TRÀN MỦ MÀNG PHỔI NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG II. NGUYÊN NHÂN III. CƠ CHẾ SINH BỆNH IV. TRIỆU CHỨNG L.SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG V. CHẨN ĐOÁN VI. DIỄN TIẾN – BIẾN CHỨNG – DI CHỨNG VII. ĐIỀU TRỊ I. ĐẠI CƯƠNG  Định nghĩa: Tràn mủ màng phổi là hiện tượng viêm và ứ mủ trong khoang màng phổi  Biến chứng thường gặp sau viêm phổi do vi trùng  70% bệnh nhi TMMP < 2 tuổi, đa số < 10 tuổi  TMMP: khu trú hay toàn bộ  Yếu tố thuận lợi: nhiễm trùng hậu sởi, SDD  TMMP cần phải được ∆ và θ sớm để tránh để lại di chứng II. NGUYÊN NHÂN 1. Đường vào: \ 255 TMMP ng muĐườ B ch huy tạ ế Chấn thương: . Xuyn ngực . Thực quản . Trung thất Ổ nhiễm trng ln cận: . Phổi (hay gặp nhất) . Mng tim . Trung thất . Abcs: thnh ngực, dưới hồnh, thnh sau họng 2. Vi trùng học: - Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus aureus (60-70%) - Sau đó: Hemophilus influenzae Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosae … - Vi trùng kỵ khí III. CƠ CHẾ BỆNH SINH 1. Các giai đoạn hình thành mủ màng phổi: 3 GĐ  Giai đoạn xuất tiết: màng phổi viêm, sung huyết, xuất tiết dịch, bạch cầu ↑ đến khi thành mủ  Giai đoạn ứ mủ: thường sau 1 tuần  Giai đoạn tạo kén: sau 3-4 tuần, lá thành và lá tạng dày lên, dính vào nhau, xơ hóa tạo nhiều ổ mủ → giới hạn sự dãn nỡ của phổi 2. Các yếu tố giúp vi trùng ↑ trong mủ màng phổi 3. Anh hưởng của mủ màng phổi lên chức năng hô hấp 256 VI TRÙNG ↑ ↓ kh n ng th c ả ă ự bào c a ủ Neutrophil ↓ Opsonin ↓ B thổ ể Acidosis ↓ kh n ng ả ă b o v c a ả ệ ủ b ch c uạ ầ N i đ c t ộ ộ ố VT TMMP ↓ Dung tích s ngố ↓ FRC X p ph iẹ ổ ↑ Shunt T l V/Qỉ ệ b t th ngấ ườ SUY HÔ H PẤ IV. TRIỆU CHỨNG L.SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1. Triệu chứng lâm sàng:  Giai đoạn khởi phát: Thường thứ phát sau VP θ 4-5 ngày với tiến triển xấu: - Sốt liên tục, vẻ mặt nhiễm trùng - Khó thở ↑ ± đau ngực ↑ khi ho - Khám: . Ran bệnh lý của VP . Tiếng cọ màng phổi . Giảm nhẹ phế âm  Giai đoạn toàn phát: - Sốt cao - Thở nhanh, co lõm ngực hoặc thở nhanh nông - Nằm nghiêng bên tràn dịch thấy dễ chịu hơn - Khám: . Lồng ngực căng phồng 1 bên, kém di động . Hội chứng 3 giảm: APB ↓, rung thanh ↓, gõ đục 2. Cận lâm sàng:  Xquang phổi: giúp ∆ (+) - Lượng dịch ít: góc sườn hoành mờ - Lượng dịch trung bình: đường cong Damoiseau - Lượng nhiều: mờ đồng nhất 1 bên phổi, tim bị đẩy lệch  Siêu âm ngực: giúp xác định chính xác vị trí TDMP, giúp ∆ sớm  Xét nghiệm máu: 257 - CTM: BC ↑, Neutrophil chiếm đa số - VS ↑, CRP (+) / NTH  Chọc dò màng phổi: giúp ∆ (+) và ∆ nguyên nhân - Chỉ định: tìm nguyên nhân, giải áp - Xét nghiệm DMP: . Vi trùng: soi tươi, cấy . Tế bào: > 1000 BC/mm 3 , Neutrophil > 50% . Sinh hóa: giúp phân bi t d ch th m hay d ch ti tệ ị ấ ị ế Dịch thấm Dịch tiết Rivalta Protein Glucose LDH Tỉ lệ LDH DMP/HT (-) <30 g/l bằng trong máu < 200 UI/l < 0,6 (+) >30 g/l thấp <40 mg% > 200 UI/l > 0,6 - Ý nghĩa: dịch thấm → NN cơ học: ↑ Ptt hay ↓ P keo dịch viêm → NN NT, bệnh ác tính, lao … V. CHẨN ĐOÁN 1. ∆ (+): - Hội chứng nhiễm trùng - LS: hội chứng 3 ↓ - XQ ngực: mờ góc sườn hoành / mờ ½ dưới phổi hoặc mờ toàn bộ phổi kèm đẩy lệch trung thất hoặc SÂ ngực: có dịch màng phổi - Chọc hút DMP: mủ đặc hay vàng đục với thành phần chủ yếu là đa nhân, soi tươi có VT hay cấy mủ (+) 2. ∆ có thể: khi có các TC trên nhưng chọc hút ra dịch vàng mờ, tính chất là dịch tiết 3. ∆ ≠:  Abcès phổi: - LS: ọc mủ, hơi thở hôi - XQ phổi: ổ abcès là một khối mờ đồng nhất hình tròn, bờ dày có mức khí dịch nằm ngang 258  Xẹp phổi: - LS: APB ↓, gõ đục, rung thanh ↓ - XQ phổi: . Mờ đồng nhất một bên phổi . Khoảng liên sườn hẹp . Vòm hoành cao . Trung thất bị kéo lệch về bên phổi xẹp  Lao màng phổi - Dịch vàng chanh - Tính chất: dịch tiết, tế bào chủ yếu là đơn nhân - Có yếu tố dịch tể lao, IDR (+), PCR lao/DMP (+) VI. DIỄN TIẾN – BIẾN CHỨNG – DI CHỨNG 1. Diễn tiến: Phụ thuộc vào các yếu tố sau: - ∆ sớm hay muộn ? Dẫn lưu mủ đúng chỉ định ? - Độ nhạy cảm vi trùng với kháng sinh - Bệnh nguyên phát nặng hay nhẹ - Tuổi: càng nhỏ thì càng nặng  Diễn tiến tốt: sau khi chọc hút hay dẫn lưu - T o ↓ - Tổng trạng khá dần trong 10-14 ngày - Am phế bào nghe rõ hơn - XQ phổi: sự cải thiện thường chậm hơn so với LS  Diễn tiến xấu: - Sốt liên tục - Khó thở tăng - Tổng trạng suy kiệt - Tử vong do SHH 2. Biến chứng – Di chứng:  Biến chứng: - Chèn ép nhu mô phổi → SHH - Chèn ép tim → ↑ nhịp tim, sốc - Tràn mủ màng tim, trung thất - Dò ra thành ngực 259  Di chứng: - Ổ cặn màng phổi - Dày dính màng phổi → biến dạng cột sống, ↓ chức năng hô hấp VI. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Kháng sinh - Dẫn lưu ổ mủ sớm - Vật lý trị liệu 1. Kháng sinh:  Kháng sinh ban đầu: bắt đầu sau khi chọc dò màng phổi và có kết quả soi tươi: - Soi tươi thấy cầu trùng Gr (+) hình chùm hoặc kết quả soi tươi (-) → Bắt đầu với KS chống tụ cầu: Oxacilline 100-200 mg/kg/ngày TM chia 4 lần + Gentamycine 5-7 mg/kg/ngày TB 1 lần - Soi tươi thấy trực trùng Gr (-) → Cefotaxim 100-200 mg/kg/ngày TM chia 4 lần + Gentamycine 5-7 mg/kg/ngày TB 1 lần - Chọc ra mủ thối → VT yếm khí → thêm Metronidazole 30 mg/kg/ngày TTM chia 3 lần  Đánh giá sau 1 tuần điều trị: - Diễn tiến tốt: hết sốt, hết khó thở, lượng mủ ra ODL ↓, XQ phổi tốt hơn → tiếp tục KS cho đủ 3-4 tuần: . 2 tuần đầu: OxacillineTM + 2 tuần sau: Oxacilline uống . 2 tuần đầu: Cefotaxim TM + 2 tuần sau: Peflacine uống cho tới khi CTM, VS, CRP về mức bình thường và XQ phổi không còn ổ mủ - Diễn tiến không tốt: còn sốt, ODL ra mủ kéo dài, XQ phổi không cải thiện → Dựa vào KQ cấy mủ và KSĐ quyết định KS → Đối với tụ cầu: đổi sang Vancomycine TM 40-60 mg/kg/ngày TTM chia 4 lần 2. Dẫn lưu mủ: 260  Chỉ định: - Dịch rút ra là mủ đặc - Dịch vàng đục ( chủ yếu là đa nhân, soi tươi có VT), lượng nhiều  Phương pháp dẫn lưu: - Chọc hút màng phổi nhiều lần: ít sử dụng vì đau - Dẫn lưu màng phổi kín: . Vị trí đặt ODL: liên sườn 7 đường nách giữa . ODL đủ rộng để thoát mủ dễ dàng . Thủ thuật đặt ODL phải bảo đảm vô trùng . Hút liên tục với áp lực -20 → -30 cmH 2 O qua hệ thống kín 3 bình . Để tránh nghẹt ODL: bơm rữa ODL bằng nước muối sinh lý vô trùng hàng ngày hay mỗi 2 ngày - Chỉ định rút ODL: càng sớm càng tốt khi bé: . Thở lại bình thường, ăn ngủ tốt, không sốt . Khám LS thông khí tốt . XQ hay siêu âm không còn dịch . ODL thông và không còn ra mủ Thời gian đặt ODL trung bình 3-7 ngày - Chỉ định can thiệp ngoại khoa: khi có ổ cặn vách hóa hoặc dày dính nặng nề 4. Vật lý trị liệu: - Thực hiện 1 ngày sau khi đặt ODL màng phổi - Mục đích: tập sớm để mủ thoát ra ngoài dễ dàng hơn và đề phòng dày dính màng phổi 5. Điều trị triệu chứng và hổ trợ: - Hạ sốt - Dinh dưỡng: CĐ ăn giàu năng lượng - Oxy liệu pháp khi có SHH - Điều trị sốc nhiễm trùng nếu có 261 . CHỨNG VII. ĐIỀU TRỊ I. ĐẠI CƯƠNG  Định nghĩa: Tràn mủ màng phổi là hiện tượng viêm và ứ mủ trong khoang màng phổi  Biến chứng thường gặp sau viêm phổi do vi trùng  70% bệnh nhi TMMP < 2 tuổi,. dày lên, dính vào nhau, xơ hóa tạo nhiều ổ mủ → giới hạn sự dãn nỡ của phổi 2. Các yếu tố giúp vi trùng ↑ trong mủ màng phổi 3. Anh hưởng của mủ màng phổi lên chức năng hô hấp 256 VI TRÙNG ↑ ↓. SINH 1. Các giai đoạn hình thành mủ màng phổi: 3 GĐ  Giai đoạn xuất tiết: màng phổi viêm, sung huyết, xuất tiết dịch, bạch cầu ↑ đến khi thành mủ  Giai đoạn ứ mủ: thường sau 1 tuần  Giai đoạn