TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) loại tổn thương nặng Trong thời bình, tai nạn lưu thơng bạo hành ngun nhân gây TTMMNB Chúng tơi xin đánh giá khái qt tình hình điều trị ngoại khoa TTMMNB bệnh viện lớn phía nam, mong rút vài kinh nghiệm chẩn đoán xử lý tổn thương nguy hiểm Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang Kết quả: Trong thời gian 15 năm (từ tháng 1-1991 đến 1-2005) khoa ngoại Lồng Ngực –Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật 1161 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên Trong số có 35% đa chấn thương, choáng chiếm 17% trường hợp Chúng xử lý sau: Cắt cụt đầu: 12 trường hợp (1,03%) Phục hồi lưu thơng mạch máu: 1009 trường hợp (86,92%) Cột thắt mạch: 134 trường hợp (11,54%) Cắt cụt kỳ 2: 11 trường hợp (0,95%) Đã có 13 bệnh nhân chết (1,12%) Kết luận: Mặc dù có nhiều tiến sơ cứu kỳ đầu chuyển thương nhanh nhận thấy có nhiều sai sót dẫn tới tử vong hay cắt cụt chi ABSTRACT Background: Peripheral vascular injuries are severely injuries Nowaday, traffic accident and violence are mainly causes of peripheral vascular injuries Objective: Some experiences in diagnosis and surgery treatment peripheral vascular injuries Method: A retrospective study Result: During 15 years (from Jan 1991 to Jan 2005) at the Thoracic and Cardiovascular surgery Department Cho Ray hospital we had operated for 1161 patients with peripheral vasculars injuries 35% patients had vascular injuries combines with many organs trauma and 17% combines with shock We had operated: first stage amputated: 12 cases (1.03%) vascular anastomosis: 1009 cases (86.92%) vascular tied: 134 cases (11.54%) second stage amputated: 11 cases (0.95%) 13 cases died Conclusions: Now aday, first aid and emergency transport have been much progressive but there are some mistake so many patients have been amputated or died ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) loại tổn thương nặng Trong chiến tranh TTMMNB thường mảnh hỏa khí Do cấp cứu, chuyển thương cịn nhiều khó khăn nên tử vong cao số nạn nhân bị tàn phế cắt cụt chi lớn Trong thời bình, tai nạn lưu thơng bạo hành ngun nhân gây TTMMNB Tuy có nhiều thuận lợi chuyển thương phương tiện kỹ thuật so với thời chiến, sai sót cịn nhiều dẫn tới tử vong hay cắt cụt chi đáng tiếc Báo cáo tổng hợp số báo cáo trước trường hợp TTMMNB gặp khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy thời gian 15 năm với 1161 trường hợp Chúng tơi xin đánh giá khái qt tình hình điều trị ngoại khoa TTMMNB bệnh viện lớn phía nam, mong rút vài kinh nghiệm chẩn đoán xử lý tổn thương nguy hiểm PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng dùng phương pháp hồi cứu cắt ngang Các trường hợp TTMMNB nhập viện xử lý phẫu thuật khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ rẫy 15 năm (từ 1-1991 đến 12005) Trong báo khơng tính đến trường hợp chết trước nhập viện trường hợp nằm điều trị khoa khác loại trừ nạn nhân có tổn thương mạch máu lớn lồng ngực hay ổ bụng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi giới tính Biểu đồ 1: Phân bố tuổi Phần lớn nạn nhân nằm lứa tuổi niên trung niên Trẻ tuổi, già 78 tuổi Biểu đồ 2: giới tính Đa phần nam giới Thời gian từ tổn thương đến vào bệnh viện Chợ Rẫy Bảng 1: Phân bố thời gian: Thời gian (giờ) Số Tỉ lệ trường hợp % £6 317 27,3 7-12 402 34,62 13-24 235 20,24 25-48 176 15,16 ³ 49 31 2,67 Cộng 1161 100 Tác nhân gây thương tổn Bảng 2: Tác nhân Số Tỉ lệ trường hợp % Chấn 590 50,82 544 46,86 15 1,29 12 1,03 1161 100 thương kín Vật sắc nhọn Mảnh kim khí Do thầy thuốc Cộng Sốc đa chấn thương: Sốc có 35,7% (415 trường hợp) Đa chấn thương 29,97% (348 trường hợp) Bảng 3: Các thương tổn kết hợp Các Số thương tổn kết trường hợp Tỉ lệ % hợp Gãy 176 15,16 59 5,08 38 3,27 23 1,98 52 4,48 1161 100 xương lớn Chấn thương sọ não Chấn thương, vết thương ngực Chấn thương, vết thương bụng Dập nát nhiều phần mềm Cộng Có 231 trường hợp có kèm tổn thương dây thần kinh Triệu chứng chẩn đoán Chẩn đoán TTMMNB thường dễ Nếu vết thương hở, máu chảy nhiều Trong trường hợp chấn thương kín có kèm tổn thương kết hợp khác có sốc chẩn đốn khó khăn Chúng tơi phải làm ECHO Doppler mạch máu hay chụp mạch máu với máy số hóa xóa (DSA) Một số trường hợp chụp mạch máu mổ Các triệu chứng lâm sàng TTMMNB Có vết thương đường mạch máu Có tình trạng máu chảy nhiều qua vết thương Có khối máu tụ lớn Mất mạch phía ngoại biên Thiếu máu cấp phần chi ngoại biên Biểu máu toàn thân Cận lâm sàng Bảng 4: Các biện pháp cận lâm sàng Phương pháp Số trường Tỉ lệ % hợp ECHO 174 14,98 96 8,27 105 9,04 375 32,29 Doppler Chụp DSA trước mổ Chụp động mạch mổ Cộng Qua số liệu cho thấy bệnh viện Chợ Rẫy có phương tiện chẩn đoán đại định phần lớn dựa vào lâm sàng Chụp mạch cho kết xác ECHO Doppler cịn cho kết âm tính dương tính giả Vị trí tổn thương mạch máu: * Trong 1161 nạn nhân Tổn thương mạch máu vùng đầu cổ cổ là: 291 trường hợp (25.06%) Tổn thương mạch máu chi trên: 348 trường hợp (29.97) Tổn thương mạch máu chi dưới: 522 trường hợp (44.96%) * Với 1476 tổn thương Trong có 886 nạn nhân tổn thương: mạch máu 235 nạn nhân tổn thương: mạch máu 40 nạn nhân tổn thương: mạch máu * Có 1164 tổn thương động mạch 312 tổn thương tĩnh mạch Bảng 5: Tổn thương động mạch: Số Động lần Tỉ lệ Cộng mạch thương % tổn Cảnh 53 gốc 4,55 Cảnh 89 7,64 37 3,17 17 1,46 97 8,33 45 3,86 32 2,74 92 7,90 Cảnh 293 Đốt sống Các nhánh lớn động mạch cảnh ngồi Dưới địn Nách Cánh tay 349 Quay 103 8,84 Trụ 77 6,61 22 1,89 25 2,14 16 1,37 69 5,92 54 4,63 27 2,31 Khoeo 143 12,28 Các 166 14,26 Chậu gốc Chậu Chậu Đùi chung Đùi nông Đùi sâu 522 mạch máu cẳng chân Cộng 1164 100 1164 Bảng 6: Tổn thương tĩnh mạch Số Tĩnh lần Tỉ lệ Cộng mạch thương % tổn Cảnh 42 13,46 27 8,65 11 3,52 17 5,44 69 Cảnh Thân cánh tay đầu Dưới đòn 86 Số Tĩnh lần Tỉ lệ Cộng mạch thương % tổn Nách 16 5,12 42 13,46 16 5,12 25 8,01 18 5,76 Đùi 46 14,74 Khoeo 52 16,66 Cộng 312 100 Cánh tay Chậu gốc Chậu Chậu 157 312 Xử trí phẫu thuật (1161 bệnh nhân) Phục hồi lưu thông: 1109 bệnh nhân Khâu bên, nối, ghép (chủ yếu ghép tĩnh mạch tự thân, có trường hợp ghép ống nhân tạo) Cột nạch: 134 bệnh nhân Cắt cụt kỳ đầu: 12 trường hợp Có trường hợp nối chi đứt lìa hay gần lìa thành cơng Kết biến chứng Có 13 trường hợp chết (1,12%) 16 trường hợp sau mổ chảy máu thứ phát phải mổ lại 19 trường hợp suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo 11 trường hợp cắt cụt chi kỳ phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu hay nối chi thất bại Nâng tổng số cắt cụt chi lên 23 trường hợp chiếm 2,05% Các bệnh nhân khám lại sau viện sau 1-2 tuần Việc theo dõi lâu dài chưa thực thường xun Có số sau cột thắt mạch có thiếu máu mãn tính chúng tơi có làm phẫu thuật bắt cầu nối BÀN LUẬN TTMMNB thời bình khơng gặp mà có xu hướng tăng nhanh -Từ năm 1991-1997 năm 34 trường hợp -Từ 1997-2002 năm có 68 trường hợp -Từ 2002-2005 năm 146 trường hợp Tác nhân gây thương tổn chủ yếu tai nạn lưu thông nạn bạo hành Các tai nạn thầy thuốc gây thủ thuật can thiệp tim mạch học bắt đầu xảy nhiều thêm kỹ thuật phát triển nhiều sở y tế.(5) Về chẩn đốn Chúng tơi chủ yếu dựa vào lâm sàng Các trường hợp chấn thương kín đặc biệt chấn thương gây tổn thương động mạch khoeo chúng tơi thường dùng ECHO Doppler để góp phần chẩn đốn Mức độ xác ECHO Doppler bệnh viện Chợ Rẫy khoảng 80% Đã có trường hợp âm tính giả hay dương tính giả Chụp động mạch với máy DSA cho kết xác giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng mổ Nhưng chi phí cao trường hợp chống nặng việc di chuyển bệnh nhân để chụp mạch máu trở nên nguy hiểm Trong trường hợp nghi ngờ có TTMMNB mà thực giải pháp chúng tơi mổ thăm dị chụp động mạch bàn mổ cần máy chụp X Quang di động thơng thường có để sẵn khu vực nhà mổ Về điều trị phẫu thuật Trong thời chiến phẫu thuật viên Việt Nam thường cột thắt mạch máu.(4) Trong thời bình bệnh nhân đưa tới bệnh viện sớm có phẫu thuật viên chuyên khoa kèm phương tiện kỹ thuật tương đối đầy đủ nên chủ trương mổ phục hồi lưu thông mạch máu Bảng 7: Các phương pháp phẫu thuật so sánh với số bệnh viện giai đoạn PP phẫu thuật Bệnh Phục viện/tác giả hồi Cột Cắt lưu mạch cụt kỳ đầu thông Việt 66,66% Đức (1979- 30,30% 2,22% 1985) Lương Hải Từ Thanh (1) Việt Đức (1991- 1997) 51,90% 28,01% 2,86% 70,53% 28,01% 1,43% Đặng Hanh Đệ (2) Chợ Rẫy (1991- 1997) Đồng Lưu N=240 Ba Chợ Rẫy (199779,75% 18,15% 1,58% 92,4% 5,1% 2,5% 2002) N=336 Chợ Rẫy (6 tháng 2003) Cao Đằng KhangĐồng Lưu Ba N=79 Trong báo cáo tổng hợp 15 năm: -Phục hồi lưu thông: 86,92% (1009 trường hợp) -Cột mạch: 11,54% (134 trường hợp) -Cắt cụt kỳ đầu: 1,03% (12 trường hợp) * Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu giúp bệnh nhân phục hồi lại chức chi tốt với tổn thương mạch máu quan trọng hay bệnh nhân chống nặng, cột mạch phẫu thuật nhanh chóng để cứu sống nạn nhân(3,4) * Tử vong 1.12%, kết tương đối khả quan KẾT LUẬN Trong 15 năm khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy mổ 1161 TTMMNB Chúng nhận thấy xu hướng TTMMNB ngày tăng mà nguyên nhân chủ yếu tai nạn lưu thông nạn bạo hành Phục hồi lưu thông mạch máu phương pháp phẫu thuật phổ biến bệnh viện Chợ Rẫy phục hồi tốt chức cho người lao động Tuy nhiên số trường hợp phẫu thuật cột mạch máu cần thiết để cứu sống nạn nhân Mặc dù điều kiện thời bình việc sơ cứu, chuyển thương tốt cịn sai sót dẫn tới bệnh nhân máu nặng, đến muộn nên tử vong hay cắt cụt chi cách đáng tiếc Để giải TTMMNB tốt cần phải làm tốt phương pháp sơ cứu ban đầu việc trang bị kỹ thuật huấn luyện cho phẫu thuật viên bệnh viện tỉnh thành  ... thương: mạch máu 40 nạn nhân tổn thương: mạch máu * Có 1164 tổn thương động mạch 312 tổn thương tĩnh mạch Bảng 5: Tổn thương động mạch: Số Động lần Tỉ lệ Cộng mạch thương % tổn Cảnh 53 gốc 4,55 Cảnh... mạch máu chi trên: 348 trường hợp (29.97) Tổn thương mạch máu chi dưới: 522 trường hợp (44.96%) * Với 1476 tổn thương Trong có 886 nạn nhân tổn thương: mạch máu 235 nạn nhân tổn thương: mạch máu. .. mạch máu mổ Các triệu chứng lâm sàng TTMMNB Có vết thương đường mạch máu Có tình trạng máu chảy nhiều qua vết thương Có khối máu tụ lớn Mất mạch phía ngoại biên Thiếu máu cấp phần chi ngoại biên