CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC MỘT SỐ UNG THƯ PHẾ QUẢN TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm tế bào học carcinôm phế quản đối chiếu kết tế bào học giải phẫu bệnh carcinôm phế quản Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu dựa 50 cas có chẩn đốn xác định carcinơm phế quản Bv Bạch Mai từ 1-2004 đến 1-2006 Kết quả: Độ nhạy chẩn đoán tế bào học phương pháp xét nghiệm tế bào học 76%, âm tính giả 24%, tỉ lệ xác chẩn đốn loại mô học ung thư biểu mô vẩy 72,72%, biểu mô tuyến 33.33%, biểu mô tế bào lớn 42,86%, biểu mô tế bào nhỏ 60% Kết luận: Đặc điểm ung thư biểu mơ vẩy tế bào u có kích thước lớn, bào tương rõ, biệt hóa sừng; biểu mơ tuyến tế u hình trụ, nhân lệch đáy, chế nhầy; biểu mô tế bào nhỏ gồm tế bào u nhỏ, bào tương ít, rời rạc, nhiều nhân chia Độ nhạy chẩn đoán tế bào học phương pháp xét nghiệm tế bào học 76%, âm tính giả 24% ABSTRACT Purpose: Describes cytological features of bronchial carcinoma and correlation between cytological results and pathologic results of bronchial carcinoma Study methods: Retrospective study of 50 cases of bronchial carcinoma from Bach Mai hospital Results: Cytological sensitive 76%, false negative 24%; accuracy in diagnosis of squamous cell carcinoma 72,72%, small cell carcinoma 60%, large cell carcinoma 42,86%, adenocarcinoma 33,33% Conclusions: Squamous cell carcinoma has large tumor cells, large cytoplasm, keratin differentiation; adenocarcinoma has columnar cells with mucinous secretion Cytological sensitive 76%, false negative 24% ĐẶT VẤN ĐỀ Trong ung thư học, ung thư phế quản (UTPQ) kẻ thù số loại ung thư làm chết người nhiều hai giới Theo thống kê TCYTTG năm 1998, hàng năm có khoảng triệu trường hợp ung thư mắc có tới triệu trường hợp UTPQ Ở Việt nam, số bệnh nhân UTPQ theo ước tính năm có khoảng từ 20.000-30.000 trường hợp Đây loại ung thư có tiên lượng xấu, tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao, bệnh lại thường phát giai đoạn muộn nên hạn chế khả phẫu thuật phương pháp điều trị khác Hiện nay, có nhiều phương pháp nhằm phát UTPQ song chẩn đoán tế bào học và/hoặc mô bệnh học tiêu chuẩn vàng(6,7,8) Chẩn đốn mơ bệnh học xác khó thực hiện, hạn chế khả lặp lại xét nghiệm khó áp dụng rộng rãi, đặc biệt với sở y tế khơng có đủ trang thiết bị cần thiết Chẩn đoán tế bào học (TBH) vừa đơn giản, dễ thực hiện, hiệu tốn kết hợp lấy mẫu nội soi phế quản (tế bào học chải, rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ) có kết đạt độ xác cao, tai biến(1,2) Những phương pháp này, với mẫu thoả đáng, độ nhậy độ đặc hiệu đạt tới 70-80%, với điều kiện tối ưu (số lượng mẫu, kích thước u, vị trí thuận lợi ) độ nhậy độ đặc hiệu đạt tới >90%(2) Tính đơn giản an tồn phương pháp cho phép chẩn đoán bệnh sớm đó, việc điều trị tốt Bởi vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Mô tả đặc điểm tế bào học số ung thư biểu mô phế quản phiến đồ chải phế quản chọc hút kim nhỏ 2 So sánh kết chẩn đoán tế bào học với mô bệnh học ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 50 trường hợp bệnh nhân nghi ngờ có ung thư phế quản nguyên phát khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai chải phế quản (36 trường hợp) chọc hút kim nhỏ (14 trường hợp) gửi tiêu xuống khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch mai thời gian từ 1-2004 đến 1-2006 Tất bệnh nhân sau xác chẩn mơ bệnh học có ung thư phế quản nguyên phát Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân sau có chẩn đốn mơ bệnh học xác định khơng có ung thư phế quản bệnh phẩm sinh thiết không đủ để định typ ung thư - Những trường hợp tiêu khơng có bệnh phẩm - Những trường hợp tiêu chải phế quản có tế bào có ung thư khơng có chẩn đốn mơ bệnh học xác chẩn Phương pháp nghiên cứu - Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang - Thu thập thông tin tuổi, giới theo phiếu xét nghiệm - Kỹ thuật tế bào học + Các tiêu sau lấy bệnh phẩm dàn mỏng phiến đồ máu + Cố định tiêu dung dịch cồn tuyệt đối- ether với tỷ lệ 1:1 + Nhuộm tiêu dung dịch Giemsa pha với tỷ lệ 1:10 thời gian 15 phút + Để khô tự nhiên - Các trường hợp chẩn đoán UTBMT nhuộm thêm PAS theo kỹ thuật thông lệ - Phân tế bào học theo Bejui - thivolet F & Guérin J.C- 1992 * Ung thư biểu mơ vảy - Sừng hố - Khơng sừng hố * Ung thư biểu mô tế bào nhỏ * Ung thư biểu mô tuyến * Ung thư biểu mô tế bào lớn - Kỹ thuật mô bệnh học thực theo thường quy, nhuộm HE, PAS - Phân loại theo phân loại TCYTTG năm 1999 - Xử lý số liệu tốn thống kê thơng thường KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết chẩn đoán tế bào học Kết chẩn đoán tế bào học thể bảng Bảng Kết chẩn đoán tế bào học TBH Typ TBH ung chải PQ chọc hút Tổng thư kim nhỏ UTBMV 11 16 UTBMT UTBMTBL UTBMTBN UTBM 10 12 Không ung 12 Tổng 36 12 thư 14 50 Chẩn đoán phiến đồ TBH, thu kết sau: 38/50 (76%) trường hợp xác định có ung thư, 12 trường hợp (24%) chẩn đốn khơng ung thư (âm tính giả, phiến đồ chải PQ), có 12 trường hợp chẩn đốn ung thư biểu mơ (10/12 trường hợp phiến đồ chải PQ) So sánh kết định typ TBH MBH Về định typ ung thư TBH có khác biệt lớn với chẩn đốn MBH Có 26/50 trường hợp (52%) định typ so với MBH, typ UTBMV chẩn đốn 16/22 trường hợp (tỷ lệ xác đạt 72,72%), UTBMT 4/12 trường hợp (tỷ lệ xác đạt 33,33%), UTBMTBL 3/7 trường hợp (tỷ lệ xác đạt 42,86%) UTBMTBN 3/5 trường hợp (tỷ lệ xác đạt 60%) Phân bố typ ung thư qua chẩn đoán TBH MBH thể bảng Bảng So sánh khả định typ ung thư qua chẩn đoán TBH MBH Typ ung SỐ bệnh nhân Tỷ lệ thư đỊnh TBH TBH typ so MBH MBH (%) UTBMV 16 22 72,72 UTBMT 12 33,33 UTBMTBN 60,00 UTBMTBL 42,86 UTBM 12 Typ khác Không ung 12 Tổng 50 thư 50 BÀN LUẬN Về khả chẩn đoán định typ ung thư phiến đồ TBH Trong 50 trường hợp xác nhận có UTPQ MBH, chẩn đốn TBH đạt độ xác 76% (38/50 trường hợp) Có 12 trường hợp âm tính giả (chiếm 24%) Kết xác định có ung thư thấp so với kết Nguyễn Vượng CS công bố 1998 (85,61%)(6) Về 12 trường hợp âm tính giả, chúng tơi thấy: Cả 12 trường hợp phiến đồ tế bào học chải phế quản; có 9/12 trường hợp phiến đồ khơng có tế bào u mà có tế bào viêm, dịch nhầy nên khơng thể chẩn đốn có ung thư Cịn trường hợp, phiến đồ tế bào học có vài tế bào có kích thước lớn, nhân lớn với nhiều tế bào viêm nên cho tế bào ung thư (vì mật độ tế bào u ít) mà tế bào phản ứng và/hoặc thoái hoá nên bỏ qua Tất 14 trường hợp CHKN khơng có âm tính giả Lý dẫn tới chẩn đốn âm tính giả là: 3/12 trường hợp có q tế bào u; 9/12 trường hợp không thấy tế bào u u sâu, phản ứng viêm mạnh không chải trúng vùng có u, trường hợp CHKN khơng có âm tính giả lượng tế bào u lấy nhiều; nhận định phù hợp với nhận định số tác giả khác(3,4) Chúng nhận thấy có hạn chế lớn việc định typ ung thư phiến đồ TBH Khả định typ UTBMV chiếm tỷ lệ cao có lẽ UTBMV thường PQ lớn nên dễ lấy tế bào so với ung thư có định vị ngoại vi, UTBMT(4,5) Trường hợp UTBMTBN đạt tỷ lệ định typ xác cao đặc điểm hình thái học tế bào nhỏ dễ nhận UTBM tế bào không nhỏ khác Trong nghiên cứu này, có 24% trường hợp xác định UTBM phiến đồ định typ MBH Chúng thấy lý khơng xác định typ phân tích sau so sánh hình ảnh TBH MBH là: Mật độ tế bào u q ít, rải rác (có 3-4 tiêu bản, tiêu tìm thấy tế bào u); mặt khác, phiến đồ có nhiều tế bào viêm, chất hoại tử chất nhầy che lấp tế bào u nên định typ mô học; ngồi ra, việc đàn tiêu khơng tốt, tế bào tập trung vùng, chồng chất lên hạn chế khả định typ mô học Về tiêu chuẩn chẩn đoán TBH số typ ung thư phổi Một nguyên tắc chung, tế bào ung thư đa dạng kích thước, hình dạng so với tế bào u lành hoặc tế bào phản ứng Các tế bào ác tính thường lớn có tỷ lệ nhân/ bào tương cao tế bào u lành Các tế bào bất thường có nhân thô, sẫm màu, chất nhiễm sắc phân tán chìa khố để chẩn đốn u ác tính Trong tế bào học bong, diện nhân chia có giá trị gợi ý tổn thương ác tính; mặt khác, diện tế bào có lơng thực tế tổn thương thường lành tính Ung thư biểu mơ vảy UTBMV hay xuất phế quản trung tâm thường chẩn đoán tế bào học đờm, chải phế quản UTBMV chia thành mức độ biệt hố: tốt, vừa Trong thực tế, chẩn đoán tế bào học phân biệt loại: UTBMV biệt hoá tốt UTBMV biệt hoá Theo y văn, khác biệt loại tế bào học thể bảng đây: Hình Typ biỆt Ảnh Typ hoá biỆt hoá tỐt Liên Các Các tế kết tế tế bào rời bào thành đám rạc bào Hình Đơn dạng Rất thái tế bào đa hình, kỳ hơn, khơng kỳ qi Bắt màu qi Vàng Xanh cam, hồng Sừng hoá Các hạt Thỉnh trai thoảng có loạn sừng sừng khơng có hạt trai Tỷ lệ nhân/bào Thay Cao Đặc Thô lộ đổi tương Chất nhiễm sắc rõ Hạt nhân Khó Nổi bật thấy UTBMV biệt hoá tốt đặc trưng tế bào ác tính sừng hố mạnh Những hạt trai sừng đặc trưng tế bào Sự sừng hố thấy tế bào riêng lẻ Nhưng đặc tính sừng hố thấy rõ mẫu TBH chải phế quản Phiến đồ gồm tế bào vảy bất thường với tính đa hình rõ, tế bào hình rắn, hình nịng nọc hình trịn với nhân sẫm màu có chấm vết mực nhân(1,4) Những tế bào nhỏ với tỷ lệ nhân/bào tương cao liền kề với tế bào lớn, tỷ lệ nhân/bào tương thấp điển hình UTBMV sừng hố Cầu gian bào thấy rõ có ích cho chẩn đốn Tuy nhiên, cầu gian bào khó đánh giá tế bào riêng lẻ thấy tế bào thành đám Nhân tế bào thường đa hình, chất nhiễm sắc thay đổi từ khơng đều, thô, sẫm màu hay thành khối Các nhân bị thoái hoá (vỡ nhân) đặc điểm thường thấy UTBMV sừng hố Hạt nhân tế bào có bật UTBMV sừng hố thường có ổ hoại tử lớn trung tâm tạo thành hốc Nếu hốc mở thông với phế quản, phiến đồ có nhiều chất hoại tử chứa mảnh vụn tế bào, tế bào thoái hoá, tế bào sừng hố (những tế bào khơng nhân, nhân đặc ) bội nhiễm thấy phiến đồ tế bào học UTBMV biệt hố có kích thước tế bào thay đổi từ lớn, (có thể giống ung thư biểu mô tuyến) đến nhỏ (giống ung thư tế bào nhỏ), tính đa dạng tế bào UTBMV biệt hoá thể rõ ràng so với tất typ tế bào học ung thư phổi Hạt nhân to, tỷ lệ nhân/bào tương tăng cao Bào tương bị bóp nghẹt, nhạt màu, thường ưa kiềm (xanh- xanh lục) ưa eosin Nhân tăng sắc, chất nhiễm sắc thô không nhiều so với UTBMV sừng hoá Kết đặc nhân tế bào hay gặp ung thư biểu mô vảy không sừng hố Một nhiều hạt nhân bật gặp Hạt nhân điển hình bật so với UTBMV sừng hố so với UTBMT Ung thư biểu mô tuyến Trên phiến đồ UTBMT, kích thước tế bào u UTBMT tương đối lớn, thay đổi từ hình khối tới hình trụ Bào tương tế bào thay đổi từ đồng tới dạng bọt có hốc nhỏ Tuy nhiên, hốc không bào lớn thường gợi ý ung thư di tình trạng phản ứng(7) Bào tương tế bào thường ưa kiềm dấu hiệu đặc trưng Ranh giới tế bào không rõ ràng, giống UTBMV biệt hoá Những u biệt hoá tốt thường phát chất nhày tế bào u chế tiết Một đặc trưng nhân tế bào lệch cực, kể UTBMT biệt hố, tính chất thể rõ MBH TBH Nhân tế bào lớn, tỷ lệ nhân/bào tương cao Chất nhiễm sắc mịn, hạt nhân rõ Theo kinh điển, thường thấy hạt nhân màu đỏ trung tâm, xung quanh chất nhân màu xám nhạt Tuy nhiên, đặc điểm chất nhiễm sắc; kích thước, màu sắc, số lượng hạt nhân thay đổi Màng nhân thường khơng nhẵn, có chia múi Những tế bào nhiều nhân không gặp Ung thư biểu mô tế bào lớn Các UTBMTBL thông thường dễ nhận đặc điểm ác tính Tuy nhiên, hiển vi quang học thiếu đặc điểm biệt hố tuyến vảy, coi phạm trù “sọt rác” u khó phân loại Những tế bào UTBMTBL to cách tương đối khơng biệt hố Chúng đồng dạng vài trường hợp thường chúng đa hình Nhiều tế bào riêng lẻ có đám tế bào Những đám tế bào thường có dạng hợp bào, nhân tế bào bất thường; nhiên, hình ảnh UTBMV UTBMT không diện Bào tương tế bào tương đối rộng, thay đổi từ mảnh tới nhiều (nhưng dạng vảy) có hạt Bào tương bắt màu thay đổi từ ưa kiềm tới ưa acid Ranh giới tế bào rõ khơng thật rõ Về tổng thể, chất nhầy sừng hoá vắng mặt Nhân tế bào thể tính chất ác tính rõ Nhân lớn, đa hình thái trịn khơng chia múi Chất nhiễm sắc thay đổi từ mịn tới thô phân bố không đều, hạt nhân nhiều rõ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Mặc dù theo nghĩa đấy, bệnh ung thư bao gồm tế bào nhỏ (UTBMT biệt hoá, UTBMV biệt hoá, ung thư khơng biệt hóa khác phổi) coi ung thư tế bào nhỏ, UTBMTBN trình bày typ ung thư phổi đặc biệt Người ta cho rằng, UTBMTBN xuất phát từ tế bào Kulchitsky khơng cịn dạng khơng biệt hố ung thư Trước đây, Tổ chức y tế Thế giới chia UTBMTBN thành loại tế bào “lúa mạch” (hoặc giống lympho bào); typ trung gian (bao gồm typ tế bào hình thoi đa giác); typ hỗn hợp (với biệt hoá tuyến vảy) Thật ra, nhiều trường hợp có đại diện hai kiểu tế bào hình thái nhóm tế bào Nhiều nghiên cứu cho thấy chồng chéo hình thái xuất loại thứ typ lúa mạch trung gian không thấy khác đáp ứng điều trị tiên lượng, khơng có khác quan trọng siêu cấu trúc, ni cấy tế bào Typ trung gian có lẽ bệnh ung thư tế bào nhỏ thực sự, typ tế bào lúa mạch đơn tượng thối hóa có liên quan đến huỷ hoại tế bào, thiếu ôxy mô Bởi vậy, thuật ngữ đề xướng ung thư tế bào nhỏ đơn bao gồm loại lúa mạch loại tế bào trung gian thành phần khơng nhỏ Đề xuất sau TCYTTG công nhận phân loại lần 3-1999 Tuy nhiên loại hỗn hợp tổ hợp có khả xác định tế bào học chải quét nên không đề cập đây.Trong UTBMTBN đơn thường gặp dạng tế bào u: Tế bào lúa mạch tế bào typ trung gian Kích thước tế bào u thay đổi chút (từ đến lần) thay đổi rõ rệt kích thước khơng phải đặc trưng UTBMTBN đơn * Typ tế bào lúa mạch có tế bào u giống tế bào u lympho với tỷ lệ nhân/bào tương cao Kích thước tế bào u vào khoảng lần tế bào lympho bào nhỏ Các tế bào u đa hình phiến đồ chải rửa phế quản Những tế bào bong bảo quản tốt lớn cách bất ngờ (rất khó gọi nhỏ), đặc biệt phiến đồ quét Nhân tế bào u thường giống Nhân tế bào đa hình nhẹ, trịn méo mó Màng nhân không đều, chất nhiễm sắc đậm thay đổi từ mịn, hạt nhân không thấy không rõ ràng Nếu hạt nhân rõ gợi ý ung thư biểu mơ vảy biệt hố ung thư biểu mơ tuyến biệt hố Bào tương tế bào khó nhận, ưa kiềm Những hạt thần kinh nội tiết thưa thớt diện Bởi tế bào u dễ vỡ nên tượng giả đè ép thường gặp * Ung thư tế bào nhỏ typ trung gian bao gồm tế bào giống tương tự typ tế bào lúa mạch, có điều kích thước chúng lớn Kích thước tế bào u trung bình 2-4 lần kích thước lympho bào lần tế bào lúa mạch Tế bào u đa hình (hình thoi, đa giác, chất nhiễm sắc thơ hơn, hạt nhân rõ không bật, bào tương nhiều hơn) Hiện tượng giả đè ép đặc tính điển hình thường gặp, đặc biệt phiến đồ chải phế quản KẾT LUẬN Nghiên cứu 50 trường hợp UTP có chẩn đốn tế bào chải PQ, CHKN có chẩn đốn MBH xác chẩn chúng tơi rút kết luận sau: Trên phiến đồ TBH, chẩn đốn có ung thư đạt 76%, tỷ lệ âm tính giả chiếm 24% Chẩn đoán TBH xác định UTBM mà không xác định typ 24% Cả typ mô học UTPQ thường gặp xác nhận Tỷ lệ xác định typ so với MBH theo thứ tự giảm dần là: UTBMV (72,72%), UTBMTBN (60%), UTBMTBL (42,86%) UTBMT (33,33%) Đặc điểm TBH UTBMV tế bào u có kích thước lớn, bào tương rõ, có biệt hố sừng UTBMT điển hình có tế bào u dạng trụ, nhân lẹch đáy có chế nhầy UTBMTBN có tế bào u nhỏ, bào tương ít, rời rạc, nhiều nhân chia UTBMTBL UTBM tế bào không nhỏ loại trừ UTBMV UTBMT  ... Xử lý số liệu toán thống kê thông thư? ??ng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết chẩn đoán tế bào học Kết chẩn đoán tế bào học thể bảng Bảng Kết chẩn đoán tế bào học TBH Typ TBH ung chải PQ chọc hút Tổng thư kim... Guérin J.C- 1992 * Ung thư biểu mô vảy - Sừng hố - Khơng sừng hố * Ung thư biểu mô tế bào nhỏ * Ung thư biểu mô tuyến * Ung thư biểu mô tế bào lớn - Kỹ thuật mô bệnh học thực theo thư? ??ng quy, nhuộm... hành nghiên cứu nhằm mục đích: Mơ tả đặc điểm tế bào học số ung thư biểu mô phế quản phiến đồ chải phế quản chọc hút kim nhỏ 2 So sánh kết chẩn đốn tế bào học với mơ bệnh học ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG