ÁP DỤNG PHẪU THUẬT DOR TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA PHÌNH THẤT TRÁI Tóm tắt Đặt vấn đề: Biến chứng phình thất trái sau một nhồi máu cơ tim dẫn đến giảm chức năng co bóp thất trái; tử vong sau một năm khoảng 50 – 60 %. Vì vậy điều trị cắt bỏ túi phình vá lại thành tim là rất quan trọng. Có nhiều phương pháp mổ điều trị phình thành thất trái trong đó có phương pháp mổ của Dor. Phương pháp này được nhiều tác giả áp dụng và đạt kết quả tốt. Trong vài năm gần đây chúng tôi đã mổ thành công 4 trường hợp phình thành thất trái bằng phẫu thuật Dor. Qua đây chúng tôi phân tích bước đầu rút kinh nghiệm. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá vai trò của lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán phình thất trái. Nhận xét kết quả ban đầu áp dụng phương pháp Dor trong mổ phình thất trái. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang. Tất cả những trường hợp được mổ phình thất trái tại BV.CHợ Rẫy từ 1 / 2000 đến 6 / 2006. Hồ sơ nghiên cứu từ lúc nhập viện cho đến khi được tái khám. Kết quả nghiên cứu: Có 4 trường hợp. Nam: 2 tr.h. Nữ: 2 tr.h. Tuổi nhỏ nhất: 34 tuổi và lớn nhất: 62 tuổi. Nhập viện vì đau ngực trái: 2 tr.h. Phát hiện tình cờ do kiểm tra sức khỏe có làm siêu âm tim: 1 tr.h.Nhập viện vì sốt cao: 1 tr.h. Bệnh nhân có tiền cănbệnh thiếu máu cơ tim cục bộ: 3 tr.h. Siêu âm tim phát hiện có phình thất trái: 3 tr.h. Chụp động mạch vành và chụp buồng thất trái: 3 tr.h. CT Scan giúp trường hợp khó chẩn đóan và giúp phẫu thuật viên đánh giá các chi tiết liên quan túi phình trước mổ. Chỉ định mổ: phình thất trái nguy cơ vỡ, túi phình lớn, thành mỏng, nhiều huyết khối, có biến chứng giảm sức co bóp thất trái. Phương pháp mổ: xẻ túi phình, cắt bỏ một phần thành túi phình, khâu hẹp lổ hổng trên thành thất trái bằng mũi chỉ đi vòng quanh và vá kín thành thất trái bằng một miếng Vascular patch với các mũi chỉ Ethibon 2.0 có miếng đệm. Cầu nối động mạch chủ - vành: 4 trường hợp. Thay van động mạch chủ: 1 trường hợp. Giải phẫu bệnh lý: thiếu máu cơ tim mạn tính xơ hóa, huyết khối tổ chức hóa: 3 tr.h. Thiếu máu mạn tính xo hóa, viêm van tim hậu thấp: 1 tr.h. Biến chứng: tràn dịch màng ngoài tim lượnh ít: 1 tr.h; phục hồi tri giác chậm không để lại di chứng: 1 tr.h. Tử vong: không Kết luận: Chẩn đoán dựa trên tiền căn nhồi máu cơ tim, lâm sàng, siêu âm tim và chụp động mạch vành có kèm chụp buồng thất. Điều trị ngoại khoa phình thành thất trái bằng phẫu thuật Dor là một phẫu thuật không phức tạp, khâu kín thành tim, bảo đảm huyết động ổn định sau mổ. ABSTRACT Background: Left ventricular aneurysm after myocardial infarction is a severe complication which results in decrease of left ventricular ejection fraction, thrombus in ventricle, and death 50 – 60 % after one year. Therefore, the surgical treatment by taking aneurysm off heart wall is important to save patient. There are many operative techniques for treating left ventricular aneurysm including Dor procedure. This operative procedure has been applied by many surgeons with good results. In recent years we have operated to save 4 cases of left ventricular aneurysm with Dor procedure. We analyse the result for getting some early experiences. Materials and Method: Retrospective. All the left ventricular aneurysm patients who were operated in Cho Ray hospital from 1 / 2000 to 6 / 2006. Results: Total number: 4 cases. Male: 2 cases. Female: 2 cases Youngest: 34 y.o and Oldest: 62 y.o. Hospitalized because of chest pain: 2 cases, by general health examin: 1 case and fever: 1 case. Patient have had an ischemic heart disease in historical note: 3 cases. Echocardiography confirmed left ventricular aneurysm: 3 cases. Angiography for diagnosis of coronary artery stenosis and ventriculography: 3 cases. CT Scan can give more information for surgeon before operation to plan. Operative indications: Left ventricular aneurysm confirmed with risk of rupture, mural thrombi, large aneurysm with thin wall, depresseed left ventricular ejection fraction. Technique for repair: taking left ventricular aneurysm off heart wall. The hole in ventricular wall was closed by a vascular patch using feutre Ethibon 2.0 suture. Coronary artery bypass: 4 cases, aortic valve replacement: 1 case. Pathologies: chronic cardial ischemia and chronic thrombosis organized: 3 cases. Chronic cardial ischemia and rheumatismal vavular disease: 1 cases. Complications: small pericaial effusion: 1 case. Slow mental recovery without any consequense: 1 case. Conclusion: The diagnosis based on historical note, clinical feature, echocardiography, angiography having ventriculography. The Dor procedure is not a complex procedure and surely closes heart wall to maitain stable hemodynamic after operation ĐẶT VẤN ĐỀ Phình vách hay thành thất trái mạn tính tiến triển sau nhồi máu cơ tim từ 6 tuần trở lên và chiếm khoảng 10 đến 30 % các trường hợp nhồi máu cơ tim (3,4) . Dưới nhiều khía cạnh khac nhau các tác giả đưa ra những định nghĩa về phình thành thất nhưng định nghĩa của Ruthford là gần với lâm sàng hơn cả: phình thất trái hay phình thành của thất trái là một vùng có chuyển động nghịch thường trong thì tâm trương và không có họat động co bóp trong thì tâm thu (5). Phình thất trái sau nhồi máu cơ tim là một biến chứng nặng làm chức năng co bóp thất trái giảm, số lượng bệnh nhân chiếm khỏang 7,6% những truờng hợp được làm thông tim trong nghiên cứu của Faxon (2). Tỉ lệ tử vong tại bệnh viện theo sau mổ phình thất trái có hay không kèm theo làm cầu nối động mạch vành là 10 – 20 % trong những năm 1958 – 1978 và hiện nay giảm xuống còn 5 - 7% (4) . Theo tác giả này sự cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật là do nhữnh tiến bộ trong kỹ thuật mổ, theo dõi và quản lý tốt bệnh nhân bị bệnh tắc mạch vành cũng như mổ bắc cầu kịp thời những trường hợp tắc mạch vành, bảo vệ cơ tim hiệu quả trong suốt quá trình phẫu thuật và nhiều biện pháp phối hợp điều trị ở bệnh nhân có kết hợp nhịp nhanh thất khó kiểm soát. Gần đây chúng tôi mổ thành công cứu sống 4 trường hợp có phình thất trái sau nhồi máu cơ tim do tắc động mạch vành bằng phẫu thuật Dor. Chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật này và đã thành công bước đầu. Việc áp dụng một phương pháp mổ còn mới mẻ với các phẫu thuật viên cho một bệnh lý nặng nguy cơ phẫu thuật cao là một khó khăn. Qua hồi cứu chúng tôi phân tích, đánh giá quá trình chẩn đoán và phẫu thuật để rút kinh nghiệm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm và thời gian nghiên cứu Tại Khoa Phẫu thuật Tim BV. Chợ Rẫy từ năm 1 / 2000 đến 6 / 2006. Đối tượng nghiên cứu Những trường hợp bị phình vách thất sau nhồi máu cơ tim do tắc động mạch vành gây thiếu máu cơ tim cục bộ. Đối tượng lọai trừ Những trường hợp có ghi nhận thành thất trái có vùng khu trú bị giảm hoặc bất động, có chuyển động nghịch thường nhưng chưa được phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang. Tư liệu nghiên cứu bao gồm tòan bộ hồ sơ, các tài liệu giấy tờ chuyên môn liên quan đến quá trình điều trị trước mổ, chuẩn bị mổ, trong và sau mổ đến khi tái khám. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Tổng số bệnh nhân: 4 trường hợp (tr.h) Nam: 2 tr.h; Nữ: 2 tr.h Tuổi: nhỏ nhất 34 tuổi. 3 trường hợp còn lại: từ 61 – 62 tuổi. Lý do nhập viện: Đau nhiều ngực trái đi tái khám ở người có bệnh thiếu máu cơ tim: 2 tr.h Khám tổng quát tình cờ phát hiện: 1 tr.h Sốt cao, mệt nhiều ở người có bệnh van tim: 1 tr.h Tiền căn Trường hợp thứ nhất: Đã từng điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ trước lần nhập viện này: 8 năm. Sau đó hết đau ngực, không theo dõi và điều trị về bệnh lý thiếu máu cơ tim, sinh họat nói chung bình thường không làm việc gì nặng. Trường hợp thứ hai: điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ trước lần này: 3 năm, có đặt stent vào 2 động mạch vành. Cao huyết áp, tiểu đường type 2 có điều trị liên tục. 5 tháng gần đây đau ngực trái tăng hơn trứơc nhưng vẫn đáp ứng điều trị với thuốc. Trường hợp thứ ba: điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ trước lần nhập viện này 5 năm. Không tiền căn điều trị nhồi máu cơ tim tại bệnh viện. Vài tháng gần đây đau ngực có tăng lên nhưng vần đáp ứng điều trị với thuốc. Trường hợp thừ tư: điều trị bệnh lý van tim tại bệnh viện Chợ Rẫy đã 7 năm. Lâm sàng Không đau ngực trái: 1 tr.h Đau ngực trái ổn định: 2 tr.h Đau ngực trái không ổn định: 1 tr.h NYHA I: 2 tr.h II: 2 tr.h CCS: II: 2 tr.h III: 1 tr.h Hình ảnh học X quang ngực thẳng qui ước . Không có gì bất thường: 2 trường hợp. Tỉ lệ tim – ngực: 0,5 và 0,55 .Khối mờ đồng nhất tại cung động mạch chủ đường kính 5 cm, đẩy lệch phế quản gốc trái: 1 tr.h. Tỉ lệ tim – ngực: 0,7 .Bóng tim to bè, nhĩ trái có bóng đôi, vôi hóa quai động mạch chủ. Tỉ lệ tim – ngực: 0,8. CT Scan Thực hiện trên 3 rtr.h . Phì đại nhĩ trái và thất trái, có một khối phình nằm cạnh bờ tim trái liên quan đến động mạch chủ và động - tĩnh mạch phổi, nghĩ nhiều đến phình động mạch chủ ngực lên: 1 tr.h . Phình thất trái có huyết khối trong lòng túi phình, vỏ túi phình can – xi hóa: 1 tr.h. . Phình thất trái, thành mỏng sắp vỡ: 1 tr.h Chụp động mạch vành tim Thực hiện trên 3 tr.h .Phình thất trái, tắc động mạch vành trái trước ở đầu đọan 2: 1 tr.h .Phình thất trái, chức năng tâm thu thất trái giảm nặng. Tắc động mạch vành trái trước tại chỗ đặt Stent và tắc động mạch vành phảiở đầu đọan 2 sau chỗ đặt Stent: 1 tr.h . Phình thất trái, tắc động mạch vành trái trước cuối đoạn 2:1 tr.h Siêu âm tim .Phình lớn thất trái, túi phình có đường kính từ 5- 7 cm, bên trong có nhiều huyết khối: 3 tr.h .Vỏ túi phình can - xi hóa: 2 tr.h .Thất trái dãn lớn, thành thất trái mỏng, chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: 2 tr.h . Có 1 trường hợp không phát hiện phình thất trái mà cho kết quả thành bên nhĩ trái có một khối echo trống giới hạn khá rõ kích thườc: 47 * 60 mm. Ghi nhận có mạch máu vào nhưng không xác định được là mạch nào. Nghĩ đến một túi phình mạch máu lớn.Dãn lớn nhĩ trái và thất trái. Hở nặng van động mạch chủ, hở van 2 lá 2/4, tăng áp động mạch phổi: 60 mmHg. EF: 54%. Điện tim . Có ST chênh ở các đạo trình trước tim, có sóng Q ở DII, III, AVF : 2 tr.h . Có ST chênh > 4 mm ở V1 đến V6, và sóng Q ở V1 đến V6, có sóng Q ở DII, III và AVF: 1 tr.h . Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim cục bộ, từ V3 – V6 có dạng tăng gánh tâm thu. Men tim Thực hiện ở 4 trường hợp. Không có bất thường về men tim. Xét nghiệm công thức máu [...]... Đều trong giới hạn bình thường Chỉ định mổ Phình thất trái to, huyết khối nhiều trong lòng túi phình, túi phình thành mỏng dọa vỡ: 2 tr.h Phình thất trái to, đau ngực tiến triển sang không ổn định, huyết khối lớn trong lòng túi phình, vỏ túi vôi hóa, suy chức năng thất trái: 1 tr.h Phình động mạch chủ ngực lên lớn dọa vỡ, hở van động mạch chủ nặng đã ảnh hưởng đến chức năng tim Phẫu thuật + Sử dụng. .. vành kết hợp chụp buồng thất để có kế hoạch mổ chính xác, hợp lý Chỉ định mổ dựa trên tiền căn, lâm sàng và cận lâm sàng xác định tổn thương động mạch vành, phình thất trái Khi phình thất trái do tổn thương động mạch vành có huyết khối, kích thước lớn thành mỏng, dọa vỡ, ảnh hưởng huyết động là có chỉ định mổ Phẫu thuật Dor là một phương pháp điều trị ngoại khoa phình thành thất trái hiệu quả, không khó... 60% Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị phình thành thất trái trong đó phương pháp của Dor là một trong những phương pháp thường được áp dụng hiện nay Việc phát hiện bệnh, chẩn đóan và có chỉ định mổ chính xác kịp thời là một yêu cầu đối với những người làm công tác lâm sàng Định hướng đầu tiên giúp người thầy thuốc nghĩ đền bệnh lý này theo chúng tôi chính là tiền căn điều trị nhồi máu cơ tim hoặc... vàng trong chẩn đóan phình thất trái( 3) và qua đây giúp phẫu thuật viên chuẩn bị kế hoạch mổ không những xử trí phình thất mà còn làm cầu nối động mạch vành: chúng tôi chụp động mạch vành ở cả 3 trường hợp có tiền căn và triệu chứng rõ ràng về bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ và trên siêu âm có kết quả phình thất trái Qua những chẩn đoán siêu âm và hình ảnh học chỉ định mổ chúng tôi đã áp dụng là: phình thất. .. chúng tôi đã áp dụng là: phình thất trái to, có nhiều huyết khối bên trong, thành phình mỏng, dọa vỡ, bắt đầu suy giảm sức co bóp thất trái Có một trường hợp chỉ định mổ không phải là phình thất trái mà là phình động mạch chủ ngực lên to dọa vỡ có kèm hở nặng van động mạch chủ đã được điều trị nhiều năm Chúng tôi nhận thấy những túi phình lớn, thành mỏng nguy cơ vỡ, túi phình có huyết khối bất kể có triệu... hiện khối echo trống cạnh nhĩ trái mà không xác định rõ mối liên quan với tâm thất trái mặc dù sau này chẩn đoán sau mổ khối echo trống đó chính là túi phình thất trái Chụp CT Scan được thực hiện ở 3 trường hợp xác định rõ túi phình thất trái với cái các tính chất đặc điểm rõ ràng mà người phẫu thuật viên có thể qua đó dễ dàng hình dung tổn thương và định ra phương án phẫu thuật: 2 trường hợp Có 1 trường... LUẬN Những thay đỗi ở thành thất trái do hóa sẹo, sự chuyển động nghịch thường của phần thành thất có túi phình làm ảnh hưởng chức năng tâm thu và tâm trương thất trái sẽ làm giảm hiệu quả hoạt động của thất trái( 4) Theo Visser(5) trong số những bệnh nhân sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp tính có hoại tử hết chiều dày thành tim có khỏang 25 % sẽ tiến triển thành phình thất trái và sau khỏang một năm tỉ... động bị ảnh hưởng là những chỉ định mổ bắt buộc Những trường hợp có phình thất trái nhưng kích thước nhỏ không gây ảnh hưởng huyết động hoặc phình không triệu chứng thành còn dày chưa dọa vỡ là những trường hợp nên cân nhắc Chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật Dor: bệnh nhân được mổ với máy tim – phổi có làm ngưng tim; nhận định phình thất trái ngay khi tim vẫn còn đập cho thấy đây là một vùng có thể có sẹo... chuyên biệt nên việc chẩn đóan phình thành thất trái thực sự dựa vào các yếu tố cận lâm sàng trong đó quan trọng nhất là siêu âm tim và hình ảnh học Bằng siêu âm tim chúng tôi đã phát hiện có túi phình thất trái 3 trường hợp Đồng thời xác định tính chất thành túi phình đóng vôi, trong lòng túi phình chứa huyết khốivà nhất là đánh giá được chức năng có bóp tâm thu thất trái trước mổ Chỉ có 1 trường hợp... hoặc là tiền căn đã từng điều trị bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ Chúng tôi có 3 trường hợp có tiền căn rõ về bệnh lý thiếu máu cơ tim cục bộ: nhồi máu cơ tim, điều trị bằng đặt stent, đau ngực tăng dần trong quá trình điều trị Do tính chất không có triệu chứng rõ ở một số trường hợp nên có thể việc phát hiện bệnh cũng là do tình cờ: chúng tôi có 1 trường hợp phát hiện phình thất trái là do khám sức khỏe . ÁP DỤNG PHẪU THUẬT DOR TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA PHÌNH THẤT TRÁI Tóm tắt Đặt vấn đề: Biến chứng phình thất trái sau một nhồi máu cơ tim dẫn đến giảm chức năng co bóp thất trái; tử. vong là 50 – 60%. Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị phình thành thất trái trong đó phương pháp của Dor là một trong những phương pháp thường được áp dụng hiện nay. Việc phát hiện bệnh,. điều trị cắt bỏ túi phình vá lại thành tim là rất quan trọng. Có nhiều phương pháp mổ điều trị phình thành thất trái trong đó có phương pháp mổ của Dor. Phương pháp này được nhiều tác giả áp