ỨNG DỤNG ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ MÀNG PHỔI Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi là một thủ thuật ngoại khoa làm thoát dịch và khí ra khỏi khoang màng phổi nhằm phục hồi tình trạng áp suất âm trong khoang màng phổi. Trong phạm vi bài tổng quan này chúng tôi tập trung trình bày một số chỉ định và ứng dụng của phương pháp đặt ống dẫn lưu màng phổi trong điều trị các trường hợp bệnh lý màng phổi. CHỈ ĐỊNH ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI Tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi áp lực sau khi đã được giảm bớt áp lực bằng chọc hút khí bằng kim trước đó. Tràn khí màng phổi tái phát hoặc kéo dài sau khi chọc hút khí đơn giản thất bại. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng nhiều ở bệnh nhân trên 50 tuổi. Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân đang thở máy. Tràn khí màng phổi nhiễm trùng Tràn khí màng phổi toàn bộ. Tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi biến chứng với các biểu hiện của dịch màng phổi - Dịch mủ - Glucose < 40 mg% - pH < 7,20 - Bằng chứng vi trùng học trên nhuộm Gram Tràn máu màng phổi tiến triển Tràn dịch màng phổi ác tính, tái lập nhanh * Bộ môn Lao và Bệnh Phổi – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp Tràn khí – tràn máu màng phổi sau chấn thương Đặt ống dẫn lưu sau phẫu thuật lồng ngực (sau nội soi lồng ngực hoặc sau phẫu thuật mở lồng ngực) Dò phế quản – màng phổi MỘT SỐ ỨNG DỤNG ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI Tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi được chia thành tràn khí màng phổi tự phát và tràn khí màng phổi do chấn thương (bao gồm cả chấn thương gây ra do can thiệp thủ thuật y khoa). Tràn khí màng phổi tự phát (Spontaneous pneumothorax): Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra mà không do nguyên nhân chấn thương trước đó hoặc do một nguyên nhân bệnh lý rõ ràng ở phổi. Tràn khí màng phổi tự phát được phân thành 2 loại: nguyên phát (không có phát hiện tổn thương bệnh lý phổi trên lâm sàng) và thứ phát (có tổn thương bệnh lý phổi cơ bản, thường gặp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Điều trị tràn khí màng phổi tự phát hoàn toàn không thống nhất với nhau. Theo hướng dẫn điều trị tràn khí màng phổi tự phát của Hiệp hội các Bác sĩ lâm sàng lồng ngực Mỹ (American College of Chest Physicians, ACCP) gồm nghỉ ngơi tuyệt đối; chọc hút khí đơn giản; đặt ống dẫn lưu màng phổi; và can thiệp phẫu thuật (bao gồm nội soi lồng ngực và mở lồng ngực). Đặt ống dẫn lưu màng phổi đóng một vai trò quan trọng trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát, trong khi vai trò chọc hút khí đơn giản bị thu hẹp lại. Đặt ống dẫn lưu màng phổi được chỉ định đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát không ổn định (phổi xẹp  3 cm) hoặc bất kỳ tràn khí màng phổi tự phát thứ phát không ổn định. Đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (không có nguy cơ lỗ dò khí lớn) thích hợp cho đặt ống dẫn lưu màng phổi với catheter có đường kính trong nhỏ (≤ 14 F) hoặc ống dẫn lưu loại 16 – 22 F. Đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát có tổn thương bệnh lý phổi cơ bản, không ổn định, có thể có nguy cơ lỗ dò khí lớn hoặc có thể phải thông khí cơ học thì dùng ống dẫn lưu loại 24 – 32 F. Ngược lại, đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ổn định, không có nguy cơ lỗ dò khí lớn hoặc không có thông khí cơ học thì dùng ống dẫn lưu loại 16 – 22 F, nếu bệnh nhân được đánh giá cẩn thận có thể dùng ống dẫn lưu nhỏ hơn (≤ 14 F). Theo hướng dẫn của ACCP, hầu hết bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát được đặt ống dẫn lưu màng phổi thì nên gắn với bình dẫn lưu kín có van nước, rồi nối hoặc không nối với hệ thống máy hút khí. Nếu phổi không tái nở ra hoàn toàn một cách nhanh chóng thì nên kết hợp gắn với hệ thống máy hút khí liên tục. Van Heimlich có thể được dùng kết hợp thay cho dụng cụ van nước ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát ổn định được chọn lựa cẩn thận, mặc dù theo khuyến cáo của các chuyên gia ACCP thì dụng cụ van nước là một lựa chọn tốt hơn dành cho hầu hết bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Một khi ống dẫn lưu màng phổi đã được đặt, có thể tiến hành làm dày dính màng phổi để ngăn ngừa tràn khí màng phổi tái phát. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, nội soi lồng ngực là một biện pháp can thiệp ngăn ngừa tái phát được ưa chuộng hơn sau khi tràn khí màng phổi lần thứ hai xảy ra. Làm dày dính màng phổi trực tiếp qua ống dẫn lưu màng phổi có thể được chấp nhận ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát từ chối phẫu thuật và những bệnh nhân có nhiều nguy cơ tai biến do phẫu thuật (chẳng hạn, xuất huyết nội). Tác nhân làm dày dính màng phổi được ưa thích là Doxycycline hoặc talc. Ngăn ngừa tái phát bằng nội soi lồng ngực được chỉ định cho những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau tràn khí màng phổi lần thứ nhất. Làm dày dính màng phổi trực tiếp qua ống dẫn lưu màng phổi có thể được sử dụng trong một số trường hợp nhất định dựa trên tình trạng chống chỉ định với phẫu thuật của bệnh nhân, tham khảo điều trị, và tiên lượng bệnh lý phổi cơ bản xấu. Cũng như đối với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, Doxycycline hoặc talc là tác nhân làm dày dính màng phổi được ưa thích ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Tràn khí màng phổi chấn thương (Traumatic pneumothorax) Tràn khí màng phổi được xếp hàng thứ hai sau gãy xương sườn như là biểu hiện thường gặp nhất của tổn thương ngực do chấn thương (chiếm 40 – 50% trường hợp chấn thương ngực). Nhiều trường hợp tràn khí màng phổi bị che khuất (không phát hiện trên X-quang phổi ban đầu nhưng được phát hiện bởi những hình ảnh hỗ trợ) và có thể xảy ra đến 50% bệnh nhân chấn thương. Gần 20% trường hợp chấn thương ngực hoặc đa chấn thương có tràn máu màng phổi đi kèm nhưng không được phát hiện qua X-quang phổi nhưng lại được phát hiện qua CT scan ngực. Nói chung, tràn khí màng phổi do chấn thương nên được điều trị bằng cách đặt ống dẫn lưu màng phổi. Ống dẫn lưu màng phổi thực hiện hai mục đích loại bỏ khí và máu ra khỏi khoang màng phổi, đồng thời giúp theo dõi lượng máu mất như là một yếu tố quan trọng quyết định phẫu thuật can thiệp khẩn cấp. Trong những trường hợp này, ống dẫn lưu màng phổi được sử dụng phải có kích thước lớn (loại 28 – 32F, thậm chí có thể dùng loại 36F). Điều trị bảo tồn (nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, mà không cần đặt ống dẫn lưu) có thể thành công đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi do chấn thương nếu được đánh giá cẩn thận, đặc biệt ở những trường hợp không có chỉ định thông khí cơ học với áp lực dương. Tràn khí màng phổi do can thiệp y khoa (Iatrogenic Pneumothorax) Có rất nhiều nguyên nhân can thiệp y khoa khác nhau gây tràn khí màng phổi. Những nguyên nhân thường gặp nhất là chọc hút sinh thiết bằng kim xuyên thành ngực, sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi, chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn. Điều trị tràn khí màng phổi do can thiệp y khoa hoàn toàn khác nhau, tùy theo mức độ tràn khí màng phổi: - Đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi dưới 15% thể tích nửa lồng ngực, không có biểu hiện triệu chứng và không có thông khí cơ học thì cho nghỉ ngơi tuyệt đối và cung cấp oxy liệu pháp. - Đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi nhiều hơn trên 15% thể tích nửa lồng ngực và có biểu hiện triệu chứng thì chọc hút khí đơn giản. - Đối với bệnh nhân có bằng chứng khí phế thũng bị tràn khí màng phổi do can thiệp y khoa thì có chỉ định đặt ống dẫn lưu nhiều hơn là không có bằng chứng (27% so với 9%). Những bệnh nhân tràn khí màng phổi thứ phát do can thiệp y khoa có thông khí cơ học áp lực dương có thể gây tràn khí màng phổi áp lực và có khả năng hình thành lỗ dò phế quản-màng phổi lớn, do đó nên đặt ống dẫn lưu màng phổi loại lớn. Tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi Phương pháp điều trị thích hợp nhất cho tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi tiếp tục được bàn luận. Theo quan điểm trước đây, tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi có biểu hiện pH dịch màng phổi < 7,20; Đường < 40 mg%; LDH > 200 IU; hoặc xác định vi trùng học qua nhuộm Gram hoặc cấy; hoặc có sự hiện diện của mủ là có chỉ định điều trị dẫn lưu màng phổi. Tuy nhiên, theo hướng dẫn mới của ACCP, tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi được chia thành 4 nhóm từ mức độ nhẹ đến nặng: - Nhóm 1: bao gồm trường hợp có mức độ tràn dịch màng phổi tự do rất ít (< 10 mm với X-quang phổi chụp thẳng vuông góc với thành ngực ở tư thế nằm nghiêng bên) với cấy, nhuộm gram và pH dịch màng phổi thì không biết. - Nhóm 2: bao gồm trường hợp có mức độ tràn dịch màng phổi tự do từ ít đến trung bình (> 10 mm và ít hơn 1/2 của nửa lồng ngực với X-quang phổi chụp thẳng vuông góc với thành ngực ở tư thế nằm nghiêng bên), với nhuộm Gram và cấy âm tính, và pH dịch màng phổi  7,20. - Nhóm 3: bao gồm trường hợp có mức độ tràn dịch màng phổi tự do nhiều (bằng hoặc lớn hơn 1/2 của nửa lồng ngực với X-quang phổi chụp thẳng vuông góc với thành ngực ở tư thế nằm nghiêng bên), tràn dịch màng phổi khu trú, hoặc tràn dịch với màng phổi thành dày (86 – 100% trong tràn mủ màng phổi và 56% trong tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi); kèm cấy và nhuộm Gram dương tính và pH dịch màng phổi < 7,20. - Nhóm 4: bao gồm trường hợp tràn mủ màng phổi cùng với đầy đủ đặc tính của nhóm 3. Những bệnh nhân thuộc nhóm 1 và 2 thì có thể không cần dẫn lưu màng phổi bằng ống dẫn lưu màng phổi hay bất cứ phương tiện dẫn lưu khác. Cần dẫn lưu màng phổi những bệnh nhân thuộc nhóm 3 và 4. Chọc dò màng phổi điều trị hoặc đặt ống dẫn lưu màng phổi đơn thuần chưa đủ đối với bệnh nhân này. Tuy nhiên, xử trí chọc dò màng phổi điều trị hoặc đặt ống dẫn lưu màng phổi được coi là một bước chuyển tiếp trước khi áp dụng một phương pháp dẫn lưu tiếp theo có thể thành công ở một số bệnh nhân, đây là biện pháp ngăn ngừa hơn là can thiệp. Điều trị bệnh nhân thuộc nhóm 3 và 4 có thể áp dụng biện pháp ly giải fibrin trực tiếp qua ống dẫn lưu màng phổi, phẫu thuật qua nội soi lồng ngực với sự hỗ trợ của truyền hình (VATS), và phẫu thuật mở lồng ngực. [...]... đông máu có thể gây tràn máu màng phổi xảy ra trong tuần đầu tiên của điều trị thuyên tắc phổi; hoặc những trường hợp tràn máu màng phổi không do chấn thương có thể xảy ra trong bệnh lý màng phổi ác tính Đặt ống dẫn lưu màng phổi nên được chỉ định đối với tất cả những trường hợp tràn máu màng phổi này Đặt ống dẫn lưu màng phổi có tác dụng: - Loại bỏ máu ra khỏi khoang màng phổi cũng như có thể theo dõi... thấy vẫn có thể sử dụng ống dẫn lưu loại nhỏ hơn (10 – 14F) vẫn cho tỉ lệ thành công tương tự Ngoài ra, sử dụng ống dẫn lưu loại nhỏ dễ đặt và làm bệnh nhân ít khó chịu hơn ống dẫn lưu loại lớn Do đó, ATS và BTS khuyến cáo nên ưu tiên sử dụng ống dẫn lưu loại nhỏ (10 – 14F) dùng để dẫn lưu màng phổi và làm dày dính màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính Theo ATS và BTS, các hóa chất sẵn... dẫn lưu Cách thực hiện: dùng urokinase liều 80.000 – 100.000 đơn vị pha với 100 ml nước muối sinh lý vô trùng bơm vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu, sau đó kẹp ống dẫn lưu trong vài giờ trước khi tháo dịch ra Phương pháp này có thể hỗ trợ trong điều trị tràn mủ khu trú và giúp tránh nội soi lồng ngực hoặc dẫn lưu màng phổi hở Tràn dịch màng phổi triệu chứng tái phát Mặc dù, đặt ống dẫn lưu màng phổi. .. hay không có dụng cụ nội soi lồng ngực và các thủ thuật viên có kinh nghiệm Làm dày dính màng phổi bằng bơm dung dịch talc trực tiếp qua ống dẫn lưu màng phổi và phun bột talc qua nội soi lồng ngực có tỉ lệ thành công tương đương nhau 91% trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính Làm dày dính màng phổi bằng hoá chất trực tiếp qua ống dẫn lưu màng phổi theo quy ước thường sử dụng ống dẫn lưu loại lớn... mất là bằng chứng của can thiệp phẫu thuật - Điều trị luôn tràn khí màng phổi đi kèm (nếu có) - Hạn chế nhiễm trùng màng phổi hoặc xơ hóa màng phổi sau đó Trong tràn máu màng phổi thường dùng ống dẫn lưu loại lớn (28 – 32F) vì bản chất nhờn hay đông của máu Trong trường hợp đặt ống dẫn lưu không giải quyết triệt để tràn máu màng phổi cần chú ý đến các biện pháp can thiện chẩn đoán và điều trị khác như... nghĩa, thì có thể xem xét đến vấn đề điều trị ngăn cản tái lập dịch Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị căn nguyên của tràn dịch màng phổi lành tính, thì một trong các phương pháp có thể tiến hành ngăn cản tái lập dịch là làm dày dính màng phổi bằng hóa chất qua nội soi lồng ngực hoặc qua ống dẫn lưu màng phổi Làm dày dính màng phổi bằng hóa chất qua ống dẫn lưu màng phổi ngăn cản thành công sự tái... rõ ràng tràn máu màng phổi (hemothorax) và tràn dịch màng phổi dạng máu (bloody effusion) Dẫn lưu tràn máu màng phổi là cần thiết để hạn chế các biến chứng tiềm ẩn bao gồm nhiễm trùng màng phổi (tràn mủ màng phổi) (chiếm 1 – 5% trường hợp), máu cục trong khoang màng phổi (3%), tràn dịch sau khi rút bỏ ống dẫn lưu (13%), và xơ hóa màng phổi (< 1%) Có mối liên quan giữa tràn khí màng phổi do chấn thương... cũng đủ để dẫn lưu dịch màng phổi thanh tơ huyết Trong trường hợp dịch mủ hoặc máu thì sử dụng ống dẫn lưu loại từ 14F đến 28F hoặc lớn hơn Nên tiến hành bơm rửa khoang màng phổi 2 lần mỗi ngày bằng nước muối sinh lý vô trùng qua ống dẫn lưu màng phổi Đáp ứng với điều trị được đánh giá qua biểu hiện của dịch thoát ra khỏi ống dẫn lưu, nhiệt độ, và bạch cầu máu ngoại biên X-quang phổi và siêu âm kiểm tra... tràn dịch màng phổi dịch thấm và dịch tiết không ác tính Phương pháp làm dày dính màng phổi bằng talc (97%) đã chứng tỏ thành công nhiều hơn các chất làm dày dính màng phổi không chuyên biệt khác kết hợp lại (60%) trong điều trị các trường hợp tràn dịch màng phổi lành tính Tỉ lệ thành công của phương pháp bơm talc làm dày dính màng phổi qua ống dẫn lưu đối với các trường hợp tràn dịch màng phổi lành... đoán) tử vong trong 2 – 4 tháng sau làm dày dính màng phổi bằng hóa chất Tràn dịch màng phổi ác tính Theo hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ (ATS) và Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) về vai trò đặt ống dẫn lưu trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính Theo y văn, gần như tất cả các u tân sinh đều có ảnh hưởng đến màng phổi, trong đó nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư phổi chiếm 1/3 . ỨNG DỤNG ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ MÀNG PHỔI Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi là một thủ thuật ngoại khoa làm thoát dịch và khí ra khỏi khoang màng phổi nhằm. bằng ống dẫn lưu màng phổi hay bất cứ phương tiện dẫn lưu khác. Cần dẫn lưu màng phổi những bệnh nhân thuộc nhóm 3 và 4. Chọc dò màng phổi điều trị hoặc đặt ống dẫn lưu màng phổi đơn thuần chưa. ngực) Dò phế quản – màng phổi MỘT SỐ ỨNG DỤNG ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI Tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi được chia thành tràn khí màng phổi tự phát và tràn khí màng phổi do chấn thương