TỔ NG QUAN VỀ PHẪ U THUẬ T CẮ T A MIĐA N Dù đã được thực hiện từ rất lâu, cắt amiđan hiện nay vẫn là một phẫu thuật thường dùng và được đánh giá là một trong những phẫu thuật quan trọng nhất ở trẻ em I- TỔNG QUAN Hiện vẫn còn nhiều điều cần bàn cãi quanh phẫu thuật này, nhất là về mặt chỉ định phẫu thuật à các chi tiết trong kỹ thuật thực hiện. Amiđan vòm miệng (palatine tonsils) A- Lịch sử thủ thuật Cắt amiđan được mô tả lần đầu tiên tại Ấn Độ 1000 năm trước Công Nguyên. Thủ thuật trở nên phổ biến hơn vào những năm 1800, khi cắt amiđan hoặc cắt bán phần amiđan được thực hiện. Do một phần của amiđan được giữ lại, phần này thường phì đại trở lại và gây tắc nghẽn tái phát. Vào đầu thế kỷ 20, sự phổ biến của các bệnh lý về amiđan được nhìn nhận, và việc cần thiết cắt amiđan toàn phần đã được đánh giá cao. B- Vấn đề Cắt amiđan được định nghĩa là cắt bỏ amiđan vòm miệng bằng phẫu thuật. Chỉ định của phẫu thuật này vẫn đang được bàn cãi. C- Tần Suất Dù cho cắt amiđan ít được thực hiện hơn so với trước đây, nó vẫn còn là một trong những phẫu thuật thường được thực hiện nhất ở trẻ em. Năm 1959, 1,4 triệu cas cắt amiđan đã được thực hiện ở Mỹ. Số lượng này giảm xuống còn 260.000 vào năm 1987, và là chỉ định nhập viện đứng hàng thứ 24 đối với trẻ em. Chỉ định cắt amiđan đã tiến triển từ chỗ chủ yếu vì lý do nhiễm trùng sang lý do tắc nghẽn. D- Sinh lý bệnh học Viêm amiđan Amiđan gồm 3 khối mô: amiđan lưỡi, amiđan hầu (adenoid), và amiđan vòm miệng. Amiđan là những mô lymphô được che phủ bởi biểu mô hô hấp, tạo thành những hốc. Ngoài việc sản xuất ra bạch cầu lympho, các amiđan còn tích cực tổng hợp các immunoglobulin. Amiđan được xem là đóng vai trò trong cơ chế miễn dịch. Amiđan khoẻ mạnh góp phần trong bảo vệ miễn dịch, nhưng khi bị bệnh, vai trò này sẽ ít hiệu quả hơn. Amiđan nhiễm bệnh kết hợp với giảm vận chuyển kháng nguyên, giảm sản xuất kháng thể xuống dưới mức bình thường, và là ổ nhiễm khuẩn mãn tính. Amiđan lưỡi II- CHỈ ĐỊNH Các sách bài giảng về tai mũi họng đưa ra một danh sách những chỉ định cắt amiđan. Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAO-HNS) công bố các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau: - Chỉ định tuyệt đối Amiđan phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, nuốt đau nhiều, rối loạn giấc ngủ, hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch Abscess quanh amiđan không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ thuật dẫn lưu ngoại khoa, trừ phi phẫu thuật được tiến hành trong giai đoạn cấp của bệnh. Viêm amiđan gây biến chứng sốt cao co giật Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh - Chỉ định tương đối Viêm nhiễm amiđan từ 3 đợt trở lên mỗi năm dù đã được điều trị nội khoa đầy đủ. Hơi thở và vị giác hôi thối k o dài do viêm amiđan mãn không đáp ứng với điều trị nội khoa. Viêm amiđan mãn hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh streptococcus không đáp ứng với cac kháng sinh kháng beta-lactamase Phì đại amiđan một bên nghi ngờ khối u tân sinh Amiđan phì đại III- GIẢI PHẪU HỌC Amidan (tonsil), vòm miệng mềm (soft palate), lưỡi gà (uvula) Liên quan giữa amiđan vòm miệng (palatine tonsil) với các bộ phận chung quanh Amiđan nằm phía ngoài của vùng miệng hầu (oropharynx) và được bao quanh bởi các tổ chức sau đây: Cơ thắt sâu-dưới (Deep-Superior constrictor muscle) Cơ vòm miệng-lưỡi trước (Anterior-Palatoglossus muscle) Cơ vòm miệng-hầu sau (Posterior-Palatopharyngeus muscle) Vòm miệng mềm-trên (Superior-Soft palate) Amiđan dưới lưỡi (Inferior-Lingual tonsil) Máu được cung cấp bởi động mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó như sau: - Cực trên của amiđan Các nhánh amiđan của động mạch hầu lên (Ascending pharyngeal artery, tonsillar branches) Động mạch vòm miệng bé (Lesser palatine artery) - Cực dưới của amiđan Các nhánh của động mạch mặt (Facial artery branches) Động mạch lưng lưỡi (Dorsal lingual artery) Động mạch vòm miệng lên (Ascending palatine artery) Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi amiđan Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi amiđan - Máu tĩnh mạch rời amiđan bằng các đám rối tĩnh mạch quanh bao amiđan, tĩnh mạch lưỡi, và đám rối tĩnh mạch hầu. - Dẫn lưu bạch huyết qua các hạch cổ trên sâu (superior deep cervical nodes) và các hạch cảnh- dạ dày (jugulodigastric nodes). - Cảm giác được dẫn truyền bởi thần kinh lưỡi hầu (glossopharyngeal nerve) và thần kinh vòm miệng bé (lesser palatine nerve). - Các cấu trúc quan trọng nằm sâu hơn so với cực dưới amiđan bao gồm thần kinh lưỡi hầu, động mạch lưỡi và động mạch cảnh trong. - Bề mặt amiđan chứa đầy những hốc lót bởi biểu mô vảy (squamous epithelium). Các tế bào lymphoid nằm dưới lớp biểu mô. Amiđan là những mô lympho được che phủ bởi biểu mô vảy IV- CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống chỉ định cắt amiđan bao gồm: - Rối loạn đông máu - Nguy cơ cao khi gây mê hoặc bệnh nội khoa không được kiểm soát tốt. - Thiếu máu - Nhiễm trùng cấp tính V- CẬN LÂM SÀNG A- Xét Nghiệm Thông số đông máu. Viện Hàn Lâm AAO-HNS yêu cầu thực hiện xét nghiệm chức năng đông máu toàn phần cơ bản cho tất cà các bệnh nhân có chỉ định cắt amidan. Trong một nghiên cứu, kết quả xét nghiệm đông máu bất thường xảy ra ở 4% trong số 1706 trẻ em. Nhân tố gây nhiễu trong nghiên cứu này là tiền sử tiền phẫu của các bệnh nhân không giúp xác định được những đối tượng có rối loạn đông máu. Đây là một vấn đề đang gây tranh luận. Các xét nghiệm đông máu cần thiết bao gồm: thời gian kích hoạt thromboplastin bán phần (activated partial thromboplastin time=aPTT) và đếm tiểu cầu. Các xét nghiệm này giúp tầm soát những rối loạn đông máu tiềm tàng. Các xét nghiệm thời gian prothrombin (prothrombin time=PT) và thời gian máu chảy (BT) giúp tầm soát tất cả những rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải, như hemophilia A và B, bệnh von Willebrand, bệnh giảm tiểu cầu, và các suy giảm khác. B- Chẩn Đoán Hình Ảnh Chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp phim Xquang quy ước, CT scan, và MRI ở những bệnh nhân có khối u amiđan nghi ngờ ác tính. Ngoài ra, trên một bệnh nhân có mạch đập ở vùng kề cận amiđan cần thực hiện chụp MSCT động mạch hoặc chụp động mạch cộng hưởng từ (magnetic resonance arteriography=MRA) trước khi tiến hành cắt amiđan để loại trừ động mạch cảnh trong lạc chỗ (aberrant internal carotid artery). C- Các xét nghiệm khác Kháng thể ASLO đã được nghiên cứu như một chỉ định tiềm năng để cắt amiđan. Các kháng thể này liên quan đến nhiễm streptococcus nhóm A beta tán huyết (GABHS). Chuẩn độ ASLO cao cho thấy có thể có nhiễm khuẩn streptococcus nhóm A beta tán huyết trường diễn. - Trong lịch sử, GABHS cấy trên môi trường thạch máu với đĩa Bacitracin đã được dùng để nhận diện tác nhân quan trọng nhất gây viêm amiđan. Gần đây, một số test nhanh để phát hiện kháng nguyên streptococcus nhóm A beta tán huyết đã được sử dụng. Các test nhanh khá đặc hiệu nhưng lại có độ nhạy không đồng đều; do đó kết quả âm tính cần được kiểm chứng bằng cấy vi trùng thường quy. - Nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất dị ứng cao hơn ở các trẻ có bệnh l{ amiđan và VA (adenotonsillar disease). Do đó, việc đánh giá yếu tố dị ứng có thể hữu ích, nhưng chỉ nên thực hiện ở những trẻ có triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dị ứng mà thôi. D- Giải Phẫu Bệnh Cần xem xét về mặt mô học khi nghi ngờ ung thư. Khi amiđan không Cân xứng, chúng cần được quan sát giải phẫu bệnh riêng biệt để loại trừ ung thư. Amiđan (T): Carcinom tế bào vảy (squamous cells) VI- ĐIỀU TRỊ A- Điều trị Nội Khoa: Điều trị nội khoa hỗ trợ trong lúc phẫu thuật có thể bao gồm: - Thuốc acetaminophen nhét hậu môn ở trẻ em - Các thuốc chống nôn tiêm tĩnh mạch - Thuốc gây mê tĩnh mạch (trừ phi có tiền sử tắc nghẽn đường thở) - Steroid tiêm tĩnh mạch (còn nhiều tranh luận, có thể hữu ích) - Vô cảm tại chỗ (tác dụng còn đang bàn cãi) - Sucralfate để giảm đau sau cắt amiđan (hiệu quả còn đang tranh luận) B- Chi Tiết Tiền Phẫu - Hỏi kỹ bệnh sử để đánh giá: Rối loạn về chảy máu Bất dung nạp thuốc mê Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ. - Ở các bệnh nhân có hội chứng Down, cần chỉ định chụp cột sống cổ để đánh giá bán trật C1- C2. Ngoài ra, cũng nên cảnh giác với nguy cơ bệnh tim mạch tiềm tàng. C- Chi tiết trong lúc phẫu thuật - Đặt bệnh nhân ở tư thế Rose với gối tròn lót vai. - Đặt banh cẩn thận để mở miệng. - Kẹp amiđan bằng clamp Alyss để k o amiđan trong khi cắt - Các phương pháp đa dạng để cắt amiđan bao gồm: Dùng dụng cụ bằng thép lạnh (ví dụ kéo, nạo curettes) Đốt monopolar (monopolar cautery) Đốt bipolar (bipolar cautery) có hoặc không có kính hiển vi. Cắt đốt bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation), hoặc coblation (có thể dùng để làm teo nhỏ amidan) Dao mổ điều hoà với lưỡi dao rung bằng titanium (Harmonic scalpel with vibrating titanium blades Dụng cụ vận hành (ví dụ, máy vi cắt lọc=microdebrider) dùng cho kỹ thuật cắt amidan trong bao (intracapsular technique) - Cầm máu bằng những phương pháp đa dạng bao gồm: Đè p bằng spongel trong nhiều phút Dùng bismuth subgallate Thắt nút Cắt đốt và hút (Suction cautery) Đốt bằng bipolar - Để nguyên amiđan lưỡi tại chỗ. - Cẩn thận khi hút đường thở của bệnh nhân. [...]... mềm, dễ nuốt D ng kh ng sinh U ng kh ng sinh trong một tuần sau cắt amiđan đem đến kết cuộc khả quan hơn ở cả ng ời lớn lẫn trẻ em Khuyên bệnh nhân tránh hút thuốc Tránh khi ng vác n ng hoặc g ng sức trong v ng 10 ng y Báo trước cho bệnh nhân biết r ng cảm giác đau sẽ dịu đi trong v ng 3-5 ng y đầu, kế đến sẽ t ng lên trong v ng 1-2 ng y sau đó trước khi biến mất hoàn toàn Đa phần cắt amiđan được thực... (thư ng gặp ở trẻ em do đau nên bỏ ăn) -Sốt (ít gặp, thư ng do nhiễm tr ng tại chỗ) -Tắc nghẽn đư ng thở sau phẫu thuật (do phù nề lưỡi gà, tụ máu, sặc hít) -Phù phổi (xảy ra ở nh ng người tắc nghẽn đư ng thở thực sự do amiđan) -Chấn thư ng các mô h ng tại chỗ -Amiđan còn sót lại sau cắt -Thay đổi về ti ng nói (Nếu amiđan lớn, ti ng nói của bệnh nhân có thể bị nghẹt) -Chấn thư ng tâm l{, ch ng ho ng. .. cắt amiđan vẫn đang thư ng xuyên được thực hiện Phư ng pháp tối ưu để cắt amiđan, việc d ng steroids chu phẫu có cần thiết hay kh ng, cắt amidan trên cơ sở ngoại trú có an toàn? v.v là nh ng vấn đề còn chưa có kết luận rõ r ng Để điều trị tắc nghẽn đư ng hô hấp do amiđan phì đại, cắt đốt amiđan b ng laser ít gây đau hơn nh ng hiệu quả vẫn tư ng đư ng với cắt amiđan Đốt b ng s ng cao tần để giảm thể...Rạch dẫn lưu mủ amiđan Cắt amiđan b ng s ng RFA Cắt amiđan b ng phư ng pháp cổ điển Hình ảnh cắt amiđan có đặt nội khí quản gây mê Cắt amiđan b ng phư ng pháp bóc tách D- Chi tiết hậu phẫu D ng acetaminophen d ng l ng có hay kh ng kết hợp với codeine để giảm đau Trẻ bị đau sẽ kh ng chịu ăn u ng gây hậu quả thiếu nước, sụt Cân và nhiễm tr ng tại chỗ Duy trì tốt nước điện giải Bệnh... sở ngoại trú Tránh cắt amiđan ngoại trú ở nh ng bệnh nhân dưới 3 tuổi, nh ng người bị ch ng ng ng thở tắc nghẽn lúc ng , nh ng người s ng xa khu điều trị ngoại trú, bệnh nhân bị hội ch ng Down, hoặc nh ng bệnh nhân gặp khó khăn trong tuân thủ các chỉ dẫn E- Theo dõi Thời điểm tái khám l{ tư ng là (1) khi đau đạt đến đỉnh thứ nhì (vào lúc 5-8 ng y) để trấn an bệnh nhân và (2) vào 4-6 tuần sau phẫu thuật. .. thể tích của mô dưới niêm c ng có thể được d ng để đạt mục tiêu điều trị tắc nghẽn đư ng hô hấp do amiđan phì đại ở ng ời lớn Cần nghiên cứu thêm để ch ng minh tính hiệu quả của nh ng phư ng pháp này Cần nghiên cứu thêm về hiệu quả của cắt amiđan trong điều trị bệnh viêm h ng tái diễn Paradise và đ ng sự đã cho thấy cắt amiđan có ích cho nh ng bệnh nhân bị ch ng viêm h ng tái diễn Albatros biên soạn... đ ng sự đã theo dõi các bệnh nhân bị viêm h ng tái diễn Ít gặp viêm h ng ở các bệnh nhân 2 năm đầu sau khi cắt amiđan hơn so với các bệnh nhân kh ng cắt amiđan So sánh với việc quan sát và chờ đợi, cắt amiđan hoặc cắt amiđan nạo VA giảm nhẹ các đợt viêm h ng và viêm hô hấp trên Các kết quả nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân hài l ng hơn và có chất lư ng s ng được cải thiện hơn so với lúc chưa cắt amiđan. .. quả phẫu thuật gồm có béo phì, và chỉ số ng ng thở-thở kém (apnea hypopnea index=AHI) vào lúc chẩn đoán Các tác giả ghi nhận r ng việc điều trị kh ng nh ng có ích cho các rối loạn về chú ý sau này của bệnh nhân mà còn giải quyết luôn nh ng rối loạn giấc ng , c ng các hệ luỵ của nó trên sự chú ý và hành vi ban ng y IX- TƯ NG LAI VÀ NH NG ĐIỀU CÒN CẦN BÀN LUẬN Các nghiên cứu về vấn đề cắt amiđan vẫn đang... đang chảy máu Nh ng spongel vào epinephrine hoặc bột thrombin có thể đem lại hiệu quả Nếu thất bại, bệnh nhân cần được đưa vào ph ng mổ Có thể đốt điện giư ng amiđan để cầm máu, d ng thêm các chất cầm máu bề mặt, hoặc thắt đ ng mạch cảnh c ng bên như là biện pháp sau c ng D ng điện nhiệt có ưu điểm hơn cột thắt do tránh được nguy cơ gây th ng các mạch máu lớn b ng kim khâu Trong nh ng trư ng hợp n ng, ... triệu ch ng Có thể chỉ cần gọi điện thoại để thăm hỏi các triệu ch ng của bệnh nhân, tuy nhiên việc ấn định hình thức tái khám thế nào là tuz thuộc ở phẫu thuật viên và ng ời bệnh VII- BIẾN CH NG Chảy máu là biến ch ng thư ng gặp nhất Ước tính kho ng 2-3% bệnh nhân bị biến ch ng chảy máu sau cắt amiđan, và cứ 40.000 bệnh nhân thì sẽ có 1 ng ời tử vong do chảy máu D ng kẹp dài và spongel đè p lên hố amiđan . phần cắt amiđan được thực hiện an toàn trên cơ sở ngoại trú. Tránh cắt amiđan ngoại trú ở nh ng bệnh nhân dưới 3 tuổi, nh ng người bị ch ng ng ng thở tắc nghẽn lúc ng , nh ng ng ời s ng xa khu. lưu mủ amiđan Cắt amiđan b ng s ng RFA Cắt amiđan b ng phư ng pháp cổ điển Hình ảnh cắt amiđan có đặt nội khí quản gây mê Cắt amiđan b ng phư ng pháp. sách bài gi ng về tai mũi h ng đưa ra một danh sách nh ng chỉ định cắt amiđan. Viện Hàn Lâm về Tai Mũi H ng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAO-HNS) c ng bố các chỉ định lâm s ng về phẫu thuật như sau: