MỨC ĐỘ TIỂU MÁU VỚI VỊ TRÍ, HÌNH THỂ VÀ THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI THẬN TÓM TẮT Đặt Vấn đề: Các nhà khoa học tìm thấy sỏi niệu cách 7.000 năm người Ai cập cổ Một triệu chứng hay gặp sỏi thận tiểu máu Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu Kết quả: Khảo sát 353 trường hợp sỏi thận sau tập thể dục, ghi nhận mức độ tiểu máu liên quan đến vị trí (sỏi nằm bể thận cho kết dương tính cao sỏi nằm đài thận đài-bể thận), hình thể (sỏi có hình dạng bên ngồi sần sùi, nham nhở nằm bể thận cho kết dương tính cao sỏi có hình dạng trịn nhẵn kích thước lớn, nằm khớp chặc với đài-bể thận) Kết luận: Trong nhóm sỏi thận, sỏi calci oxalat có kích thước nhỏ, hình dạng bên ngồi sần sùi, nham nhở, đa số nằm bể thận, cho kết dương tính cao thực NPCNĐ (90.74%) Ngược lại, sỏi acid uric cho kết dương tính thấp (47.36%) ABSTRACT Introduction: Scientists have found evidence of renal stones in a 7.000-year-old Egyptian mummy One of the symptoms of renal stones is hematuria Method: Rectrospective Results: Observed 353 cases in renal stones after gymnastic exercises, we noticed hematuria level related to position (stones appeared in renal pelvis get higher positive result than in calyx or calyx and renal pelvis), shape (rough stones in renal pelvis get higher positive result than plain or big stones in calyx and renal pelvis) Conclusion: In groups of renal stones, calcium oxalate stones are the small size, rough shape in renal pelvis get the highest positive result in the test (90.74%), uric acid stones get the lowest positive result (47.36%) Đại cương - Một số nghiên cứu cho thấy sỏi thận nói riêng sỏi niệu nói chung chiếm tỉ lệ cao dân chúng, thay đổi từ 1-2%(2,5,6) - Triệu chứng hay gặp bệnh nhân sỏi thận tiểu máu Mức độ tiểu máu hay nhiều, vi thể hay đại thể, xuất sớm hay muộn phần phụ thuộc vào vị trí, hình dạng, kích thước thành phần hóa học sỏi nằm thận(2,5) Có người may mắn tiểu viên sỏi ngồi đường tiểu tự nhiên; Nhưng có trường hợp sỏi bị kẹt lại người bệnh tình cờ phát bệnh qua triệu chứng tiểu máu sau đợt lao động nặng hay vận động gắng sức - Phát sớm sỏi thận, trường hợp sỏi nhỏ bệnh nhân chưa gây biến chứng ảnh hưởng đến chức thận giúp chọn lựa phương pháp điều trị Một xét nghiệm dùng để phát sớm sỏi thận nghiệm pháp cặn niệu động (NPCNĐ) Để đánh giá độ nhạy NPCNĐ khảo sát số đặc tính sỏi ảnh hưởng lên mức độ dương tinh nghiệm pháp Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Là người có sỏi thận, trước mổ tham gia thực NPCNĐ (tập động tác thể dục), sau mổ, mẫu sỏi phân tích định tính thành phần hóa học khảo sát số đặc tính sỏi vị trí, hình dạng, kích thước thận Thời gian: từ năm 2002-2006 Số lương n = 353 trường hợp (TH) Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang Các bước tiến hành Liên hệ với phẫu thuật viên (hoặc bệnh nhân) để nhận mẫu sỏi Xác định số đặc tính sỏi vị trí sỏi, hình dạng, kích thước, thành phần hóa học Trong xác định thành phần hóa học Do điều kiện phịng thí nghiệm mơn cịn hạn chế trang thiết bị nên nghiên cứu chọn phương pháp hóa học Kỹ thuật xét nghiệm: dựa vào kỹ thuật Y Sinh(8) Kết nghiên cứu Liên quan đến vị trí số lượng sỏi thận Bảng 3.1 Vị trí số lượng sỏi thận Số lượng viên Tái sỏi thận bệnh Vị trí sỏi thận phát nhân sau Nhiề mổ Phải viên bên 146 134 73 24 (41.35 (37.96 (20.67 (6.79 u viên 22 Trái 125 (35.42%) (64.58% %) %) %) %) ) Liên quan đến hình dạng, kích thước thành phần hóa học Sau bảng tóm tắt thành phần hóa học nhóm sỏi: Bảng 3.2 Tóm tắt tỉ lệ % mật độ nhóm sỏi thận Hó a học N hóm Số TH A uric O xalat C alci sphat tỉ lệ % 19 + I (5 ++ 38%) 10 + + II ++ (30.59%) + Pho A moni Car bonat 11 II + + ++ I ++ + (33.71%) 10 I + V + + + +++ + + ++ ++ (30.31%) Nhận xét sỏi nhóm I: sỏi acid uric Sỏi acid uric phần lớn có viên bệnh nhân (11/19 TH = 57,89%) gặp hai hay nhiều viên (8/19 TH = 42.11%) Hình dạng bên ngồi sỏi, đa số sỏi có hình trịn nhẵn viên bi, trứng thằn lằn trứng chim sẻ (15/19 TH = 78,94%) thấy sỏi có nhiều góc cạnh hình tam giác, lục giác (4/19 TH = 21,06%) Quan sát bên sỏi qua mặt cắt ngang cho thấy sỏi cấu tạo rắn chắc, phát triển ly tâm, gồm nhiều lớp, lớp màu sắc giống khác thành phần hóa học lớp khơng thay đổi Sỏi thường có màu xám xám nâu Sỏi có kích thước nhỏ (3 x x 4,5mm, gặp 14/19 TH = 73,68%), cân nặng từ g Sỏi thường nằm bể thận (12/19 TH = 63,16%), gặp đối tượng lứa tuổi bệnh nhân Vì sỏi nhẵn nên tỉ lệ dương tính NPCNĐ nhóm bệnh nhân thấp (9/19 TH = 47,36%) Sỏi nhóm II: Calci Oxalat Sỏi calci oxalat đa số gặp viên bệnh nhân (82/108 TH = 75.93%) gặp hai hay nhiều viên (26/108 TH = 24.07%) Hình dạng bên ngồi sỏi sần sùi giống dâu, ké đầu ngựa chôm chôm đẹt (87/108 TH = 80.56%), có số trường hợp sỏi cấu tạo thành nhiều múi trông giống nhàu (11/108 TH = 10.19%) hình tam giác bể thận (10/108 TH = 9.26%); Quan sát viên sỏi qua mặt cắt ngang thấy cấu tạo gồm lớp, lớp nhân lớp ngoại vi, nhân sỏi gồm khối nhuyễn, mịn (86/108 TH = 79.62%), lớp ngoại vi rắn phủ tinh thể tương tự trứng cá hay hạt cát, lớp có độ dày trung bình từ 1,0 2,5 mm Màu sắc thường thấy màu vàng sáng vàng nâu Đa số sỏi có kích thước nhỏ (4 x x mm, 91/108 TH = 84.26%), nằm bể thận (82/108 TH = 75.93%), nhỏ nên dễ chuyển động nằm bể thận, trọng lượng sỏi cân nặng từ 7g Đối tượng hay gặp loại sỏi thường cán nhân viên làm việc văn phòng, phận hành chánh (48/108 TH = 44.44%) Tỉ lệ dương tính nhóm sỏi cao (98/108 TH = 90.74%) bệnh nhân thực NPCNĐ Sỏi nhóm III: Calci Oxalat Phosphat Sỏi hỗn hợp calci oxalat phosphat đa số gặp viên bệnh nhân (86/119 TH = 72.26%), gặp hai viên nhiều viên thận hay hai thận (33/119 TH = 27.74%) Hình dạng bên ngồi sỏi phần lớn dạng hình tam giác (78/119 TH = 65.55%) gặp hình bầu dục (20/119 TH = 16.80%) bán cành san hô (21/119 TH = 17.65%) Quan sát cấu trúc bên qua mặt cắt ngang cho thấy nhân sỏi có hai lớp, lớp mịn, nhuyễn (102/119 TH = 85.71%) Nhưng gặp số trường hợp nhân sỏi xốp, nhiều ngóc ngách tổ ong (17/119 TH = 14.29%) Lớp rắn chắc, cấu tạo thành nhiều múi (như múi vỏ mít) (98/119 TH = 82.35%), đơi sỏi có khuynh hướng phát triển ly tâm, hướng cực đài thận (21/119 TH = 17.65%) Màu sắc viên sỏi thường xám nâu vàng nâu Loại sỏi đa số có kích thước trung bình (8 x 10 x 12 mm) (95/119 TH = 79.83%), nằm bể thận (88/119 TH = 73.95%), cân nặng thay đổi từ 20g Đối tượng hay gặp loại sỏi công nhân viên chức làm việc văn phòng (40/119 TH = 33.61%) Tuy nhiên người làm ngành nghề khác gặp Tỉ lệ dương tính nhóm sỏi cao (106/119 TH = 89.07%) Sỏi nhóm IV: Struvit Sỏi struvit gặp viên bệnh nhân (49/107 TH = 45.79%) hay nhiều viên (58/107 TH = 54.21%), thận (61/107 TH = 57.01%) hay hai thận lúc (46/107 TH = 42.99%) Sỏi thường có hình dạng bán cành san hơ (58/107 = 54.20%) hay cành san hô (49/107 = 45.80%), thường sỏi nằm bể thận phát triển dần lấp đầy bể thận sau cho nhánh, lấp đầy đài thận lớn nhỏ để tạo thành cành san hô Sỏi nằm bể thận chiếm 54.20% (58/107 TH) Vì sỏi gắn khớp với đài-bể thận, tạo nên khối rắn chắc, không di động nên tỉ lệ dương tính thấp so với sỏi loại calci oxalat, calci oxalat phosphat thực NPCNĐ (76/107 TH = 71.03) Quan sát cấu trúc sỏi qua mặt cắt ngang thấy nhân sỏi xốp, nhiều ngóc ngách giống tổ ong (24/107 TH = 22.42%), nhân sỏi ổ rỗng, bên có chứa dịch nhầy lẫn tổ chức hoại tử (6/107 TH = 5.61%), gặp nhân sỏi điểm (57/107 TH = 53.27%) khối nhuyễn mịn (20/107 TH = 18.69%), lớp sỏi san hô thường phát triển ly tâm Trong TH có nhân sỏi dịch nhầy, chúng tơi gởi tất mẫu đến khoa Giải phẫu bệnh khoa Vi sinh, bệnh viện Chợ Rẫy nhờ phân tích kết quả, phiếu trả lời cho thấy dịch nhầy sỏi chứa nhiều tế bào hoại tử xác vi khuẩn Màu sắc sỏi thường trắng ngà hay xám nâu; Nếu sỏi to màu sắc đa dạng Sỏi loại có kích thước trung bình to, có trường hợp kích thước lớn tới 30 x 70 x 90 mm, cân nặng 100g Đây loại sỏi hay gặp nhóm bệnh nhân lao động chân tay, làm nông (37/107 TH = 34.58%) Nữ chiếm tỉ lệ cao (71/107 TH = 66.36%), phụ nữ lớn tuổi (³ 50) (49/71 TH = 69.01%) Bàn luận Vị trí số lượng viên sỏi ảnh hưởng lên mức độ dương tính NPCNĐ Tại thận có sỏi, thống kê cho thấy sỏi nằm gọn bể thận chiếm 68% (240/353 TH), sỏi loại calci oxalat chiếm 75.93% (82/108 TH), sỏi calci oxalat phosphat chiếm 73.95% (88/119 TH), sỏi acid uric chiếm 63.16% (12/19 TH), sỏi san hô bán san hô chiếm 54.21% (58/107 TH) Về số lượng, sỏi viên chiếm 64.58%, nhiều viên chiếm 35.42%, nhiều lần gặp phân chất thành phần hóa học 30 viên sỏi nằm rải rác khắp thận bệnh nhân Sỏi thường khu trú bên thận (thận phải: 41.35%, thận trái: 37.96%) sỏi bên thận (20.67%) Trong trường hợp sỏi viên bệnh nhân, nhận thấy sỏi loại calci oxalat cho kết dương tính cao thực NPCNĐ (89/108 TH = 90.74%), sỏi calci oxalat phosphat (106/119 TH = 89.07%) Sở dĩ sỏi viên loại calci oxalat cho kết dương tính cao loại sỏi khác, sỏi nằm bể thận sỏi calci oxalat có hình dạng bên ngồi sần sùi, nham nhở, sỏi có kích thước nhỏ nên dễ di chuyển cọ sát lên niêm mạc tế bào thận vận động mạnh hay lao động gắng sức Trong sỏi acid uric có viên, có kích thước nhỏ tương tự sỏi calci oxalat hình dạng trịn nhẵn, trơn láng nên khả gây cọ sát lên niêm mạc tế bào thận vận động mạnh Điều giải thích sỏi acid uric cho kết dương tính thấp (47.36%) so với sỏi calci oxalat thực NPCNĐ Tương tự sỏi acid uric, sỏi viên loại bán san hô hay san hô, nằm bể thận nhóm sỏi cho kết dương tính thấp sỏi calci oxalat thực NPCNĐ (71.03%) Đây loại sỏi có kích thước q lớn, thường nằm khớp chặc với đài bể thận nên có khả di chuyển vận động mạnh ngoại trừ trường hợp sỏi xâm lấn vào tổ chức thận, gây tổn thương tổ chức thận làm tiểu máu đại thể liên tục Theo nghiên cứu số tác giả: Braach(2): sỏi nhiều viên bệnh nhân chiếm 40% Sỏi thận: Higgins (14,9%); Young (17%); Braach (10%)(2); Lê Văn Cường(4): tỉ lệ sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang sỏi niệu đạo theo thứ tự 60,5%; 25%; 9,9% 4,6% Trần Ngọc Sinh(7): tỉ lệ sỏi thận: 51.16%; sỏi niệu quản: 25.29%; sỏi bàng quang: 17.88%, theo Trần Ngọc Sinh: 71 TH sỏi san hô, thận phải chiếm 52.1% (37/71 TH), thận trái chiếm 32.4% (23/71 TH), thận chiếm 15.5% (11/71 TH) Ngô Gia Hy(5): tỷ lệ tương ứng 40%; 28.27%; 26.31% 5.43% vị trí nam bị nhiều nữ Như kích cỡ, sỏi nằm bể thận cho kết NPCNĐ (+) cao sỏi nằm đài thận đài-bể thận Sỏi viên nhỏ gây tiểu máu đại thể sỏi nhiều viên điều kiện sinh hoạt bình thường dương tính cao thực NPCNĐ so với loại sỏi lớn gắn chặc với đài-bể thận nằm sâu nhu mô thận, đài thận Điều thấy rõ sỏi calci oxalat, nằm bể thận Hình dạng, kích thước thành phần hóa học sỏi ảnh hưởng lên mức độ dương tính NPCNĐ Về hình dạng, đa số sỏi calci oxalat có dạng hình dâu, ké đầu ngựa hay chôm chôm đẹt (87/108 TH = 80.56%) Kích thước loại sỏi nhỏ (4´4´5mm; 91/108 TH = 84.26%) Lớp sỏi sần sùi, nham nhở phủ bỡi lớp tinh thể hạt cát, tinh thể nhọn sắc bén nên va chạm vào bờ mặt niêm mạc tế bào thận dễ gây trầy sướt tiểu máu bệnh nhân di chuyển nhiều vận động mạnh Mặc khác sỏi có kích thước nhỏ nằm bể thận dễ di động nên kết dương tính cao thực NPCNĐ, chiếm 90.74% (98/108 TH) Đây nhóm sỏi có tỉ lệ dương tính cao nhóm sỏi thận Đối tượng hay gặp loại sỏi thường cán công chức làm việc văn phòng, chiếm 44.44% (48/108 TH) Sỏi hỗn hợp calci oxalat phosphat thường có dạng hình tam giác bể thận, so với sỏi calci oxalat loại sỏi có hình dạng bên ngồi sần sùi sắc bén hơn, có kích thước lớn so với sỏi calci oxalat (8x10x12mm so với 4´4´5mm) nên mức độ gây tiểu máu so với nhóm sỏi bệnh nhân vận động mạnh hay di chuyển nhiều Tỉ lệ dương tính NPCNĐ nhóm sỏi 89.07% Đối tượng hay gặp loại sỏi thường công nhân viên chức làm việc văn phòng (40/119 TH = 33.61%) đối tượng khác thấy Sỏi struvit có hình dạng bán san hơ hay san hơ, loại sỏi có kích thước lớn nhất, có trường hợp kích thước sỏi lớn tới 30´70´90 mm Tỉ lệ dương tính NPCNĐ nhóm sỏi 71.03% (76/107 TH), thấp nhóm sỏi calci Điều chứng minh thực tế nhiều bệnh nhân mang viên sỏi lớn mà không hay biết, ngày viên sỏi gây biến chứng muộn Đối tượng hay gặp loại sỏi thường người lao động chân tay, nơng dân chiếm nhiều (37/107 TH = 34.58%), nữ gặp nhiều nam (71/107 TH = 66.36%), phụ nữ lớn tuổi (tuổi ³ 50, 49/71 TH = 69.01%) Sở dĩ đối tượng bị sỏi san hơ nhiều họ có hội tiếp cận với sở y tế từ đầu để khám điều trị bệnh Mặc khác đời sống kinh tế khó khăn nên họ thường bỏ mặc bệnh khởi phát, bệnh trở nên nặng, sức khỏe khơng cịn đủ khả chống đỡ với bệnh tật muộn Sỏi acid uric có hình dạng trịn nhẵn, đại đa số sỏi có kích thước nhỏ (3´4´4.5 mm, 14/19 TH = 73.68%), sỏi có hình dạng trịn nhẵn nhỏ nên dù nằm đâu thận (đài thận hay bể thận) gây đau tiểu máu vận động mạnh hay lao động nặng Loại sỏi thường phát bệnh nhân đột ngột vô niệu hay đến khám với bệnh cảnh khác bệnh gout Tỉ lệ dương tính NPCNĐ nhóm sỏi 47.36% (9/19 TH) Đây nhóm sỏi gặp đối tượng, đa số gặp người lớn tuổi So sánh với số tác giả Loại Calc sỏi Calc Stru Aci Cys i oxalat Tác i oxalat vit d uric tin phosphat giả Lê 30.5 33.7 30.3 5.3 Xuân 0% 9% 1% 1% 8% Trường Dươ ng Mỹ 89.3% 10.7% Trinh(1) Tho 30 mas 35% – – 20% 35% 10% 3% (6) Lothar Drac h George 33% 34% 15% 8% 3% 30 - 30 – 15- – 2% W.(2) Prien (2) 35% 35% 20% 10% Về thành phần hóa học, sỏi viên thường thấy loại calci oxalat (82/228 TH = 35.96%) Ngược lại sỏi nhiều viên bệnh nhân hay gặp nhóm sỏi bán san hơ san hơ, đối tượng hay gặp người làm nông (37/107 TH = 34.58%), đa số phụ nữ (71/107 TH = 66.36%), phụ nữ lứa tuổi ³ 50 (49/71 TH = 69.01%) Những người có hội tiếp cận với sở y tế để kiểm tra sức khỏe định kỳ, khơng trường hợp có người biết bị sỏi để người đến 10, 20 năm Đây khoảng thời gian dài, thích hợp để sỏi phát triển nhiều số lượng lớn kích thước Loại sỏi có kích thước trung bình lớn, thường nằm bể thận phát triển vào đài thận, nhu mô thận tạo nên hình dạng bán san hơ (chiếm 54.20%) hay cành san hô (45.80%) Sỏi bám chặt với tổ chức thận, khó khơng di chuyển vận động mạnh, khó gây tiểu máu làm NPCNĐ (ngoại trừ thương tổn lớn gây tiểu máu đại thể) Thành phần hóa học loại sỏi đa số hỗn hợp struvit carbonat apatit Kết luận Hình dạng, kích thước, vị trí viên sỏi nằm thận có ảnh hưởng nhiều, khác đến mức độ dương tính NPCNĐ Trên người có sỏi thận, sỏi có kích thước nhỏ, hình dạng bên ngồi sần sùi, nham nhở nằm bể thận dễ cho kết dương tính cao sỏi có cỡ có hình dạng trịn nhẵn hay kích thước lớn, nằm khớp chặc với đài bể thận thực NPCNĐ Điển hình sỏi calci oxalat, sỏi có kích thước nhỏ, hình dạng bên sần sùi, nham nhở, đại đa số nằm bể thận, cho kết dương tính cao thực NPCNĐ (90.74%), loại sỏi mà NPCNĐ dễ phát nhất, phát sớm loại sỏi  ... xuất sớm hay muộn phần phụ thuộc vào vị trí, hình dạng, kích thước thành phần hóa học sỏi nằm thận( 2,5) Có người may mắn tiểu viên sỏi đường tiểu tự nhiên; Nhưng có trường hợp sỏi bị kẹt lại người... gắn chặc với đài-bể thận nằm sâu nhu mô thận, đài thận Điều thấy rõ sỏi calci oxalat, nằm bể thận Hình dạng, kích thước thành phần hóa học sỏi ảnh hưởng lên mức độ dương tính NPCNĐ Về hình dạng,... tiến hành Liên hệ với phẫu thuật viên (hoặc bệnh nhân) để nhận mẫu sỏi Xác định số đặc tính sỏi vị trí sỏi, hình dạng, kích thước, thành phần hóa học Trong xác định thành phần hóa học Do điều kiện