TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG MẢNH GHÉP BỐN DẢI GÂN CƠ THON-BÁN GÂN QUA NỘI SOI TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: Trong nghiên cứu này, chúng tơi đánh giá kết lâm sàng phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi mảnh ghép tự thân gồm dải gân thon bán gân Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, dùng thống kê mô tả phép kiểm Wilcoxon ( phần mềm SPSS 11.5) Kết quả: Nghiên cứu 115 bệnh nhân (từ 1/11/03 - 1/3/07 Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình) với thời gian theo dõi trung bình 17 tháng bị lỏng gối cũ đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm chấn thương thể thao, điều trị phương pháp tái tạo qua nội soi mảnh ghép tự thân gồm dải gân thon bán gân chập lại Các dấu hiệu lâm sàng, điểm chức khớp gối theo Lysholm, X-quang động khớp gối đo dấu Lachman ghi nhận từ trước lúc theo dõi sau mổ Chế độ phục hồi chức sau mổ 12 tháng áp dụng Kết nghiên cứu hài lòng: gồm 87,9% bệnh nhân khơng cịn triệu chứng lỏng gối trước; thang điểm Lysholm chức khớp gối cải thiện có ý nghĩa so với trước mổ; khơng có thay đổi thối hoá khớp thêm theo dõi sau mổ X-quang Tuy nhiên, tần suất lỏng lại tái chấn thương 1,9% tỉ lệ không thuận lợi chủ quan 12,1% Kết luận: phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi mảnh ghép tự thân gồm dải gân thon bán gân phục hồi chức độ vững khớp gối ABSTRACT Purpose: In this study, we evaluated the clinical outcomes at an average of seventeen months following arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament quadrupled semitendinosus and gracillis tendon autograft Method: prospective, data were presented by descriptive statistics and Wilcoxon Test (SPSS 11.5 Software) Results: Studying in 115 patients (from 11/1/03 - 3/1/07 in Hospital for Traumatology -Orthopaedics) with the clinical outcomes at following an average of seventeen months an average of seventeen months who had presented chronically with a symtomatic torn anterior cruciate ligament and meniscus injuries after sports accidents Prior to surgery, and at the followup examination, physical findings and functional Lysholm scores were recorded and the knee dynamic radiographs of Lachman were analyzed A twelve-month post operation rehabilitation regime was performed The results were satisfied: 87.9%of patients were eliminated anterior tibial instability; functional Lysholm scores were significantly increased at the time follow-up; no evidence of progressive degenerative change was compared with appearance on the preoperative radiographs However, the prevalence of traumatic graft rupture was 1.9% and objective unsatisfied rate was 12.1% Conclusions: arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament with use of four-strand hamstring tendon autograft improves function and restores stability of the knee ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt cũ dây chằng chéo trước (DCCT) gây lỏng gối hoạt động làm giảm chức trụ vững khớp gối, dễ làm tổn thương thứ phát dây chằng khác sụn chêm, sụn khớp làm nhanh trình hư khớp Cần thiết phải tái tạo lại DCCT Sự chọn lựa mơ ghép tự thân thích hợp cịn nghiên cứu Xét sức chịu lực tối đa Noyes(11) đo sức chịu lực mảnh ghép 1/3 gân xương bánh chè 2900 ± 260 N gấp 168% lần sức chịu lực DCCT Sử dụng mảnh ghép gân xương bánh chè mang tính kinh điển tái tạo DCCT(10) Tuy nhiên số biến chứng hay gặp sử dụng gân bánh chè gồm: đau khớp chè đùi, gãy xương bánh chè, tê đau sẹo da chỗ lấy gân, chậm phục hồi tầm độ vận động khớp gối sau mổ(12,14) Để hạn chế biến chứng khuynh hướng sử dụng mảnh ghép gân thon bán gân Hamner, Howell(2,3) sử dụng mảnh ghép gân thon bán gân chập lại thành dải có sức chịu lực tương đương hay lớn mảnh ghép gân xương bánh chè (4590 ± 674 N) Các báo cáo giới gần dùng mảnh ghép dải gân hổ trợ nội soi cho kết khả quan phục hồi tốt lại chức dây chằng chéo trước(5,15) Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết lâm sàng phục hồi chức khớp gối sau mổ tái tạo DCCT, mảnh ghép dải gân thon bán gân tự thân qua nội soi, trường hợp đứt cũ DCCT SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu 115 ca đứt cũ dây chằng chéo trước có kèm tổn thương sụn chêm chấn thương thể thao, từ 1/11/03 đến 1/3/07, thời gian theo dõi trung bình 17 tháng, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Các bệnh nhân định mổ chủ yếu dựa kết khám lâm sàng gồm lỏng gối hoạt động thể thao, khám thấy lỏng gối trước qua dấu hiệu Lachman, ngăn kéo trước bán trật xoay khớp gối Dấu Lachman(6,7,9) tùy mức độ lệch mâm chày trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh bên lành Độ di chuyển mâm chày trước < mm so sánh giống chân lành, độ di chuyển mâm chày trước từ - mm, độ từ đến 10mm, độ 10mm Chụp X quang động ngăn kéo trước trung tính đo mức độ di chuyển mâm chày trước, so sánh trước sau mổ 12 tháng Các phương tiện hình ảnh học khác khơng thiết thường qui chụp X quang cắt lớp hay cộng hưởng từ trước lấy ghép nội soi xác định chẩn đoán trước Thời gian theo dõi trung bình 17 tháng (theo dõi tối thiểu từ 12 tháng lâu 36 tháng) Sự đánh giá kết dựa lâm sàng gồm phục hồi lại tầm độ khớp gối, dấu hiệu Lachman lỏng trước giảm đi, cải thiện chức gối theo thang điểm Lysholm(4) tốt so với trước mổ Phương pháp phẫu thuật(5,15): (Hình 1) Phẫu thuật tiến hành với hỗ trợ nội soi Trước tiên kiểm tra tổn thương, xử trí sụn chêm trước sau tái tạo DCCT Kháng sinh dự phịng dùng Cefuroxim 750mg, lọ tiêm tĩnh mạch 30 phút trước mổ lọ tiếp sau mổ Sử dụng đường mổ dọc từ 3- cm song song mào chày, phía trước cạnh u chày khoảng 1,5cm Lấy mảnh ghép gân thon bán gân bám tận cạnh u chày phía cân thợ may, dùng dụng cụ lấy gân tuốt dọc sợi gân chổ nối gân phía đùi lấy trọn mảnh gân ghép Cơ thon Cơ bn gn Hình 1: Mảnh ghép dải gân thon bán gân Chuẩn bị mảnh ghép(2,15): gập đôi sợi gân tạo mảnh gép dải gân chập lại chiều dài mảnh ghép tối thiểu 9cm Sau dùng dụng cụ căng tự chế căng trước mảnh ghép lực căng khoảng 50N - 60N 15 phút, khâu bện đầu mảnh ghép đoạn khoảng 2,5 cm để làm thêm cố định vít đường hầm Sau căng 15 phút mảnh ghép dãn thêm đoạn 2-3 mm, chiều dài căng dãn thích hợp mảnh ghép lực căng tối thiểu 50N Qua nội soi dọn mỏm cụt DCCT, làm rộng hố rịng rọc lồi cầu ngồi (Notchplasty) để cố gắng thấy rõ vị trí giải phẫu nơi bám đùi chày DCCT Khoan đường hầm chày đùi tùy theo đường kính mảnh ghép Cố định trước đầu mảnh ghép từ lồi cầu đùi vít chêm (interference screw) có mịn, đường kính vít đường kính đường hầm, chiều dài 2.5 cm Đầu lại mảnh ghép mâm chày căng lực trung bình 60N, kiểm tra mảnh ghép căng liên tục qua nội soi gấp duỗi gối không bị cấn, không bị sút dấu Lachman không lỏng trước tốt Vẫn giữ lực căng 60N, gối gập 20 độ cố định vit chêm mâm chày từ ngồi vào, đường kính vit thường lớn đường hầm 1mm, chiều dài 2,5cm Kiểm tra lại độ vững lâm sàng khớp gối dấu Lachman trước ngăn kéo trước khơng cịn lỏng Săn sóc sau mổ Bệnh nhân đặt dẫn lưu khớp gối qua lỗ nội soi Dẫn lưu rút xuất viện ngày hôm sau Cách tập(3): Tập gồng liền sau mổ trì đặn, bắt đầu tập co duỗi khớp gối chủ động có trợ giúp, sau tuần tập chủ động cố gắng phục hồi hết tầm độ gối từ - 120 độ sau 10 ngày Tập nạng có mang nẹp chức duỗi thẳng gối đi, chịu sức tăng dần bỏ dần nạng sau tuần Sau tuần tập đạp xe tăng dần trọng lượng, tránh tải Sau tháng tập dần động tác thăng thể có tải lực Sau tháng tập từ từ lại môn thể thao, kèm tập thể lực thăng Phương pháp thống kê Dùng phần mềm thống kê SPSS (11.5) Tính ước lượng số trung bình thống kê chiều dài đường hầm, chiều dài gân, chiều dài mảnh ghép, đường kính mảnh ghép (p< 0,05) Phân tích yếu tố liên quan kết điều trị phép kiểm chi bình phương (Chisquare analysis) (p< 0,05) So sánh kết thống kê phép kiểm Wilcoxon lỏng gối, phục hồi năng, khả tham gia thể thao trước sau mổ (p < 0,05) KẾT QUẢ Dịch tễ học Trong 115 ca có 105 nam (91,3%) 10 nữ (8,7%) Chân trái chiếm 73 ca (63,5%), bên phải 42 (36,5%) Lứa tuổi từ 16 đến 49, tuổi trung bình 29 Thương tổn kèm theo Rách sụn chêm 115 ca (100%): chêm 73 (63,5%), chêm 41 (36,7%), hai (0,9%) Rách hình quai xách 37 ca (32,2), mảnh hình 37 (32,2%), nhiều mảnh 41 (35,7%), thoái hoá (17%) Phẫu thuật khâu sụn chêm ca: rách dọc vùng bao khớp có mạch ni Tất rách cịn lại cắt tỉa phần rách cho hết kẹt khớp tránh tổn thương thêm Các số đo đạc lúc mổ: Dùng phương pháp thống kê ước lượng tính trị số trung bình đo mổ ( p< 0,05) Chiều dài gân thon: 21,9 ± 1,57(cm) (chỉ số trung bình 21,9 cm, độ lệch chuẩn 1,57) Chiều dài gân bán gân: 26,2 ± 1,4 (cm) Đường kính mảnh ghép: 7mm (20,9%); 7,5mm (48,7%), 8mm (27,8%) Đường kính trung bình 7,56 ± 0,38 (p