NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG MẮT TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN TÓM TẮT Mục đích: Khảo sát các tổn thương mắt trong chấn thương sọ não kín và sự liên quan của chúng đến tiên lượng bệnh. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả có phân tích loạt ca. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa cấp cứu, khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 06 năm 2006 đến tháng 06 năm 2007 trên 112 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương sọ não kín. Kết quả: Nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương sọ não kín là do tai nạn giao thông (87,4%); trong đó tai nạn có liên quan đến xe máy là (85,7%). Kết quả có 58 bệnh nhân được phát hiện có tổn thương mắt (42,9%), tổn thương ngoại nhãn 43 bệnh nhân (38,4%); trong đó: sụp mi 1 ca (0,9%), bầm mi 32 ca (28,6%), rách da mi 10 ca (8,9%), xuất huyết dưới kết mạc 12 ca (10,7%), liệt vận nhãn 2 ca (1,8%), gãy xương hốc mắt 4 ca (3,6%); 15 bệnh nhân có tổn thương thần kinh nhãn khoa (13,4%), trong đó: 1 bệnh nhân sụp mi (0,9%), 2 bệnh nhân liệt vận nhãn (1,8%), bệnh lý thị thần kinh chấn thương 4 ca (3,6%), tổn thương đồng tử 9 ca (8%), phù gai thị 3 ca (2,&%), mù vỏ não 1 ca (0,8%). Tỷ lệ mắt có nhiều hơn một tổn thương là 63%. Kết luận: Tổn thương mắt thường gặp trong chấn thương sọ não kín, cho nên cần khám mắt một cách thường quy ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Tổn thương thần kinh nhãn khoa có liên quan đến mức độ nặng của chấn thương sọ não kín. ABSTRACT Aim: Clinically correlate the various ocular findings with the outcome in cases of closed head injury. Methods: A prospective study of 112 consecutive cases of closed head injury admitted Cho ray hopital in 6/2006 to 6/2007. Results: The main causes of head injury were road traffic accidents 87,4%. Ocular involvement was found in 58 (42,9%) cases. In all, 43 (38,4%) had extraocular involvement. Neuro-ophthalmic signs were found in 15 (13,4%) patients. Pupillary involvement in 9/112 cases (8%) was the commonest neuro-ophthalmic sign followed by traumatic optic neurophathy 4 cases (3,6%), papilloedema in 3 (2,7%) cases, ocular motor nerve palsy in 2 (1,8%) cases, ptosis in 1 (0,8%) cases and cortical blindness in 1 (0,8%) cases. Conclusions: Ocular invovement is common in closed head injury. There is association between neuro-ophthalmic and the outcome. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não thuộc nhóm bệnh lý chấn thương khá phổ biến trên thế giới cũng như ở nước ta hiện nay. Tần suất nhập viện của chấn thương sọ não khoảng 200 - 300 ca/100.000 dân/năm. Tổn thương mắt thường gặp trong chấn thương sọ não. Các tổn thương này rất đa dạng và phong phú. Đặc biệt là tổn thương thần kinh nhãn khoa, có giá trị tiên lượng và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não. Có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân chấn thương sọ não có kèm theo tổn thương thần kinh nhãn khoa thì tiên lượng nặng hơn ở bệnh nhân chấn thương sọ não mà không có tổn thương thần kinh nhãn khoa. Ở Việt Nam, tuy có nhiều bệnh nhân chấn thương sọ não nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu về tổn thương mắt trong chấn thương sọ não. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu các tổn thương mắt trong chấn thương sọ não kín và sự liên quan của chúng đến tiên lượng bệnh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín đơn thuần. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán CTSN kín. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân CTSN kèm đa chấn thương khác như: chấn thương ngực, chấn thương bụng… Bệnh nhân có khiếm khuyết về nhãn cầu trước đó. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả có phân tích. Tính cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu n ≥ Z 2 (1-α/2) p(1 - p)/d 2 Trong đó: Z = 1,96 p = 0,835 (Tỷ lệ tổn thương mắt trong nghiên cứu của AR Kulkarni) Tính ra n ≥ 109. Chúng tôi chọn mẫu n=112. Cách thức tiến hành Tất cả bệnh nhân được chọn vào lô nghiên cứu đều được khám mắt sớm ngay khi vào viện và theo dõi cho đến khi xuất viện. Ghi nhận vào phiếu khám bệnh các tổn thương mắt, thị lực, thị trường, nguyên nhân tai nạn, tình trạng tri giá, điểm Glasgow, kết quả điều trị. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: Phân chia theo tuổi và giới Tuổi 16 - 30 31 - 45 46 - 60 61 - 75 > 75 Cộng Nam 35 (31,2%) 22 (19,6%) 11 (9,8%) 4 (3,6%) 3 (2,7%) 75 (66,9%) N ữ 21 (18,8%) 9 (8,0%) 5 (4,5%) 0 2 (1,8%) 37 (33,1%) Cộng 56 (50,0%) 31 (27,6%) 16 (4,3%) 4 (3,6%) 5 (4,5%) 112 (100%) Nhận xét: Nam bị chấn thương nhiều gấp đôi nữ. Tập trung chủ yếu là lứa tuổi 16 - 45, đây cũng là lứa tuổi có nhiều hoạt động xã hội nhất. Nguyên nhân chấn thương Bảng 2: Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân Số ca Tỷ lệ% TNGT 98 87,4 TNLĐ 2 1,8 Nguyên nhân Số ca Tỷ lệ% TNSH 5 4,5 Đả thương 7 6,3 Tổng cộng 112 100 Nhận xét: TNGT là nguyên nhân chính gây chấn thương sọ não. Các tổn thương mắt trong chấn thương sọ não kín Bảng 3: Liệt kê các tổn thương mắt Tồn thương Tần số Tỷ lệ% Sụp mi 1 0,9% Bầm mi 32 28,6% Rách da mi 10 8,9% Xuất huyết dư ới kết mạc 12 10,7% Liệt vận nhãn 2 1,8% Gãy xương hốc mắt 4 3,6% BLTTKCT 4 3,6% Tổn thương đồng tử 9 8,0% Phù gai 3 2,7% Xuất huyết võng mạc 3 2,7% Phù võng mạc 1 0,9% Mù vỏ não 1 0,9% Tổn thương ngoại nhãn chủ yếu là mi mắt và kết mạc, tổn thương thần kinh nhãn chính là đồng tử. BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu có 112 bệnh nhân, tỷ lệ nam/nữ là 2/1.Tuổi trung bình: 34,63 ± 16,44. Nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 80 tuổi. Nhóm tuổi bị chấn thương nhiều nhất từ 16 - 45 tuổi, chiếm tỷ lệ 77,7% (lứa tuổi từ 16 – 30 chiếm 50%). Sự khác biệt với các nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nguyên nhân Trong 4 nhóm nguyên nhân gây chấn thương (TNGT, TNSH, TNLĐ và đả thương), thì nguyên nhân do TNGT là chính chiếm 87,4%, trong đó có liên quan đến xe máy là 85,7%. Sự khác biệt giữa nhóm nguyên nhân do TNGT và các nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Các nghiên cứu khác về chấn thương sọ não cũng có nguyên nhân đứng đầu là TNGT, Odebode là 84,2%, Kulkarni là 52,5%. Tỷ lệ có tổn thương mắt trong CTSN kín. Số bệnh nhân có tổn thương mắt là 86/112, chiếm tỷ lệ 42,9%. Tỷ lệ tổn thương mắt P, mắt T và 2 mắt là 1: 1: 1. Tỷ lệ mắt có nhiều hơn một tổn thương chiếm 63%. Bảng 4: So sánh tỷ lệ tổn thương mắt trong CTSN Tác giả Tỷ lệ tổn th ương mắt Odebode (2005) Ilorin 25,3% Kulkarni (2005) Guest 83,5% Trần Th ành (2007) Chợ Rẫy 42,9% Sở dĩ có sự khác nhau này, theo Kulkarni, tỷ lệ tổn thương mắt trong chấn thương sọ não rất thay đổi. Hiện chưa có một ước lượng chính thức nào về tỷ lệ tổn thương mắt trong chấn thương sọ não. Theo Kowal, có một ước lượng không chính thức nằm trong khoảng từ 30 – 50% bệnh nhân chấn thương sọ não có kèm tổn thương mắt. Trong tổn thương mắt thì tổn thương ngoại nhãn là nhiều nhất 43/112 chiếm 38,4%. Trong đó chủ yếu là bầm mi 28,6%, XHDKM 10,7%, rách da mi 8,9%, sụp mi 0,9%. Tổn thương ngoại nhãn chủ yếu là do sự va chạm trực tiếp của lực tác động gây ra. Tổn thương thần kinh nhãn khoa Mắt và phần phụ của nó được chi phối bởi một nữa trong số các dây thần kinh sọ não và khoảng 38% tất cả các sợi của hệ thần kinh trung ương có liên quan đến chức năng thị giác. Vì vậy các biểu hiện lâm sàng của thần kinh nhãn khoa rất quan trọng và thường được ghi nhận trong chấn thương sọ não. Việc đánh giá tổn thương thần kinh nhãn khoa ở bệnh nhân chấn thương đầu là một thách thức do có giảm tri giác và các tổn thương khác kèm theo. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 15 ca có tổn thương thần kinh nhãn khoa chiếm 13,4%.Trong đó, tổn thương đồng tử 9 ca chiếm 8%; phù gai thị 3 ca chiếm 2,7%; bệnh lý thị thần kinh chấn thương 4 ca chiếm 4,5%; liệt vận nhãn ngoài 2 ca chiếm 1,8%; sụp mi 1 ca (0,9%); mù vỏ não 1 ca (0,9%). Bảng 5: So sánh tỷ lệ tổn thương TKNK trong CTSN Tác giả Tỷ lệ tổn th ương TKNK Odebode (2005) Ilorin 12,4% Kulkarni (2005) Guest 16,0% Trần Th ành (2007) Chợ Rẫy 13,4% Trong 15 ca tổn thương thần kinh nhãn khoa đó, 6 ca có Glasgow từ 3 - 8 điểm; 7 ca từ 9 - 12 điểm và 2 ca từ 13 - 15 điểm. Bằng kiểm định Chi bình phương cho thấy có sự liên quan giữa tổn thương thần kinh nhãn khoa và điểm Glasgow (χ 2 (2) = 41,09; p < 0,001). Hầu hết các trường hợp tổn thương TKNK đều có bất thường trên CT, chỉ 1 ca là không. Trong 5 ca tử vong của chúng tôi thì 3 ca có tổn thương thần kinh nhãn khoa (60%). Qua kiểm định chính xác của Fisher cho thấy có sự liên quan giữa tổn thương thần kinh nhãn khoa và kết quả sống chết (p = 0,017). OR = 11,87, KTC 95%: 1,79 - 78,39. KẾT LUẬN Tổn thương mắt thường gặp trong chấn thương sọ não kín mà nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông. Trong tổn thương mắt thì tổn thương thần kinh nhãn khoa có liên quan đến tiên lượng bệnh, cho nên cần khám mắt một cách thường quy ở bệnh nhân chấn thương sọ não. . NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG MẮT TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN TÓM TẮT Mục đích: Khảo sát các tổn thương mắt trong chấn thương sọ não kín và sự liên quan của chúng. Đả thương 7 6,3 Tổng cộng 112 100 Nhận xét: TNGT là nguyên nhân chính gây chấn thương sọ não. Các tổn thương mắt trong chấn thương sọ não kín Bảng 3: Liệt kê các tổn thương mắt Tồn thương. tổn thương thần kinh nhãn khoa. Ở Việt Nam, tuy có nhiều bệnh nhân chấn thương sọ não nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu về tổn thương mắt trong chấn thương sọ não. Mục tiêu nghiên cứu: