lysine Arginine đồng thời với chất phóng xạ - Dùng lanreotide đánh dấu 90Y: tạo hÊp thơ rÊt lín ë c¸c khèi u LiỊu dïng tuần l GBq x thu đợc kết tốt 40% trờng hợp Tổn thơng thận không đáng kể nhng lại gây tổn thơng tuỷ xơng Gần đây, New York dùng octreotide gắn với 177Lu - octreotide thấy có kết giống nh dùng 90Y m lại độc Họ dùng 188Re gắn với depreotide đợc gọi l P2045, tạo sù hÊp thơ rÊt cao ë c¸c khèi u m lại độc cho thận Y Học Hạt Nhân 2005 Tuy nhiên kỹ thuật điều trị n y gặp nhiều khó khăn phải đánh dấu kháng thể chỗ phải đợc sử dụng vòng để tránh tợng xạ phân (radiolyse) Kỹ thuật sản xuất hợp chất đánh dấu trạng thái sử dụng n y khó khăn, tốn nớc tiên tiến, ngời ta nghiên cứu áp dụng hạt nhân phóng xạ phát tia nhng có thời gian bán r ngắn để gắn v o hợp chất sinh học (biomolicule) dùng cho điều trị §ã l Astatine – 211 (211At), Bismuts – 213 (213 Bi) Cơ thĨ nh− dïng 211 At – MABG (Meta 211At astatobenzylguanidine) để điều trị u thần kinh nội tiết, u nguyên b o thần kinh, u tuỷ thợng thËn HiƯu øng sinh häc tia α g©y lớn v có khả tiêu diệt tế b o ung th mạnh Vấn đề đáng quan tâm l liều lợng thích hợp để đạt hiệu m không gây hại cho tổ chức l nh v bảo đảm an to n phóng xạ cho nhân viên, môi trờng Kết luận Điều trị DCPX l m cho nguồn phóng xạ hở phát huy tác dụng v khẳng định ích lợi việc sử dụng lợng hạt nhân v o y tế Điều đ góp thêm kĩ thuật để ngời thầy thuốc lựa chọn v áp dụng cho bệnh nhân thích hợp Kĩ thuật điều trị YHHN có lúc mang lại hiệu hiển nhiên v độc đáo m kĩ thuật điều trị n o cạnh tranh đợc nh dùng 131I để tiêu diệt ổ ung th giáp sót lại sau mổ v di xa Cũng có lúc kĩ thuật YHHN nh biện pháp tình trớc đau khổ bệnh nhân m ngời thầy thuốc phải bó tay không dùng đến ĐVPX Đó l trờng hợp điều trị chống đau di ung th v o xơng m thuốc giảm đau đ không tác dụng Bức xạ ion hoá nh điện, lửa, hoá chất nghĩa l có lợi biết sử dụng v gây hại áp dụng không đắn Vì ngời thầy thuốc cần hiểu rõ chất, qui luật tác dụng v hiệu để áp dụng v chế ngự đợc Ngời thầy thuốc không đợc lạm dụng v không sợ h i trớc kĩ thuật hạt nhân chẩn đoán v điều trị bệnh với mục đích bảo vệ v nâng cao sức khoẻ cho ngời Y Học Hạt Nhân 2005 Câu hỏi ôn tập 01 Nêu nguyên lý phơng pháp điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) 131I ? 02 Nêu chế tác dụng v mục đích kỹ thuật điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) 131I ? 03 Nêu định v chống định kỹ thuật y học hạt nhân điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) 131I ? 04 Trình b y bớc tiến h nh kỹ thuật điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm ®éc (bƯnh Basedow) b»ng 131I ? 05 Tr×nh b y hiệu v cách đánh giá hiệu bệnh nhân điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm ®éc (bƯnh Basedow) b»ng 131I ? 06 Tr×nh b y c¸c biÕn chøng v c¸ch xư trÝ c¸c biÕn chøng y học hạt nhân điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) 131I ? 07 Trình b y nguyên lý phơng pháp điều trị bớu nhân độc tuyến giáp ĐVPX 131I, nguồn hở chiếu ? 08 Trình b y mục đích v chế tác dụng điều trị bớu nhân độc tuyến giáp 131 I? 09 Trình b y định v chống định điều trị bớu nhân độc tuyến giáp 131 I? 10 Trình b y bớc tiến h nh điều trị bớu nhân độc tuyến giáp 131I ? 11 Trình b y kết v phơng pháp đánh giá kết điều trị bớu nhân độc tuyến giáp 131I ? 12 Trình b y biến chứng v cách đề phòng, giải biến chứng điều trị bớu nhân độc tuyến giáp 131I ? 13 Trình b y nguyên lý, chế tác dụng v mục đích điều trị bớu giáp đơn lan toả 131I ? 14 Trình b y định v chống định điều trị giảm thể tích bớu giáp đơn lan toả 131I ? 15 Các bớc tiến h nh điều trị bớu giáp đơn lan toả 131I ? 16 Kết điều trị bớu giáp đơn lan toả 131I ? 17 Các biến chứng v cách xử trí biến chứng điều trị bớu giáp đơn lan toả 131I ? 18 Phân tích u, nhợc điểm việc điều trị bớu giáp đơn lan toả 131 I? 19 Nguyên lý v chế tác dụng loại bỏ tuyến giáp 131I bệnh nhân tim mạch ? 20 Chỉ định v chống định loại bỏ tuyến giáp 131I bệnh nhân tim mạch ? 21 Chuẩn bị bệnh nhân điều trị loại bỏ tun gi¸p b»ng 131I ? 22 C¸ch tÝnh liỊu loại bỏ tuyến giáp 131I ? Vì cho bệnh nhân nhận liều lại phải chia th nh suất liều nhỏ ? 23 Kết điều trị loại bỏ tuyến giáp 131I ? Y Học Hạt Nhân 2005 24 Các biến chứng v cách xử trí biến chứng bệnh nhân điều trị loại bỏ tuyến giáp 131I ? 25 Nguyên lý điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá 131I ? 26 Chỉ định v chống định điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt ho¸ b»ng 131 I? 27 C¸c b−íc tiÕn h nh điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá b»ng 131I ? 28 C¸c biÕn chøng v c¸ch xư trí biến chứng điều trị ung th biểu mô tuyến giáp 131I ? 29 Quy trình theo dõi, đánh giá kết điều trị v phát tái phát bệnh nhân ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá 131 ? 30 Nêu nguyên lý kỹ thuật điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát 32P ? 31 Nêu kỹ thuật tiến h nh phơng pháp điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát 32P ? 32 Trình b y kết v biến chứng kỹ thuật điều trị đa hồng cầu nguyên phát 32P ? 33 Trình b y điều trị giảm đau ung th di v o xơng 32P ? 34 Trình b y kỹ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch DCPX ? 35 Nêu định bệnh nhân điều trị ung th gan tiên phát DCPX ? 36 Kể tên v nêu xác đặc điểm DCPX dùng điều trị ung th gan tiên phát ? 37 Nêu kỹ thuật điều trị di ung th gây tr n dịch khoang thể ? 38 Trình b y đặc điểm vật lý, dạng chế phẩm v đờng dùng dợc chất phóng xạ 131I sử dụng điều trị bệnh tuyến giáp? 39 Đóng góp y học hạt nhân điều trị bệnh mạch v nh nh n o? Cách tiến h nh? 40 Kể tên v nêu đặc điểm DCPX dùng để điều trị bệnh hệ xơng khớp? 41 Hiện ngời ta dùng nguồn hở phóng xạ để điều trị bệnh ung th n o? 42 Điều trị miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Therapy) l gì? Ưu nhợc điểm phơng pháp đó? Y Học Hạt Nhân 2005 Chơng 7: An toàn phóng xạ y Tế Mục tiêu: Hiểu đợc tác dụng xạ ion hoá ngời để thận trọng v có ý thức tuân thủ triệt để biện pháp an to n phóng xạ tiếp xúc Hiểu đợc loại liều lợng xạ v ý nghĩa chúng Nêu đợc giới hạn liều an to n phóng xạ Trình b y đợc biện pháp đảm bảo an to n phóng xạ cho nhân viên, cho bệnh nhân v môi trờng chẩn đoán v điều trị bệnh phóng xạ Sau khám phá tợng phóng xạ Bacquerel v việc tìm hai chất phóng xạ tự nhiên Radium v Polonium ông b Curie, bắt đầu kỷ nguyên nghiên cứu v ứng dụng đồng vị phóng xạ y sinh học Cho đến chất phóng xạ v nguồn xạ ion hoá đ đợc sư dơng réng r i rÊt nhiỊu lÜnh vùc: công nghiệp, nông nghiệp, y tế, sản xuất điện, nghiên cứu y sinh học Đặc biệt y tế, việc sử dụng xạ đ đem lại hiệu vô to lớn công tác chẩn đoán v điều trị Những lợi ích việc sử dụng xạ đời sống ngời thực to lớn nhng không m ngời xem nhẹ tác hại chúng Khi quy mô sử dụng xạ sống ng y c ng tăng ngời c ng quan tâm nhiều tác hại m chúng gây với họ v cháu họ Từ nghiên cứu động vật thực nghiệm, quan sát nạn nhân bị chiếu xạ tai nạn, bệnh nhân xạ trị v ngời l m việc tiếp xúc với phóng xạ, kiến thức hiệu ứng sinh học xạ ion hoá đ dần đợc tích lũy Chính kiến thức n y l m së khoa häc cho Uû ban quèc tÕ vÒ an to n bøc x¹ (International Commission on Radiological Protection - ICRP) đa khuyến cáo có tính khoa học v thực tiễn an to n xạ Trên sở khuyến cáo đó, quốc gia tự đề tiêu chuẩn, quy chế an to n xạ cho phù hợp với tình hình kinh tế, x hội nớc Nhiệm vụ công tác an to n phóng xạ l đảm bảo an to n cho ngời sử dụng, ngời đợc sử dụng nh đảm bảo môi trờng mặt phóng xạ Việc sử dụng xạ ion hoá sống thực l vấn đề nhân đạo ngời quan tâm đến công tác an to n phóng xạ nguồn chiếu xạ khác lên thể ng−êi Chóng ta ®ang sèng mét thÕ giíi có xạ tự nhiên Hầu hết chất phóng xạ có đời sống d i sinh trớc có trái đất Bức xạ có khắp nơi môi trờng đ tạo phông (nền) phóng xạ tự nhiên định Mỗi ngời dù nhiều hay h ng ng y bị chiếu nguồn phóng xạ tự nhiên v nhân tạo Các nguồn chiếu xạ lên ngời gồm có: 1.1 Chiếu xạ tự nhiên Các nguồn chiếu xạ tự nhiên chủ yếu: 1.1.1 Bức xạ vũ trụ: đến từ dải thiên h v mặt trời nhng hầu hết bị cản lại bầu khí bao quanh trái đất, phần nhỏ tới đợc trái đất Liều chiếu xạ vũ trụ thờng không đồng vùng khác trái đất m phụ thuộc v o Y Học Hạt Nhân 2005 cao độ v vĩ độ Trên đỉnh núi cao cờng độ phóng xạ lớn nhiều so với mặt biển Suất liều trung bình xạ vũ trụ mặt nớc biển l 0,26 mSv/ năm 1.1.2 Chiếu xạ đất: đợc tạo đất đá có chất phóng x¹ m chđ u l Radium, Thorium, Uranium v Kali - 40 Liều chiếu trung bình xạ đất gây cho cá thể v o khoảng 0,45 mSv/ năm Một số vùng ấn ®é, Brazil, Trung Qc chiÕu x¹ nỊn ®Êt cã thĨ lên tới 1,8-16 mSv/ năm 1.1.3 Chiếu xạ không khí: Khí phóng xạ (th nh phần l Radon) chủ yếu đợc tạo phân r số dòng phóng xạ tự nhiên có đất đá Radon đợc sinh ph©n r cđa Radi - 226 Trong nh nång ®é khÝ Radon cã thĨ lín gÊp nhiỊu lần so với ngo i trời Khí phóng xạ thâm nhập v o thể gây chiếu xạ phổi v đờng hô hấp Liều trung bình Radon tạo v o khoảng mSv/ năm 1.1.4 Chiếu xạ thức ăn v nớc uống: đợc tạo chất phóng xạ tự nhiên thâm nhập v o cối v động vật Trong thức ăn v nớc uống có chứa lợng định chÊt phãng x¹ nh− Potassium, Radium, Thorium, 14C, 40K LiỊu chiÕu phÇn n y th−êng nhá, chØ v o khoảng 0,1 mSv/ năm Tổng liều xạ tự nhiên trung bình ngời v o khoảng - mSv/năm Radon nh tạo liều bỉ sung tõ - mSv Lo¹i trõ Radon, xạ tự nhiên hại sức khoẻ ngời Nó l phần tự nhiên v chất phóng xạ có thể ngời l phần tạo hoá 1.2 Chiếu xạ nhân tạo Các hoạt động ngời tạo chất phóng xạ đợc tìm thấy môi trờng v thể Các nguồn chiếu xạ nhân tạo gồm: 1.2.1 Chiếc xạ với mục đích y học: Trên thực tế l nguồn quan trọng chiếu xạ nhân tạo Cho đến đ hình th nh đầy đủ ng nh Y học xạ gồm: X quang chẩn đoán, Phóng xạ điều trị v Y học hạt nhân liều h ng đầu l X quang chẩn đoán, tiếp đến l Phóng xạ điều trị v Y học hạt nhân 1.2.2 Chiếu xạ sử dụng xạ công nghiệp: - Sản xuất điện từ lợng hạt nhân: Do nhu cầu sử sụng điện ng y c ng tăng với cạn kiệt dần nguồn lợng tự nhiên, việc sử dụng lợng hạt nhân để sản xuất điện phát triển v ng y c ng cã xu h−íng më réng - C¸c kỹ nghệ hạt nhân: Nguồn chiếu xạ chủ yếu l chất thải phóng xạ 1.2.3 Chiếu xạ sử dụng sản phẩm tiêu dùng: Một số sản phẩm tiêu dùng tạo liều chiếu định nh máy thu phát truyền hình, dụng cụ đo đếm phát quang tầm quan trọng chúng liều cao m l tần số sử dụng 1.2.4 Chiếu xạ nghề nghiệp: Chiếu xạ ngời công việc phải thờng xuyên tiếp xúc với chất phóng xạ v nguồn xạ ion hoá 1.2.5 Tro bụi phóng xạ: đợc tạo nên chủ yếu l vụ nổ hạt nhân gồm chất phân hạch v sản phẩm phân hạch chúng Các tro bụi n y tung lên khí rơi từ từ xuống mặt đất dới dạng h¹t nhá Thêi gian l−u l¹i khÝ qun cđa chúng kéo d i v i năm đến v i chục năm sau, phụ thuộc v o vụ nổ v điều kiện khí tợng thời tiết hiệu ứng sinh học xạ ion hoá 2.1 Cơ chế tác dụng xạ ion hoá Dới tác dụng xạ ion hoá, tổ chức sống trải qua hai giai đoạn biến đổi: giai đoạn hoá lí v giai đoạn sinh học Y Học Hạt Nhân 2005 2.1.1 Giai đoạn hoá lí: Giai đoạn n y thờng ngắn, xảy khoảng thời gian từ 10-16 ữ 10-13 giây Trong giai đoạn n y phân tử sinh học chịu tác dụng trực tiếp gián tiếp xạ ion hoá - Tác dụng trực tiếp: Bức xạ ion hoá trực tiếp truyền lợng cho phân tử sinh học (PTSH) gây tổn thơng chúng - Tác dụng gián tiếp: Khi xạ ion hoá tác động lên phân tử nớc gây phân ly nớc (xạ phân) Với diện ôxy, trình xạ phân đ tạo c¸c ion (H+, OH- ), c¸c gèc tù (OH0, H0 ), hợp chất có khả ôxy hoá cao (HO2, H2O2 ) Các sản phẩm n y trực tiếp gây tổn thơng cho PTSH Những tổn thơng PTSH giai đoạn n y chủ yếu l tổn thơng hoá sinh 2.1.2 Giai đoạn sinh học: Những tổn thơng hoá sinh giai đoạn đầu không đợc hồi phục dẫn đến rối loạn chuyển hoá, tiếp đến l tổn thơng hình thái v chức Kết cuối l hiệu ứng sinh học thể sống đợc biểu đa dạng v phong phú Giai đoạn n y cã thÓ kÐo d i tõ v i giây đến v i chục năm sau chiếu xạ 2.2 Các vấn đề liên quan đến hiệu ứng sinh học xạ ion hoá Ngo i yếu tố xạ ảnh hởng trực tiếp đến hiệu ứng sinh học, số yếu tố dới thể ngời có ảnh hởng đến kết chiếu xạ 2.2 Diện tích chiếu: Mức tổn thơng sau chiếu xạ phụ thuộc nhiều v o diện tÝch chiÕu, chiÕu mét phÇn (chiÕu cơc bé) hay to n thể Liều tử vong bị chiếu to n thân thờng thấp nhiều so với chiếu cơc bé ë ng−êi, nÕu chiÕu cơc bé liỊu Gy l m đỏ da nhng lại l LD 50/30 ( liều gây tử vong 50% số cá thể bị chiếu vòng 30 ng y đầu sau chiếu xạ) 2.2.2 Hiệu ứng nhiệt độ: Giảm nhiệt độ l m giảm tác dụng xạ ion hoá Hiện tợng n y đợc giải thích l nhiệt ®é xng thÊp, tèc ®é vËn chun c¸c gèc tù đợc tạo nên xạ phân phân tử nớc tới PTSH giảm, l m giảm số PTSH bị tổn thơng chiếu xạ Hiệu ứng n y có ý nghĩa thực tế Để bảo quản chế phẩm sinh học có gắn phóng xạ ngời ta đ hạ nhiệt độ đến mức đóng băng l m giảm chế tác dụng gián tiếp xạ 2.2.3 Hiệu ứng ôxy: Độ nhạy cảm phóng xạ sinh vật tăng lên theo áp suất ôxy, v ngợc lại áp suất ôxy giảm Hiệu ứng ôxy tăng dần theo nồng độ ôxy điều kiện bình thờng (21%), sau có tăng cao hiệu ứng n y không Vì coi ôxy nh tác nhân khuyếch đại liều chiếu Hiệu ứng ôxy thể rõ nét xạ có khả ion hoá thấp Với xạ có khả ion hoá cao nh tia α, proton hiƯu øng n y biĨu hiƯn rÊt Ýt không biểu 2.2.4 H m lợng nớc: H m lợng nớc c ng lớn gốc tự đợc tạo c ng nhiều, số gốc tự tác động lên phân tử sinh học c ng tăng l m hiệu ứng sinh học tăng lên 2.2.5 Các chất bảo vệ: Qua nghiên cứu ngời ta thÊy r»ng cã mét sè chÊt ®−a v o thể bị chiếu có tác dụng l m giảm hiệu ứng xạ ion hoá Năm 1942, Deili l ngời Y Học Hạt Nhân 2005 nhận thấy thiourê có tác dụng chống phóng xạ Sau ®ã mét sè chÊt kh¸c nh− cystein, MEA (mercaptoethylamin) đợc chứng minh có tác dụng nh Ng y ngời ta tìm đợc nhiều chất có nguồn gốc từ động, thực vật có tác dụng bảo vệ phóng xạ Nhng đến chế tác dụng chúng cha đợc giải thích đầy đủ Tổn thơng phóng xạ thể sống: 2.3.1 Tổn thơng mức phân tử: Các phân tử sinh học (PTSH) thờng l phân tử lớn (đại phân tử) có nhiều mối liên kết hoá học (Vd: PTSH có trọng lợng phân tử 100.000 có khoảng 10.000 mối liên kết hoá học) Tác dụng trực tiếp gián tiếp xạ khó l m đứt hết mối liên kết hoá học l m phân li PTSH m thờng chØ l m mÊt thc tÝnh sinh häc cđa chóng 2.3.2 Tổn thơng mức tế b o: Khi phân tử sinh học bị tổn thơng chức v đời sống tế b o bị đe dọa Khi bị chiếu, thay đổi đặc tính cđa tÕ b o cã thĨ x¶y c¶ ë nhân v nguyên sinh chất Sau chiếu xạ, tế b o chết, ngừng phân chia có thay đổi bất thờng chất liệu di truyền Trên thể, tế b o khác có độ nhạy cảm phóng xạ khác Năm 1902, hai nh b¸c häc ng−êi Ph¸p l Bergonie v Tribondeau nghiên cứu thực nghiệm đ đa định luật sau: Độ nhạy cảm tế b o trớc xạ tỉ lệ thuận với khả sinh sản v tỉ lệ nghịch với mức độ biệt hoá chúng Nh tế b o non tr−ëng th nh (tÕ b o ph«i), tÕ b o sinh sản nhanh, dễ phân chia (tế b o quan tạo máu, niêm mạc ruột, tinh ho n, buồng trứng ) thờng có độ nhạy cảm phóng xạ cao Tế b o ung th có khả sinh sản mạnh, tính biệt hoá nên nhạy cảm cao h¬n so víi tÕ b o l nh Tuy nhiên thể tất tế b o tuân theo định luật trên, có số trờng hợp ngoại lệ: tế b o thần kinh thuộc loại không phân chia, tính phân lập cao nhng lại nhạy cảm với phóng xạ, tế b o lympho không phân chia, biệt hoá ho n to n nhng có độ nhạy cảm cao với phóng xạ Định luật n y có ý nghĩa thực tiễn quan trọng Trong công tác an to n phóng xạ, để đảm bảo an to n cho bệnh nhân, xét nghiệm y học hạt nhân in vivo không định cho phụ nữ có thai phụ nữ cho bú, hạn chế sử dụng cho trẻ em không thực có nhu cầu cấp bách Trong điều trị khối u ác tính ngời ta đ tận dụng tính nhạy cảm cao với xạ tế b o ung th việc dùng nguồn xạ để chiếu ngo i (Teletherapy), áp sát mô bệnh (Brachytherapy) đa chất phóng xạ v o tận mô bệnh (Curietherapy) 2.3.3 Biều hiƯn cđa c¸c hiƯu øng sinh häc t¸c dơng xạ: Tổn thơng xạ lên thể đợc thể hai hiệu ứng sinh học chính: hiệu ứng xác định v hiệu ứng ngẫu biến a Hiệu ứng xác định (Detrimental effect): xảy thể bị chiếu xạ liều cao diện tích rộng chiếu to n thân Hiệu ứng n y đợc đặc trng liều ngỡng (Threshold dose), nghĩa l dới liều hiệu ứng n y không xuất hiện, giai đoạn ẩn ngắn v mức độ tổn th−¬ng phơ thc v o liỊu chiÕu BiĨu hiƯn cđa tổn thơng số quan: - Máu v quan tạo máu: Mô lympho v tuỷ xơng l tổ chức nhạy cảm cao với xạ Biểu lâm s ng l triệu chứng xuất hut, phï nỊ, thiÕu m¸u Trong xÐt nghiƯm m¸u, sè lợng lympho giảm sớm nhất, sau l bạch cầu hạt, tiểu cầu v ... ĐVPX phổ biến áp dụng điều trị cho thể bệnh n y Bảng 6.2: Đặc tính vật lý Nguyên tố 90 Y 186 Re 1 69 Re 1 69 Er Đặc tính vật lý Tp 64 90 ,6 9, 4 ng y Đờng trung bình mô mềm 3,6 mm 1,2 mm 0,3 mm Đờng... chất phóng xạ §Ỉc tÝnh T1/2 ( ng y ) Emax cđa tia ( MeV ) Đờng ( mm ) Keo 198 Au 2,7 0 ,96 3,6 Cr32PO4 14,3 1,73 8,7 90 YCl 2,7 2,2 11,0 Y Học Hạt Nhân 2005 Cỡ hạt ( àm ) Bức xạ khác 0,003 ữ 0,035... 07 Trình b y nguyên lý phơng pháp điều trị bớu nhân độc tuyến giáp ĐVPX 131I, nguồn hở chiếu ? 08 Trình b y mục đích v chế tác dụng điều trị bớu nhân độc tuyến giáp 131 I? 09 Trình b y định v chống