KỸ NĂNG LÂM SÀNG VÀ KỸ NĂNG THỰC HÀNH TỔNG QUAN Dạy kỹ năng thực hành lâm sàng là một phần đặc biệt quan trọng trong giảng dạy Y khoa, nhờ các kỹ năng lâm sàng sinh viên mới có thể lồng ghép các kiến thức của mình để cho ra các quyết định đúng đắn và có hiệu quả trong điều trị nói riêng và trong hoạt động ngành nghề nói chung. Tuy nhiên, trên thực tế việc giảng dạy kỹ năng lâm sàng và thực hành đang dần bị lãng quên và xem nhẹ tại một số trường Y trên thế giới; cụ thể qua khảo sát ý kiến sinh viên tại Bắc Mỹ: một số ít chỉ được hướng dẫn cách hỏi và thăm khám trên 2 bệnh nhân, một số khác chưa bao giờ được giảng viên giám sát việc thực hiện khám đầy đủ cho 1 bệnh nhân. Tại TP.HCM, qua khảo sát 360 sinh viên Y6 tốt nghiệp và các bác sĩ ra trường công tác tại tuyến huyện, xã, kết quả cho thấy : - 95% gặp khó khăn và lúng túng khi phải giải thích cho bệnh nhân và thân nhân một số tình huống bệnh có tiên lượng xấu. - 76,4% chưa từng đặt nội khí quản, cũng như chưa được hướng dẫn trên mô hình. - 17,4% đã có thực hiện kỹ năng đơn giản như chọc dò màng phổi, màng bụng. Các khiếm khuyết trong dạy kỹ năng lâm sàng và thực hành không chỉ xảy ra ở một vài trường mà có thể thấy được ở phần lớn các trường Y. Do đó, 1 câu hỏi được đặt ra là những đức tính nào cần thiết để giáo viên có thể giảng dạy tốt ? NHỮNG ĐỨC TÍNH CỦA 1 GIÁO VIÊN DẠY LÂM SÀNG TỐT - Bạn có biết đối tượng mình đang dạy và mục tiêu của họ ? - Bạn có kế hoạch để giảng dạy lâm sàng ? - Bạn có giám sát chặt chẽ sinh viên trong hỏi, thăm khám thực thể, thực hiện các kỹ năng? Hay bạn chủ yếu dựa vào báo cáo ? - Bạn có lồng ghép y học lâm sàng với y học căn bản hay chỉ đơn giản là mô tả sự việc? - Bạn có nhấn mạnh việc giảng dạy để giải quyết vấn đề ? - Có công bằng trong cách cư xử với sinh viên ? - Có nêu gương tốt trong cách giao tiếp với bệnh nhân ? - Dạy tập trung vào bệnh nhân hay bệnh tật ? - Có đặt câu phù hợp và trả lời đầy đủ ? - Có đặt câu hỏi cho sinh viên suy nghĩ và trả lời cho lần học sau ? - Có khuyến khích sinh viên tham gia ? - Bạn có đến muộn hay hủy bỏ các buổi dạy không ? Nếu câu trả lời của bạn đa số là không thì bạn là người dạy lâm sàng điển hình. Các nghiên cứu cho thấy các đức tính trên là hiếm có và cần phải được rèn luyện. Tuy nhiên, ít có trường Y có chương trình dạy huấn luyện về kỹ năng lâm sàng. Câu hỏi thứ 2 là làm thế nào để nâng cao kỹ năng lâm sàng và thực hành ? CÁC PHƯƠNG PHÁP NÂNG CAO KỸ NĂNG DẠY VÀ THỰC HÀNH LÂM SÀNG Phương pháp có gốc từ Hy Lạp là Methodos, nghĩa là con đường để đạt đến 1 cái gì đó. Phương pháp đúng giúp người ta đạt đến những cái tốt và hoàn thiện hơn như R.Descartes đã nói thà rằng đừng làm còn hơn làm mà không có phương pháp. Học tại phòng bệnh là cơ hội tốt nhất cho sinh viên có thể học cách lấy bệnh sử, cách quan sát, khám thực thể, thực hành kỹ năng giao tiếp, các thủ thuật và tập thích ứng với môi trường xung quanh cũng như cách giải quyết vấn đề. Kết quả học tập sẽ tốt hơn khi người giảng viên có: Kế hoạch giảng dạy Thường người dạy không được hướng dẫn kế hoạch cụ thể trừ khi họ đang tham gia 1 chương trình có cấu trúc đặc biệt như học tập dựa trên vấn đề. Tuy nhiên, xác định cụ thể mục tiêu học tập, có kế hoạch dạy cho từng đối tượng là điều cần thiết dù việc này gây mất thời gian cho bạn, nhưng chỉ giai đoạn đầu. Cái chủ yếu là bạn sẽ đánh giá sinh viên một cách chính xác và công bằng hơn. - Kế hoạch giảng dạy phụ thuộc vào đối tượng sinh viên, số lượng sinh viên, thời gian sinh viên đi thực tập, nắm được điều này bạn sẽ tránh được dồn ép, nhồi nhét quá nhiều. - Thông báo kế hoạch dạy từ đầu với sinh viên, có mục tiêu rõ ràng, cả thầy và trò sẽ biết được công việc sắp đến và hoàn thành nó như thế nào. Thí dụ: mục tiêu Y3 là quan sát 1 trường hợp chọc dò màng bụng, biết cách chuẩn bị dụng cụ cho việc chọc dò. Khi đợt sinh viên đi qua bệnh phòng, nếu không có bệnh nhân để chọc dò, bạn sẽ sử dụng băng ghi hình (video) để sinh viên quan sát. Thực tế, việc giảng dạy phụ thuộc vào bệnh nhân, nên việc có kế hoạch từ đầu sẽ giúp bạn chủ động hơn hoàn thành mục tiêu dạy và học. Nêu gương tốt Giảng dạy tại bệnh phòng là phương pháp hữu hiệu nhất để nâng cao kỹ năng thực hành lâm sàng, vì vậy vai trò của người hướng dẫn là đặc biệt quan trọng, đó là tấm gương để sinh viên noi theo sau này. Nên tạo điều kiện để sinh viên có thể theo dõi bệnh nhân, lấy bệnh sử, khám thực thể và thảo luận kế hoạch điều trị với bệnh nhân hay thân nhân người bệnh. Về mặt lý thuyết thì đơn giản, nhưng thực tế ít khi sinh viên quan sát được đầy đủ các trình tự trên do vấn đề thời gian, các bước thường được thực hiện ngắn gọn và việc ra quyết định là ưu tiên. Việc ra quyết định nhanh, chính xác phụ thuộc vào kinh nghiệm cũng như việc sử dụng hiệu quả các kiến thức y khoa của người thầy, chắc chắn sinh viên sẽ lúng túng khi gặp bệnh cảnh lâm sàng tương tự vì không đủ chuyên môn và kinh nghiệm để đưa ra quyết định. Điều cần thiết là sinh viên quan sát được thầy cô làm mẫu 1 cách bài bản trong việc tiếp cận với bệnh nhân. Không đơn thuần học mẫu về chuyên môn mà còn là học đạo đức người thầy thuốc thông qua cách giao tiếp, mối quan tâm và chăm sóc của thầy thuốc đối với người bệnh, cách giải quyết các vấn đề phức tạp hay nhạy cảm. Đạt được những điều trên, người ta cho rằng sẽ giải quyết được mâu thuẫn rất lớn tồn tại trong các trường Y đó là mâu thuẫn giữa vấn đề người hướng dẫn làm trên thực tế lâm sàng và những điều họ mong muốn ở sinh viên. Giảng dạy lâm sàng tốt đồng nghĩa với việc có người hướng dẫn thực hành chuẩn mực 1 cách trực quan. Lôi cuốn sinh viên tham gia vào buổi học “Việc giảng dạy chủ yếu là ở giường bệnh chứ không phải đằng sau giường bệnh”. Do đó việc trình bệnh án đơn thuần, không kèm theo giảng dạy tại giường bệnh sẽ khó có thể đạt được kỹ năng thăm khám lâm sàng. - Người thầy phải tận dụng mọi cơ hội để sinh viên thực hành, từ việc tiếp xúc với bệnh nhân, khám thực thể, trình bày bệnh sử, trả lời các câu hỏi đặt ra trong bệnh phòng cũng như các thông tin cần báo cáo cho buổi khám bệnh sau đó. - Học tích cực không chỉ là khái niệm lý thuyết mà còn được áp dụng cho thực hành và có lợi ích cho việc giảng dạy tại phòng bệnh. - Chỉ có thực hành mới đem lại cho sinh viên dấu ấn khó quên về những cái sai và đúng trên lâm sàng. - Không phải lúc nào sinh viên cũng tích cực tham gia, thậm chí 1 số sinh viên còn tránh né, cố tình đứng tụt sau nhóm học, nhường chỗ cho 1 số sinh viên khác tự tin hơn trao đổi với giảng viên và bệnh nhân. Người thầy có kinh nghiệm sẽ tạo điều kiện cho mọi sinh viên cùng tham gia trong các buổi học. Để làm được điều này, bên cạnh có kế hoạch mục tiêu từ đầu, cần có phòng huấn luyện kỹ năng tại trường giúp sinh viên quen dần với việc tiếp xúc người bệnh và người thầy cần hiểu tâm lý sinh viên, không chỉ trích sinh viên vì những kiến thức và kỹ năng của họ, đặc biệt là với những sinh viên năm đầu tiên khi đi thực tập bệnh viện, họ luôn cảm thấy căng thẳng khi tiếp xúc với môi trường lạ, với việc luôn bị quan sát bởi đội ngũ điều dưỡng, hộ lý cũng như cảm thấy bối rối khi phải đặt những câu hỏi mang tính riêng tư cá nhân đối với người bệnh. Quan sát sinh viên Kỹ năng thường đòi hỏi sự lặp đi lặp lại nhiều lần để đạt được kinh nghiệm và sự thuần thục. Kỹ năng khám lâm sàng còn được đòi hỏi cao hơn vì đối tượng là con người, họ có cảm xúc và đáp ứng về bệnh học rất khác nhau do đó nên có thời gian quan sát sinh viên khám bệnh, quan sát những phản ứng giữa sinh viên và bệnh nhân để có hướng dẫn tốt hơn. Thường người hướng dẫn nghe sinh viên trình bệnh mà không có thời gian xem điều đó có đúng hay không hay do sinh viên tự suy luận? Cách dạy này sẽ không có ích cho rèn luyện kỹ năng sinh viên, chỉ khi quan sát sinh viên lấy bệnh sử, khám thực thể, giải thích vấn đề cho bệnh nhân, người giảng viên mới thấy rõ được những thiếu xót cần uốn nắn và bổ sung. Được quan sát thầy làm, và nhận được sự nhận xét của thầy sau khi khám bệnh, sinh viên sẽ có cơ hội hoàn thiện dần kỹ năng lâm sàng của mình. Tạo không khí giảng dạy tốt Thầy càng có kinh nghiệm và uy tín bao nhiêu thì sinh viên càng có cảm giác sợ bấy nhiêu, khoảng cách này đôi lúc hạn chế sự trao đổi và trình bày của sinh viên. - Hãy tạo không khí gần gũi, thông cảm như khi bạn đi học, tránh những chỉ trích làm tổn thương người học, nó sẽ là một bức tường và là một rào cản lớn đối với phương pháp dạy học tích cực. - Khuyến khích sinh viên tham gia và chứng tỏ mình hiểu được những sai phạm thường hay mắc phải của sinh viên. - Phải nghĩ rằng mình chỉ đóng vai trò hướng dẫn, tránh độc thoại, điều này rất thường gặp ở thầy cô giỏi, nhiều kinh nghiệm, họ ít xem trọng sự trao đổi qua lại giữa người dạy và người học. Các nghiên cứu cho thấy các nhà lâm sàng thường đưa ra chẩn đoán rất nhanh, sau đó dành thời gian để hỏi và khám nhằm khẳng định hay loại trừ chẩn đoán sơ bộ, việc giải quyết vần đề này phụ thuộc vào kinh nghiệm và kiến thức chuyên môn, nên rất khó cho người theo học, sinh viên sẽ thụ động trong suy nghĩ vấn đề và giải quyết vấn đề. Điều này giải thích tại sao ngày nay các trường Y, thường áp dụng việc học dựa trên vấn đề, đó là những trường hợp được xây dựng từ các vấn đề thường gặp trên lâm sàng, từ đó sinh viên tìm nhóm thông tin về chính sự việc đó, hơn là dạy sinh viên các thông tin này trước khi trình bày vấn đề của bệnh nhân. Giảng dạy theo truyền thống thường không đáp ứng được mục đích của nhà trường trong việc đào tạo sinh viên, ngày nay nhiều phương pháp bổ sung trong giảng dạy được đặt ra để giải quyết vấn đề trên. Các phương pháp này đòi hỏi kinh nghiệm ở giảng viên, sự hợp tác tích cực từ sinh viên, thời gian của chương trình đào tạo, trang thiết bị cũng như nguồn lực giảng dạy. Không phải trường Y nào cũng áp dụng được ngay, nhưng hầu hết họ đang chuyển dần theo hướng này vì tính hiệu quả của nó đã được xác định. Bên cạnh những phương pháp giảng dạy, các phương tiện giảng dạy cũng góp phần quan trọng lên hiệu quả dạy và học. CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐỂ NÂNG CAO KỸ NĂNG LÂM SÀNG VÀ THỰC HÀNH Ghi hình - Cần có phòng thực tập và có trang thiết bị ghi hình trong phòng. - Ghi hình có thể áp dụng trong việc hỏi bệnh sử, việc giao tiếp với bệnh nhân, thường thời gian là 20’ đến 30’, lúc đầu bệnh nhân và sinh viên sẽ căng thẳng khi biết có ghi hình, sau đó họ sẽ quen dần. - Việc ghi hình có nhiều ưu điểm nhất là giúp sinh viên thấy được những gì mình thực hành bằng việc xem lại băng ghi hình, qua đó sinh viên sẽ được giảng viên phân tích và hướng dẫn những điều cần bổ sung như tránh những câu trả lời gây khó hiểu cho bệnh nhân, định hướng đặt câu hỏi phù hợp, cách dùng các cử chỉ không lời để bày tỏ cảm xúc… - Ghi hình cũng được áp dụng đối với khám thực thể, chủ yếu là ghi hình mẫu cách khám bệnh của người thầy, qua video sinh viên có thể quan sát rõ, và xem lại nhiều lần nếu thấy cần thiết. [...]... khả năng tư duy và tiếp cận bệnh nhân cho sinh viên - Có đánh giá về giảng dạy lâm sàng KẾT LUẬN Các phương pháp và phương tiện giảng dạy giúp giảng dạy tốt hơn cũng như các đức tính của người giảng viên giỏi được trình bày trên là những đúc kết từ các ý kiến chuyên gia, nhận xét sinh viên và từ các nghiên cứu khảo sát về giảng dạy lâm sàng Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về dạy thực hành lâm sàng, ... dụng giao tiếp, khai thác bệnh sử, khám thực thể, và cả các tình huống khẩn để sinh viên đưa ra hướng giải quyết (như viêm ruột thừa…) Ưu điểm: - Sinh viên có thể thực hiện nhiều lần - Có phản hồi lại từ bệnh nhân giả, nhất là trong lãnh vực giao tiếp - Thời khóa biểu học sẽ linh động hơn - Giúp sinh viên tự tin hơn trong thực tế Có phòng huấn luyện kỹ năng và các phương tiện trang thiết bị giúp sinh... soi… Sinh viên sẽ tự tin hơn khi thực hiện trên bệnh nhân sau khi đã thao tác và sử dụng các dụng cụ này trên các mô hình Thư viện, phòng máy: phục vụ cho sinh viên tự học MỘT SỐ VẤN ĐỀ KHÁC - Sự tác động của môi trường xung quanh cũng có ảnh hưởng nhất định lên kết quả dạy và học Thông thường người ta xây dựng mô hình 1 bệnh viện đa khoa hơn là thiết kế 1 bệnh viện thực hành cho sinh viên, chúng ta có... được môi trường dạy tốt hơn khi nhận biết được điều này - Nội qui bệnh viện và bệnh phòng phải được phổ biến cho sinh viên ngay ngày đầu tiên - Giảng dạy tại bệnh phòng không nên tiến hành vào giờ ăn, giờ dọn dẹp vệ sinh cũng như lúc thân nhân thăm bệnh, nên có sự thống nhất về giờ giảng dạy giữa ban giảng huấn, sinh viên và bệnh phòng - Trong khóa học nên thỉnh thoảng mời điều dưỡng tham gia để chia . KỸ NĂNG LÂM SÀNG VÀ KỸ NĂNG THỰC HÀNH TỔNG QUAN Dạy kỹ năng thực hành lâm sàng là một phần đặc biệt quan trọng trong giảng dạy Y khoa, nhờ các kỹ năng lâm sàng sinh viên mới. lâm sàng. Câu hỏi thứ 2 là làm thế nào để nâng cao kỹ năng lâm sàng và thực hành ? CÁC PHƯƠNG PHÁP NÂNG CAO KỸ NĂNG DẠY VÀ THỰC HÀNH LÂM SÀNG Phương pháp có gốc từ Hy Lạp là Methodos, nghĩa. mô hình. - 17,4% đã có thực hiện kỹ năng đơn giản như chọc dò màng phổi, màng bụng. Các khiếm khuyết trong dạy kỹ năng lâm sàng và thực hành không chỉ xảy ra ở một vài trường mà có thể thấy