VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP TÓM VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP TÓM TẮT Đặt vấn đề: Máu tụ trong não (MTTN) do bệnh tăng huyết áp (THA) là một biến chứng nặng cần được điều trị tích cực, điều trị nội khoa là chủ yếu, nhưng cũng có nhiều trường hợp can thiệp phẫu thuật có thể giúp cứu được bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu là tìm biện pháp hỗ trợ điều trị nội khoa để hạ thấp tỉ lệ tử vong và giảm di chứng của bệnh lý nặng nề này. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang 48 trường hợp MTTN do THA được can thiệp phẫu thuật từ năm 2002 đến năm 2004 tại bệnh viện Nhân Dân 115, so sánh kết quả với 35 trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực trong năm 2003 và 2004 tại đơn vị “Đột quị” của cùng bệnh viện. Chỉ định mổ dựa vào nhiều tiêu chuẩn: tiền căn THA, tuổi của bệnh nhân, thang điểm Glasgow lúc vào viện, vị trí và thể tích khối máu tụ. Chúng tôi chọn 2 phương thức phẫu thuật phù hợp với trang thiết bị hiện có: Khoan sọ chọc hút máu tụ và mở sọ lấy máu tụ theo phương pháp cổ điển. Sau mổ, tất cả bệnh nhân đều được tiếp tục điều trị nội khoa tích cực: điều chỉnh huyết áp, chống tăng áp lực trong sọ, ngừa và điều trị các biến chứng bội nhiễm, đặc biệt là bội nhiễm phổi ở người cao tuổi. Vật lý trị liệu được bắt đầu càng sớm càng tốt. Kết quả: Chúng tôi dùng thang điểm đánh giá kết quả điều trị (Glasgow Outcome Scale) để lượng gíá sau mổ. Trong nhóm mổ, có 5 trường hợp dùng phương pháp khoan sọ và chọc hút máu tụ, 43 trường hợp được mở sọ lấy máu tụ theo phương pháp cổ điển. Tỉ lệ tử vong sau 1 tháng ở nhóm mổ là 25%, ở nhóm điều trị nội khoa là 31,42%. Kết luận: Chỉ định mổ đúng lúc với phương pháp mổ hợp lý có thể cứu sống bệnh nhân bị MTTN do THA. Qua kinh nghiệm của nghiên cứu này, chúng tôi cố gắng hoàn thiện các qui trình điều trị phối hợp và các phương pháp mổ. Trong tương lai, hiệu quả của điều trị nội khoa hay của phẫu thuật cần phải được chứng minh bằng một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn hơn, có sự phối hợp của nhiều trung tâm. ABSTRACT Objective: Hypertensive intracerebral hematoma (ICH) is a serious and potentially lethal condition which needs the intensive care and treatment. The essential is the medical treatment but in some special cases the surgical intervention can ameliorate the prognosis of the disease. Finding the surgical method to contribute to the medical treatment to decrease the mortality and the sequelae of this serious disease is the aim of the study. Methods: The authors present a prospective study from year 2002 to 2004 in 115 People hospital, HCM city with 48 surgical cases and 35 non- surgical cases. Surgical indications consist of many criteria: antecedent of hypertension, age of the patient, patient‘s neurological status (Glasgow coma scale), site and size of the hematoma. We choose 2 surgical methods which appropriate to our situation: burr hole and suction technique; convential open craniotomy technique. In the post-operative period, one must continue the intensive care and the medical treatment: blood pressure management, the management of increased intracranial pressure, the prevention and treatment of infections, especially the broncho-pulmonary infections in the aged. Results: We use Glasgow Outcome scale (GOS) to evaluate the result of the treatment. In the surgical group, there were 5 cases operated on using the burr and suction technique and 43 cases operated on with conventional open craniotomy technique. The mortality rate after 1 month is 25% in the surgical group and 31.42% in the non-surgical group. Conclusion: A right surgical indication and a rational surgical method can save the patient’s life. With the experience of this series, we try to ameliorate our treatment protocol and our surgical techniques. In the future, the efficacy of any medical and surgical treatment has yet to be proved in a large multi-centerrandomized trials. ĐẶT VẤN ĐỀ Máu tụ trong não (còn gọi là xuất huyết não) do tai biến mạch máu não (TBMMN) của bệnh tăng huyết áp (cao huyết áp) là một biến chứng nặng có tỉ lệ tử vong cao, cần được điều trị tích cực. Điều trị nội khoa vẫn là chủ yếu nhưng trong một số trường hợp máu tụ trong não (MTTN) gây chèn ép não nhiều thì việc can thiệp phẫu thuật đúng lúc có thể cải thiện được tiên lượng bệnh và cứu sống được bệnh nhân. Chúng tôi nghiên cứu một số trường hợp MTTN được can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện Nhân dân 115, TP. Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến năm 2004, so sánh với một số trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực tại đơn vị “Đột quị“ của cùng bệnh viện, nhằm mực đích cố tìm biện pháp để hạ thấp tỉ lệ tử vong và làm giảm bớt các di chứng của lọi bệnh lý nặng nề này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang các trường hợp MTTN do tăng huyết áp (THA) được can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến năm 2004, so sánh kết quả với một số trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực tại đơn vị “Đột quị“ của cùng bệnh viện trong năm 2003 và 2004. Phương pháp thực hiện Bệnh nhân vào viện được khám lâm sàng ngay, lượng giá tình trạng tri giác ban đầu bằng thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) và được cho chụp cắt lớp vi tính não (CLVT hay CT-Scan) không tiêm cản quang nếu có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ là TBMMN. Nếu bệnh nhân có tiền căn THA và hình ảnh học cho kết quả là MTTN thì bệnh nhân được hội chẩn ngay với các bác sĩ nội khoa, bác sĩ nội thần kinh, bác sĩ gây mê hồi sức để xét chỉ định mổ và kết hợp điều trị trước, trong và sau mổ. Nếu còn những điều nghi ngờ về nguyên nhân gây ra MTTN, ví dụ chưa loại trừ được các dị dạng mạch máu não hay túi phình động mạch não thì thực hiện chụp mạch máu não mã hóa, xóa nền, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép. Tiền sử THA, tuổi, vị trí, thể tích MTTN, tổng trạng, tình trạng lâm sàng thần kinh của bệnh nhân là những yếu tố được xem xét cẩn thận. Không đưa vào nghiên cứu này các trường hợp MTTN sau đây: - do THA, có chỉ định mổ nhưng gia đình không đồng ý cho mổ; - do chấn thương; - ở bệnh nhân có biểu hiện rối loạn đông máu (lâm sàng hoặc trên kết quả xét nghiệm); - ở bệnh nhân có thai; - do các bất thường về mạch máu não (túi phình hay dị dạng mạch máu não); - do u não; - ở bệnh nhân bị các bệnh về máu có thể gây rối loạn đông máu, đang điều trị với thuốc kháng đông. Bảng 1 Các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật MTTN do THA 1) MTTN do THA ở bệnh nhân ≤ 70 tuổi 2) Bệnh nhân có điểm GCS ban đầu: 7-10 3)Trên hình CLVT não, MTTN ở trên lều tiểu não (ở bán cầu đại n ão, dưới vỏ não) có thể tích V > 30 cm 3 . Công th ức tính: V= AxBxC /2; V: thể tích khối máu tụ; A: đư ờng kính lớn nhất của MTTN đo tr ên CLVT axial; B: đường kính lớn nhất thẳng gó c v ới A; C: số nhát cắt CLVT của MTTN nhân bởi bề dày của nhát cắt 4) Máu tụ ở tiểu não có đư ờng kính > 3 cm, hoặc máu tụ ở tiểu n ão có dấu hiệu chèn ép thân não hoặc có tr àn dịch não th ất (Hydrocephalus), đặc biệt nếu điểm GCS < 14, k èm theo là tình trạng thần kinh xấu đi. Bảng 2: Các trường hợp MTTN do THA không có chỉ định phẫu thuật: 1) Máu tụ nhỏ (<10 cm 3 ) ho ặc thiếu sót thần kinh nhẹ hay ít; 2) Máu t ụ ở bệnh nhân có điểm GCS≤ 4; 3) Máu tụ ở bệnh nhân m ê sâu, mất phản x ạ ánh sáng, mất phản xạ giác m ạc hoặc mất phản xạ mắt - đ ầu phối hợp với gồng cứng mất não; 4) Máu tụ ở cầu não hay ở các phần khác của thân não; Nếu chưa có chỉ định phẫu thuật thì qua ý kiến hội chẩn, bệnh nhân sẽ được chuyển đến tiếp tục theo dõi và điều trị ở một khoa có liên quan như Nội Thần kinh, đơn vị Đột quị, Ngoại Thần kinh, Hồi sức ngoại. Nếu phải can thiệp phẫu thuật, tùy từng trường hợp, chúng tôi dùng các trang thiết bị hiện có tại bệnh viện như: - Kim chọc hút Backlund (Trocart de Backlund) hoặc kim Stryker cải tiến. - Banh tự động Leyla (écarteur autostatique de Leyla). - Khung định vị Leksell (model D). - Kính vi phẫu WILD Heerbrugg và kính vi phẫu Leica M 520. [...]... second edition, Koos/Spetzler (21) Điều trị và đánh giá sau mổ Trong giai đoạn sau mổ, vẫn phải tiếp tục điều chỉnh cho huyết áp ổn định để tránh chảy máu lại, đồng thời tiếp tục các phương pháp điều trị nội khoa khác như chống tăng áp lực trong sọ, điều chỉnh nước, điện giải, phòng ngừa và điều trị bội nhiễm, nhất là viêm phổi Chúng tôi dùng thang điểm đánh giá kết quả điều trị Glasgow (Glasgow Outcome... thich các sản phẩm của máu tụ có ảnh hưởng đến hệ thần kinh, và ngừa sự tương tác kéo dài của máu tụ và mô não lành có thể gây ra các tiến trình bệnh lý (10,11,14,15,16) Vì vậy, nhiều tác giả chủ trương chừa lại phần ngoại vi của khối máu tụ để giảm bớt nguy cơ chảy máu lại R Alper Kaya và cộng sự thực hiện nghiên cứu so sánh giữa điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật máu tụ ở bèo sẫm do THA có thể tích... Masson, pp 50-57 17 Nguyễn Quang Bài (2001 “ Bàn luận về hướng điều trị xuất huyết não do tai biến mạch máu não bằng phẫu thuật «, Y học thực hành số 7, tr 22-25 18 Nguyễn văn Đăng (1997) Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học, tr 156-220 19 Nguyễn Quang Long, Nguyễn Quang Bài (2004) « Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ trong não do tai biến vỡ mạch (Qua 264 bệnh nhân mổ tại khoa PTTK bệnh... Backlund Tùy vào vị trí của khối máu tụ và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân chúng tôi chọn một trong 2 phương thức mổ sau: - Máu tụ sâu ở bán cầu não, ở các hạch nền (nhân bèo, nhân đuôi ): dùng phương thức khoan sọ 1 lỗ và chọc hút máu tụ với dụng cụ đặc biệt, có hoặc không có “Stereotaxy“ hướng dẫn - Máu tụ ở thùy não, máu tụ ở nhân bèo lan ra nông dưới vỏ não, máu tụ ở tiểu não: dùng phương thức... tích khối máu tụ, điểm Glasgow lúc vào viện, tình trạng và mức độ xuất huyết não thất trong đó yếu tố dự đoán quan trọng nhất là thể tích máu tụ đo trên CLVT não lúc ban đầu và phần lớn các nghiên cứu đều đặt chỉ định phẫu thuật với MTTN trên lều tiểu não khi thể tích này ≥ 30 cm3 Với máu tụ ở hố sọ sau (dưới lều tiểu não) , cần mổ khẩn lấy máu tụ khi khối máu tụ có đường kính ≥ 3 cm hoặc máu tụ nhỏ hơn... nhóm phẫu thuật và 82,85 % ở nhóm dùng thuốc Hầu hết bệnh nhân trong cả 2 nhóm đều có tiền sử THA Lúc vào viện, số bệnh nhân có huyết áp cao ở nhóm phẫu thuật là 46/48 bệnh nhân, ở nhóm điều trị nội khoa là 26/35 bệnh nhân - Về vị trí MTTN, ở cả 2 nhóm, máu tụ ở các hạch nền (nhân bèo, bao trong v.v ) chiếm đa số, kế đến là thùy não, tiểu não - Về thể tích máu tụ ước tính trên phim CLVT: ở nhóm phẫu thuật, ... nhân), và 5,3% (1 bệnh nhân) ở nhóm điều trị nội khoa Sau 6 tháng, tỉ lệ tử vong là 34% (16 bệnh nhân) ở nhóm phẫu thuật và 63,1% (12 bệnh nhân) ở nhóm điều trị nội khoa Sự khác biệt về thống kê rất đáng kể (p< 0,05) (2,5) Vai trò của phẫu thuật trong MTTN do THA đã được đánh giá lại với các tiến bộ kỹ thuật ít xâm lấn như chụp CLVT não, hướng dẫn để hút và làm tan máu tụ, có dùng urokinase (Niizuma, 1985);... ốc theo kiểu mẫu nòng trong của kim Backlund Khi hút máu tụ, ta lắp vào đầu gần của kim 1 bơm tiêm 10-20 cc và hút bằng tay Tiến trình cuộc mổ - Phẫu thuật viên định đường vào theo các thông số định vị khối máu tụ cho bởi phim CLVT não Nguyên tắc là tính lộ trình chọc kim qua khoảng cách ngắn nhất của tổ chức não và chọn trục của đường vào theo đường kính lớn nhất của khối máu tụ Hình 2: CLVT trước... máu tụ ở sâu trong não, 35% ở thùy não, 10% ở tiểu não, 5% ở thân não Hầu hết các nghiên cứu hiện có đều nhận thấy xuất huyết ở sâu nơi các hạch nền sọ là vị trí thường gặp nhất và là vị trí còn tranh cãi nhiều về chỉ định và hiệu quả của phẫu thuật - Các nghiên cứu hiện có trên thế giới về phẫu thuật MTTN do THA đều cho thấy các yếu tố có giá trị nhất để dự đoán tiên lượng của MTTN là thể tích khối máu. .. làm giới hạn thể tích máu tụ và làm cải thiện kết cục về chức năng (8, 11,14) KẾT LUẬN Chỉ định can thiệp phẫu thuật MTTN do THA trong lô nghiên cứu của chúng tôi không khác với các nghiên cứu cùng loại trong và ngoài nước Tuy nhiên, do điều kiện dụng cụ và trang thiết bị phẫu thuật thần kinh còn hạn chế, chúng tôi chỉ có thể thực hiện được 2 phương pháp phẫu thuật Kết quả tử vong trong 1 tháng sau mổ . VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP TÓM VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP TÓM TẮT Đặt vấn đề: Máu tụ trong não. in a large multi-centerrandomized trials. ĐẶT VẤN ĐỀ Máu tụ trong não (còn gọi là xuất huyết não) do tai biến mạch máu não (TBMMN) của bệnh tăng huyết áp (cao huyết áp) là một biến chứng nặng. vong cao, cần được điều trị tích cực. Điều trị nội khoa vẫn là chủ yếu nhưng trong một số trường hợp máu tụ trong não (MTTN) gây chèn ép não nhiều thì việc can thiệp phẫu thuật đúng lúc có thể