KHẢO SÁT PROCALCITONIN, CRP VÀ BẠCH CẦU MÁU TRONG HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TỒN THÂN TĨM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng xác định giá trị trung bình Procalcitonin (PCT), C-Reactive Protein (CRP) bạch cầu máu (BC) Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (HCĐƯVTT) Phương pháp đối tượng nghiên cứu: Tiền cứu mô tả loạt ca trẻ từ tháng tuổi trở lên có HCĐƯVTT nhập vào bệnh viện Nhi Đồng từ 8/20053/2006 Kết quả: 78 trẻ có HCĐƯVTT nhập viện có 77% trẻ có biểu HCNKTT Các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bật sốt, mạch nhanh, nhịp thở nhanh, phổi có ran, co giật, tiêu chảy, BC máu tăng (88,5%), CRP tăng (87,7%), PCT tăng (74,3%), X quang phổi có hình ảnh tổn thương(48,7%).Giá trị trung bình BC, CRP, PCT 20.917 ± 8.590 / mm3, 61,7 ± 59,9 mg/l, 5,8 ± 10,1 ng/ml Có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị trung bình CRP PCT nhóm có HCNKTT nhóm Khơng có chứng nhiễm khuẩn tồn thân Sự khác biệt BC khơng có ý nghĩa thống kê Kết luận: Trên bệnh nhân có HCĐƯVTT, ta dùng CRP PCT để phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn tình trạng khơng nhiễm khuẩn CỤM TỪ KHOÁ: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (HCĐƯVTT), Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân (HCNKTT), Bạch cầu máu (BC), Creactive protein (CRP), Procalcitonin (PCT) ABSTRACT: Procalcitonin, C-reactive protein and white blood cell count in the systematic inflammatory response syndrome in the children’hospital N2 Objectives: describe the epidemiological, clinical characteristics, and explore the mean values of procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) and white blood cell (WBC) count in SIRS Method: a prospective and descriptive study for children in age over months with SIRS admitted to Hospital Nhi Dong from August 2005 to March 2006 Results: Most of them (77%) had manifestations of sepsis Significant clinical, laboratory and imaging findings were fever, accelerated pulse, tachypnea, riles on, auscultation, convulsion, diarrhea There were augmentation of WBC (88.5%), CRP (87.7%) and PCT (74.3%), and abnormal finding on CXR (48.7%.) Mean values (± SD) of WBC, CRP and PCT were 20,917 ± 8,590/mm3, 61.7 ± 59.9 mg/L and 5.8 ± 10.1 ng/mL, respectively There were statistically significant differences in mean values of CRP (p= 0.008) and PCT (p= 0.000) between groups with sepsis and without evidence of sepsis The difference in mean WBC counts are not statistically significant (p= 0.948.) Conclusion: In the patients with SIRS, CRP and PCT can be used to differentiate sepsis and non-sepsis Key words: systematic inflammatory response syndrome; sepsis; C-reactive protein; procalcitonin, white blood cell ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết gây tỉ lệ tử vong cao, triệu chứng lâm sàng đa dạng, đơi khơng điển hình, đặc biệt trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Chẩn đoán xác định dựa vào cấy máu, kết cấy máu chậm khơng phải lúc dương tính, nghiên cứu gần cho thấy 17%- 27% bệnh nhân có HCNKTT có cấy máu dương tính bệnh diễn tiến nhanh gây sốc nhiễm trùng, suy đa quan tử vong Tuy vậy, có số trường hợp khơng phải nhiễm trùng có biểu HCĐƯVTT chấn thương, phỏng, xuất huyết, hạ thân nhiệt, viêm tụy, bệnh nhân phẫu thuật bệnh nhân mê Do cần phải dựa triệu chứng lâm sàng để nhận diện chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết Vấn đề đặt cần có cách tiếp cận phương tiện chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết, giúp bác sĩ lâm sàng phân biệt nhiễm trùng không nhiễm trùng, từ có thái độ điều trị kịp thời Cách tiếp cận phân loại HCĐƯVTT, HCNKTT giúp gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn nặng Bên cạnh có nhiều tố để chẩn đốn phân biệt hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân hội chứng đáp ứng viêm nguyên nhân khác, tố Procalcitonin (PCT) Ở nhiễm trùng nặng có đáp ứng viêm tồn thân, PCT tăng cao, sớm so với xét nghiệm khác có ý nghĩa tiên lượng sốc nhiễm trùng Nhiều cơng trình nghiên cứu giới cho thấy lợi ích PCT chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết(6,8,9,11,13), so sánh với tố viêm khác CRP, PCT có giá trị chẩn đốn sớm đặc hiệu hơn(12) Procalcitonin, bình thường sản xuất tế bào C tuyến giáp, tiền chất calcitonin Khi thể bị nhiễm trùng, PCT sản xuất từ bạch cầu đơn nhân gan PCT chất diện giai đoạn đáp ứng cấp, bình thường nồng độ PCT thấp ( 380C < 360C, nhịp tim nhanh so với tuổi, nhịp thở nhanh so với tuổi, bạch cầu: > 12.000/mm3 < 4.000/mm3 > 10% bạch cầu non - Cha mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chí loại trừ Trẻ có suy quan mãn, trẻ mắc bệnh suy giảm miễn dịch, test HIV dương tính, trẻ sử dụng corticoit kéo dài, Cha mẹ không đồng ý thử PCT Các tiêu chuẩn áp dung lô nghiên cứu Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân + có chứng có ổ nhiễm khuẩn rõ phát trình theo dõi điều trị: - Cấy máu dương tính - Nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu với > 105 khuẩn lạc/ml có thay đổi hình ảnh học có triệu chứng lâm sàng bạch cầu / nước tiểu > 104/ml(17) - Viêm phổi: hình ảnh viêm phổi thùy trường hợp viêm phổi lan tỏa chẩn đoán bác sĩ X quang - Viêm màng não vi trùng với kết cấy dương tính dịch não tuỷ đục với thành phần tế bào đa nhân trung tính cao dịch não tủy - Ap xe phần mềm, nơng chẩn đốn lâm sàng áp xe sâu chẩn đoán siêu âm, CT Scan hay xác định phẫu thuật - Tiêu chảy nhiễm trùng: tiêu đàm máu có nhiều bạch cầu phân cấy phân dương tính Khơng có chứng nhiễm khuẩn tồn thân Là trường hợp khơng đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn HCNKTT KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng HCĐƯVTT Trong HCĐƯVTT có 77% có HCNKTT, 23% khơng có chứng nhiễm khuẩn tồn thân; tỉ lệ trẻ từ 12 – 36 tháng chiếm đa số (45%); giới nam nhiều nữ (nam: 59% ), đa số trẻ TP HCM (73,1%), lý vào viện thường gặp sốt 97%; co giật 24,4%; ho khó thở 16,6%; đỏ da, nhọt 14,1%; tiêu chảy 7,7% Đa số trẻ điều trị trước phịng khám ngồi tuyến trước (73%), 68% trẻ có tình trạng dinh dưỡng bình thường, 24% dư cân, 8% suy dinh dưỡng Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có chứng nhiễm khuẩn tồn thân nhóm khơng có chứng nhiễm khuẩn toàn thân đặc điểm dịch tễ học Các dấu hiệu lâm sàng bật HCĐƯVTT: sốt 97,4%, mạch nhanh 48,7%, nhịp thở nhanh 46,2%, phổi có ran 38,4%, co giật 24,35%, tiêu chảy 15,4% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có chứng nhiễm khuẩn tồn thân nhóm khơng có chứng nhiễm khuẩn tồn thân triệu chứng lâm sàng phổi Các thay đổi cận lâm sàng bật HCĐƯVTT: bạch cầu tăng 88,5%, CRP > 10 mg/l 87,7%, PCT > 0,5 ng/ml 74,3%, X quang lồng ngực có hình ảnh tổn thương phổi 48,7% Sự thay đổi CRP, PCT, X quang phổi dấu chứng cận lâm sàng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có chứng nhiễm khuẩn tồn thân nhóm khơng có chứng nhiễm khuẩn toàn thân Bảng Tỉ lệ thay đổi cận lâm sàng lô nghiên cứu Cận HCNKTT lâm Không Tổ BCNKTT sàng thay đổi ng n BC 12.000/mm3 TC % 88, 88, 3% 9% trị P n 69 Hct < 30 % CRP > 6,7 5,5 13,3 66, 68 93,3 16 10 mg/l 86,6 PCT > 0.5 ng/ml 0,94 8 mm3 Giá 55 58 33, 0,00 38 63 0,67 8* 27, 0,00 0* X quang phổi tổn thương 0,00 0* Dấu * chứng tỏ khác biệt nhóm có ý nghĩa (÷2, Fisher exact test P < 0.05) Trẻ từ tháng tuổi nhập vào Khoa CC, HS, CC nhiễm khoa tổng hợp HCĐƯVTT (SIRS ) Loại (- ) Có ổ nhiễm trùng (+ ) HCNKTT cấy (- ) HCNKTT cấy (+ ) PCT, CRP, Công thức máu (+ ) Khám lâm sàng cận lâm sàng Sơ đồ bước tiến hành chọn bệnh Giá trị trung bình CRP, Procalcitonin bạch cầu máu Qua nghiên cứu chúng tơi có 60 trẻ HCNKTT, 18 trẻ Khơng BCNKTT Trong 60 trẻ HCNKTT có trẻ có kết cấy vi trùng dương tính 53 trẻ có kết cấy vi trùng âm tính Bảng2 Giá trị trung bình BC, CRP, PCT lơ nghiên cứu Gi HCNKTT HCĐƯVT trị T Không BCNKTT Kruska l-Wallis test trung bình BC /mm3 20.917 ± 8.590 CR P mg /l 21.871±9.1 00 17.738±57 P 0,5ng/ml) Tỉ lệ PCT dương tính nhóm HCNKTT 86,6% (52/60), nhóm Khơng BCNKTT tỉ lệ 33,3% Sự khác biệt tỉ lệ thay đổi PCT nhóm HCNKTT nhóm Khơng HCNKTT có ý nghĩa thống kê với p=0,000 Các nghiên cứu giới cho thấy độ nhạy PCT thay đổi từ 83% đến 100%, CRP từ 73% đến 88% độ đặc hiệu PCT từ 70% đến 100%, CRP từ 50% đến 89%(7) Trường hợp sau chấn thương, sau phẫu thuật lớn, phẫu tim, PCT tăng, điều khơng có nghĩa mức PCT tăng trường hợp khơng nghĩ đến nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp nhập viện sau đa chấn thương < 10 giờ, PCT > 10 ng/ml Tuy nhiên không đưa vào lô nghiên cứu để tránh yếu tố gây nhiễu Giá trị trung bình bạch cầu máu, CRP Procalcitonin Bảng Giá trị trung bình bạch cầu nhiễm khuẩn Bạch Reny ± cầu N.T SD Jean Luc Thanh /mm Nhiễm 15.300 khuẩn ± 7.500 21.871 ± 9.100 Không 11.400 17.738 chứng ± 5.300 ± 5.735 nhiễm khuẩn Bảng Giá trị trung bình CRP nhiễm khuẩn Giá trị Reny N,T, trung bình CRP Jean Luc Thanh ± SD (ng/ml) Nhiễm khuẩn 191 ± 123 Không chứng 91 71,3 ± 63,7 83 ± 29,8 ± 24,4 nhiễm khuẩn So sánh với nghiên cứu Reny Jean Luc trị số chúng tơi cao hơn, cách chọn mẫu khác Bảng Giá trị trung bình PCT nghiên cứu PCT (ng/ml) Brunkhorst FM N,T, Thanh Không 1,4 0,4 ± 3,0 BCNKTT ± 2,99 6,8 HCNKTT 0,5 ± 2,9 ± 11,1 HCNKTT 16,2 cấy + ± 23,9 HCNKTT 6,9 ± 3,9 nặng Theo nhóm nghiên cứu Đức cuả Brunkhorst FM (8) cộng sự, nồng độ PCT trung bình HCĐƯVTT 0,4 ± ng/ml, nồng độ PCT trung bình HCNKTT 0.5± 2.9 ng/ml, nồng độ PCT trung bình HCNKTT nặng 6,9 ± 3,9 ng/ml So sánh với nghiên cứu Brunkhorst FM trị số chúng tơi cao hơn, cách chọn mẫu khác Theo nghiên cứu J.L Vincent(18), CRP nhạy bạch cầu chẩn đoán nhiễm khuẩn, kết hợp với PCT có giá trị chẩn đốn nhiễm khuẩn Điều đương nhiên làm giá thành xét nghiệm tăng cao, tác giả đề nghị sử dụng phối hợp CRP PCT chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn bệnh nhân có viêm tụy cấp, dùng chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn với tình trạng thải bỏ mảnh ghép ghép tạng Trong nghiên cứu chúng tơi, nồng độ trung bình PCT HCĐỨVTT 5,58 ± 10,07 ng/ml Nồng độ trung bình PCT nhóm HCNKTT cấy (+) 16,2 ng/ml nhóm cấy (-) 6,8 ± 11,1 ng/ml nhóm Khơng HCNKTT 1,4 ± 2,9 ng/ml Áp dụng phương pháp phân tích thống kê cho thấy khác biệt trị số trung bình nhóm có ý nghĩa, trị số PCT tăng theo khuynh hướng nhiễm khuẩn toàn thân Tỉ lệ PCT dương tính nhóm HCNKTT 86,6% (52/60), nhóm Khơng BCNKTT tỉ lệ 33,3% Sự khác biệt tỉ lệ thay đổi PCT nhóm HCNKTT nhóm Khơng HCNKTT có ý nghĩa thống kê với p=0,000 Trong nhóm nghiên cứu ghi nhận giá trị trung bình PCT CRP cao nhóm nhiễm khuẩn cấy dương, nhóm nhiễm khuẩn cấy âm, thấp nhóm khơng nhiễm khuẩn Với phép kiểm Kruskal –Wallis P < 0,001 cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt nhóm giá trị trung bình bạch cầu máu KẾT LUẬN Qua khảo sát 78 trẻ có HCĐƯVTT nhập viện, có 77% trẻ có biểu HCNKTT Có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị trung bình CRP PCT nhóm có HCNKTT nhóm Khơng có chứng nhiễm khuẩn toàn thân Sự khác biệt BC khơng có ý nghĩa thống kê Trên bệnh nhân có HCĐƯVTT, ta dùng CRP PCT để phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn tình trạng khơng nhiễm khuẩn ... dùng CRP PCT để phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn tình trạng khơng nhiễm khuẩn CỤM TỪ KHỐ: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (HCĐƯVTT), Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân (HCNKTT), Bạch cầu máu (BC),... nhiều tố để chẩn đoán phân biệt hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân hội chứng đáp ứng viêm nguyên nhân khác, tố Procalcitonin (PCT) Ở nhiễm trùng nặng có đáp ứng viêm toàn thân, PCT tăng cao, sớm so với... trị trung bình BC máu, CRP PCT hội chứng Mục tiêu 1.Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng hội chứng đáp ứng viêm tồn thân Xác định giá trị trung bình bạch cầu máu, CRP Procalcitonin lô