PHẪU THUẬT PHACO ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG TÓM TẮT Mục đích: đánh giá kết khúc xạ, thị lực tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh bệnh nhân cận thị nặng Nơi tiến hành: bệnh viện Mắt TP HCM Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp loạt ca không đối chứng gồm 114 mắt cận thị nặng điều trị phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh đặt kính nội nhãn thời gian 2004 2006 Phân tích khúc xạ trước mổ sau mổ, thị lực có kính trước mổ sau mổ, thị lực khơng kính sau mổ, biến chứng sau mổ Thời gian theo dõi trung bình tháng (1 – 27 tháng) Kết quả: Khúc xạ trước mổ trung bình -17,41 ± 4,05D sau mổ +0,39 ± 0,81D Tỉ lệ độ cầu tương đương phạm vi ± 0,5 D 45,45%, ± 1D 78,18%, ± 2D 97,27% Thị lực có kính trước mổ trung bình 0,57 ± 0,27 Sau mổ, thị lực khơng kính trung bình 0,58 ± 0,25, thị lực có kính trung bình 0,84 ± 0,23 So với trước mổ, 33,94% mắt có thị lực có kính khơng thay đổi, 62,38% tăng hàng 3,67% giảm hàng Bong võng mạc xảy mắt (1,8%) Trong 11 trường hợp đục bao sau (9,6%), có mắt cần thủ thuật laser capsulotomy (2,6%) Một mắt (0,9%) xuất viêm màng bồ đào sau mổ tháng mắt (1,8%) tăng nhãn áp sau mổ tuần Kết luận: Phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh đặt kính nội nhãn bệnh nhân cận thị nặng cho kết khúc xạ thị lực tốt, tỉ lệ biến chứng nặng thấp Đây phương pháp hiệu an toàn cho người cận thị nặng độ tuổi lão thị khơng có định phẫu thuật LASIK ABSTRACT EFFICACY AND SAFETY OF CLEAR LENS EXTRACTION FOR HIGH MYOPIA Tran Thi Phuong Thu, Pham Thi Bich Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No - 2007:29 – 34 Purpose: To evaluate the refractive and visual acuity results and incidence of complications in high myopic patients after clear lens extraction and refractive lens exchange Setting: Ho Chi Minh city Eye Hospital, Ho Chi Minh city, Vietnam Methods: This non-comparative interventional study comprised of high myopic eyes (N = 114) with clear lens having lens extraction with phacoemulsification and IOL implantation between 2004 and 2006 The preoperative and post-operative refractions; pre-operative and post-operative best-corrected visual acuity (BCVA) and uncorrected visual acuity (UCVA); and post-operative complications were analyzed The mean follow-up was months (1 – 27 months) * Bệnh viện Mắt Tp HCM Results: The mean pre-operative refraction was -17.41 ± 4.05 D and post-operative one was +0.39 ± 0.81 D Post-operative spherical equivalent (SE) within ± 0.5 D in 45.45%, ± 1D in 78.18%, and ± 2D in 97.27% of cases The mean pre-operative BCVA was 0.57 ± 0.27 and at the final examination the mean UCVA and BCVA were 0.58 ± 0.25 and 0.84 ± 0.23 respectively Post-operative BCVA, comparing with pre-operative BCVA, was no change in 33.94%, gained one line or more in 62.38% and lost one line or more in 3.67% of cases Retinal detachment occurred in eyes (1.8%) Of 11 eyes having posterior capsular opacification (9.6%), eyes had Nd:YAG laser capsulotomy performed (2.6%) One eye (0.9%) had moderate anterior uveitis months post-operatively and eyes (1.8%) had high intraocular pressure week post-operatively Conclusions: Clear lens extraction and IOL implantation offered good refractive and visual results and a low incidence of severe complications in high myopic patients Therefore, it can be an effective and safe procedure to treat high myopia which is out of LASIK scope of treatment in presbyopic patients MỞ ĐẦU Hiện nhiều loại phẫu thuật điều trị cận thị nặng để giúp bệnh nhân không lệ thuộc kính đeo kính tiếp xúc Ba phương pháp chủ yếu laser in situ keratomileusis (LASIK), đặt phakic IOL phaco lấy thể thủy tinh LASIK phẫu thuật hàng đầu điều trị cận thị tính xác cao thời gian hồi phục nhanh Tuy nhiên cận thị nặng nặng, giác mạc không đủ dày để áp dụng phương pháp này, khả thoái triển sau mổ cao, tăng nguy xuất dãn phình giác mạc, loạn thị khơng chất lượng thị giác sau mổ giảm hình thể giác mạc bị biến đổi sâu sắc Ngồi cịn có biến chứng khác liên quan vạt giác mạc lệch vạt, biểu mô xâm lấn Phẫu thuật đặt phakic IOL phương pháp điều trị cận thị nặng hiệu quả, kết ổn định (không thoái triển), bảo tồn khả điều tiết bệnh nhân Tuy nhiên, phương pháp có số biến chứng dần tế bào nội mô, nguy tăng nhãn áp đục thể thủy tinh Ở bệnh nhân độ tuổi lão thị phẫu thuật khơng cịn ý nghĩa bảo tồn khả điều tiết Phẫu thuật lấy thể thủy tinh nhằm mục đích điều trị cận thị nặng Fukala khởi xướng từ năm 1890 Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng cao nên phẫu thuật bị cấm áp dụng năm 1980.5 Với xuất kỹ thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh, máy móc thiết bị phẫu thuật đo đạc, kỹ thuật mổ, cơng nghệ kính nội nhãn ngày tiến vượt bậc, phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngày trở nên an toàn, rút ngắn thời gian hồi phục Phẫu thuật phaco để phục hồi thị lực mà cịn có ý nghĩa điều trị khúc xạ Phẫu thuật phaco điều trị cận thị nặng hiệu quả, kết khơng thối triển, khơng ảnh hưởng chất lượng thị giác khơng làm thay đổi hình thể giác mạc, không gây loạn thị không thời gian hồi phục nhanh Tuy nhiên, sau mổ phaco bệnh nhân khả điều tiết, tăng nguy bong võng mạc8, có nguy phù hồng điểm dạng nang, nhiễm trùng nội nhãn Vì phương pháp điều trị cận thị nặng hiệu quả, thích hợp cho người cận nặng độ tuổi giảm khả điều tiết, kỹ thuật mổ an tồn gây biến chứng, nên phẫu thuật phaco điều trị cận nặng phẫu thuật viên khúc xạ giới áp dụng Với kết đáng khích lệ từ nghiên cứu kết phẫu thuật phaco bệnh nhân đục thể thủy tinh cận thị trung bình nặng năm 2004 9, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tính hiệu phương pháp phaco điều trị cận thị nặng qua phục hồi thị lực khúc xạ sau mổ, đánh giá tính an tồn qua tỉ lệ biến chứng nặng sau mổ, đặc biệt biến chứng bong võng mạc BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 6/2004 đến 11/2005, bệnh nhân chọn nghiên cứu với tiêu chuẩn cận thị nặng từ -8,0 D trớ lên, khơng muốn đeo kính gọng kính tiếp xúc, thị lực sau chỉnh kính tối thiểu 0.1 (thập phân), độ loạn thị giác mạc không 3,0D, không đục thể thủy tinh đục không ảnh hưởng thị lực (đục vỏ, đục chấm rải rác), giác mạc mỏng điều trị phương pháp LASIK Loại trừ bệnh nhân đục thể thủy tinh đáng kể gây giảm thị lực (đục nhân, đục bao sau), lệch thể thủy tinh, dây chằng zinn yếu, có bệnh lý mắt khác ảnh hưởng thị lực bệnh lý giác mạc, glaucoma, viêm màng bồ đào, bong võng mạc hay tiền bong võng mạc, bệnh lý hoàng điểm, bệnh lý thần kinh thị … Thiết kế nghiên cứu: can thiệp, loạt ca liên tiếp không đối chứng Các bệnh nhân khám mắt toàn diện khoa Khúc Xạ gồm đo thị lực, nhãn áp, khúc xạ chủ quan khách quan, khám sinh hiển vi, khám đáy mắt với dãn đồng tử kính volk superfield Bệnh nhân khảo sát đồ định khu giác mạc Orbscan khảo sát loạn thị giác mạc loại trừ giác mạc chóp, đo thơng số nhãn cầu IOL Master, siêu âm B khảo sát phần sau nhãn cầu Cơng suất kính nội nhãn tính theo cơng thức SRK\T với khúc xạ mục tiêu -1D kính nội nhãn dương -2D kính nội nhãn âm Đối với bệnh nhân phát có thối hóa nguy bong võng mạc võng mạc ngoại vi (thối hóa lưới, lỗ rách) gửi điều trị laser argon dự phòng trước tiến hành phẫu thuật phaco tuần Các bệnh nhân phẫu thuật viên (TTPT) thực phẫu thuật phaco với máy Legacy 20000 khoa Bán Cơng Kỹ Thuật Cao Quy trình phẫu thuật gồm: tiêm tê hậu cầu nhỏ tê, rạch giác mạc rìa phía thái dương 3,2 mm, xé bao trước liên tục, thủy tách hút nhân theo kỹ thuật chip and flip, đặt kính nội nhãn mềm bao, tái tạo tiền phòng kháng sinh tiền phòng vancomycine Kính nội nhãn mềm acrylic sử dụng, chủ yếu Acrysof MA, SA (Alcon) Bigbag (IOLTech) Sau mổ, bệnh nhân dùng thuốc nhỏ Tobradex tuần Bệnh nhân tái khám ngày, 1-2 tuần, tháng, tháng, tháng, năm, năm sau mổ Các thông số cần thu thập sau mổ lần tái khám ngày 1-2 tuần gồm thị lực khơng kính biến chứng sớm; lúc tháng, tháng, tháng gồm: thị lực khơng kính có chỉnh kính, khúc xạ chủ quan, biến chứng muộn (đục bao sau, bong võng mạc …); lúc năm năm gồm: thị lực, biến chứng muộn, tình trạng đáy mắt Chúng tơi dùng phần mềm SPSS for windows 15.0 phân tích thống kê Mức ý nghĩa chọn 0,05 KẾT QUẢ Trong thời gian từ 6/2004 đến 7/2006 có 114 mắt 69 bệnh nhân khảo sát Trong số có 24 nam 45 nữ, tuổi trung bình 40,81 ± 6,56 (24 – 55), 62 mắt phải 52 mắt trái Thời gian theo dõi trung bình 9,1 ± 7,13 tháng (1 – 27), 97 mắt theo dõi tháng Độ cầu tương đương (SE) trung bình trước mổ -17,41 ± 4,05D (-29,0 đến -8,5D) Loạn thị giác mạc trung bình 1,1 D (0,05 – 3,0D) Thị lực có chỉnh kính trước mổ 0,57 ± 0,27 (0,02 – 1,0) (hệ thập phân) hay 0,32 ± 0,32 (0,0 – 1,7) (hệ logMAR) Trục nhãn cầu trung bình 30,42 ± 1,98 mm (26,1 – 36,5) Cơng suất kính nội nhãn từ -8,0 đến +10,5D 86 mắt (75,4%) đặt kính nội nhãn Acrysof MA, 27 mắt (23,7%) Acrysof SN, mắt (0,9%) Bigbag Bảng Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trung Khoảng bình ± độ lệch chuẩn Tuổi 40,81 24 – 55 9,1 ± – 27 ± 6,56 Thời gian theo 7,13 dõi (tháng) Trục nhãn 30,42 cầu ± 1,98 26.1 – 36.5 (mm) Khúc xạ SE (D) -17,41 ± 4,05 Thị -29,0 – -8,5 0,57 ± lực có kính 0,27 0,02 – 1,0 (thập phân) Khúc xạ Khúc xạ cầu tương đương trung bình lúc tháng 0,39 ± 0,74D (-1,50 đến 3,13), tháng 0,40 ± 0,76D (-1,50 đến 2,00) lần khám cuối 0,39 ± 0,81D (-2,25 đến 3,13) Sau mổ, 45,45% mắt có độ khúc xạ cầu tương đương khoảng ± 0,5D, 78,18% khoảng ± 1D 97,27% khoảng ± 2D Thị lực Thị lực khơng kính trung bình sau mổ tháng 0,60 ± 0,25 (0,02 – 1,0) (thập phân) hay 0,27 ± 0,25 (1,7 – 0,0) (logMAR), tháng 0,62 ± 0,23 (0,2 – 1,0) hay 0,24 ± 0,18 (0,7 – 0,0), lần khám cuối 0,58 ± 0,25 (0,00 – 1,0) hay 0,31 ± 0,36 (3,0 – 0,0) Tỉ lệ đạt thị lực khơng kính sau mổ từ 0,5 trở lên thời điểm tháng 67,32%, tháng 75,64%, lần khám cuối 67,54% Thị lực có chỉnh kính trung bình sau mổ tháng 0,84 ± 0,21 (0,02 – 1,0) hay 0,10 ±0,21 (1,7 – 0,0), tháng 0,85 ± 0,21 (0,3 – 1,0) hay 0,09 ± 0,14 (0,52 – 0,0), lần khám cuối 0,84 ± 0,23 (0,0 – 1,0) hay 0,13 ± 0,36 (3,0 – 0,0) Tỉ lệ đạt thị lực có chỉnh kính từ 0,5 0,8 trở lên thời điểm tháng 91,92% 77,78%, tháng 89,04% 73,97%, lần khám cuối 91,07% 75% Tỉ lệ có thị lực chỉnh kính tăng trước mổ 62,39%, không thay đổi 33,94% thấp trước mổ 3,67% Chỉ số hiệu quả: thị lực khơng kính sau mổ / thị lực chỉnh kính trước mổ = 1,52 Chỉ số an toàn: thị lực chỉnh kính sau mổ / thị lực chỉnh kính trước mổ = 2,29 Bảng Kết khúc xạ thị lực Trư Sau mổ ớc mổ Trun Trung ± ± ± SE g bình bình 0,5D 1,0D 2,0D 0,39±0 17,41 45,45 78,18 ± 74 % % % 4,05 Thị Trun Trung ≥ 0,5 lực g bình ≥ 0,8 67,54 28,90 bình Khơ ng kính 97,27 0,58 0,25 ± % % Có kính 0,57 ± 0,27 0,84 0,23 ± 91,07 % 75,00 % Biến chứng Biến chứng mổ: khơng có trường hợp xảy biến chứng mổ Trong thời gian tuần sau mổ, có mắt tăng nhãn áp (1.8%), điều trị thuốc hạ nhãn áp nhỏ chỗ uống, ngưng thuốc Tobradex Nhãn áp kiểm sốt tốt vịng tuần sau điều trị nội khoa Biểu đồ Độ cầu tương đương sau mổ Biểu đồ Thị lực chỉnh kính so với trước mổ Bong võng mạc xảy mắt (1,8%) Trong đó, bệnh nhân 54 tuổi, độ cận trước mổ -21,0D xuất bong võng mạc có lỗ rách sau mổ mắt phải tháng có tiền bong võng mạc mắt Bệnh nhân lại 31 tuổi, độ cận -21,38D xuất bong võng mạc sau mổ mắt phải 24 tháng Đục bao sau xảy 11 mắt (9,6%), có mắt (2,6%) đục đáng kể gây giảm thị lực triệu chứng chói lóa mắt nên định điều trị laser capsulotomy Thời điểm xuất đục bao sau trung bình 7,13 ± 3,09 tháng (4 – 12 tháng) Một trường hợp xuất viêm màng bồ đào trước sau mổ tháng, mức độ trung bình, với dấu hiệu lắng đọng sau giác mạc Tyndall tiền phịng Mắt đặt kính nội nhãn Acrysof SN Viêm đáp ứng tốt với corticoid chỗ (Predforte 1%) Khơng có trường hợp xảy phù hồng điểm dạng nang, xuất huyết hoàng điểm, tân mạch hoàng điểm Bảng Biến chứng sau mổ Biến chứng Số mắt Bong võng Tỉ lệ % 1,8 Đục bao sau 11 9,6 Capsulotomy 2,6 Tăng nhãn áp 1,8 Viêm 0,9 mạc màng bồ đào BÀN LUẬN Phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh nhằm mục đích điều trị cận thị nặng cho kết thị lực đáng khích lệ Chỉ số hiệu = 1,52 chứng tỏ đa số bệnh nhân có thị lực khơng kính sau mổ tốt thị lực có kính trước mổ 67,32% mắt sau mổ có thị lực khơng kính ≥ 0,5 Đa số mắt có thị lực có kính sau mổ tăng tốt trước mổ (62,39%), 20,18% tăng hàng thị lực, 13,76% tăng hàng, 28,44% tăng từ hàng trở lên Phẫu thuật phaco không can thiệp giác mạc, khơng làm thay đổi hình thể giác mạc, chất lượng thị giác khơng bị ảnh hưởng Do đó, thị lực phục hồi thường tốt trước mổ bệnh nhân khơng than phiền rối loạn thị giác đêm sau phẫu thuật LASIK điều trị cận thị độ cao Khúc xạ sau mổ bệnh nhân nghiên cứu đa số vòng ± 1D Với kinh nghiệm từ nghiên cứu mắt đục thể thủy tinh cận thị trước đây, chúng tơi dùng cơng thức tính cơng suất IOL SRK\T chọn sai số khúc xạ dự đoán -1D trường hợp IOL dương -2D trường hợp IOL âm Nghiên cứu MacLaren dùng công thức SRK\T, kết cho thấy khúc xạ sau mổ thường phía viễn thị so với khúc xạ dự đốn, chứng tỏ cơng thức có khuynh hướng tính thấp thực tế Ơng khuyến cáo nên chọn cơng suất IOL cho khúc xạ dự đốn cận đến D IOL có cơng suất âm.4 Sai số khúc xạ sau mổ nghiên cứu tương đương với kết tác giả khác giới Tuy nhiên, phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ nên mong muốn dự đốn khúc xạ sau mổ xác nữa, nhằm giúp bệnh nhân đạt thị lực khơng chỉnh kính tốt Với máy IOL Master đo trục nhãn cầu theo nguyên lý quang học với độ xác cao, chúng tơi cần hiệu chỉnh số A phù hợp cho bệnh nhân cận thị dụng cơng thức tính cơng suất IOL hệ nhằm đạt kết khúc xạ tốt Bảng So sánh sai số khúc xạ sau mổ với tác giả Tỉ lệ SE Tác giả Số ca (năm) ± 0,5D ± 1D ± 2D 59,1% 85,7% 78,3% 93,5% 41% 79% Colin 52 (1999) Vicary 138 56% 11 (1999) Fernández- 190 Vega (2003)3 Uhlmann 14 42,8% 85,7% 10 (2006) Trần Phương Thị Thu 123 50% 70,5% 114 45,45% 78,18% (2004)9 Trần Phương Thị Thu 97,27% (2006) Đo khúc xạ sau mổ theo thời gian cho thấy độ khúc xạ khơng thay đổi theo khuynh hướng thối triển phẫu thuật dùng laser excimer Vì phẫu thuật phaco cho kết ổn định Có mắt bị tăng nhãn áp tuần sau mổ Mắt cận thị thường có tiền phịng sâu bình thường, cần bơm nhiều nước tái tạo tiền phịng Chính ngun nhân gây tăng nhãn áp thời gian hậu phẫu sớm Tỉ lệ đục bao sau 9,6% tỉ lệ điều trị laser capsulotomy 3,6% Với loại IOL hệ acrylic hydrophilic (Acrysof) thiết kế bờ optic vuông cạnh, tỉ lệ đục bao sau giảm thiểu rõ so với loại IOL hệ trước Đây điểm thuận lợi nhiều nghiên cứu cho thấy nguy bong võng mạc tăng sau thủ thuật laser capsulotomy Biến chứng đáng ngại gây thị lực sau phẫu thuật thể thủy tinh biến chứng bong võng mạc Nghiên cứu Russel cho thấy tỉ lệ bong võng mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh 1,17% tăng so với tỉ lệ bong võng mạc dân số chung 0,0118%.2 Nghiên cứu tác giả cho tỉ lệ bong võng mạc khác từ – 8,1% (bảng 5) Colin theo dõi bệnh nhân sau mổ năm nhận thấy tỉ lệ bong võng mạc ngày tăng với thời gian theo dõi từ 0% sau năm, 1,9% sau năm đến 8,1% sau năm.1 Vì vậy, cần có thời gian theo dõi lâu dài để đánh giá tỉ lệ biến chứng bong võng mạc sau mổ Phân tích Fernández-Vega cho thấy bong võng mạc liên quan đến tuổi trẻ (30-55 tuổi).3 Uhlmann phối hợp phẫu thuật phaco cắt pha le thể nhằm tránh xảy bong pha lê thể sau sau mổ, giúp ổn định khối dịch kính khơng gây co kéo võng mạc sau.10 Đây giải pháp hợp lý giúp giảm tỉ lệ bong võng mạc sau mổ Tuy nhiên nghiên cứu áp dụng với số lượng bệnh nhân nên cần xem xét đánh giá thêm Nghiên cứu thời gian ngắn nên chưa thể đánh giá toàn diện biến chứng này, cần tiếp tục theo dõi lâu dài Ngoài chúng tơi kiểm tra tình trạng võng mạc bệnh nhân sau mổ định kỳ nhằm phát thối hóa võng mạc có nguy gây bong võng mạc để điều trị laser argon kịp thời Bảng So sánh tỉ lệ bong võng mạc với tác giả Thời Tác giả Số Tỉ gian ca (năm) theo lệ (%) dõi Packard 43,5 2036 1,85 (2003) tháng Colin 52 8,1 năm (1999) Pucci 42,92 25 (2001) tháng Fernandez- 4,78 190 2,1 năm Vega (2003) Ravalico 47,16 388 0,26 (2003) tháng Uhlmann 30 14 10 (2006) tháng Fan 33,06 118 1.69 (1999) tháng Vicary 5,06 42 2,3 11 (1999) Trần tháng Thị 7,76 Phương Thu 123 0,8 tháng (2004) Trần Thị 9,1 Phương Thu 114 1,69 tháng (2006) Nói tóm lại, phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh điều trị cận thị nặng phương pháp hiệu quả, cho kết ổn định, thời gian phục hồi nhanh sau mổ tỉ lệ biến chứng thấp Đây phương pháp thích hợp cho người cận thị nặng lứa tuổi lão thị Để giảm thiểu nguy bong võng mạc cần khám đáy mắt kỹ trước mổ điều trị tổn thương võng mạc ngoại vi nguy theo dõi sau mổ lâu dài Nghiên cứu cần thêm thời gian để đánh giá biến chứng bong võng mạc  ... phương pháp điều trị cận thị nặng hiệu quả, thích hợp cho người cận nặng độ tuổi giảm khả điều tiết, kỹ thuật mổ an tồn gây biến chứng, nên phẫu thuật phaco điều trị cận nặng phẫu thuật viên khúc... hồi phục Phẫu thuật phaco để phục hồi thị lực mà cịn có ý nghĩa điều trị khúc xạ Phẫu thuật phaco điều trị cận thị nặng hiệu quả, kết khơng thối triển, không ảnh hưởng chất lượng thị giác không... Với kết đáng khích lệ từ nghiên cứu kết phẫu thuật phaco bệnh nhân đục thể thủy tinh cận thị trung bình nặng năm 2004 9, tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tính hiệu phương pháp phaco điều trị cận