VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM (VMNMTE) THS. BS. Nguyễn Thị Thu Ba NỘI DUNG 2. Bệnh nguyên Có rất nhiều loại vi khuẩn (VK) có thể gây VMNMTE, trong đó Phế cầu (PC) (S. pneumonia), NMC (Neisseria meningitidis) và Hib chiếm khoảng 70- 80%. Tùy theo nhóm tuổi có các tác nhân gây bệnh như sau: a. Tuổi sơ sinh: E. Coli, Streptococcus nhóm B, Klebsiella, Enterobacter serratia, Llisteria monocytogene thường đi kèm với nhiễm trùng huyết (NTH). b. Trẻ nhỏ 2 tháng- 6 tuổi: Haemophilus influenza type B (USA: 50%), Neisseria meningitidis 20- 30%, Streptococcus pneumoniae (10- 20%) c. Trẻ lớn (> 6 tuổi): S. pneumoniae (40- 50%), Neisseria meningitidis (25- 40%), Staphylococcus (5- 10%). Viêm màng não mủ (VMNM) có thể thứ phát, VK gây bệnh sẽ tùy theo điều kiện xuất hiện, cơ địa người bệnh, có thể một loại hay nhiều loại VK tác động cùng một lúc: vd: bệnh tai mũi họng mãn; abscess não, võ não, não thất, chấn thương ở đầu hay phẫu thuật thần kinh thường VK gây VMNMTE là PC, tụ cầu (TC) và VK kỵ khí; còn streptococcus nhóm A thường gặp ở bệnh nhân bị viêm tai giữa, viêm xương chủm hay viêm xoang; van tim nhân tạo gặp do TC vàng Tuy nhiên, chẩn đoán sớm (ngay lúc vào viện trước khi có kết quả cận lâm sàng) còn dựa vào các yếu tố như: - Cơ địa: trẻ suy dinh dưỡng, bị dị tật bẩm sinh, giảm globulin máu dễ gặp nguyên nhân VMNMTE do PC; cơ địa Hodgkin thường gặp Listeria monocyotgenes. - Các bệnh đi kèm:  Nhiễm trùng huyết đi kèm VMNMTE do NMC chiếm 20- 60%.  Viêm phổi đi kèm VMNMTE do PC chiếm 30%.  Viêm tai giữa đi kèm VMNMTE do PC, Hib.  Abscess răng miệng, viêm xoang đi kèm VMNMTE do TC, PC.  Nhọt ngoài da, viêm nội tâm mạc, phẫu thuật thần kinh liên quan đến TC. 4. Triệu chứng lâm sàng: gồm có a. Hội chứng kích thích màng não- rễ thần kinh:  Nhức đầu vùng chẩm, gáy hay vùng trán, tăng lên khi bị kích thích bởi ánh sáng, tiếng động, cử động hay thay đổi tư thế đột ngột. Có thể đau nhức cột sống và các khớp.  Nôn mửa: nôn nhiều vào những ngày đầu, nôn vọt thành tia, không buồn nôn.  Táo bón hay tiêu lỏng.  Dấu hiệu thực thể: - Co cứng cơ: nằm co, cổ cứng, đầu ngửa ra sau kiểu cò súng, Kernig (+),Brudzinski (+), bụng lõm lòng thuyền. - Thóp phồng (trẻ nhỏ). - Tăng cảm giác da, rối loạn cảm giác. - Rối loạn vận mạch (RLVM): vạch màng não (+), rối loạn (RL) bài tiết mồ hôi, nước bọt. - Mạch nhanh. - Tăng phản xạ gân xương.  Biểu hiện não: - Co giật kiểu động kinh. - Bại hoặc liệt tạm thời. - Hai đồng tử dãn không đều. - Sợ ánh sáng. - Rối loạn tinh thần: u ám lơ mơ, mê sảng, hôn mê. - Rối loạn cơ tròn: bí đái, tiểu không tự chủ. - Nếu tổn thương vùng dưới đồi thị , sẽ gây RL thần kinh thực vật. b. Hội chứng dịch não tủy VMNMTE có sự thay đổi DNT (xem phần cận lâm sàng) c. Biểu hiện toàn thân: - Tính chất cấp hay bán cấp của triệu chứng toàn thân: sốt, ớn lạnh, đau đầu, rối loạn tiêu hóa, hô hấp, tim mạch, phát ban - Mối liên quan giữa VMNMTE cấp diễn với một bệnh (NTH, thương hàn ) với một cơ quan (viêm mũi họng, viêm tai, viêm tai xương chủm, viêm phổi, viêm da ) - Phối hợp bệnh. d. Các thể lâm sàng của bệnh: Thể điển hình Thường gặp ở trẻ lớn chưa dùng kháng sinh trước đó. Nhiều ngày trước đó trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp hay dấu hiệu viêm xoang, viêm tai giữa Thường khó xác định thời gian trong giai đoạn này hoặc khởi phát cấp tính, ồ ạt nhanh chóng dẫn đến viêm màng não trong vài giờ. Trong thời kỳ toàn phát biểu hiện rõ tình trạng nhiễm trùng, hội chứng mành não xuất hiện đầy đủ: sốt cao, nhức đầu, đau khắp người, đặc biệt là đau vùng gáy cổ, xương sống, khớp,nôn vọt, táo bón, sợ ánh sáng, tăng cảm giác da, RL tri giác khám phát hiện cổ cứng, Kernig (+), Brudzinski (+), các dấu hiệu khác ít gặp hơn như: bí tiểu, lé mắt, động kinh, liệt nửa người, Herpes, ban xuất huyết đặc hiệu của não mô cầu, nhọt ngoài da (mặt) viêm cơ mũ (đa cơ), abscess (do nhiễm TC), viêm phổi thùy gặp trong nhiễm PC, tràn dịch màng phổi, viêm phổi với tổn thương dạng bóng khí rải rác do nhiễm TC. Thể VIÊM MÀNG NÃO MỦ (VMNM) ở trẻ nhủ nhi: Bệnh cảnh lâm sàng không rõ rệt như ở trẻ lớn, biểu hiện sốt cao, quấy khóc, bỏ bú, đôi khi tiêu lõng, giai đoạn đầu trẻ lờ đờ, co giật toàn thân, hoặc co giật nữa người, khám khó tìm được dấu hiệu cổ cứng, hay Kernig(+), có khi gặp cổ mềm nhưng dấu hiệu có giá trị chẩn đoán là thóp phồng( Khám lúc trẻ không khóc và tư thế ngồi), mắt mở trừng trừng vô thần( nhìn thẳng hay nhìn lên) nôn vọt, đôi khi gặp rối loạn hô hấp, RLVM, tri giác bị thay đổi từ hôn mê nông đến sâu, ít gặp liệt như trẻ lớn. Thể VMNM trẻ sơ sinh Thường gặp ở trẻ có tiền sử sản khoa mẹ vở ối sớm hoặc nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục hoặc dụng cụ đỡ đẻ bị nhiễm khuẩn, thường gặp thứ phát sau NTH. Bé có triệu chứng bỏ bú hoặc bú kém, ít cử động vàng da suy hô hấp (thở rên, thở không đều hay có cơn ngừng thở), nôn vọt, tiêu phân lỏng, bụng chướng, co giật rối loạn thân nhiệt( sốt cao hoặc hạ nhiệt độ), rối loạn các phản xạ nguyên phát, RLVM (Da nổi bông tím), RL tri giác, thóp phồng thường không căng như ở trẻ nhỏ, gan lách to, thường gặp trương lực cơ cổ giảm, tim nhanh mạch nhẹ. Nên tất cả trẻ sơ sinh có dấu hiệu nhiễm trùng huyết phải có chỉ định chọc dò tuỷ sống để loại trừ VMNM. Thể VMNM mất đầu Gặp ở trẻ đã dùng kháng sinh trước khi đến bệnh viện, trẻ bị sốt hoặc không sốt, tình trạng nhiễm khuẩn thuyên giảm, hội chứng màng não không rõ rệt, tinh thần có thể xấu đi, tiền sử có . hàn ) với một cơ quan (viêm mũi họng, viêm tai, viêm tai xương chủm, viêm phổi, viêm da ) - Phối hợp bệnh. d. Các thể lâm sàng của bệnh: Thể điển hình Thường gặp ở trẻ lớn chưa dùng kháng. Herpes, ban xuất huyết đặc hiệu của não mô cầu, nhọt ngoài da (mặt) viêm cơ mũ (đa cơ), abscess (do nhiễm TC), viêm phổi thùy gặp trong nhiễm PC, tràn dịch màng phổi, viêm phổi với tổn thương dạng. nhiễm TC. Thể VIÊM MÀNG NÃO MỦ (VMNM) ở trẻ nhủ nhi: Bệnh cảnh lâm sàng không rõ rệt như ở trẻ lớn, biểu hiện sốt cao, quấy khóc, bỏ bú, đôi khi tiêu lõng, giai đoạn đầu trẻ lờ đờ, co giật