BIẾN CHỨNG XÌ RÒ VÀ TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH DẠ DÀY TÁ TRÀNG TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rò ống tiêu hoá trên (ROTH) là một biến chứng nặng sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng, việc điều trị rò tiêu hóa gặp nhiều khó khăn. Nghiên cứu này nhằm phân tích các biến chứng xì rò và tử vong sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: phương pháp hồi cứu và phân tích số liệu bệnh nhân rò tiêu hóa sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng; đã được điều trị tại khoa ngoại tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy từ 1-2005 đến 12-2007. Kết quả: 24 ca ROTH, gồm 20 nam và 4 nữ, tuổi trung bình là 56 ± 1,44, trong đó mổ chương trình có 8 BN (33,3%) và mổ cấp cưú 16BN (66,67%).với các thương tổn: Rò từ miệng nối vị tràng 6 ca, rò mõm tá tràng 6 ca, rò từ chỗ mở thông dạ dày 2 ca, bục chỗ khâu ổ loét dạ dày-tá tràng 10 ca. Tử vong 8 ca (33,33%). ABSTRACT POSTOPERATIVE GASTRO-DUODENAL FISTULA AND MORTALITY IN GASTRO-DUODENAL DISEASE Phan Duong, Phung Tan Cuong, Ton That Buu, Pham Kim Hieu, Le Hoang Anh, Huynh Thanh Hiep, Nguyen Dung, Tran Thi Mai Linh, Tran Tuan, Dinh Van Tuyen, Duong Hong De, Nguyen Huu Toan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 62 – 67 Background: Post-operative gastro-duodenal fistula is a severe complication, treatment for this is difficult. The study aimed at evaluting the complication of fistula and mortality of the posoperative gasto-duodenal. Methods: Retrospective and analytic study. All patients with post-operative gastro-duodenal fistula in gastro-duodenal disease in the department of digestive surgery, Chợ Rẫy hospital were included during 1/2005 – 12/2007. Results: There were 24 patients with post-operative fistula, 20 men and 4 women, mean age is 56 ± 1.44. The operation of program: 5 patients and 19 patients of operative urgent. There are 6 patients of gastro-enterotomie anastomose fistula, 6 duodenals leakages, 2 fistulas after gastrostomy, 10 fistulas after the operative of gastro-duodenal perforation. Mortality 33.33%. Rò ống tiêu hóa trên (ROTH) là một biến chứng không hiếm sau các phẫu thuật điều trị bệnh lý của dạ dày tá tràng. Biến chứng này có khi đơn giản trong điều trị, song cũng lắm lúc đễ lại hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Rò ống tiêu hóa là sự nối liền hai bề mặt biểu mô, thuộc hai tạng của ống tiêu hóa, hoặc giữa một tạng của ống tiêu hóa với một khoang trong cơ thể, qua con đường thông thương này dịch tiêu hóa qua lại, và có thể tồn tại trên con đường đó những ổ nhiễm khuẩn. Tùy loại rò, tùy lượng dịch rò, bệnh có thể gây ra những hậu quả trầm trọng, đe dọa sinh mạng người bệnh, tăng chi phí điều trị, giảm chất lượng sống của không ít bệnh nhân (BN). ROTH đã được nhận biết từ lâu, việc điều trị cũng được rất nhiều người quan tâm, nhưng phải đến những năm 1960 của thế kỷ trước, người ta mới hoạch định được một chiến lược điều trị dựa trên hai suy đoán: Thứ nhất, với những hiểu biết còn hạn chế về sinh lý bệnh học, người ta giả định ROTH tương tự như thủng tá tràng hoặc thủng ruột do chấn thương, nên điều trị trước hết bằng phẫu thuật với hy vọng đạt được kết quả như khi giải quyết thủng tá tràng, thủng ruột.Thứ hai, người ta tin rằng, chỉ có đóng kín lỗ rò bằng phẫu thuật mới có thể kiểm soát chặt chẽ và đầy đủ nhiễm khuẩn và tình trạng suy dinh dưỡng kèm theo thường gặp ở người bệnh ROTH. Gần đây chiến lược này đã phá sản vì có tới 80% những trường hợp phẫu thuật sớm đã thất bại, tỷ lệ tử vong đạt tới con số kỷ lục từ 40% đến 60% các trường hợp ROTH. Từ những năm 1970, người ta đã lựa chọn một chiến lược khác, đảo ngược hoàn toàn chiến lược ban đầu, tận dụng triệt để liệu pháp dinh dưỡng, kiểm soát chặt chẽ tình trạng nhiễm khuẩn, tạo thuận lợi cho việc đóng kín lỗ rò theo cơ chế tự bổ khuyết cuả cơ thể, và chỉ cho phép phẫu thuật khi các giải pháp điều trị bảo tồn nói trên đã thất bại, hoặc khi xuất hiện các biến chứng có nguy cơ đến mạng sống. Nhờ vậy đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, nâng cao dần chất lượng sống cho người bệnh. Điều trị bệnh vốn đòi hỏi sự hợp tác của nhiều lĩnh vực, điều trị ROTH càng cần có điều kiện tiên quyết đó để có được một đội ngũ đồng thuận gồm nhiều chuyên gia của các lĩnh vực như hồi sức nội khoa, dinh dưỡng lâm sàng, điều dưỡng và nhà phẫu thuật. Với mong muốn như vậy, chúng tôi xem xét lại những vấn đề thực tế qua 24 trường hợp ROTH, nhấn mạnh những lợi ích và vị trí của những giải pháp kỹ thuật trong việc điều trị ROTH để đạt tới những thành quả mong đợi. Mục tiêu nghiên cứu Phân tích biến chứng và tử vong do ROTH sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày – tá tràng. ĐỐi TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu các trường hợp ROTH sau phẫu thuật can thiệp những bệnh lý của dạ dày tá tràng, từ 1-2005 đến 12-2007 tại khoa ngoại tiêu hóa BV CHỢ RẪY. KẾT QUẢ 24 trường hợp ROTH được hồi cưú, gồm 20 nam và 4 nữ, tuổi trung bình là 56 ± 1,44 trong đó trên 50 tuổi có 19 BN, và từ 20 đến 50 tuổi có 5 BN, thấp nhất là19, cao nhất là 89 tuổi, trong đó mổ chương trình có 5 BN (20,83%) và mổ cấp cưú 19BN (79,17%). Với các thương tổn: Vị trí xì rò Số ca Tỷ lệ % Miệng nối vị tràng 6 25,00 Mõm tá tràng 6 25,00 Chỗ mở thông dạ dày 2 08,33 Bục chỗ khâu ổ 10 41,67 loét DD-TT Thủ thuật và phẫu thuật điều trỊ rò Số ca Tỷ lệ % Cắt ½ dưới dạ dày + mở hổng tràng nuôi ăn 4 16,67 Cắt ½ dưới dạ dày + nôí vị tràng theo kiểu ROUX-En – Y + mở hổng tràng nuôi ăn 1 4,16 Cắt lọc và khâu lại mõm tá tràng + nối quai đến, quai đi hổng tràng. 1 4,16 Thủ thuật và phẫu thuật điều trỊ rò Số ca Tỷ lệ % Đặt ống giảm áp qua mõm tá tràng + khâu mõm TT + mở hổng tràng nuôi ăn 4 16,67 Khâu chỗ mở dạ dày + mở hổng tràng nuôi ăn 2 8,33 Nối tá tràng – hổng tràng (Roux-en- Y) + dẫn lưu hổng tràng giảm áp + mở hổng tràng nuôi ăn 1 4,16 Khâu lại chỗ thủng DD-TT + mở 3 12,50 Thủ thuật và phẫu thuật điều trỊ rò Số ca Tỷ lệ % hổng tràng nuôi ăn Cắt lọc & khâu miệng nối vị tràng + mở hổng tràng nuôi ăn 4 16,67 Đặt Tube Levin vào quai đi hổng tràng nuôi ăn , qua miệng nối vị tràng 1 4,16 Điều trị nội đơn thuần 3 12,50 Protide máu Số Tỷ ca lệ% < 4g / 1litre 10 41,67 < 5g / 1litre 06 25,00 < 6g / 1 litre 06 25,00 < 7g / 1litre 02 08,33 Hồng cầu Số ca Tỷ lệ % < 2 Triệu / 1mm 3 10 41,67 < 3 Triệu / 1mm 3 07 29,17 < 4 Triệu / 1mm 3 06 25,00 < 5 Triệu / 1mm 3 01 04,16 Mổ theo Số ca Tỷ lệ % Chương trình 08 33,3 Cấp cưu 16 66,7 Kết quả Số ca Tỷ lệ % Khỏi bệnh , xuất viện 16 66,67 [...]... chỉ can thiệp rò tá tràng bằng dẫn lưu giảm áp qua mõm tá tràng + khâu kín mõm tá tràng, kết hợp với hồi sức hỗ trợ và nuôi ăn sớm qua sonde hổng tràng, BN đã ra viện sau 39 ngày điều trị Vấn đề can thiệp lại ROTH, cần chỉ định đúng và kịp thời, làm thế nào không quá sớm mà cũng không quá muộn Khi BN bị ROTH có biến chứng viêm phúc mạc toàn thể, hoặc đó là một rò tận thì sự can thiệp phẫu thuật cần phải... chỗ rò bằng cách dẫn lưu tốt và hút liên tục với áp lực nhẹ sau mổ (p < 10Cm H2O) Một vấn đề khác cần lưu ý là việc dùng chỉ trong phẫu thuật, trong 24 ca ROTH đa phần (>80%), các phẫu thuật viên dùng chỉ không thích hợp với các mô của cơ quan rò, dùng chỉ quá to (chỉ Soie số 1,2) để đóng mõm tá tràng làm tổn thương mô tá tràng, hoặc dùng chỉ quá nhỏ gây xé mô sượng của ổ loét xơ chai dạ dày – tá tràng. .. lỗ rò và giảm một cách có ý nghĩa thời gian sử dụng TPN (13.9 ± 1.84 ngày so với 20.4 ± 2.98 ngày nếu TPN đơn thuần, P < 0.05) Nghiên cứu trên 37 bệnh nhân được điều trị với TPN và Somatostatin -14, Di Costanzo và cộng sự đã phát hiện 68% bệnh nhân đáp ứng điều trị sau ngày đầu tiên, không phụ thuộc thời gian hoặc vị trí rò Octreotide, 1 Octapeptid tổng hợp tương tự Somatostatin-14 cũng có tác dụng điều. .. do các PTV trẻ mổ Có lẽ cả 2 ca này ROTH do lỗi kỹ thuật hơn là do yếu tố thể trạng Trong 8 ca tử vong do ROTH, có 2 ca đã cắt dạ dày, BN chết vào ngày thứ 5 và 6 vì ROTH, chết trong bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc Trong khi đó 16 ca điều trị ROTH thành công và xuất viện, nhận xét của cuả chúng tôi là đa phần những trường hợp này có can thiệp phẫu thuật đơn giản, thơì gian mổ ngắn (dưới 100 phút),... nhiều chuyên gia của các lĩnh vực như hồi sức nội khoa, dinh dưỡng lâm sàng, điều dưỡng và nhà phẫu thuật Việc điều trị ROTH cần có chỉ định đúng lúc, không nên nóng vội song cũng không để quá muộn, khi đã có biến chứng viêm phúc mạc toàn thể hoặc chảy máu kèm theo ROTH thì chỉ định can thiệp cấp cứu là cần thiết Điều trị phẫu thuật cần chọn chiến lược đơn giản, đủ đảm bảo sự lành vết thương tốt nhất... thức ăn đưa vào không đủ, hoặc do người bệnh phải nhịn ăn lâu ngày sau phẫu thuật (vì cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân đều sợ xì, rò, bục chỗ nối, chỗ khâu…),hoặc khi nuôi ăn không được tính toán chính xác, hay do những hạn chế về hoàn cảnh kinh tế của người bệnh, sự thiếu thốn kinh phí của bệnh viện, hoặc bệnh nhân không còn cảm giác thèm ăn hay không có khả năng hấp thu…chưa nói đến nhiều bệnh nhân đã... lượng rò tá tràng từ 800ml xuống còn 300ml/ngày Kinh nghiệm của chúng tôi là việc sử dụng Durabolin liều cao, giúp giảm lượng dịch rò một cách ngoạn mục, một khi BN không có khả năng dùng Somatostatin-14 Nếu cùng một lúc dùng cả Anti-H2 + Somatostatin-14 + Durabolin thì hiệu quả giảm cung lượng ROTH rất tốt KẾT LUẬN Điều trị bệnh vốn đòi hỏi sự hợp tác của nhiều lĩnh vực, điều trị ROTH càng cần có điều. .. rau củ, hỗn hợp này xay và hoà lỏng nhỏ giọt qua ống mở thông hổng tràng hoặc qua ống tube Levin (được nội soi và đưa vào quai đi cuả chỗ nối vị tràng, nếu BN chưa có mở hổng tràng nuôi ăn) Thời điểm nuôi ăn qua sone: chúng tôi thực hiện ngay sau khi có tái lập nhu động ruột, thường thì ngày thứ 2-3 sau mổ Chống tiết acide + giảm cung lượng dịch tiết dạ dày, mật và dịch tụy Dịch rò mang theo những mất... Vấn đề can thiệp phẫu thuật lại ROTH, ngoài vấn đề chọn thời điểm tốt nhất để can thiệp lại Phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm, thao tác nhẹ nhàng, tránh can thiệp thô bạo và nhất là chọn chiến lược can thiệp đơn giản nhưng có hiệu qủa cao nhất, không nhất thiết phải cầu toàn và triệt để, phẫu thuật phải đảm bảo một nguyên tắc chung là: Giảm áp lực tối đa trong lòng cơ quan bị rò + giảm cung lượng... hơn Điều trị bảo tồn là điều trị toàn diện, trước hết là dùng những phương sách để phục hồi dinh dưỡng(bao gồm phục hồi nước, điện giải, cân bằng toan kiềm và cung cấp đầy đủ năng lượng, protein, các vitamin, các yếu tố vi lượng, nuôi ăn sớm qua sonde…), tích cực phòng và chống nhiễm trùng tại chỗ cũng như nhiễm trùng toàn thân, phẫu thuật khi những phương sách này thất bại, hoặc nảy sinh những biến chứng . BIẾN CHỨNG XÌ RÒ VÀ TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH DẠ DÀY TÁ TRÀNG TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rò ống tiêu hoá trên (ROTH) là một biến chứng nặng sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày- tá tràng, . dày- tá tràng, việc điều trị rò tiêu hóa gặp nhiều khó khăn. Nghiên cứu này nhằm phân tích các biến chứng xì rò và tử vong sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày- tá tràng. Phương pháp và đối tượng nghiên. Mortality 33.33%. Rò ống tiêu hóa trên (ROTH) là một biến chứng không hiếm sau các phẫu thuật điều trị bệnh lý của dạ dày tá tràng. Biến chứng này có khi đơn giản trong điều trị, song cũng lắm