HELICOBACTER PYLORI Ở TRẺ EM Ngày nay vai trò của nhiễm H. pylori gây bệnh viêm loét dạ dày-tá tràng (DD-TT) cũng như ung thư dạ dày đã từng bước được khẳng định. Ở trẻ em, cũng không phải là ngoại lệ. Những năm gần đây, chúng tôi gặp không ít các trường hợp trẻ em đến khám với các triệu chứng của viêm dạ dày với chẩn đoán H. pylori dương tính, và chỉ khỏi bệnh sau khi điều trị tiệt trừ H. pylori thành công. Trong phần này chúng tôi muốn trình bày về mối liên quan giữa nhiễm H. pylori với bệnh viêm loét DD-TT ở trẻ em trên các phương diện chẩn đoán và điều trị. TỶ LỆ NHIỄM H. PYLORI Ở TRẺ EM Ở nước ngoài Ở Libya, tỷ lệ nhiễm H. pylori không triệu chứng ở trẻ em từ 1 – 9 tuổi là 50% so với 84% ở trẻ lớn và trẻ độ tuổi thanh thiếu niên từ 10 – 19 tuổi. Những trẻ 3 tuổi gốc người Ấn độ sống ở Nam Mỹ có huyết thanh dương tính trong 80% trường hợp, tỷ lệ này tương tự ở trẻ em Kazakhstan (13) . Trong khi đó tại Hàn quốc, tỷ lệ nhiễm H. pylori tương đối thấp, tỷ lệ nhiễm ở trẻ em từ 6 – 8 tuổi năm 1993 là 12,4% so với 1,3 – 1,6% năm 2002. Tỷ lệ giảm này là nhờ sự cải thiện điều kiện vệ sinh cùng với sự phát triển kinh tế – xã hội tại Hàn quốc (12) . Đường lây truyền gần như chắc chắn là do tiếp xúc với chất nôn ra từ “dạ dày – miệng” hoặc là đường truyền “phân – miệng” ở những trẻ nhiễm H.pylori. Ở các nước phương Tây, đường lây truyền cho trẻ em xảy ra trong gia đình khi cha hoặc mẹ hoặc cả hai bị nhiễm hơn là việc tiếp xúc với những người bị nhiễm trong cộng đồng (13) . Chen và cs (1) , nghiên cứu dịch tễ học tại Quảng Đông, Trung Quốc các năm 1993 và 2003 về tuổi nhiễm H. pylori bằng chẩn đoán huyết thanh cho thấy có liên quan với điều kiện kinh tế – xã hội ở bảng 1. Bảng 1: Nhóm tuổi và tỷ lệ nhiễm H. pylori năm 1993 và 2003 2 Năm 1993 Năm 2003 Nhóm tuổi Số người và t ỷ lệ nhiễm H. pylori (%) Số người và t ỷ lệ nhiễm H. pylori (%) Giá trị (p) > 1 – 5 tuổi 49/159 (30,8) 35/180 (19,4) 0, 017 5 – 10 tuổi 33/85 (38,8) 24/105 (22,9) 0,025 10 – 20 tuổi 63/130 (48,5) 68/185 (36,8) 0,048 20 – 30 tuổi 88/135 (65,2) 135/253 (11,8) 0,031 30 – 40 tuổi 74/102 (72,6%) 107/196 (54,6%) 0,003 40 – 50 tuổi 83/109 (76,2) 129/204 (63,2) 0.022 Trên 50 tuổi 75/110 (68,2) 194/348 (55,8) 0,026 Cộng 465/830 (56,0) 692/1471 (47,1) 0,000 So sánh tỷ lệ chung nhiễm H. pylori từ 56% năm 1993 giảm xuống còn 47,1% năm 2003 (p < 0,000), trong đó tỷ lệ nhiễm H. pylori năm 2003 ở trẻ từ 1 – 5 tuổi là 19,4%, tỷ lệ này tăng khoảng 1% sau mỗi một tuổi/năm và đạt khoảng 55% ở tuổi trên 50. Tác giả kết luận tỷ lệ nhiễm H. pylori ở người dân Quảng Đông, Trung Quốc giảm xuống có ý nghĩa sau 10 năm là do đóng góp của việc cải thiện điều kiện về kinh tế – xã hội. Một nghiên cứu khác tại Nhật của Fujimoto và cs (3) tiến hành trên trẻ em dưới 6 tuổi ở một trường học tại thành phố Ishigaki, giai đoạn 1993 – 2002 . Tỷ lệ chung nhiễm H. pylori ở trẻ em bằng chẩn đoán huyết thanh năm 1993 là 9,6% (38/395) so với 10,3% (26/253) năm 2002. Trong khi đó tỷ lệ nhiễm H. pylori ở người lớn từ 68,4% năm 1993 giảm xuống còn 52,5% năm 2002 (p = 0,0002). Tác giả kết luận trong thời gian một thập niên từ 1993 – 2002, nhờ vào sự cải thiện điều kiện vệ sinh môi trường, tỷ lệ chung nhiễm H. pylori giảm trong dân số tại Nhật, nhưng ở trẻ em tỷ lệ này không thay đổi là do nguyên nhân lây truyền từ mẹ sang con. Nijevitch và cs (7) , trên 90 trẻ em gồm 56 nữ và 34 nam, tuổi trung bình là 12,7 (từ 9 - 15) qua nội soi DD-TT, nhiễm H. pylori được chẩn đoán bằng mô bệnh học có tỷ lệ dương tính là 81% (73/90). Ở trong nước Vấn đề này gầy đây cũng được chúng ta chú ý đến. Nghiên cứu H. pylori bằng chẩn đoán mô bệnh học của Nguyễn Văn Ngoan và cs (8) cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori ở trẻ em viêm dạ dày là khá cao, chiếm 83,2% (94/113). Theo Trần Văn Quang và cs (11) , tỷ lệ nhiễm H. pylori ở trẻ em loét DD - TT với CLO test (+) là 85,7% (36/42). Nguyễn Văn Bàng và cs (8) , trên 78 trẻ em có triệu chứng đường tiêu hoá trên được nội soi DD-TT và làm các thử nghiệm chẩn đoán nhiễm H. pylori (huyết thanh, mô bệnh học, và CLO test), tỷ lệ H. pylori (+) chung là 66,7% (52/78) và nếu không kể 17 trường hợp không có tổn thương DD-TT thì tỷ lệ này là 78,7% (48/61). LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Nhiễm H. pylori ở trẻ em có thể là nguyên nhân của viêm dạ dày, loét DD – TT, u MALT (mucosa-associated lymphoid tissue), và hiếm hơn bị viêm teo dạ dày có hay không kèm theo dị sản hay là chuyển sản niêm mạc dạ dày. Một số các nghiên cứu cho thấy đau là triệu chứng chính ở trẻ em bị viêm, loét DD-TT có nhiễm H. pylori hay không. Đau bụng ở trên rốn hoặc ở quanh rốn. Đặc điểm đau ở trẻ là cơn đau tái diễn và có thể kéo dài trên 6 tháng. Tuy nhiên ở các trẻ em nhỏ thường khó có thể khai thác chính xác các triệu chứng đau hoặc đầy bụng khó tiêu…. Biểu hiện khác có thể là buồn nôn, nôn ói hoặc ợ hơi sau khi ăn và thường do cha mẹ kể lại. Nguyễn Văn Bàng và cs (8) , biểu hiện lâm sàng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm trẻ em nhiễm hoặc không nhiễm H. pylori về các triệu chứng đau bụng tái diễn, vị trí đau, đau về đêm, nôn ói… Các tác giả (Error! Reference source not found.) đều cho rằng triệu chứng lâm sàng ở trẻ nhiễm H. pylori nghèo nàn và không đặc hiệu. Để chẩn đoán chính xác cần dựa vào nội soi DD-TT và làm các thử nghiệm chẩn đoán nhiễm H. pylori. Chẩn đoán nhiễm H. pylori Ở đây chúng tôi chỉ nêu lên các phương pháp thường được sử dụng để chẩn đoán nhiễm H. pylori. Các thử nghiệm ít xâm hại Cho đến nay, nội soi DD-TT vẫn là phương pháp chủ yếu vì ngoài việc làm các thử nghiệm như CLO test, mô bệnh học, nuôi cấy, PCR… để chẩn đoán nhiễm H. pylori còn có thể cho phép đánh giá chính xác các thương tổn ở dạ dày - tá tràng. Trong nghiên cứu của Nijevitch và cs (7) , trên 90 trẻ em gồm 56 nữ và 34 nam, tuổi trung bình là 12,7 (từ 9 - 15) có triệu chứng đường tiêu hoá trên được đưa vào nghiên cứu. Tỷ lệ nhiễm H. pylori được chẩn đoán bằng mô bệnh học (sinh thiết 4 mẫu mô ở hang vị và thân vị) là 81% (73/90). Kết quả nội soi dạ dày ở 73 trường hợp nhiễm H.pylori: 27 viêm hang vị dạng nốt (nodular antritis), 14 viêm trợt (erosion) không hoàn toàn, 32 viêm dạ dày/tá tràng đốm sung huyết (erythema), và không có trường hợp nào loét. Trong một nghiên cứu của 23 trung tâm tại 11 nước châu Âu từ tháng 1/2001 đến tháng 12/2002 trên 597 trẻ em nhiễm H.pylori, trong số này 518 trẻ em (262 nam và 256 nữ), tuổi từ 1 đến 14, tuổi trung bình là 9 được nội soi và chẩn đoán nhiễm H. pylori bằng mô bệnh học (sinh thiết mẫu mô ở hang và thân vị), Oderda và cs (10) cho biết qua nội soi có 454 trẻ em bị viêm dạ dày và 64 (12,3%) trẻ bị loét dạ dày hoặc tá tràng. Nguyễn Văn Bàng và cs (8) , nội soi dạ dày chẩn đoán cho 78 trẻ có triệu chứng đường tiêu hoá trên. Kết quả nội soi cho thấy 40 trẻ có thương tổn ở dạ dày (39 viêm dạ dày, và 1 loét dạ dày do dùng corticoide); 21 tổn thương ở tá tràng (18 loét tá tràng, và 3 viêm tá tràng); và 17 không có tổn thương. Tỷ lệ nhiễm H. pylori (được chẩn đoán bằng mô bệnh học, và CLO test) là 70% (28/40) trẻ có tổn thương dạ dày, và là 95,2% (20/21) trẻ có tổn thương tá tràng, nhiễm H. pylori ở trẻ không có tổn thương dạ dày hoặc tá tràng chỉ chiếm 23,5% (4/17). Như vậy, nội soi DD-TT cho phép đánh giá chính xác các thương tổn ở dạ dày, tá tràng. Qua nội soi, sinh thiết tiến hành làm một hoặc nhiều các thử nghiệm như CLO test, mô bệnh học, nuôi cấy, PCR… để chẩn đoán nhiễm H. pylori. Các thử nghiệm không xâm hại Để chẩn đoán nhiễm H. pylori ở trẻ em, nội soi DD-TT, sinh thiết làm các thử nghiệm CLO test, mô bệnh học, nuôi cấy, PCR… không phải lúc nào, tuổi nào cũng có thể thực hiện được. Vì vậy các phương pháp ít hoặc không xâm hại cũng rất thường được sử dụng để chẩn đoán nhiễm H. pylori. Các phương pháp đó là: Chẩn đoán huyết thanh Các tác giả Chen và cs (1) , và Fujimoto và cs (3) dùng chẩn đoán huyết thanh (tìm kháng thể IgG kháng H. pylori) trong nghiên cứu dịch tễ học để chẩn đoán nhiễm H. pylori trong dân số. Thử nghiệm này thích hợp cho những trẻ từ 1 – 5 tuổi mà khó hoặc không thể nội soi DD-TT cũng như khó có thể thực hiện thử nghiệm hơi thở. Cũng cần nhắc lại chẩn đoán huyết thanh không được chỉ định trong kiểm tra đánh giá tiệt trừ H. pylori vì kháng thể kháng H. pylori có thể còn tồn tại sau nhiều năm dù H. pylori đã được tiệt trừ thành công. Thử nghiệm hơi thở (Urea breath test) 13 C hoặc 14 C Ở trẻ em trên 6 tuổi, thử nghiệm hơi thở thích hợp và cho kết quả chẩn đoán chính xác nhiễm H. pylori. Kato và cs (4) , trên 220 trẻ em Nhật tuổi từ 2 đến 16, trung bình 11,9 tuổi được nội soi DD-TT, sinh thiết làm các thử nghiệm urease test, mô bệnh học, nuôi cấy và so sánh với thử nghiệm hơi thở. Kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm hơi thở lần lượt là 97,5% và 98,5%. Ngoài ý nghĩa chẩn đoán nhiễm H.pylori, ngày nay nghiệm pháp thở cũng thường được sử dụng để đánh giá kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori. Tìm kháng nguyên trong phân (Stool antigen test) Tìm kháng nguyên trong phân để chẩn đoán nhiễm H. pylori có thể thực hiện được cho mọi lứa tuổi. Kato và cs (5) , trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Nhật trên 264 trẻ em từ 2 đến 17 tuổi, tuổi trung bình là 9,2: tìm kháng nguyên trong phân có độ nhạy là 96% và độ đặc hiệu là 96,8% và kết quả không có sự khác nhau giữa các nhóm tuổi. Tác giả kết luận tìm kháng nguyên trong phân được dùng để chẩn đoán nhiễm H. pylori cũng như để đánh giá kết quả tiệt trừ. [...]... 597 trẻ em nhiễm H pylori, có 518 trẻ em (262 nam và 256 nữ), tuổi từ 1 đến 14, trung bình là 9 tuổi được điều trị tiệt trừ H pylori 451 trẻ điều trị với phác đồ đầu tiên và 67 với phác đồ thứ hai 388 trẻ em (75%) điều trị trong thời gian 1 tuần và 130 điều trị trong 2 tuần Trong đó 485 trẻ em điều trị bằng phác đồ 3 thuốc (gồm16 phác đồ khác nhau) và phác đồ 2 thuốc (7 phác đồ khác nhau), 7 trẻ em. .. trừ H pylori ở trẻ em Về thời gian điều trị của các phác đồ 3 thuốc PPI kết hợp 2 kháng sinh có thể từ 7 đến 14 ngày Liều lượng thuốc dùng ở trẻ em được đề nghị theo Hội Tiêu hoá, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN: North American Society for Pediatric Gastro-enterology, Hepatology and Nutrition) ở bảng 2(6) Bảng 4 Liều lượng các phác đồ đầu tiên dùng để tiệt trừ H pylori ở trẻ em theo... cũng áp dụng các phác đồ điều trị ở người lớn cho trẻ em Tổng hợp các kết quả tiệt trừ H pylori ở trẻ em trên y văn đầu những năm 2000 Oderda và cs.(10), giới thiệu các kết quả này ở bảng 3 Bảng 3: Kết quả của 10 nghiên cứu trên 1269 trẻ em Tỷ lệ tiệt trừ theo per-protocol (PP) và hoặc là theo intent-to-treat (ITT)(Error! Reference source not found.) Tác giả Số trẻ em Phác Tỷ Tỷ đồ, thời lệ tiệt trừ... đồ BAM, tỷ lệ tiệt trừ của 26 trẻ em này là 80,8% Ngược lại ở 8 trẻ điều trị thất bại với phác đồ BAM đầu tiên, điều trị tiếp lần 2 dùng phác đồ OAC, tỷ lệ tiệt trừ ở 8 trẻ em này là 75% Tác giả kết luận phác đồ 3 thuốc BAM điều trị lần đầu có tác dụng tiệt trừ cao hơn (mặc dù không có ý nghĩa thống kê) so với phác đồ OAC ở trẻ em Hàn Quốc có thể là do kháng thuốc của vi khuẩn H pylori đối với Clarithromycin...ĐIỀU TRỊ Ở trẻ em, chỉ định điều trị tiệt trừ trong trường hợp viêm loét DD – TT có H pylori (+) Ngoài chỉ định nêu trên, Hội Tiêu hoá, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ còn đề nghị điều trị tiệt trừ H pylori trong trường hợp u MALT hoặc là viêm teo dạ dày kèm theo tình trạng dị sản hay chuyển sản ruột Chỉ định tiệt trừ cũng được nêu lên trong trường hợp ở trẻ em có H pylori (+) và tiền... và đánh giá tiệt trừ bằng thử nghiệm hơi thở 13 C hoặc mô bệnh học, hoặc cả hai Kết quả tỷ lệ tiệt trừ thành công chung là 65,6% và là 79,7% ở nhóm trẻ em loét DD-TT Thời gian điều trị 1 hoặc 2 tuần không có sự khác nhau Tỷ lệ tiệt trừ H pylori của 6 phác đồ thường dùng được giới thiệu ở bảng 2 Bảng 2: Tỷ lệ tiệt trừ của 6 phác đồ thường dùng trên 362 trẻ em từ tháng 1/2001 đến tháng 12/2002 (tỷ lệ... và mô bệnh học) từ giữa năm 1999 - 2004 bằng phác đồ 3 thuốc Trong số này 141 trẻ em được điều trị bằng phác đồ OAC (Omeprazole, Amoxicillin, và Clarithromycin), và 94 trẻ với phác đồ BAM (Bismuth, Amoxicillin, và Metronidazole) Kết quả tiệt trừ H pylori sau khi ngưng thuốc 3 tháng được kiểm tra bằng thử nghiệm hơi thở 13C Tỷ lệ tiệt trừ của phác đồ OAC là 74% và của phác đồ BAM là 85% 26 trẻ em sau... khác (năm 2003) trên 27 trẻ được điều trị bằng phác đồ 3 thuốc kết hợp (Bismuth subcitrate, Amoxicillin và Furazolidone) dùng trong 1 tuần với kết quả tiệt trừ H pylori là 81,5%, các tác giả này kết luận là Nifuratel kết hợp với Bismuth subcitrate và Amoxicillin có thể được xem là phác đồ trị liệu đầu tiên dùng tiệt trừ H pylori ở trẻ em Choi và cs(2), điều trị cho 235 trẻ em có H pylori dương tính (được... sinh mới để nâng cao hiệu quả tiệt trừ H pylori, và có thể được chỉ định sau điều trị thất bại với các phác đồ khác cũng cần được nghiên cứu thêm KẾT LUẬN Tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em là khá cao và có liên quan đến viêm, loét dạ dày – tá tràng Lâm sàng không đặc hiệu và chủ yếu dựa trên nội soi để chẩn đoán thương tổn và làm các thử nghiệm phát hiện nhiễm H pylori, hoặc tùy theo lứa tuổi có thể sử... nhận trong 23% (50/217) trường hợp tại 2 điểm đột biến gen 23S rRNA của H pylori là A2143G và A2142G, trong đó điểm đột biến A2143G chiếm ưu thế trong kháng Clarithromycin ở trẻ em Pháp ngoại trừ 2 trường hợp có 2 điểm đột biến ở 2 clones khác nhau trong cùng một mẫu sinh thiết Như vậy, theo các tác giả, tỷ lệ kháng Clarithromycin ở trẻ em Pháp trong giai đoạn 1993-1996 tăng lên theo thời gian từ 18,6% . HELICOBACTER PYLORI Ở TRẺ EM Ngày nay vai trò của nhiễm H. pylori gây bệnh viêm loét dạ dày-tá tràng (DD-TT) cũng như ung thư dạ dày đã từng bước được khẳng định. Ở trẻ em, cũng không. chẩn đoán nhiễm H. pylori trong dân số. Thử nghiệm này thích h p cho những trẻ từ 1 – 5 tuổi mà khó hoặc không thể nội soi DD-TT cũng như khó có thể thực hiện thử nghiệm h i thở. Cũng cần nhắc. Thử nghiệm h i thở (Urea breath test) 13 C hoặc 14 C Ở trẻ em trên 6 tuổi, thử nghiệm h i thở thích h p và cho kết quả chẩn đoán chính xác nhiễm H. pylori. Kato và cs (4) , trên 220 trẻ em