TẦM SOÁT TRƯỚC SINH HỘI CHỨNG DOWN BA THÁNG GIỮA THAI KỲ BẰNG HỆ THỐNG TỰ ĐỘNG IMMULITE 2000 VÀ PHẦN MỀM PRISCA TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việc nghiên cứu nhằm đưa xét nghiệm sàng lọc hội chứng Down trở thành xét nghiệm thường qui cho thai phụ ở mọi lứa tuổi đã được Hội sản phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo trong Hội nghị hằng năm lần thứ 55 – năm 2007. Tuy nhiên áp dụng phương pháp sàng lọc nào thì còn tùy thuộc điều kiện của từng quốc gia. Tại Việt nam, với hy vọng thực hiện triple test ở 3 tháng giữa thai kỳ, bước đầu sẽ làm nền tảng cho việc triển khai các các phưong pháp khác có tỉ lệ phát hiện cao hơn, tỉ lệ dưong tính giả thấp hơn và có thể phát hiện thai dị tật sớm hơn trong thời kỳ ba tháng đầu của thai kỳ. Mục tiêu: Thực hiện sàng lọc trước sinh bằng khảo nghiệm bộ ba (triple test) trên hệ thống miễn dịch tự động Immulite 2000, nhằm phát hiện các thai phụ có nguy cao mang thai hội chứng Down. Và xác định tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ dương tính giả và tỉ lệ thai phụ mang thai hội chứng Down trong số thai phụ sàng lọc có nguy cơ cao. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt dọc. Sàng lọc được tiến hành ở 6193 thai phụ đơn thai, có tuổi thai từ 15 cho đến 21 tuần. Triple test (AFP, hCG và UE3) được thực hiện trên hệ thống miễn dịch tự động Immulite. Sử dụng phần mềm Prisca với các giá trị trung vị AFP, hCG và uE3 của dân số mà phòng xét nghiệm tự xác lập để tính nguy cơ mang thai hội chứng Down cho mỗi thai phụ. Nếu nguy cơ >1:250 được coi là nguy cơ cao và <1:250 được coi là nguy cơ thấp. Các thai phụ sau sàng lọc sẽ được nhận tư vấn từ các Bác sĩ sản khoa để có quyết định phù hợp với các trường hợp có nguy cơ cao hoặc đạt được sự hiểu biết với ngay cả với các trường hợp có nguy cơ thấp. Kết quả và bàn luận: Với 4675 thai phụ < 35 tuổi có tỉ lệ sàng lọc dương tính hay còn gọi là nhóm nguy cơ cao chiếm 4,3%; 1518 thai phụ từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ cao là 30,2%. 305 thai phụ tham gia xét nghiệm chẩn đoán, trong đó có 237 thai phụ thuộc diện có xét nghiệm sàng lọc nguy cơ cao >1:250 và 68 trường hợp còn lại thuộc diện có các yếu tố nguy cơ như lớn tuổi, xảy thai nhiều lần, có con hay thai trước bị dị tật, nguy cơ sàng lọc không cao nhưng không thấp. 22 trường hợp bất thường về số lượng nhiễm sắc thể được phát hiện (16 hội chứng Down, 1 T13, 2 T18 và 3 trường hợp là các dị tật khác) với tỉ lệ phát hiện là 88,8%, tỉ lệ dương tính giả 10,3% và tỉ lệ thai phụ mang thai bị hội chứng Down trong số thai phụ sàng lọc có nguy cơ cao (OAPR) là 1:41. Kết luận: Sàng lọc 3 tháng giữa thai kỳ bằng bộ ba xét nghiệm triple test có khả năng phát hiện chủ yếu các thai phụ có nguy cơ mang thai hội chứng Down, ngoài ra có thể phát hiện thêm một số trường hợp bất thường nhiễm sắc thể khác. ABSTRACT SECOND-TRIMESTER MATERNAL SERUM PRENATAL SCREENING FOR DOWN SYNDROME BY AUTOMATION IMMULITE 2000 SYSTEM AND PRISCA SOFTWARE Đo Thi Thanh Thuy, Phan Viet Xuan, Phung Nhu Toan, Pham Viet Thanh, Truong Đinh Kiet, Tran Thi Trung Chien. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 198 - 203 Background: Prenatal screening for Down Syndrome should be offered to all pregnancies regardless of their age recommended by The American College of Obstetrics and Gynecology in 55 th’s annual meeting (2007). Choosing methods depends on national conditions. In Vietnam, at the beginning, we have tries to deal with maternal serum second-trimester triple test, after familiar with prenatal screening, we will move to the other strageries with higher detection rate, lower false positive rate and earlier detection of fetus aneuploidy. Objecives: Detection of high-risk pregnancies for Down syndrome by second-trimester triple test on automation Immulite 2000 and PRISCA software. Screening performance assessment through detection rate, false- positive rate and odds of being affected given a positive result. Method: Prospective study and corhort. 6193 singleton pregnancies with gestational ages between 15 to 21 weeks were participated in. Triple test (AFP, hCG và UE3) were measured by automation Immulite 2000. PRISA software have been used with our lab’s AFP, hCG and uE3 median values to calculate Down syndrome risk for each pregnancy. The cut-off is 1:250. Then, the pregnancies were consultant by obstetricians to understand whether she got a low risk or high risk for Down syndrome as well as to have a right decision especially if she got a screening high risk. Result: 4675 pregnancies < 35 years old with screening positive rate 4,3 %, 1518 pregnancies ≥ 35 years old with screening positive rate 30,2%. Diagnostic tests were offered to 305 pregnancies, including 237 women at risk >1:250 and 68 cases of other situations such as ≥ 35 year-old women, previous affected fetus/child, … 22 cases of chromosomal abnormalities were identified (16 Down syndrome, one T13, 2 T18 and 3 other disorders) with detection rate 88,8%, false-positive rate 10,3% and odds of being affected given a positive result 1: 41. Conclusion: Second-trimester maternal serum prenatal screening for Down syndrome by automation immulite 2000 system and PRISCA software is useful in detection of high-risk pregnancies with Down syndrome, besides triple test can detect some other chromosomal abnormalities. ĐẶT VẤN ĐỀ Xét nghiệm sàng lọc trước sinh phát hiện thai nhi có nguy cơ cao bị hội chứng Down (T21), Edward (T18) và Patau (T13) ở ba tháng giữa thai kỳ có thể thực hiện được do: (1) tỉ lệ lưu hành của hội chứng Down là tương đối cao (1:700 nếu không có sàng lọc-chẩn đoán và can thiệp trước sinh), (2) trẻ mang dị tật sinh ra thường có nhiều vấn đề đi kèm như bệnh lý tim mạch, nghe nhìn…, và đó sẽ là gánh nặng về tài chính và tâm lý xã hội cho trẻ và gia đình, (3) xét nghiệm chẩn đoán phát hiện số lượng bất thường nhiễm sắc thể đã sẵn có, (4) nếu phát hiện thai nhi bị dị tật, việc ngưng thai kỳ sẽ được tiến hành tại các bệnh viện sản một cách an toàn và hiệu quả, (5) trong trường hợp gia đình muốn sinh trẻ dị tật thì sẽ được tư vấn cho việc sinh và chăm sóc trẻ sau đó; chính vì vậy việc sàng lọc trước sinh hội chứng Down là có ích và nên được áp dụng thường qui ở các trung tâm lớn (3) . Việc nghiên cứu đưa xét nghiệm sàng lọc hội chứng Down trở thành xét nghiệm thường qui cho thai phụ ở mọi lứa tuổi được hội sản phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo trong hội nghị hằng năm lần thứ 55 – năm 2007. Việc áp dụng phương pháp sàng lọc nào thì tùy thuộc điều kiện của từng quốc gia, với Việt Nam, chúng tôi hy vọng việc triển khai triple test ở 3 tháng giữa thai kỳ bước đầu sẽ làm nền tảng cho việc triển khai các các phưong pháp khác có tỉ lệ phát hiện cao hơn, tỉ lệ dưong tính giả thấp hơn và có thể phát hiện thai dị tật sớm hơn trong thời kỳ ba tháng đầu của thai kỳ (Error! Reference source not found.) . Mục tiêu Thực hiện sàng lọc trước sinh bằng bộ ba triple test trên hệ thống miễn dịch tự động Immulite 2000 và phần mềm PRISCA nhằm phát hiện thai phụ có nguy cao mang thai hội chứng Down (T21), Edward (T18), Patau (T13). Xác định tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ dương tính giả và tỉ lệ thai phụ mang thai bị hội chứng Down trong số thai phụ sàng lọc có nguy cơ cao (OAPR). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, 6193 thai phụ có đơn thai với tuổi thai từ 15 cho đến 21 tuần, được xác định bằng siêu âm đo đường kính lưỡng đỉnh từ 28mm cho tới 52mm tham gia vào chương trình này. Triple test (AFP, hCG và UE3) được thực hiện trên hệ thống miễn dịch tự động Immulite 2000 với cơ chế hóa phát quang. Sử dụng phần mềm Prisca với các giá trị trung vị AFP, hCG và uE3 của dân số mà phòng xét nghiệm tự xác lập. Mỗi lần chạy máy theo đúng qui trình thực hiện nội kiểm chuẩn bằng Lymphocheck của Bio- rad, sau khi tất cả các nồng độ mức 1, 2 và 3 nằm trong giới hạn cho phép thì tiến hành chạy mẫu, trong một đợt chạy mẫu, lặp lại từ 3 cho đến 5 mẫu, nếu sự khác biệt của các mẫu trong những lần lặp lại có CV<10%, kết quả của các chất trên được nhập vào phần mềm Prisca xử lý và cho ra nguy cơ T21, T18, T13 cho từng thai phụ. Nếu nguy cơ >1:250 được coi là nguy cơ cao và <1:250 được coi là nguy cơ thấp. Các thai phụ có kết quả sẽ được nhận tư vấn từ các bác sĩ sản khoa để có quyết định kịp thời trong các trường hợp có nguy cơ cao và cũng đồng thời có hiểu biết về nguy cơ thấp. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ 01/2007 đến 01/2008, đã có 6193 thai phụ mang đơn thai tham gia vào chương trình sàng lọc hội chứng Down trước sinh. Tuổi thai phụ Từ 17 cho đến 50 tuổi với tỉ lệ tuổi phân bố theo bảng 1 Bảng 1: Phân bố tuổi thai phụ Tuổi Số lượng Tỉ lệ % < 35 tuổi 4675 75,5 >=35 tuổi 1518 24,5 TỔNG 6193 100 Tuổi trung bình là 29,7 tuổi ( với SD:5,47). Tuổi thai Tuổi thai trong tất cả các trường hợp đều được xác định bằng siêu âm đo đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal Diameter = BPD). Thai kỳ trung bình 17 tuần tuổi (SD:1,54), thai kỳ có tuần tuổi từ 16 đến 19 chiếm tỉ lệ lớn (5018/6193 81%), và đây là những tuần tuổi thích hợp cho việc thực hiện xét nghiệm sàng lọc ở 3 tháng giữa thai kỳ. Thông tin về tuổi thai ngoài việc đo đường kính lưỡng đỉnh, còn có thể điều tra tỉ lệ thai phụ nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối. Tỉ lệ thai phụ nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối là 3943 người (chiếm 62%), trong đó nhóm thai phụ nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối chênh lệch ± 1 tuần so với tuổi thai tính bằng siêu âm là 2901/3943, còn lại có sai số so với siêu âm là trên 1 tuần tuổi thai, có những sai số lên đến 4-6 tuần tuổi thai. Để cho chương trình sàng lọc có giá trị tốt, ngay từ đầu, nên sử dụng cách tính tuổi thai bằng siêu âm đo đường kính lưỡng đỉnh lúc thai từ 15 đến 21 tuần tuổi, hay đo chiều dài đầu mông khi thai từ 11 đến 13 tuần tuổi và lấy máu thai phụ thử xét nghiệm sàng lọc lúc thai 15 đến 21 tuần tuổi. Cân nặng của thai phụ Cân nặng trung bình là 51,3kg (SD:7,1), trải dài từ 32,5 kg đến 94 kg, trong đó thai phụ có cân nặng từ 40 đến 60 kg chiếm ưu thế là 5199 trường hợp (84%). Có tới 291 thai phụ không có thông tin về cân nặng do thiếu sót về hành chính. Nguy cơ sàng lọc hội chứng Down Nguy cơ sàng lọc của thai phụ, chúng tôi lựa chọn ngưỡng phân biệt giữa nguy cơ cao và nguy cơ thấp (cut-off) là 1:250 tại thời điểm lấy mẫu, đây là ngưỡng được một số trung tâm sàng lọc trên thế giới lựa chọn cho sàng lọc 3 tháng giữa thai kỳ, tương ứng với tỉ lệ sinh trẻ bị hội chứng Down của một thai phụ 38 tuổi (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Bảng 2: Tỉ lệ sàng lọc nguy cơ cao ở các nhóm thai phụ < 35 tuổi và ≥ 35 tuổi Tuổi S ố thai phụ (N) Ngưỡng cut-off Nguy cơ T21 < 35 4675 (75,5%) 1/250 197 (4,3%) ≥ 35 1518 (24,5%) 1/250 459 (30,2%) Với hệ thống sàng lọc miễn dịch tự động Immulite 2000 theo cơ chế hóa phát quang có độ nhạy cao, phần mềm tính nguy cơ Prisca cho phép tính và hiệu chỉnh giá trị trung vị cho dân số sàng lọc của phòng xét nghiệm, chúng tôi có thể kiểm tra các giá trị trung vị của các thông số sinh hóa AFP, hCG [...]... trường hợp hội chứng Down (chiếm 88,8%) với tỉ lệ dương tính giả là 10,3% và tỉ lệ thai phụ mang thai bị hội chứng Down trong số thai phụ sàng lọc có nguy cơ cao (OAPR) là 1: 41 (16/656) So với các tác giả khác thì tỉ lệ này còn cao vì khả năng theo dõi cho tới khi thai phụ sinh còn chưa đáp ứng yêu cầu Trong 16 trường hợp hội chứng Down phát hiện được, nguy cơ sàng lọc mang thai hội chứng Down từ 1:50... xét nghiệm 3 tháng đầu thai kỳ (tuổi mẹ, đo độ mờ da gáy, đo PAPP-A-một protein trong huyết tương thai phụ liên quan đến thai kỳ, β hCG tự do trong huyết thanh thai phụ) hay thực hiện xét nghiệm sàng lọc tích hợp (phối hợp 3 tháng đầu và 3 tháng giữa thai kỳ) bao gồm tuổi mẹ, đo độ mờ da gáy, đo PAPP-A khi thai từ 11 đến 13 tuần tuổi và AFP, hCG, uE3, có hay không Inhibin A khi thai từ 15 đến 21 tuần... vọng làm tăng tỉ lệ phát hiện hội chứng Down cũng như giảm tỉ lệ dương tính giả như nhiều nghiên cứu ở các nước phát triển đề cập đến Bảng 5: Mối liên hệ giữa tuổi mẹ và thai dị tật Tuổi Down Edward Dị tật Tổng mẹ (n= 18) (n= 2) khác cộng (n=4) (n= 24) < 35 9 0 2 11 35 9 2 2 13 tuổi  tuổi Trong các nghiên cứu trước, ghi nhận thấy đa phần thai phụ mang thai hội chứng Down có tuổi từ 35 trở lên Nghiên... trường hợp trẻ sinh ra bị hội chứng Down ở những bà mẹ có tham gia sàng lọc kể cả triple test cũng như siêu âm định kỳ trước đó, chủ yếu là những bà mẹ trẻ, dưới 30 tuổi, chưa hề có tiền sử sản khoa, giá trị của các thông số sàng lọc tuy thấp hơn so với bình thường (AFP), thậm chí uE3 trong trường hợp thai phụ 21 tuổi chỉ có 0,21MOM, và hCG cũng không cao như thường gặp ở thai nhi bị hội chứng Down, cùng... gia của một số tỉnh lân cận như Bình Dương, Đồng Nai… thì trong 18 trường hợp thai phụ mang thai hội chứng Down, có tới 9 trường hợp 1:250, 68 trường hợp còn lại thuộc diện có các yếu tố nguy cơ như lớn tuổi, xảy thai nhiều lần, có con hay thai lần trước bị dị tật, nguy cơ sàng lọc không cao nhưng không thấp Có 24 trường hợp bất thường về số lượng nhiễm sắc thể, trong đó có 18 hội chứng Down, 1 T13, 2 T18, . TẦM SOÁT TRƯỚC SINH HỘI CHỨNG DOWN BA THÁNG GIỮA THAI KỲ BẰNG HỆ THỐNG TỰ ĐỘNG IMMULITE 2000 VÀ PHẦN MỀM PRISCA TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việc nghiên cứu nhằm đưa xét nghiệm sàng lọc hội chứng. lọc trước sinh phát hiện thai nhi có nguy cơ cao bị hội chứng Down (T21), Edward (T18) và Patau (T13) ở ba tháng giữa thai kỳ có thể thực hiện được do: (1) tỉ lệ lưu hành của hội chứng Down. khi thai phụ sinh còn chưa đáp ứng yêu cầu. Trong 16 trường hợp hội chứng Down phát hiện được, nguy cơ sàng lọc mang thai hội chứng Down từ 1:50 cho tới 1:203, còn 2 trường hợp hội chứng Down