HÌNH ẢNH RÁCH SỤN VIỀN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ CĨ TIÊM TƯƠNG PHẢN NỘI KHỚP TRONG TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Trật khớp tái hồi tổn thương khớp vai thường gặp với chất bất thường sụn viền, dây chằng, bao khớp tổn thương khác kèm theo gân chóp xoay, gân nhị đầu, sụn khớp ổ chảo xương bả vai Chụp CHT kinh điển phương tiện hữu ích chẩn đốn cấu trúc vùng vai hạn chế khảo sát sụn viền, mặt khớp gân chóp xoay dây chằng ổ chảo - cánh tay Những cấu trúc nội khớp vai không khảo sát tốt khơng có lượng dịch vừa đủ bên bao quanh chúng Vì chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu nhằm mô tả dấu hiệu nhận biết hình ảnh rách sụn viền cộng hưởng từ có tiêm tương phản nội khớp trật khớp vai tái hồi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 29 bệnh nhân trật khớp vai tái hồi chụp CHT có tiêm tương phản nội khớp điều trị nội soi khớp vai Chúng hồi cứu hồ sơ bệnh án hình ảnh CHT cuả bệnh nhân từ 01-07-2006 đến 30-12-2007 Chụp hình CHT thực máy SIEMENS 1.5T Bệnh viện Đaị học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Bệnh nhân mổ nội soi Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Những triệu chứng tìm thấy phim CHT qua nội soi đối chiếu Kết quả: Những dấu hiệu tìm thấy hình CHT qua phẫu thuật tương thích 73% trường hợp có rách sụn viền Hầu hết trường hợp rách sụn viền có tăng tín hiệu bên sụn liên quan đến mặt khớp Tổn thương BANKART nguyên nhân thường gặp gây trật khớp vai tái hồi (55,2%) chẩn đốn dễ dàng hình CHT Tổn thương ALPSA gây trật khớp tái hồi (0,6%) nửa số ca thể rõ hình CHT Tổn thương SLAP thường kèm với tình trạng trật khớp tái hồi (13,8%) biểu rõ ràng hình CHT Kết luận: Chụp CHT có tiêm tương phản nội khớp phương pháp hữu dụng chẩn đoán trật khớp vai tái hồi Tuy nhiên nên chụp thêm hình khớp vai sau tiêm CTP nội khớp với tay bệnh nhân để tư ABER nhằm làm tăng tính xác chẩn đốn rách sụn viền ABSTRACT IMAGE OF LABRAL TEARS PERFORMED BY MRA IN RECURRENT DISLOCATIONS OF THE SHOULDER Pham Ngoc Hoa, Ho Ngoc Tu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 265 - 270 Introduction and Objectives: The recurrent dislocations of the shoulder present not only by labral, ligament, capsular abnormalities but also by rotator cuff, biceps tendon, hyaline cartilage Conventional MRI is becoming useful as an examination for diagnosic of glenohumeral structure but its evaluation of labrum, undersurface of the rotator cuff and ligaments is often limited Intraarticular structures of the shoulder joint are not well depicted when insufficient fluid is present to outline their contour So this study was undertaken to describe the findings on MR arthrography in recurrent dislocations of the shoulder Subjects and Methods: 29 patients with recurrent dislocations of the shoulder underwent MR arthrography after intraarticular administration of Gadolinium solution treated by arthroscopic surgery We retrospectively reviewed the MR images, MR arthrographic studies, and arthroscopy reports and pictures of these 29 patients who were prospectively diagnosed after MR imaging as having recurrent dislocation of the shoulder from July-01-2006 to Dec-302007 Imaging was performed with a SIEMENS 1.5T Signal MR imager at University Medical Center, Ho Chi Minh city The patients were had arthroscopies at Orthopeadic Hospital The MR findings were then correlated with findings from arthroscopy Results: The MRA and surgery were in agreement in 73% cases having labral tears Most of cases having labral tears showed hypersignal intensity intralabrum relating articular surface The BANKART lesions were the most frequent cause of recurrent dislocations (55.2%) and were detected easily by MRA The ALPSA lesions were rare causing the recurrent dislocations (0.6%) and half of cases were determined in MRA The SLAP lesions usually accompanied with recurrent dislocations (13.8%) and were revealed easily by MRA Conclusion: MRA should be considered the useful test of choice for patients with recurrent dislocations of the shoulder However, they should additionally apply the MRA in ABER position and 3D reformation software to improve the assessment of labral lesions ĐẶT VẤN ĐỀ - MỤC TIÊU Trật khớp tái hồi tổn thương khớp vai thường gặp với chất bất thường sụn viền, dây chằng, bao khớp tổn thương khác kèm theo gân chóp xoay, gân nhị đầu, sụn khớp ổ chảo xương bả vai Theo y văn giới, chụp CHT kinh điển phương tiện hữu ích chẩn đốn cấu trúc vùng vai hạn chế khảo sát sụn viền, mặt khớp gân chóp xoay dây chằng ổ chảo - cánh tay(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found Sau phát minh CTP, chụp CHT có tiêm tương phản sử dụng lần đầu xác chết vào năm 1986, sau ứng dụng người(Error! Reference source not found Chụp CHT khớp vai có tiêm tương phản (trực tiếp hay gián tiếp) cho thấy khả khắc phục hạn chế phương pháp chụp kinh điển thuốc tương phản góp phần tạo hình ảnh rõ ràng Tại Việt Nam, chụp CHT có tiêm CTP chẩn đốn bệnh lý khớp vai chưa sử dụng rộng rãi Chúng tơi tiến hành ứng dụng phương pháp chẩn đốn hình ảnh vào chẩn đốn tổn thương rách sụn viền khớp vai trật khớp tái hồi từ năm 2006 nhằm đánh giá kỹ thuật tiêm CTP trực tiếp nội khớp Mục tiêu khảo sát hình ảnh rách sụn viền CHT có tiêm tương phản nội khớp trật khớp vai tái hồi ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu thực khoảng thời gian từ 01/07/2006 đến 31/12/2007 Chúng chọn BN nội soi chẩn đoán hay điều trị trật khớp vai tái hồi Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh chụp CHT khớp vai có tiêm CTP nội khớp trước Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh thời gian nghiên cứu để thu thập số liệu Dựa vào hồ sơ bệnh án BN nghiên cứu lưu trữ Phòng hồ sơ – BVCTCH, xem lại hình chụp CHT khớp vai có tiêm CTP kết luận bác sĩ khoa CHT – BVĐHYD dành cho bệnh nhân Khi chụp hình CHT, BN tiêm dung dịch Gadolinium với nồng độ 2mmol/l vào phía sau vai tổn thương – điểm góc sau ngồi mỏm vai 1,5-2cm, vào 1,5 – 2cm Sau tiêm, bệnh nhân cử động khớp vai phút để phân phối CTP khớp chụp sau tiêm vòng 30 phút máy Siemens Avanto 1.5 Tesla Khi chụp, bệnh nhân nằm ngửa, tay để dọc theo người tư trung tính Cách chuỗi xung trước tiêm T1W, T2FS; sau tiêm T1FS, T2FS, T2W Bề dày lát cắt 3mm Bác sĩ CHT BVĐHYD so sánh hình ảnh trước sau tiêm để đưa chẩn đốn Chúng tơi xác định tình trạng rách sụn viền hình CHT có tăng tín hiệu bên sụn viền có liên quan mặt khớp chuỗi xung T1W, T2W Bong sụn viền sụn viền có hình thái, tính hiệu bình thường không tiếp xúc vành ổ chảo xương bả vai Khuyết sụn viền phần sụn viền bình thường Chúng tơi xác định tình trạng đứt dây chằng ổ chảo – cánh tay chúng không liên tục; đứt dây chằng ổ chảo – cánh tay chúng không liên tục khơng liên tục phía gắn vào đầu xương cánh tay kèm theo phân bố bất thường CTP dọc theo thân xương cánh tay Chúng xác định tình trạng rách phần mặt khớp gân chóp xoay có tăng tín hiệu khu trú bề mặt gân phía khớp xung T2W, bất thường diện nông kèm không liên tục toàn bề dày gân xung T1W T2W Rách hồn tồn gân chóp xoay có bất thường hình dạng tăng tín hiệu liên tục toàn bề dày gân từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch, có kèm co rút chỗ nối gân cơ, không thấy dấu hiệu mà có tăng tín hiệu dịch bao hoạt dịch mỏm – Delta sau tiêm CTP xung T2W Dựa vào tường trình phẫu thuật, chúng tơi ghi nhận tình trạng sụn viền bị rách hay khơng rách; gân chóp xoay khơng rách hay bị rách phần mặt khớp hay rách hoàn toàn; dây chằng ổ chảo – cánh tay bị đứt hay không KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34,5 tuổi, nhỏ 20 tuổi lớn 63 tuổi Như số lượng bệnh nhân nhỏ 40 tuổi chiếm ưu Có 56,7% nam 43,3% nữ mẫu nghiên cứu Trong vai trái bị tổn thương (13,3%) tổn thương vai phải chiếm đa số, 86,7%, lượng người thận tay phải chiếm số đông sinh hoạt thể thao, lao động xã hội sử dụng tay phải Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, hình CHT chẩn đốn tình trạng sụn viền (có rách hay khơng rách) 73% trường hợp trật khớp vai tái hồi 10% trường hợp có chẩn đốn hình ảnh trước mổ kết luận sau phẫu thuật khác Trong có trường hợp không thấy sụn viền trước trường hợp nhận thấy tăng tín hiệu dạng đường bên sụn viền hình CHT có tiêm CTP nên chẩn đoán tổn thương bong rách sụn viền trường hợp rách sụn viền có hình ảnh CHT bình thường tín hiệu, vị trí, hình dạng Như diễn giải hình ảnh CHT, có ảnh giả gây khó khăn cho chẩn đốn rách sụn viền mà tác giả nêu sau(Error! Reference source not found : Hình ảnh nơi tiếp giáp sụn khớp ổ chảo xương bả vai sụn viền gây chẩn đốn nhầm rách sụn Tín hiệu dịch khớp khoảng trống chóp xoay gây nhầm lẫn với tổn thương sụn viền dạng BANKART Nếu dung dịch Gadolinium tiêm nội khớp không đạt nồng độ định tạo tín hiệu thấp lan tỏa nơi CTP diện khớp, làm che lấp cấu trúc khớp, hạn chế khảo sát(Error! Reference source not found Dung dịch Gadolinium đưa vào khớp làm lõm thêm phần trung tâm mặt khớp sụn viền gây nhầm lẫn với rách sụn Trong trường hợp hình thái, vị trí đầu dài gân nhị đầu cánh tay bình thường Qua chúng tơi nhận thấy cần phải xem xét hình thái, vị trí tín hiệu tổn thương nghi ngờ nhiều lát cắt để loại trừ ảnh giả, khẳng định chẩn đốn Chúng tơi tìm thấy 17% trường hợp chẩn đoán khoảng cách tổn thương sụn viền CHT lớn chất tổn thường Theo tác giả Thomas(Error! Reference source not found nên mơ tả hình thái lan rộng tổn thương sụn viền sử dụng hệ thống phân loại tổn thương để nhận định kết Tuy nhiên hoàn toàn không đưa phân loại tổn thương cụ thể qua hình CHT khơng giúp ích cho bác sĩ lâm sàng tiên lượng hướng điều trị Một nhóm nghiên cứu người Mỹ ứng dụng phần mềm xử lý số liệu để tạo hình khơng gian chiều khớp vai sau chụp CHT có tiêm CTP nội khớp giúp định hướng phẫu thuật nội soi(Error! Reference source not found Phương pháp coi xác đánh giá tổn thương sụn viền Tuy nhiên phương pháp làm tăng tốn cho bệnh nhân, nước phát triển Việt Nam Qua phẫu thuật, chúng tơi tìm thấy rách sụn viền 76% trường hợp, đứt dây chằng ổ chảo – cánh tay tìm thấy 10% trường hợp, rách gân chóp xoay (rách gân gai) 14% trường hợp Theo Antonio(Error! Reference source not found., rách sụn viền gây trật khớp vai tái hồi chiếm tỷ lệ 73%, thường gặp bệnh nhân tuổi trung niên Ngoài tổn thương SLAP độ II thường kèm với trật khớp vai nhóm bệnh nhân Trật khớp vai tái hồi rách gân chóp xoay thường gặp bệnh nhân lớn tuổi hơn(Error! Reference source not found Mặt khác nghiên cứu Rowan KR cộng cho thấy 39% (95/243) rách sụn viền so với 2,1%(5/243) rách toàn phần gân chóp xoay(Error! Reference source not found Tần suất trật khớp vai tái hồi trước nhiều nhất, thường tổn thương dạng BANKART(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found Chúng nhận thấy có 87,5% trường hợp phát sụn viền rách nhờ dấu hiệu tăng tín hiệu dạng đường bên sụn viền liên quan mặt khớp Qua nghiên cứu thực Ấn Độ, dấu hiệu diện 60% trường hợp(Error! Reference source not found Đây dấu hiệu thường gặp để phát rách sụn Nhiều tác giả khác nhận thấy dấu hiệu tăng tín hiệu dạng nét rách sụn viền lan từ diện khớp phía sau đến nơi bám tận đầu dài gân nhị đầu cánh tay có độ nhạy thay đổi từ 48% đến 61%, độ chuyên biệt thay đổi từ 81% đến 94%, độ xác từ 72% đến 74% Trong tăng tín hiệu dạng đường cong phía ngồi cho thấy độ nhạy thay đổi từ 56% đến 65%, độ chuyên biệt 84% độ xác từ 72% đến 76%(Error! Reference source not found Chúng tơi tìm thấy hình ảnh bong sụn viền chiếm tỷ lệ 37,5%, diện tổn thương BANKART ALPSA Chandnani cộng tìm thấy dấu hiệu bong sụn viền 96% trường hợp chụp CHT có tiêm CTP(Error! Reference source not found Tuy nhiên số trường hợp tổn thương dạng ALPSA nghiên cứu không nhiều so với tác giả nên tỷ lệ khảo sát Khuyết sụn viền thấy 68,7% trường hợp Như mảnh sụn viền bị bong mô sẹo bao quanh trường hợp trật khớp mãn tính, hiệu ứng thể tích bán phần làm tín hiệu mảnh sụn viền bị biến đổi(Error! Reference source not found Sụn viền trước vị trí thường gặp đứng hàng thứ hai rách sụn viền, từ nơi bám tận đầu dài gân nhị đầu cánh tay đến nơi bám tận dây chằng ổ chảo – cánh tay dưới, bao gồm nơi bám tận dây chằng ổ chảo – cánh tay Palmer nghiên cứu 45 bệnh nhân tìm thấy có 27 bệnh nhân có rách sụn xảy vị trí này(Error! Reference source not found Chúng tơi tìm thấy 81,1% trường hợp có rách sụn viền trước Sở dĩ điều khác biệt xảy mẫu nghiên cứu khơng có trường hợp trật khớp sau so với tác giả Trong nghiên cứu chúng tơi có 55% tổn thương BANKART, 7% tổn thương ALPSA, 14% tổn thương SLAP Tổn thương BANKART xảy từ vị trí đến theo chiều kim đồng hồ Sự lan rộng tổn thương nhận thấy hình ảnh CHT Chúng tơi tìm thấy 12 người chiếm tỷ lệ 75% trường hợp chẩn đoán tổn thương BANKART hình CHT trường hợp tổn thương BANKART lan rộng chẩn đốn có tổn thương SLAP kèm theo Rách sụn viền trước kéo dài lên (ngược chiều kim đồng hồ) xa đến vị trí 11 30 phút, xuống (theo chiều kim đồng hồ) xa đến vị trí 30 phút Như tính chất lan rộng tổn thương BANKART đặt khó khăn chẩn đốn dễ gây nhầm lẫn với tổn thương SLAP kèm kèm trật khớp Nếu khơng có dịch khớp, bao khớp trước chùng lại làm không đánh giá nơi nối tiếp bao khớp – sụn viền trước Với tay bệnh nhân để tư ABER làm căng dải trước dây chằng ổ chảo – cánh tay giúp phân biệt tình trạng bình thường vị trí với rách nhỏ sụn viền, tổn thương BANKART, thể loose khớp(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found Choi JA(Error! Reference source not found nghiên cứu ứng dụng tay để tư ABER chụp CHT khớp vai nhận thấy tư làm giúp phân độ tổn thương sụn viền trước Ngoài đứt dây chằng ổ chảo – cánh tay gặp tình trạng rách sụn viền làm chức dây chằng gây trật khớp Tư ABER hiệu giúp phân biệt tổn thương vừa nêu(Error! Reference source not found Có trường hợp tổn thương dạng ALPSA mẫu nghiên cứu chúng tơi, trường hợp chẩn đốn tổn thương ALPSA, trường hợp nhận định tổn thương BANKART chất ALPSA, lành sai chỗ Như hình CHT chẩn đốn 50% trường hợp bệnh Tổn thương ALPSA cấp hay mãn tính(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found Trường hợp cấp tính, CTP len vào sụn viền bong ổ chảo hay vào chỗ rách sụn viền Trong trường hợp mãn tính, mơ sẹo sợi mọc chung quanh sụn viền bong chèn đẩy sụn viền nơi chuyển tiếp bao khớp - sụn viền vào - xuống Điều cho thấy chẩn đoán biến thể BANKART khó trường hợp mãn tính Theo nhóm nghiên cứu, phải quen nhìn dấu hiệu tổn thương phức hợp sụn viền - dây chằng ổ chảo – cánh tay biến dạng lệch vào xuống dưới, CTP bao quanh phức hợp này, mô sẹo sợi dạng hạt quanh cổ ổ chảo xương vai, bờ trước ổ chảo không thấy sụn viền làm giảm sai lầm chẩn đoán(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp có tổn thương PERTHES PERTHES gây nhiều khó khăn chẩn đốn tổn thương sụn viền trước hình CHT Diễn tiến mãn tính tổn thương tương tự tổn thương ALPSA mãn tính Tuy nhiên để chẩn đốn tổn thương cần làm căng dải trước dây chằng ổ chảo - cánh tay giúp dễ thấy Điều đạt tay bệnh nhân để tư ABER Nếu chụp CHT với tay tư trung tính tổn thương PERTHES thường chẩn đoán loại trừ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found Có nhiều nghiên cứu khảo sát khả chụp CHT đánh giá bệnh lý sụn viền –dây chằng ổ chảo – cánh tay nhận định hiệu thể hình ảnh chụp CHT có tiêm CTP hẳn chụp CHT thường qui Tuy nhiên phương pháp gặp khơng khó khăn chẩn đốn nhiều biến thể giải phẫu hình thái sụn viền trước Để khắc phục hạn chế này, vài tác giả đề xuất ứng dụng chụp CHT khớp vai có tiêm CTP nội khớp với tay bệnh nhân để tư ABER, đặc biệt có nghi ngờ tổn thương dạng PERTHES(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found Theo Antonio(Error! Reference source not found., tổn thương dạng SLAP diện 14% trường hợp trật khớp vai tái hồi Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương SLAP chiếm 14% Tuy nhiên SLAP không nguyên nhân gây trật khớp vai tái hồi, tổn thương sụn viền đơn độc trật khớp tái hồi rách gân chóp xoay hay tổn thương bao khớp, kèm với tổn thương sụn viền gây trật khớp BANKART, ALPSA, PERTHES(Error! Reference source not found Chúng nhận thấy có trường hợp chẩn đốn hình CHT tổn thương SLAP, trường hợp tổn thương SLAP độ II chẩn đoán hình ảnh tổn thương BANKART kèm SLAP độ I Tổn thương SLAP độ II thường kèm với tổn thương BANKART bệnh nhân 40 tuổi(Error! Reference source not found Ngoài theo Sandy cộng sự(Error! Reference source not found., diện tích sụn viền từ vị trí 11 đến theo chiều kim đồng hồ nơi có nhiều biến thể giải phẫu bình thường nhất, khó khăn phân biệt với tổn thương bệnh lý sụn viền trước hay sụn viền Đó dạng khác phức hợp sụn viền – gân nhị đầu cánh tay, nơi bám tận dây chằng ổ chảo – cánh tay giữa, lỗ sụn viền ngách sụn viền Tổn thương BUFORD xảy 1,5% trường hợp gây nhầm lẫn rách sụn viền hình CHT qua phẫu thuật (Error! Reference source not found Biến thể ngách sụn viền cần phân biệt với tổn thương rách từ vị trí 10 đến theo chiều kim đồng hồ Ngách sụn viền có hình ảnh tương tự tổn thương sụn viền dạng SLAP không lan rộng đến mép sau nơi gắn đầu dài gân nhị đầu cánh tay vào sụn viền trên(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Qua đó, đề cập trên, nhận thấy cần chụp thêm hình CHT có tiêm CTP với tay bệnh nhân để tư ABER để đạt chẩn đốn xác Chụp CHT khớp vai có tiêm CTP nội khớp phương pháp chẩn đốn hình ảnh tiến đưa vào ứng dụng Việt Nam Phương pháp có giá trị tương đối cao chẩn đốn rách sụn viền gây tình trạng trật khớp tái hồi Tuy nhiên, qua nghiên cứu này, có vài đề xuất sau: Chụp thêm hình khớp vai sau tiêm CTP nội khớp với tay bệnh nhân để tư ABER nhằm làm tăng tính xác chẩn đoán rách sụn viền Sử dụng phần mềm tái tạo hình CHT khơng gian chiều chẩn đoán rách sụn viền  ... thương rách sụn viền khớp vai trật khớp tái hồi từ năm 2006 nhằm đánh giá kỹ thuật tiêm CTP trực tiếp nội khớp Mục tiêu chúng tơi khảo sát hình ảnh rách sụn viền CHT có tiêm tương phản nội khớp trật. .. hợp trật khớp vai tái hồi Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương SLAP chiếm 14% Tuy nhiên SLAP không nguyên nhân gây trật khớp vai tái hồi, tổn thương sụn viền đơn độc trật khớp tái hồi rách. .. Chụp CHT khớp vai có tiêm CTP nội khớp phương pháp chẩn đốn hình ảnh tiến đưa vào ứng dụng Việt Nam Phương pháp có giá trị tương đối cao chẩn đoán rách sụn viền gây tình trạng trật khớp tái hồi Tuy