RÒ MẬT SAU PHẪU THUẬT GAN MẬT TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rò mật là một biến chứng phức tạp, không khó về mặt chẩn đoán xác định nhưng khó về mặt chẩn đoán vị trí tổn thương, nếu không được xử trí đúng đắn hậu quả sẽ nặng nề, thậm chí tử vong. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá các phương pháp chẩn đoán và điều trị rò mật sau mổ chấn thương và bệnh lý Gan mật. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả dữ liệu của 121 bệnh nhân được chẩn đoán rò mật sau mổ chấn thương hay bệnh lý gan mật tại khoa ngọai Gan Mật Tụy, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2000 đến tháng 5/2008. Kết quả: Trong 121 bệnh nhân có 75 nam (62%), 46 nữ (38%), tuổi trung bình 47,5 ±19,78. Bệnh nguyên của rò mật gặp nhiều nhất là sau mổ chấn thương gan 28,9%, kế đó là sau mổ cắt túi mật nội soi 27,3%. Vị trí rò trên đường mật nhiều nhất là từ ống túi mật 22,6%, ống mật chủ 16,7%. Tổn thương nhỏ thành bên đường mật ngoài gan là chủ yếu 52,3%. 43 bệnh nhân được điều trị bảo tồn, 22 bệnh nhân được điều trị ERCP+ cắt cơ vòng, 21 bệnh nhân được điều trị ERCP+ stent đường mật và 35 bệnh nhân được phẫu thuật. Kết luận: Chẩn đoán rò mật bằng chụp đường mật cản quang đóng vai trò rất quan trọng, trong đó ERCP là chọn lựa số một vì có thể kết hợp với điều trị. Chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp dựa vào nguyên nhân rò mật, vị trí, mức độ tổn thương. SUMMARY BILE LEAKS FOLLOWING HEPATO-BILIARY SURGERY Nguyen Tan Cuong, Pham Huu Thien Chi, Bui An Tho, Le Phuoc Thanhm Hoang Cong Thanh, Nguyen Duy Hinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 81 – 86 Background: Bile leakage is the complex complications, easy to make the diagnosis but difficult to locate the lesions, if not properly managed outcome can be bad or even leading to death. The objective of the study was to estimate the diagnosis and treatment for bile leaks after hepato-biliary operations. Methods: Retrospective, cross-sectional study was made on 121 patients following traumatic or pathologic hepato-biliary postoperative bile leak at the department of Hepato-biliary-pancreatic surgery of Cho Ray hospital from 4/2000 to 5/2008 Results: In 121 patients, 75 were males (62%), 46 females (38%), the average age is 47.5±19.78 years old. The most common cause of bile lekage are liver traumatic operations 28.9%, laparoscopic cholecystectomy 27.3%. The most common origin of bile leakage was from cystic duct (22.6%),and from CBD (16.7%). Small lateral laceration of extra hapatic duct encountered in 52.3%. 43 patients was conservatively treated (22 with ES, 21 with ERS) and 35 with operations. Conclusions: Radiography plays the main roles in bile leaks diagnosis, in which ERCP is the first choice because of the combination with treatments. Proper managements base on the etiology, positions and lesions. ĐẶT VẤN ĐỀ Rò mật là một biến chứng phức tạp, không khó về mặt chẩn đoán xác định nhưng khó về mặt chẩn đóan vị trí tổn thương, nếu xảy ra sau phẫu thuật lại càng phức tạp. Rò mật kéo dài có thể đưa đến tình trạng tiêu phân mỡ, kém hấp thu vitamine D và canxi, nhiễm trùng, rối loạn nước và điện giải, đòi hỏi phải được xử lý kịp thời, đúng cách và triệt để nhằm tránh những di chứng nặng nề về sau: xơ hoá, chít hẹp đường mật, xơ gan… Tỉ lệ rò mật ngày càng giảm đi trong những năm gần đây do hai yếu tố quan trọng. Thứ nhất, những cạm bẫy trong phẫu thuật đường mật ngày càng được nhận định rõ ràng, kỹ thuật mổ ngày càng phát triển hoàn thiện, kết hợp với việc đề phòng tốt những tổn thương đường mật trong mổ, và có những biện pháp giải quyết tắc mật một cách tốt nhất. Thứ hai, phẫu thuật cắt túi mật trong bệnh lý sỏi túi mật ngày càng phổ biến ngay cả ở những bệnh nhân bị sỏi túi mật không triệu chứng, phẫu thuật viên được đào tạo căn bản với sự hỗ trợ của các dụng cụ phẫu thuật ngày càng tốt hơn (Error! Reference source not found.) . Điều trị ban đầu những tổn thương rò mật đòi hỏi phải có sự kết hợp giữa bác sĩ X quang can thiệp, bác sĩ nội soi và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Muốn điều trị tốt cần xác định vị trí tổn thương và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất, do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá các phương pháp chẩn đoán và điều trị rò mật sau mổ chấn thương và bệnh lý gan mật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 121 bệnh nhân rò mật được điều trị tại khoa ngọai Gan Mật Tụy BVCR từ 4/2000 -5/2008 được đưa vào nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang. Chẩn đóan rò mật Tất cả bệnh nhân nằm viện tại BV Chợ rẫy có tình trạng rò mật trên lâm sàng (dịch mật chảy qua vết mổ, ống dẫn lưu hay chân ống dẫn lưu) và được chẩn đoán xác định dựa vào cận lâm sàng (xét nghiệm sinh hoá và/ hoặc chẩn đoán hình ảnh). KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Trong thời gian 9 năm (từ tháng 4 năm 2000 đến tháng 5 năm 2008), tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy có 121 trường hợp rò mật được khảo sát. - 75 nam (62%), 46 nữ (38%). - Tuổi trung bình là 47,5 ±19,78 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 13 tuổi và lớn nhất là 91 tuổi. - Số ngày nằm viện trung bình là 18,96±12,27 ngày, ít nhất là 4 ngày và lâu nhất là 62 ngày. - Số ngày xuất hiện rò mật sau mổ (91 ca) trung bình là 10,97±19,08 ngày, ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 120 ngày. - Số ngày hết rò mật sau can thiệp điều trị (83 ca) trung bình là 7,69±6,72 ngày, lâu nhất là 30 ngày, nhanh nhất là 1 ngày. Bảng 1: Lý do vào viện Số bn Tỉ lệ % Rò mật 79 65,3 Đau bụng 18 14,9 Vàng da 4 3,3 Nguyên nhân khác 20 16,5 Tổng 121 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được mổ  1 lần, trước khi bị rò mật. Bảng 2: Số lần mổ trước khi bệnh nhân bị rò mật Tần số T ỉ lệ % Một lần 104 86,0 Hai lần 6 13,2 Ba lần 1 0,8 Tổng 121 100 Vị trí rò mật ra ngoài thành bụng Bảng 3: Phân bố vị trí rò mật ra ngoài thành bụng. Vị trí rò m ật ra ngoài thành bụng T ần số T ỉ lệ % Vị trí rò m ật ra ngoài thành bụng T ần số T ỉ lệ % Qua ống dẫn lưu 70 58,82 T ụ dịch mật trong ổ bụng 22 18,48 Qua chân ống dẫn lưu 11 9,24 Qua lỗ dẫn l ưu cũ ở thành bụng 9 7,56 Qua v ết mổ thành bụng 7 5,88 Tổng 119 100 Mật có thể tụ trong ổ bụng (nhận biết qua chọc hút hay trong lúc mổ) hay rò ra ngoài nơi ống dẫn lưu, vết mổ… Bệnh nguyên của rò mật Khảo sát bệnh lý mổ đưa đến rò mật, chúng tôi ghi nhận được: Bảng 4: Bệnh nguyên của rò mật T ần số Tỉ lệ % Khâu gan sau ch ấn thương gan 35 28,9 Cắt túi mật nội soi 33 27,3 Cắt túi mật mở 14 11,6 M ở ống mật chủ lấy sỏi 20 16,5 Mổ nang ống mật chủ 4 3,3 Phẫu thuật khác tr ên 4 3,3 đường mật (đứt ÔMC, K đư ờng mật, nối mật- ruột) Phẫu thuật kết hợp (c ắt túi mật, cắt ruột thừa) 7 5,8 Cắt gan 4 3,3 Tổng 121 100 Vị trí tổn thương trên đường mật Có 26 trường hợp rò mật nhưng không xác định được vị trí tổn thương (do không làm chẩn đoán hình ảnh) Bảng 5: Phân bố vị trí tổn thương trên đường mật V ị trí tổn thương T ần suất Tỉ lệ % [...]...Ống túi mật 19 22,6 Ống mật chủ 14 16,7 Ống gan phải 8 9,5 Ống gan trái 4 4,8 6 7,1 7 8,3 84 100 Ống gan chung Mặt cắt gan (đường mật nhỏ trong gan) Tổng Bảng 6: Mức độ tổn thương đường mật Mức độ BN thương Tổn Số tổn Tỉ lệ % thương đường mật nhỏ trong 10 11,6 45 52,3 10 11,6 5 5,8 16 18,6 gan Tổn thương nhỏ thành bên đường mật ngoài gan Tổn thương lớn thành bên đường mật ngoài gan Tổn thương... Oddi kèm đặt nòng đường mật có ý nghĩa hơn trong việc rút ngắn thời gian rò mật so với cắt cơ vòng Oddi đơn thuần Sau đây là một bệnh án minh họa Bệnh án Một bệnh nhân nam 21 tuổi, bị chấn thương vỡ gan phải nặng phức tạp, được phẫu thuật cắt gần hết gan phải, sau mổ rò mật cung lượng cao 500ml/ngày và khạc ra mật, sau mổ 8 ngày BN được làm ERCP cắt cơ vòng nhưng lượng dịch rò hàng ngày vẫn không giảm... lần hai sau 7 ngày, thấy họai tử cơ hòanh và được dẫn lưu, sau mổ tiếp tục khạc ra mật, lượng mật rò hàng ngày không giảm Sau 7 ngày được làm lại ERCP lần 2 đặt stent 10F vào đường mật, sau 1 ngày dịch rò giảm nhanh chóng từ 500ml xuống 100ml/ngày, sau 5 ngày hết rò và xuất viện Như vậy, cắt cơ vòng Oddi, mặc dù làm giảm kháng lực của cơ vòng, nhưng không đủ sức làm lành được mật rò từ mặt cắt gan phải... = 2 tốt (7,69%) 15) 5 không ghi nhận 6 Phẫu tốt (60%) thuật (N = 14) 3 tốt (75%) 1 nặng (10%) 1 khá (25%) 3 không ghi nhận BÀN LUẬN Chúng tôi nhận thấy rằng rò mật xảy ra nhiều nhất sau mổ chấn thương bụng có tổn thương gan (mổ khâu gan, khâu tổn thương đường mật, cắt gan không điển hình phần gan bị giập nát…) và sau mổ cắt túi mật nội soi, kế đến là mổ cắt túi mật mở Dương Phước Hưng và Hồ văn Hải... chỗ gan họai tử thông qua cơ hòanh lên phổi Chỉ đến khi đặt được 1 stent 10F với đầu stent lên cao gần sát chỗ rò thì lượng dịch mật rò mới giảm nhanh chóng Trường hợp này cũng cho thấy ERCP giúp tránh được những khó khăn khi phẫu thuật, vì bệnh nhân đã được mổ lại lần II nhưng phẫu thuật viên đã thất bại trong việc khâu lại chỗ rò mật từ mặt cắt gan phải, cũng như không thể xử trí được chỗ rò mật. .. vào nguyên nhân rò mật, vị trí, mức độ tổn thương: ES, ERS có kết quả tốt cho các tổn thương nhỏ đường mật ngoài gan, đặc biệt là rò mật sau CTMNS Phẫu thuật tốt cho các trường hợp tổn thương lớn đường mật ngoài gan, gián đoạn đường mật, bục miệng nối mật ruột và thường áp dụng nối ống mật chủ hay ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y ... đường mật ngoài gan Tổn thương tận/ mất đoạn đường mật ngoài gan Không rõ mức Mức độ Số tổn BN thương Tỉ lệ % độ tổn thương Bảng 7: Lượng dịch mật rò tối đa/ ngày (ml) Tổn thương ml Tổn thương đường mật 158 nhỏ trong gan Tổn thương bên, nhỏ 327 đường mật ngoài gan Tổn thương bên, lớn 385 đường mật ngoài gan Tổn thương tận, mất đoạn 681 đường mật ngoài gan Bảng 8: Giá trị của các phương pháp chẩn đoán... ràng giữa ống mật chủ và ống túi mật, kết quả là ống mật chủ bị cắt đứt hoàn toàn, nhưng thường gặp hơn là đường mật bị tổn thương một phần Kéo mạnh túi mật mà không chú ý làm căng chỗ nối ống túi mật và ống gan chung có thể làm một phần ống gan chung bị clip phải, gây hẹp đường mật dần dần Bỏng do dốt điện hay kéo xé rách ống gan chung cũng thường gặp Rò mỏm cắt túi mật do clip kim loại đè ép gây hoại... dính rất chặt vào phần gan trái còn lại Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp rò từ tổn thương bên nhỏ trên đường mật ngoài gan thì đặt stent qua ERCP (ERS) có kết quả rất tốt Những tổn thương gián đoạn đường mật ngoài gan thì cắt cơ vòng qua ERCP (ES) hoặc đặt stent sau cắt cơ vòng (ERS) không hiệu quả, phẫu thuật là cần thiết Tuy nhiên mổ lại những trường hợp bị rò mật là không đơn giản,... ống mật chủ, ống gan chung mủn và ruột non bị phù nề và nhiễm trùng nặng, khiến khâu nối ống gan chung với ruột non dễ bị xì đưa đến rò tái phát, có thể đưa đến xơ hẹp đường mật về sau Đó là chưa kễ một số trường hợp khi mổ lại không thể xác định được đâu là chỗ bị rò, do đó chỉ có thể xử trí tạm bợ bằng cách đặt ống dẫn lưu dưới gan, đưa đến rò dai dẳng hoặc viêm phúc mạc Chúng tôi thấy rằng phẫu thuật . trị rò mật sau mổ chấn thương và bệnh lý Gan mật. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả dữ liệu của 121 bệnh nhân được chẩn đoán rò mật sau mổ chấn thương hay bệnh lý gan mật tại khoa ngọai Gan. rò mật T ần số Tỉ lệ % Khâu gan sau ch ấn thương gan 35 28,9 Cắt túi mật nội soi 33 27,3 Cắt túi mật mở 14 11,6 M ở ống mật chủ lấy sỏi 20 16,5 Mổ nang ống mật chủ 4 3,3 Phẫu. là sau mổ chấn thương gan 28,9%, kế đó là sau mổ cắt túi mật nội soi 27,3%. Vị trí rò trên đường mật nhiều nhất là từ ống túi mật 22,6%, ống mật chủ 16,7%. Tổn thương nhỏ thành bên đường mật