VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG XỬ TRÍ TÚI THỪA MECKEL CÓ BIẾN CHỨNG TÓM TẮT Mục tiêu: Chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng cần nhiều xét nghiệm để loại trừ nguyên nhân khác cũng như gợi ý, nhưng vẫn chưa có xét nghiệm nào có độ đặc hiệu và độ nhạy cảm cao. Trong thời gian gần đây, nội soi ổ bụng khẳng định vai trò trong chẩn đoán cũng như điều trị bệnh lý này. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định vai trò của nội soi ổ bụng trong xử trí túi thừa Meckel có biến chứng. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi hồi cứu tất cả những bệnh nhi được chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ ngày 01/01/2004 đến 01/01/2008. Chúng tôi ghi nhận tuổi, cân nặng, giới, cận lâm sàng có liên quan, loại biến chứng, phương pháp phẫu thuật: mổ hở hoặc nội soi, chuyển mổ hở, thời gian cho ăn trở lại, thời gian nằm viện và biến chứng. Kết quả: 21 bệnh nhân được ghi nhận, tuổi trung bình 47.24 tháng, cân nặng trung bình 15.28 kg, 17 nam và 4 nữ, 7 trường hợp mổ nội soi, 14 trường hợp mổ hở. Các biến chứng của túi thừa Meckel như sau: 8 trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới, 11 trường hợp viêm mủ trong đó có 8 trường hợp thủng, 1 trường hợp lồng ruột, 1 trường hợp xoắn ruột. Thời gian phẫu thuật trung bình không khác nhau giữa 2 nhóm mổ hở và mổ nội soi. Không có trường hợp chuyển từ mổ nội soi qua mổ hở. Không có tai biến trong khi mổ và không có biến chứng sau mổ. Kết luận: Tóm lại, nội soi ổ bụng là một phương tiện hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị túi thừa Meckel có biến chứng. Việc cắt nối ruột được thực hiện ngoài ổ bụng qua lổ trocar rốn là một cách làm nhanh chóng, an toàn, và mang tính thẩm mỹ cao. Từ khóa: Nội soi ổ bụng, túi thừa Meckel có biến chứng. ABSTRACT Purpose: To evaluate the feasibility and outcome laparoscopic management of symtomatic Meckel’s diverticulum. Method: Reviewed all patients with symtomatic Meckel’s diverticulum treated in the hospital Nhi Đồng 2 from 01/01/2004 đế n 01/01/2008. Result: 21 patinets were reported. Of these, 8 had gastrointestinal bleeding, 11 had Meckel’s diverticulitis (8 had perforation), 1 had intussuseption, 1 had ileus volvulus.There were 7 boys and 4 girls with the mean age of 47.24 months and the mean weigh of 15.28 kg. 7 patients underwent laparoscopic-assisted trans-umbilical Meckel’s diverticulectomy (LATUM) and 14 open technic. The mean operation time was not different in two groups: open and laparoscpic. There were no operative complications and no conversion to open technic. Conclusion: LATUM is simple, safe, and effective procedure with a better cosmetic outcome that can be perfomed for diverse manifestations of Meckel’s diverticulum. Key words: Laparoscopic, symptomatic Meckel. ĐẶT VẤN ĐỀ Túi thừa Meckel được tạo thành do sự tắc nghẽn không hoàn toàn của ống rốn ruột. Tần suất biến chứng của túi từa Meckel dao động từ 4-34% (Error! Reference source not found.) , thường có liên quan đến niêm lạc chỗ tại túi thừa và 50-60% xuất hiện trước 2 tuổi (Error! Reference source not found.) . Xuất huyết tiêu hóa tại túi thừa Meckel do loét vì dịch vị từ niêm mạc lạc chỗ, tắc ruột do lồng ruột hoặc dây dính từ túi thừa gây xoắn hay chèn ép, viêm túi thừa Meckel có thể thủng gây viêm phúc mạc. Chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng là một thách thức vì triệu chứng lâm sàng không điển hình cũng như triệu chứng cận lâm sàng không đặc hiệu của X quang bụng đứng không sửa soạn, siêu âm bụng, chụp cản quang đường tiêu hóa, nội soi tiêu hóa trên và dưới, chụp cắt lớp và xạ hình với Technetium ( 99m Tc) (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Nội soi ổ bụng trong một thập niên qua đã trở thành một phương tiện mới giúp chẩn đoán và điều trị túi thừa Meckel có biến chứng. Mục tiêu nghiên cứu Xác định vai trò của nội soi ổ bụng trong xử trí túi thừa Meckel có biến chứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2004 đến 01/01/2008. Chúng tôi ghi nhận tuổi, cân nặng, giới, cận lâm sàng có liên quan, loại biến chứng, phương pháp phẫu thuật: mổ hở hoặc nội soi, chuyển mổ hở, thời gian cho ăn trở lại, thời gian nằm viện và biến chứng. Phương pháp phẫu thuật: Bệnh nhân được vô cảm toàn thân. Trong trường hợp mổ hở, túi thừa Meckel có biến chứng viêm hoặc thủng gây viêm phúc mạc (VPM) được mổ theo đường Mac Burney, có biến chứng xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dưới, lồng ruột, xoắn ruột được mổ theo đường ngang trên rốn. Lồng ruột và xoắn ruột được tháo, túi thừa Meckel được di động và cắt bỏ hoặc đoạn ruột có túi thừa Meckel được cắt bỏ, nối tận-tận, đưa ruột trở lại ổ bụng, rửa sạch ổ bụng nếu ổ bụng dơ, đóng bụng từng lớp. Trong trường hợp mổ nội soi, 3 trocars 5 mm được đặt ở rốn và hai hố chậu. Việc thám sát bắt đầu tại ruột thừa, góc hồi-tràng đi ngược về phía góc tá hổng tràng. Quan sát cả hai bờ tự do và bờ mạc treo của ruột non để tránh bỏ sót túi thừa Meckel dính vào mạc treo của ruột non. Di động túi thừa Meckel nếu có dính, mang ra khỏi ổ bụng qua lổ trocar rốn. Tiến hành cắt túi thừa Meckel hoặc đoạn ruột có túi thừa Meckel, nối tận-tận, đưa ruột trở lại ổ bụng, rửa sạch ổ bụng nếu cần, thoát CO 2 , đóng các vết mổ. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2008, 21 bệnh nhân tuổi từ 2 ngày tuổi đến 14.46 tuổi (trung bình 47.24 tháng) được chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng và được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2, cân nặng từ 2.1 kg đến 29 kg (trung bình 15.28 kg), trong đó có 17 nam và 4 nữ; 7 trường hợp mổ nội soi (6 trường hợp do xuất huyết tiêu hóa dưới và 1 trường hợp do viêm phúc mạc) và 14 trường hợp mổ hở; 8 trường hợp xuất huyết tiêu hóa (6 trường hợp mổ nội soi và 2 mổ hở), 8 trường hợp viêm phúc mạc do viêm túi thừa Meckel thủng (trong đó có 1 trường hợp mổ nội soi), 3 trường hợp viêm túi thừa Meckel không thủng, 1 trường hợp lồng ruột, 1 trường hợp xoắn ruột. Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) theo bảng 1. Bảng 1 XHTH dưới VPM Mổ nội soi 71,67 (n=6) 95 (n=1) Mổ hở 72,5 (n=2) 95,7 (n=7) Không có tai biến phẫu thuật, không có trường hợp nào chuyển từ mổ nội soi sang mổ hở, không có biến chứng sau mổ. Trong 8 trường hợp xuất huyết tiêu hóa, cả 8 trường hợp đều làm siêu âm bụng, nhưng chỉ 1 trường hợp (12,5%) phát hiện được túi thừa Meckel; có 5 trường hợp làm xạ hình, nhưng chỉ có 3 trường hợp (60%) phát hiện ổ bắt phóng xạ bất thường nghi ngờ túi thừa Meckel. Tất cả 8 trường hợp viêm phúc mạc do viêm túi thừa Meckel thủng và 3 trường hợp viêm túi thừa Meckel đều được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa hoặc viêm phúc mạc ruột thừa do viêm ruột thừa vỡ. Trường hợp lồng ruột do túi thừa Meckel được chỉ định mổ do tháo lồng bằng hơi thất bại. Trường hợp xoắn ruột được chỉ định mổ và phát hiện túi thừa Meckel viêm dính vào rốn từ đó gây xoắn ruột. Thời gian trung bình cho ăn lại (ngày) theo bảng 2 và thời gian nằm viện trung bình (ngày) theo bảng 3. Bảng 2 XHTH dưới VPM Mổ nội soi 2 (n=6) 1 (n=1) Mổ hở 3 (n=2) 3,86 (n=7) Bảng 3 XHTH dưới VPM Mổ nội soi 8,67 (n=6) 14 (n=1) Mổ hở 9 (n=2) 10,57 (n=7) BÀN LUẬN Chẩn đoán biến chứng của túi thừa Meckel khó khăn về lâm sàng vì triệu chứng không đặc hiệu và khó khăn về hình ảnh học vì đây là một cấu trúc di động và có thể lầm tưởng với những cấu trúc khác trong ổ bụng (Error! Reference source not found.) . Trong nghiên cứu của chúng tôi, 8 bệnh nhân viêm phúc mạc do viêm túi thừa Meckel vỡ, 3 bệnh nhân viêm túi thừa Meckel chưa thủng, 1 bệnh nhân lồng ruột và 1 bệnh nhân xoắn ruột do túi thừa Meckel đều không có chẩn đoán xác định trước mổ do túi thừa Meckel. Chỉ 1 trường hợp trong số đó được mổ nội soi với chẩn đoán trước mổ là viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ. Như vậy, nếu tất cả những trường hợp này có nghi ngờ do túi thừa Meckel và được nội soi chẩn đoán thì việc cắt túi thừa Meckel hoặc cắt nối đoạn ruột có túi thừa Meckel sẽ được tiến hành ngay sau khi có chẩn đoán với vết mổ nhỏ tại lỗ trocar rốn mà thời gian phẫu thuật tương đương. Với vết mổ nhỏ, bệnh nhân ít đau hơn, sẹo sau mổ sẽ đẹp hơn, ít biến chứng thoát vị vết mổ và tắc ruột do dính hơn. Ngoài ra, việc can thiệp tối thiểu qua nội soi ổ bụng, ruột mau có nhu động trở lại và việc cho ăn sớm hơn từ đó giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện qua ngã nuôi ăn tĩnh mạch. Trong những trường hợp xuất huyết tiêu hóa do viêm túi thừa Meckel, việc chẩn đoán thường dựa vào nội soi tiêu hóa trên, dưới và xạ hình bụng với 99m Tc. Nội soi tiêu hóa trên và dưới để loại trừ các nguyên nhân từ đường tiêu hóa trên và đại-trực tràng hoàn toàn không giúp xác định túi thừa Meckel. Xạ hình bụng với 99m Tc để tìm niêm mạc dạ dày lạc chỗ tại túi thừa Meckel có giá trị tiên đoán âm tính rất thấp, nhất là trong những trường hợp Hb<11g/l. Vì vậy, tác giả đề nghị mở bụng hoặc nội soi ổ bụng thám sát thay vì xạ hình trong những trường hợp này (Error! Reference source not found.) . Tương tự như vậy, Rivas H cho rằng việc sử dụng xạ hình gây mất nhiều thời gian và chăm sóc mà không mang lại nhiều lợi ích (Error! Reference source not found.) . Trong hồi cứu của chúng tôi, tỷ lệ chẩn đoán dương tính của xạ hình là 60% so với 60-80% theo những tác giả khác (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Trong thời gian gần đây, chúng tôi thực hiện nội soi ổ bụng trong chẩn đoán túi thừa Meckel được thực hiện ngay sau nội soi tiêu hóa trên và dưới nếu không thấy tổn thương thực thể trên đường tiêu hóa trên và đại-trực tràng trong cùng một lần gây mê có hoặc không tiến hành xạ hình bụng với 99m Tc trước đó. Việc nội soi ổ bụng này không những giúp chẩn đoán có tồn tại túi thừa Meckel mà còn giúp chẩn đoán những vấn đề có liên quan đến túi thừa Meckel: dây dính, viêm nhiễm, lồng ruột (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Cắt túi thừa Meckel hoặc đoạn ruột có túi thừa Meckel được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán qua nội soi ổ bụng, trong cùng một lần gây mê. Nhiều tác giả cắt nối ruột ngoài ổ bụng với stapler (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) cũng như bằng tay (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Chúng tôi thực hiện việc cắt nối ruột sau khi mang túi thừa Meckel và đoạn hồi tràng có liên quan ra khỏi ổ bụng qua lổ trocar rốn đã mở rộng, chúng tôi có thể sờ nắn để đánh giá giới hạn của niêm mạc lạc chỗ tại túi thừa để tránh bỏ sót. Ngoài ra, việc làm này cũng rút ngắn thời gian phẫu thuật so với việc cắt nối ruột trong ổ bụng. Tương tự như trong trường hợp viêm túi thừa có hoặc không có thủng, phẫu thuật nội soi ổ bụng không kéo dài thời gian phẫu thuật nhưng mang lại nhiều ưu điễm như đã nói trên. KẾT LUẬN Tóm lại, nội soi ổ bụng là một phương tiện hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị túi thừa Meckel có biến chứng. Việc cắt nối ruột được thực hiện ngoài ổ bụng qua lỗ trocar rốn là một cách làm nhanh chóng, an toàn, và mang tính thẩm mỹ cao. Tuy nhiên, chúng tôi cần tiếp tục nghiên cứu để có số liệu lớn hơn và có giá trị hơn. . VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG XỬ TRÍ TÚI THỪA MECKEL CÓ BIẾN CHỨNG TÓM TẮT Mục tiêu: Chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng cần nhiều xét nghiệm để loại. xác định vai trò của nội soi ổ bụng trong xử trí túi thừa Meckel có biến chứng. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi hồi cứu tất cả những bệnh nhi được chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng và. từ mổ nội soi qua mổ hở. Không có tai biến trong khi mổ và không có biến chứng sau mổ. Kết luận: Tóm lại, nội soi ổ bụng là một phương tiện hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị túi thừa Meckel