KHẢO SÁT VI TRÙNG VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VIÊM XOANG HÀM MẠN TÍNH TÓM TẮT Đặt vấn đề: Vi khuẩn gây bệnh trong VXHMT thay đổi theo thời gian. Việc khảo sát định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ sẽ giúp chúng tôi chọn lựa kháng sinh thích hợp trong điều trị bệnh. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Mục tiêu: định danh vi khuẩn trong VXHMT và làm kháng sinh đồ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 65 bệnh nhân VXHMT có chỉ định chọc xoang. Lấy mủ nhuộm Gram, cấy tìm VTHK, VTKK và làm Kháng sinh đồ. Kết quả: VTHK thường gặp là Streptococci, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. VTKK thường gặp là Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus và trực khuẩn Gram (-). Đối với VTHK, một số kháng sinh còn nhạy cảm tốt như Ciprofloxacin (77%), Levofloxacin (91%), Amoxicilline- clavulanic acid (87%). Đối với VTKK, tất cả các kháng sinh trong kháng sinh đồ đều bị đề kháng cao (47-82%). Kết luận: trong VXHMT tỉ lệ kháng sinh bị đề kháng tăng theo thời gian. Cần làm kháng sinh đồ để hạn chế sự đề kháng của kháng sinh. ABSTRACT: STUDY OF BACTERIOLOGY WITH CHRONIC MAXILLARY RHINOSINUSITIS AND CULTURE-DIRECT ANTIBIOTIC THERAPY AT THE ENT HCM CITY FROM 12/2007 TO 7/2008 Nguyen Anh Tuan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Pham Hung Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 201 – 207 Background: Chronic maxillary rhinosinusitis bacteriology studie s show the presence of aerobe and anaerobe and their incidence vary according to each study. These studies guide us on choosing the most adequate antibiotic agent to eliminate the infectious process, thus, helping in restoring rhinosinusal mucosa. Study design: Clinical prospective. Objectives: To determine bacteriology of the maxillary sinuses of patiens with chronic maxillary rhinosinusitis and culture-direct antibiotic therapy. Materials and methods: Our study was done 65 patients with chronic maxillary rhinosinusitis and with indication direct maxillary antrap tap. The secretion fragments of maxillary sinus were performed Gram stain, aerobe and anaerobe culture, culture-direct antibiotic therapy. Results: The predominant aerobie were Streptococci, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. The predominant aerobe were Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus and gram-negative bacilli. All of the antibiotic in the culture-direct antibiotic therapy are resisted highly (47-82%) with the anaerobe.With the aerobe, some of the antibiotic until are sensitively: Ciprofloxacin (77%), Levofloxacin (91%), Amoxicilline- clavulanic acid (87%). Conslusions: Individual patients with chronic maxillary rhinosinusitis demonstrate an increasing prevalence of antibiotic resistance over time. The use of culture-direct antibiotic therapy may “protect” against development of sequentially increasing antibiotic resistance for patients with chronic maxillary rhinosinusitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm xoang mạn tính là bệnh chiếm tỉ lệ cao trong các bệnh lý tai mũi họng. Bệnh thường tái đi tái lại khiến cho bệnh nhân rất khó chịu, làm giảm năng suất lao động đồng thời gây tổn thất kinh tế rất lớn cho ngưới bệnh và cho xã hội. Tại Việt Nam, bệnh viêm xoang chiếm tỉ lệ 29% ở bệnh nhân người lớn và 19% ở bệnh nhi. Kháng sinh dùng cho điều trị viêm xoang chiếm 48-52% tổng số thuốc (Error! Reference source not found.). Tại Mỹ tỉ lệ bệnh chiếm 14,7% dân số và mỗi năm có khoảng 31 triệu trường hợp viêm xoang mạn. Tỉ lệ này tăng 18% trong 11 năm qua. Khoảng 250 000 trường hợp được phẫu thuật trong một năm và mỗi năm tốn khoảng 5,39 tỉ đô la cho điều trị (10). Trong viêm xoang thì viêm xoang hàm mạn tính (VXHMT) là thường gặp nhất. Việc điều trị viêm xoang mạn ngày càng khó khăn hơn và tốn kém do vi khuẩn ngày càng đề kháng kháng sinh mạnh. Với mong muốn góp phần cho điều trị bệnh lý viêm xoang mạn hiệu quả hơn, ít tốn kém hơn nên chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát vi khuẩn học và kháng sinh đồ trong VXHMT tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 12/2007 - 7/2008”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 65 bệnh nhân bị VXHMT khám và điều trị tại BV Tai Mũi Họng TPHCM từ 12/2007-7/2008. Chẩn đoán xác định bằng các tiêu chuẩn về lâm sàng: nhức đầu, nghẹt mũi, sổ mũi, cảm giác nặng mặt, giảm hoặc mất ngửi. Khám thấy mủ ở khe mũi giữa. Bệnh kéo dài trên 12 tuần, diễn tiến thành nhiều đợt trong năm, hoặc điều trị nội khoa tích cực nhưng không đáp ứng. X quang tư thế Blondeau và Hirtz thấy xoang hàm mờ hoặc có mực nước hơi hoặc dày niêm mạc. Bệnh nhân có chỉ định và đồng ý chọc xoang hàm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu Dụng cụ Tai Mũi Họng Đèn Clar, banh mũi, kim chọc xoang… Môi trường bảo quản và chuyên chở bệnh phẩm Carybac® (Nam Khoa) là môi trường dùng để chuyên chở và bảo quản bệnh phẩm. Cách lấy bệnh phẩm Bệnh phẩm là mủ xoang hàm lấy qua chọc xoang hàm Nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ Tại phòng xét nghiệm Nam Khoa Bảng thu thập số liệu Gồm các thông số nghiên cứu như: Tuổi, giới, địa chỉ cư trú, lí do nhập viện. Dấu hiệu khám lâm sàng, cận lâm sàng Thời gian mắc bệnh: Từ 3 tháng đến dưới 1 năm Từ 1 đến dưới 3 năm Từ 3 đến dưới 5 năm Từ 5 năm trở đi Ghi nhận kết quả: Tính chất mủ: màu sắc, mùi. Vi khuẩn: vi khuẩn hiếu khí(VTHK) và vi khuẩn kỵ khí (VTKK) Vi khuẩn hiếu khí chia nhóm dựa vào lâm sàng như sau: Nhóm 1: bao gồm các vi khuẩn thường trú ở niêm mạc mũi họng, nuôi cấy rất khó mọc nhưng đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị: Streptococci,Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,Moraxella catarrhalis Nhóm 2: gồm các tụ cầu Gram (+), dễ mọc và điều trị tương đối dễ Nhóm 3: gồm các vi khuẩn Gram (-). Đây là những vi khuẩn có sự đề kháng cao đối với các kháng sinh. Khi phân lập rất dễ mọc: Các trực khuẩn Gram (-): Acinetobacter Kháng sinh đồ: chúng tôi chia nhóm như sau Nhóm 1: gồm các kháng sinh uống, thế hệ cũ, giá thành thấp (Ampicillin, Penicillin, Trimethoprim- sulfamethoxazole, Tetracycline và Erythromycin) Nhóm 2: gồm các kháng sinh uống, đắc tiền hơn (Amoxicillin/acid clavulanic, Azithromycin, Cefaclor, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Clindamycin, Cefuroxime và Gentamycin) Nhóm 3: là các kháng sinh thế hệ mới, thường sử dụng đường tiêm, giá thành tương đối cao (Các Cephalosporins thế hệ 3 và Amikcin) Nhóm 4: nhóm kháng sinh thế hệ mới, giá thành cao (Imipenem, Linezoid và Vancomycin) Xử lí số liệu Các dữ liệu lâm sàng được nhập và phân tích trên máy vi tính sử dụng chương trình thống kê SPSS 16.0 for Window. So sánh 2 tỉ lệ hay kiểm định mối tương quan của 2 yếu tố chúng tôi dùng Test «Chi bình phương» KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Nghiên cứu trên 65 bệnh nhân, kết quả như sau Tuổi Trong nghiên cứu lứa tuổi bị VXHMT thường gặp trong khoảng 20-40 tuổi chiếm tỉ lệ 64,6% (42/65 bệnh nhân). Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 68 tuổi, nhỏ tuổi nhất: 14 tuổi. Tuổi trung bình: 34,6. Độ lệch chuẩn: 11,7. Giới tính Nữ 60%, nam 40%. Trong đó nội thành 29%, ngoại thành 26%, tỉnh 45% Các triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Tần suất các triệu chứng lâm sàng Tri ệu chứng lâm sàng S ố bệnh nhân Tần số t ương đối (%) Nh ức đầu 49 75,4 Ngh ẹt mũi 50 76,9 Chảy mũi 54 83,1 N ặng vùng mặt 49 75,4 Ng ửi kém 15 23,1 Mủ khe giữa 17 26,2 Trong nghiên cứu triệu chứng chảy mũi là thường gặp nhất (83,1%) trong VXHMT. Hình ảnh X- quang Hình ảnh mờ đặc xoang hàm là hay gặp nhất 87,7%, hình ảnh mực nước hơi12,3%. Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân Biểu đồ 1: Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân Theo kết quả nghiên cứu, số bệnh nhân mới mắc bệnh (3 tháng -< 1năm) và mắc bệnh đã lâu (> 5 năm) là thường gặp. Đối tượng thứ nhất có thể do ô nhiễ môi trường ngày càng nặng nề cùng với sự tăng dân số quá mức của một số thành phố lớn. Đối tượng thứ hai có thể giải thích do bệnh lâu ngày vi khuẩn gây bệnh càng khó điều trị và dễ tái phát. Tính chất mủ xoang hàm Màu mủ Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy 100% trường hợp (6/6 bệnh nhân) vi khuẩn gây bệnh là Staphylococcus aureus có mủ xoang hàm màu vàng và 100% trường hợp (2/2 bệnh nhân) vi khuẩn gây bệnh là Pseudomonas aeruginose có mủ xoang hàm màu xanh. Điều này phù hợp lý thuyết: Staphylococcus aureus còn gọi là tụ cầu vàng, trên môi trường đặc Staphylococcus aureus mọc thành từng khúm màu vàng và Pseudomonas aeruginose còn gọi là trực khuẩn mủ xanh nhờ khả năng tiết ra các sắc tố (pyocyanin: màu xanh lơ và pyoverdin: màu xanh lá cây) (Error! Reference source not found.) . Tuy nhiên mủ xoang hàm màu vàng hoặc màu xanh không hẳn là tính chất đặc hiệu cho Staphylococcus aureus hoặc Pseudomonas aeruginose. Mùi mủ Bảng 2: Tương quan giữa mùi mủ- vi khuẩn kỵ khí. Vi khuẩn kỵ khí Mùi mủ Có Không Tổng cộng Có mùi thối 14 16 30 Không mùi thối 1 34 35 [...]... 5% Thời gian bệnh càng lâu thì tỉ lệ nhiễm VTKK càng cao Kháng sinh đồ Đối với vi khuẩn hiếu khí: Bảng 7: Độ nhạy của kháng sinh đối với vi khuẩn hiếu khí Số mẫu vi khuẩn Tần số tương đối hiếu khí (%) Kháng sinh Trung Nhạy Trung Kháng Nhạy gian Kháng gian Số mẫu vi khuẩn Tần số tương đối hiếu khí (%) Kháng sinh Trung Nhạy Trung Kháng Nhạy gian Kháng gian Ampicillin 3 1 10 21 7 72 Penicillin 18 1 14... cảm 100% với VTHK nhưng không nên sử dụng trong điều trị VXHMT thông thường Chỉ sử dụng trong những trường hợp nặng, cấp cứu hoặc biến chứng đe doạ đến tính mạng Độ nhạy của kháng sinh đối với VTKK: tất cả các kháng sinh sử dụng trong kháng đồ trong nghiên cứu bị đề kháng mạnh (47-82%) Rất may là tỉ lệ VTKK phân lập được thấp, hơn nữa vi c điều trị hiệu quả VTHK trong VXHMT sẽ tạo ra môi trường không... càng dài thì khả năng nhiễm các loại VTHK đề kháng mạnh với kháng sinh càng cao, đặc biệt tỉ lệ nhiễm VTKK tăng Độ nhạy của kháng sinh đối với VTHK: Hầu hết kháng sinh thường dùng trong điều trị VXHMT đều bị đề kháng cao (>25%) Một số nhóm kháng sinh còn nhạy cảm tốt là Ciprofloxacin (77%), Amoxicillin + acid clavulanic (87%) và Levofloxacin (92%) Đối với kháng sinh họ Imipenem, Vancomycin, Linezoid tuy... nhóm kháng sinh thế hệ mới, rất đắt tiền, thường sử dụng đường tiêm và có thể có phản ứng chéo về miễn dịch ở một số bệnh nhân dị ứng với penicillin Không nên sử dụng điều trị đối với các trường hợp vi m mũi xoang thông thường Chỉ nên dùng đối với các trường hợp nặng, bệnh cấp cứu hoặc tình trạng có biến chứng đe dọa đến tính mạng Đối với vi khuẩn kỵ khí: Bảng 8: Độ nhạy của kháng sinh đối với vi khuẩn... gian, kháng sinh bị VTKK đề kháng tăng lên đáng kể KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 65 bệnh nhân VXHMT tại Bệnh Vi n Tai Mũi Họng TP.HCM từ tháng 12/2007-7/2008, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Mùi mủ xoang hàm: Khi chọc rửa xoang hàm, nếu thấy mủ có mùi hôi thối thì nghĩ ngay đến vai trò gây bệnh của VTKK, từ đó có hướng lựa chọn kháng sinh thích hợp, để nâng cao hiệu quả điều trị VTHK thường gặp là trong. .. kháng là 16% Tuy nhiên, sự đề kháng này phần lớn tập trung ở các liên cầu khuẩn Gram (+) Đối với các trực khuẩn Gram (-) thuốc vẫn còn nhạy cảm 100% Đây là nhóm kháng sinh đắt tiền, thường dùng đường tiêm tĩnh mạch Để hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn tốt nhất chúng ta làm kháng sinh đồ trước khi sử dụng Nhóm 4: Imipenem, Vancomycin, Linezoid Trong nghiên cứu của chúng tôi Imipenem, Vancomycin và. .. hiếu khí Kết quả vi khuẩn hiếu khí Trong nghiên cứu của chúng tôi vi khuẩn nhóm 1 và nhóm 2 là các vi khuẩn thường trú ở da và niêm vùng mũi họng chiếm ưu thế (85%) Nhóm 3 là các vi khuẩn Gram (-) bội nhiễm chiếm tỉ lệ thấp nhất 15% (biểu đồ 2) Biểu đồ 2: Tỉ lệ các nhóm vi khuẩn hiếu khí Kết quả này giống với kết quả nghiên cứu của Byron J Bailey (Error! Reference source not found.) và Ithak Brook 2006... nghiên cứu của Hồ Quốc Tuấn (2003): VTHK nhạy cảm cao với kháng sinh Amoxicillin- clavulanic acid(6) Như vậy, hiện nay Amoxicillin- clavulanic acid vẫn là thuốc tin cậy trong điều trị VXHMT Kháng sinh nhóm 3 Đa số các kháng sinh nhóm này còn nhạy cảm tốt với VTHK (78-84%) Tuy nhiên hiện nay, nhóm này bị vi khuẩn đề kháng tăng đáng kể Như Ceftriaxone: Trong nghiên cứu của Hồ Quốc Tuấn (2003) Ceftriaxone... dụng kháng sinh nhóm 1 thì tỉ lệ thất bại sẽ rất cao Cần cân nhắc kỹ trước khi sử dụng đối với các kháng sinh nhóm này Kháng sinh nhóm 2: Theo kết quả nghiên cứu, một số kháng sinh của nhóm này bị đề kháng cao: Azithromycin (41%), Cefaclor (50%), Cefuroxime (50%) và Gentamycin (27%) Bên cạnh đó một số kháng sinh nhóm 2 còn nhạy cảm tốt với VTHK như: Ciprofloxacin (77%), Levofloxacin (91%), Amoxicillin-... mẫu vi khuẩn Tần số tương đối hiếu khí (%) Kháng sinh Trung Nhạy Trung Kháng Nhạy gian Kháng gian Cefuroxime 5 4 1 50 40 10 Gentamycin 11 1 3 73 7 20 Amikcin 0 0 100 00 00 Cefotaxime 18 1 6 72 4 24 Ceftriaxone 16 0 3 84 00 16 Ceftazidime 6 0 3 67 00 33 Cefepime 14 0 4 78 00 22 Imipenem 14 0 0 100 00 00 Linezoid 28 0 0 100 00 00 Vancomycin 33 0 0 100 00 00 7 Kháng sinh nhóm 1: Hầu hết các kháng sinh . KHẢO SÁT VI TRÙNG VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VI M XOANG HÀM MẠN TÍNH TÓM TẮT Đặt vấn đề: Vi khuẩn gây bệnh trong VXHMT thay đổi theo thời gian. Vi c khảo sát định danh vi khuẩn và làm kháng. (10). Trong vi m xoang thì vi m xoang hàm mạn tính (VXHMT) là thường gặp nhất. Vi c điều trị vi m xoang mạn ngày càng khó khăn hơn và tốn kém do vi khuẩn ngày càng đề kháng kháng sinh mạnh kháng sinh trong kháng sinh đồ đều bị đề kháng cao (47-82%). Kết luận: trong VXHMT tỉ lệ kháng sinh bị đề kháng tăng theo thời gian. Cần làm kháng sinh đồ để hạn chế sự đề kháng của kháng sinh.