CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TÓM TẮT Mục đích: đánh giá kết quả của can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong 2 năm (2004-2006). Phương pháp nghiên cứu: mô tả Kết quả: Số lượt CTĐMVQD: 229 lượt, ở 206 bệnh nhân (156 nam, 50 nữ). 19,2% là CTĐMVQD cấp cứu. Vị trí can thiệp thường nhất là ĐM vành xuống trước trái (43,8%), rồi đến ĐM vành phải (37,5%) và ít nhất là ĐM mũ (18,3%). Theo phân loại AHA/ACC thì kiểu sang thương thường gặp nhất là B2 (66,8%). Can thiệp theo kiểu kinh điển được sử dụng nhiều nhất (69,9%). Tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu, thành công thủ thuật và thành công lâm sàng lần lượt là 95,6 – 93,9 và 92,6%. Có sự khác biệt về tỉ lệ thất bại khi can thiệp sang thương type C so với các sang thương khác (15,4% ở type C so với 2% ở type B2 và 2,8% ở type B1) và khi can thiệp cấp cứu so với can thiệp chương trình (9,1% so với 3,2%). Tỉ lệ biến chứng chung là 1,75% và tỷ lệ tử vong là 0,9%, tập trung chủ yếu ở các trường hợp can thiệp ĐM vành cấp cứu. Kết luận: Với sự chỉ định cẩn thận, CTĐMVQD tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã đạt được kết quả tốt với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp. ABSTRACT Objectives: Evaluating outcomes of percutaneous coronary intervention (PCI) at University Medical Center (UMC) of HCMC during 2 years (2004-2006). Methodes: Descriptive Results: 229 interventional procedures were performed on 206 patients (156 males and 50 females). Primary PCI rate was 19,2%. 43,8% interventioned lesions were located at LAD, 37,5% at LCx, and 18,3% at RCA. According to ACC/AHA lesion morphology criteria: 66,8% was type B2. Classic stenting was used in 66,9%. Angiographic, procedural, clinical success were 95,6% – 93,9% và 92,6%. Procedural failure was high in primary intervention compare to in elective intervention (9,1% vs 3,2%; p< 0,001), and in intervention for type C lesions compare to in type B (15,4% for type C vs 2% for type B2). The total complication rate was 1,75% and mortality was 0,9%, majority occurred in primary interventions. Conclusions: With careful indications, PCI at UMC of HCMC achieved satisfactory results with low complication/ mortality rates. ĐẶT VẤN ĐỀ Can thiệp động mạch vành qua da để điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ đã được khởi đầu từ thập niên 70 của thế kỷ trước và hiện nay biện pháp điều trị này đã trở nên phổ biến trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, số lượng bệnh nhân được CTĐMVQD đã vượt qua con số bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Tại Việt nam, CTĐMVQD bắt đầu được thực hiện đầu tiên vào những năm cuối thập niên 1990. Và hiện tại, đã có gần 10 bệnh viện trong cả nước thực hiện được biện pháp điều trị này. Đánh giá kết quả của thủ thuật CTĐMVQD là việc phải được thực hiện thường xuyên đối với các trung tâm thực hiện thủ thuật này, nhất là các trung tâm mới triển khai thực hiện (8). Do đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của CTĐMVQD tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh (BVĐHYD TPHCM) qua hai năm hoạt động (2004 - 2006). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được CTĐMVQD tại phòng thông tim BVĐHYD TPHCM trong 2 năm (2004 – 2006). Các bước tiến hành Chẩn đoán lâm sàng: bệnh nhân được chẩn đoán là nghi ngờ có bệnh động mạch vành (khám lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, điện tâm đồ gắng sức, chụp CT 64 lát cắt) hoặc bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp. CTĐMVQD: thực hiện tại phòng thông tim BVĐHYD TPHCM trên máy chụp mạch xoá nền AXIOM Artis của hãng Siemens. Theo dõi: lâm sàng, xét nghiệm cần thiết sau thủ thuật. Thu nhận và xử lý số liệu: về đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu, kỹ thuật can thiệp, kết quả và biến chứng. So sánh với các nghiên cứu và số liệu có được trong nước. Qui trình theo dõi sau thủ thuật: - Bệnh nhân được theo dõi tại phòng hậu thủ thuật trong 1 giờ. Sau đó, bệnh nhân được chuyển đến phòng cấp cứu của khoa tim mạch và được theo dõi tiếp trong vòng 24 giờ sau thủ thuật. Điện tâm đồ và men tim được làm lại ngay sau thủ thuật, 6 giờ, 24 giờ sau thủ thuật hoặc khi có biểu hiện bất thường trên lâm sàng: đau ngực, khó thở, tụt huyết áp - Bệnh nhân tái khám định kỳ: 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm sau thủ thuật. Một số tiêu chuẩn và kỹ thuật dùng trong nghiên cứu - Đánh giá tổn thương động mạch vành. Tổn thương động mạch vành được đánh giá theo phân loại tổn thương của Hội Tim/ Trường Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) có cải biên với các type A, B1, B2, C (8) . Kỹ thuật can thiệp: Chỉ nong mạch vành bằng bóng, đặt stent theo kiểu cổ điển ( nong bóng tổn thương trước đặt stent), đặt stent trực tiếp. Đánh giá kết quả (1,8) - Thành công về giải phẫu hay trên chụp mạch máu: Khi hẹp tồn lưu sau can thiệp < 20% đường kính (sau đặt stent) hay < 50% (sau nong bóng đơn thuần) và dòng chảy bình thường TIMI 3. - Thành công về thủ thuật: Khi đạt được thành công trên chụp mạch máu và không kèm các biến chứng lâm sàng nặng xảy ra trong vòng 30 ngày sau thủ thuật. - Thành công về lâm sàng: Thành công về giải phẫu và thủ thuật kèm giảm dấu hiệu và/ hoặc triệu chứng thiếu máu cục bộ sau thủ thuật can thiệp mà không cần tái thông bằng ngoại khoa hay làm lại PCI cấp cứu trong vòng 30 ngày sau thủ thuật (8) . Đánh giá biến chứng (8,2) - Biến chứng nội khoa: Tụt huyết áp, loạn nhịp, đau ngực nặng, suy tim nặng lên, biến chứng liên quan thuốc cản quang (suy thận, phản ứng phản vệ). - Biến chứng mạch máu tại chổ chọc động mạch: Chảy máu, máu tụ, giả phình mạch, dò động tĩnh mạch, huyết khối thuyên tắc - Biến chứng mạch vành: Tắc mạch cấp (do bóc tách, huyết khối, co thắt) gây NMCT cấp, CABG cấp cứu hay tử vong; thủng mạch vành gây tràn máu màng ngoài tim; đứt dây dẫn; rớt stent; tái hẹp; lặp lại tái thông mạch máu hay sang thương đích Xử lý số liệu nghiên cứu Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng chương trình SPSS phiên bản 9.05 và được trình bày theo tỉ lệ phần trăm (biến định tính), trị trung bình ± độ lệch chuẩn (biến định lượng) và được so sánh theo phép kiểm chi bình phương (biến định tính) và phép kiểm t (biến định lượng). KẾT QUẢ Số lượng lượt can thiệp Bảng 1: Số lượng lượt can thiệp Năm 2004 (4 tháng) 2005 (12 tháng) 2006 (9 tháng) Tổng Số ca 22 74 133 229 229 lượt can thiệp được thực hiện trên 206 bệnh nhân Bệnh nhân Bảng 2: Số lượng BN và giới tính Tuổi Nam n (%) N ữ n (%) Tổng n (%) < 60 66 12 78 (37,9%) ³ 60 90 38 128 (62,1%) Tổng 156 (75,7%) 50 (24,3) 206 (100%) Phân loại can thiệp theo lâm sàng Bảng 3: Phân loại can thiệp theo bệnh cảnh lâm sàng Loại can thiệp Lâm sàng n % Cấp cứu NMCT c ấp có ST chênh lên NMCT c ấp ST không chênh lên ĐTN không ổn định nguy c ơ cao 27 11 6 11,8 4,8 2,6 Loại can thiệp Lâm sàng n % Chương trình ĐTN không ổn định ĐTN ổn định Đau ng ực sau nhồi máu Suy tim sau NMCT NPGS (+) 54 62 36 14 19 23,6 27 15,7 6,2 8,3 [...]... tạp khi can thiệp Nếu tính cả loại B2 và C thì tỷ lệ chiếm trên 80% Điều này chứng tỏ rằng biện pháp can thiệp ĐM vành qua da ngày càng giải quyết được những sang thương phức tạp mà trước đây phải chuyển sang phẫu thuật bắc cầu ĐM vành Tuy nhiên, tỷ lệ có nhiều sang thương phức tạp trong nhóm can thiệp sẽ có ảnh hưởng đến tỷ lệ thàn công và biến chứng của thủ thuật can thiệp Về đặc điểm can thiệp Trong... chúng tôi sẽ bắt đầu can thiệp cho những bệnh nhân nguy cơ cao và có sang thương động mạch vành phức tạp hơn KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 229 lượt CTĐMVQD trong 2 năm, chúng tôi nhận thấy: - Về đặc điểm lâm sàng: ¾ số bệnh nhân là nam, tuổi trung bình là 64,2% - Về đặc điểm của tổn thương động mạch vành được can thiệp: thường gặp nhất là ĐM vành xuống trước trái (43,8%), rồi đến ĐM vành phải (37,5%) và... Kết quả can thiệp (229 lượt) Bảng 8: Kết quả can thiệp Kết quả Thất bại Thành Thành Thành công giải công thủ công phẫu thuật lâm sàng n 10 219 215 212 % 4,4 95,6 93,9 92,6 Các trường hợp thất bại: 10 - 4 can thiệp cấp cứu hội chứng vành cấp (không có dòng chảy hoặc không đạt được dòng chảy TIMI 3 sau nong bóng) - 4 can thiệp sang thương tắc hoàn toàn mạn tính (3 trường hợp không đi guidewire qua được,... 0,4 6 2,3 262 100 thất sau Nhánh Ramus Nhánh tiếp nối của ĐM vành phải Tổng Mỗi lượt can thiệp có thể thực hiện trên hơn 1 nhánh hoặc hơn 1 sang thương 229 lượt can thiệp trên 262 sang thương Phân loại theo AHA/ACC Bảng 6: Phân loại theo AHA/ACC Loại A B1 B2 C Tổng n 1 36 153 39 229 % 0,4 15,7 66,8 Kỹ thuật can thiệp Bảng 7: Kỹ thuật can thiệp Kỹ n % Nong 10 3,8 183 69,9 58 22,1 11 4,2 thuật bóng đơn... đặt stent trực tiếp có nhiều ưu điểm (giảm thời gian làm thủ thuật, giảm giá thành của thủ thuật, giảm lượng thuốc cản quang, giảm tổn thương thành mạch) Vì vậy, đặt stent trực tiếp đang là kiểu can thiệp khá phổ biến (20-45%) trong thực hành tim mạch can thiệp( 10) Về kết quả can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công giải phẫu – thành công thủ thuật và thành công lâm sàng lần lượt... bóng qua được) - 2 can thiệp sang thương vôi hóa nặng nề (1 trường hợp không đi bóng qua được, 1 trường hợp bóng không nong rộng được sang thương) Phân loại kết quả theo tính chất can thiệp Cấp cứu: Tổng số: 44 Bảng 9: Kết quả can thiệp cấp cứu Kết quả Thất bại Thành Thành Thành công giải công thủ công phẫu thuật lâm sàng n 4 40 38 36 % 9,1 90,9 86,4 81,8 Chương trình: Tổng số: 185 Bảng 10: Kết quả can. .. (66,8%) - Can thiệp theo kiểu kinh điển được sử dụng nhiều nhất (69,9%) Tỷ lệ thực hiện can thiệp ĐM vành cấp cứu khá cao (19,2%) - Tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu, thành công thủ thuật và thành công lâm sàng lần lượt là 95,6 – 93,9 và 92,6% Có sự khác biệt về tỉ lệ thất bại khi can thiệp sang thương type C so với các sang thương khác (15,4% ở type C so với 2% ở type B2 và 2,8% ở typ B1 và khi can thiệp. .. cứu này, tỷ lệ can thiệp cấp cứu là 19,2% Tỷ lệ này cũng tương tự như tỷ lệ của các trung tâm trên thế giới Có lẽ BVĐHYD TPHCM nhận bệnh nhân của Thành phố Hồ Chí Minh cho nên những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nhập viện tương đối sớm Điều này cũng cho thấy là bệnh nhân của chúng ta cũng đã có thông tin về triệu chứng của hội chứng mạch vành cấp và đến ngay bệnh viện để được can thiệp Chúng tôi... (84,6%) Biến chứng Số biến chứng là 4, chiếm 1,75% - Tử vong: 2 (1 ngay trong thủ thuật can thiệp cấp cứu, 1 sau thủ thuật can thiệp chương trình 6 ngày), chiếm 0,9% - Tụt HA: 1 (sau can thiệp cấp cứu, phải chuyển viện, đặt bóng dội nghịch trong ĐM chủ) - Máu tụ vùng bẹn bên phải với đường kính > 5 cm: 1 (sau can thiệp cấp cứu) BÀN LUẬN Về đặc điểm lâm sàng Phái tính Nam giới chiếm đa số trong nghiên... 2,8% ở typ B1) Đa số các trường hợp thất bại là can thiệp sang thương tắc hoàn toàn – mạn tính Đối với loại sang thương này thì tỷ lệ thất bại của các trung tâm trên thế giới là 20 – 40% So với can thiệp theo chương trình thì can thiệp cấp cứu có tỷ lệ thất bại cao hơn (9,1% so với 3,2%) một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Đa số các trường hợp can thiệp thất bại là hiện tượng không có dòng chảy . CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TÓM TẮT Mục đích: đánh giá kết quả của can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành. liên quan thuốc cản quang (suy thận, phản ứng phản vệ). - Biến chứng mạch máu tại chổ chọc động mạch: Chảy máu, máu tụ, giả phình mạch, dò động tĩnh mạch, huyết khối thuyên tắc - Biến chứng mạch. thương động mạch vành. Tổn thương động mạch vành được đánh giá theo phân loại tổn thương của Hội Tim/ Trường Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) có cải biên với các type A, B1, B2, C (8) . Kỹ thuật can thiệp: