CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG TRONG ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH LÝ VÙNG SÀN CHẬU TÓM TẮT Đặt vấn đề: Về phương diện lâm sàng khó có thể chẩn đoán các bệnh lý vùng sàn chậu. Các phương pháp để đánh giá ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Cộng hưởng từ là công cụ nổi bật bởi sự phát triển của các chuỗi xung nhanh và mạnh cho phép đánh giá động học các khoang chậu trong thì rặn tối đa, hình ảnh rõ do độ tương phản mô mềm cao và bệnh nhân không bị ảnh hưởng của tia xạ. Mục đích của nghiên cứu nhằm trình bày các kết quả đạt được trong ứng dụng kỹ thuật mới này để nhận biết các bất thường hình thái và sa các cơ quan vùng chậu. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang. 161 bệnh nhân được chỉ định chụp cộng hưởng từ bởi bác sĩ chuyên khoa hậu môn trực tràng học, từ tháng (10/2007 – 7/2008) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Bệnh nhân nữ, lớn tuổi, nhiều con chiếm đa số. Sa các cơ quan vùng chậu thường xảy ra đồng thời ở nhiều hơn một khoang chậu, nhất là khoang chậu sau (mức độ I) và khoang chậu trước (mức độ I). Túi sa thành trước trực tràng độ II là bất thường hình thái trực tràng hay gặp. Kết luận: Cộng hưởng từ động đánh giá bệnh lý của trực tràng và sàn chậu, cho phép lựa chọn kế hoạch điều trị tốt hơn trên từng bệnh nhân với tắc nghẽn đường thoát phân và sa sàn chậu. ABSTRACT DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE EVALUATION OF PELVIC FLOOR DISORDERS Pham Ngoc Hoa, Vo Tan Duc, Nguyen Thi Thuy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 292 – 298 Background - Objectives: Pelvic floor disorders can be difficult to diagnose clinically. Interest in methods of assessment has recently increased. MRI appeared and the development of stronger and faster pulse sequences permits dynamic evaluation of the pelvic compartments at maximal strain. In addition, the advantages of MR Imaging are high soft-tissue contrast for visualizing the pelvic floor morphology and nonexposure of the patient to ionizing radiation. So, dynamic MR Imaging has assumed a prominent role in the investigation of these disorders. In this study, we report our initial results with this new technique for identification of configuration abnormalities and pelvic organ prolapses. Methods: Prospective, describing cross-study. 161 patients were indicated Dynamic MRI by coloproctologist from 10/2007 to 7/2008, at University Medical Center HCM City. Results: Most patient are middle-aged and elderly parous women. The combination of pelvic organ prolapses usually occur, especially in the posterior compartment (level I) and the anterior compartment (level I). Configuration abnormality of rectum usually occurs as rectocele with level II. Conclusions: Dynamic MR Imaging identifies both rectal and pelvic floor pathology, which allows for better treatment planning in selected patients with obstructed defecation and pelvic prolapse. MỞ ĐẦU Bệnh lý vùng sàn chậu khá phổ biến. Ở Mỹ, bệnh ảnh hưởng đến hơn 30% phụ nữ sau mãn kinh và có hơn 400.000 trường hợp phẫu thuật sàn chậu mỗi năm (Error! Reference source not found.) . Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu như đi cầu khó, rặn nhiều khi đại tiện, táo bón, đại tiện không hết phân, phải dùng tay trợ giúp tống phân hay dùng thuốc nhuận trường, són phân, són tiểu hoặc chỉ mơ hồ với cảm giác nặng / đau vùng hậu môn và sàn chậu (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Vùng sàn chậu với 3 khoang chậu trước, giữa, sau liên quan đến các chuyên khoa tiết niệu, sản phụ khoa và hậu môn-trực tràng. Bệnh lý vùng này thường phức tạp do ảnh hưởng tác động qua lại giữa các khoang chậu. Chỉ với thăm khám lâm sàng để chẩn đoán và phân độ sa sàn chậu, sa các cơ quan sẽ không chính xác, dễ bỏ sót chẩn đoán cũng như không thể phân biệt tình trạng sa ruột non hay sa đại tràng chậu hông với túi sa thành trước trực tràng (Error! Reference source not found.) . Vì vậy cần thiết phải có trợ giúp không thể thiếu của hình ảnh học. Trước đây, X quang cổ điển đóng vai trò chủ yếu. Tuy nhiên, kỹ thuật này không thể khảo sát đồng thời 3 khoang chậu, không đánh giá được mô mềm và bệnh nhân phải chịu ảnh hưởng của tia X. Và đến những năm 90, sự ra đời và phát triển các chuỗi xung nhanh trong chụp cộng hưởng từ động khắc phục các nhược điểm của X quang và trở thành phương tiện lý tưởng cho chẩn đoán (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi đã dùng cộng hưởng từ khảo sát động học sàn chậu, chủ yếu đánh giá trên các bệnh nhân đến từ khoa hậu môn – trực tràng. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá đặc điểm hình ảnh các bệnh lý vùng sàn chậu sau gần một năm ứng dụng kỹ thuật này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang trong khoảng thời gian 10 tháng (10/2007 – 7/2008) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Các bệnh nhân được chỉ định chụp cộng hưởng từ bởi bác sĩ chuyên khoa hậu môn trực tràng học. Không có bệnh nhân nào tiêu tiểu không tự chủ, phần lớn bệnh nhân có triệu chứng táo bón, cảm giác mắc đại tiện không đi được, còn sót phân sau đại tiện, đau hoặc nặng hậu môn. Chúng tôi loại bỏ các trường hợp không hợp tác tốt hoặc phát hiện có khối u vùng chậu, u trực tràng, bệnh Hirschprungs. Cách thức tiến hành Bệnh nhân được thông khoan 2-3 lần để sạch phân trong trực tràng. Hướng dẫn và tập luyện cho bệnh nhân các thao tác thót, rặn, làm nghiệm pháp Valsalva và đánh giá khả năng hợp tác tốt bằng cách đặt tay khám độ căng của thành bụng. Bệnh nhân đi tiểu trước lúc chụp khoảng 15 phút để làm trống bàng quang. Dùng sonde Folley 26FR để bơm gel siêu âm vào trực tràng tạo cảm giác mắc đại tiện. Tùy khả năng chịu đựng của mỗi người, lượng gel bơm vào có thể từ 120 – 250mL. Ở nữ đã có gia đình, bơm thêm ít gel vào âm đạo để đánh dấu mốc giải phẫu rõ ràng hơn. Bệnh nhân đặt nằm ngửa, tả giấy lót dưới mông, kê cao đầu và lưng (tư thế Fowler) tương đối phù hợp sinh lý để dễ tống gel. Sử dụng máy cộng hưởng từ kín AVENTO 1.5T và cuộn thu tín hiệu bụng quấn ngang vùng chậu. Với các chuỗi xung T2 HASTE hay TRUFISP, ghi hình sàn chậu ở mặt cắt ngang, dọc và dọc giữa qua các thì nghỉ, thót và rặn (hay làm nghiệm pháp Valsalva). Tiêu chuẩn chẩn đoán sa các khoang chậu vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các tác giả do nghiên cứu đánh giá trên người bình thường với cỡ mẫu quá nhỏ chưa đại diện được cho dân số (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Chúng tôi đã chọn theo cách số đông tác giả sử dụng, lấy đường mu cụt làm mốc cho chẩn đoán. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn đánh giá sàn chậu (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Sàn chậu được chia thành 4 khoang: trước (bàng quang và tiền liệt tuyến), giữa (tử cung), sau (trực tràng) và khoang phúc mạc (túi cùng Douglas, có thể chứa ruột non, đại tràng chậu hông hay mỡ phúc mạc). Góc hậu môn-trực tràng: góc tạo bởi trục của ống hậu môn và đường tiếp tuyến với thành sau đoạn xa của trực tràng. Giao điểm của hai đường này chính là chỗ nối hậu môn-trực tràng. Đường mu cụt: đường nối bờ dưới khớp mu đến khớp hai xương cụt cuối cùng. Sa các cơ quan sàn chậu: đo khoảng cách từ chỗ thấp nhất của các cơ quan trong khoang chậu đến vuông góc với đường mu cụt. Độ hạ xuống của trực tràng chia 4 mốc: bình thường: 0<2cm; độ I: 2<4cm; độ II: 4<6cm; độ III: ≥6cm. Độ sa các cơ quan khác trong vùng sàn chậu (như bàng quang, tử cung, ruột non, đại tràng chậu hông, mỡ phúc mạc) chia 3 mức: độ I: <3cm; độ II: 3<6cm; độ III: ≥6cm. Túi sa thành trước trực tàng: sự phồng của thành trực tràng ra phía trước > 0,5cm so với vị trí bình thường. Chia thành 3 mức: độ I: < 2cm; độ II: 24cm; độ III: >4cm. Lồng trực tràng-hậu môn: là sự phát triển nếp gấp > 0,3cm lõm vào thành trực tràng khi rặn. Nếp gấp này có thể là niêm mạc hay toàn thành của trực tràng. Phân biệt lồng trực-trực tràng khi khối lồng còn nằm trong trực tràng, lồng trực tràng-hậu môn khi khối lồng nằm trong vùng ống hậu môn và gọi là sa trực tràng khi khối lồng sa hẳn ra ngoài. Lồng độ I khi chiều dài khối lồng < 1cm và độ II ≥ 1cm. Chúng tôi đánh giá sự thay đổi góc hậu môn-trực tràng, độ sa các cơ quan trong các khoang vùng sàn chậu, các bất thường hình thái của thành trực tràng. Vì mẫu chưa đạt sự thống nhất về mặt kỹ thuật để đánh giá sự thay đổi bề dầy cơ mu trực tràng nên không bàn về chẩn đoán bệnh lý co thắt cơ mu trực tràng trong nghiên cứu này. Số liệu được xử lý với phần mềm SPSS 12.0, dùng các phép thử so sánh giá trị trung bình, đánh giá ảnh hưởng của tuổi, giới, số lần sinh con và mức độ sa các cơ quan sàn chậu. Phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. KẾT QUẢ Khảo sát của chúng tôi có tất cả 161 bệnh nhân gồm 28 nam (17%), 133 nữ (83%) với độ tuổi từ 18 đến 88, tuổi trung bình là 45,7. Chia thành 4 nhóm theo số tuổi: I: < 30 tuổi, II: 30<40 tuổi, III: 40<50 tuổi, IV: ≥50 tuổi. Biểu đồ 1: Số bệnh nhân nam và nữ theo từng phân nhóm tuổi. Có 10/133 nữ đã cắt bỏ tử cung. Đa số bệnh nhân nữ sanh con qua ngã âm đạo. Nghiên cứu chúng tôi chỉ ghi nhận 5 trường hợp sanh mổ. Bảng 1: Số bệnh nhân nữ và số trường hợp sa tử cung theo số con Số con S ố BN nữ Số trư ờng hợp sa tử cung 0 28 7 1 25 11 2 38 16 ≥3 42 26 Số đo góc hậu môn-trực tràng (độ) qua các thì khảo sát: giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất) Nghỉ 96,7 ± 12,5 (60 – 125) Thót 79,4 ± 12,3 (51 – 113) Rặn 112 ± 18 (62 – 140) Sự khác biệt về số đo góc này qua thì nghỉ không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân nữ không con với nhóm bệnh nhân nam và giữa các nhóm nữ phân chia theo số con. Trong thì rặn, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nữ có ≥ 3 con với các nhóm nữ 0, 1 và 2 con với độ tin cậy 95-99%. Giá trị trung bình số đo góc qua các thì có tăng dần theo sự phân chia nhóm tuổi. Tuy nhiên, ở thì nghỉ sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê giữa nhóm I với nhóm II và nhóm IV (độ tin cậy 95-99%). Ở thì rặn sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm I với nhóm III và nhóm IV, giữa nhóm II và nhóm IV (với độ tin cậy 95-99%). Sa các cơ quan vùng sàn chậu Bất thường độ hạ xuống của trực tràng trong thì nghỉ là 22/161 (13,7%) và thì rặn là 136/161 (84,5%). Sự khác biệt giá trị số đo này có ý nghĩa thống kê ở cả 2 thì nghỉ và rặn giữa nhóm nữ không có con và nhóm nữ có ≥ 3 con với độ tin cậy 99%. Tính theo nhóm tuổi, có khác biệt có ý nghĩa thống kê ở thì nghỉ giữa nhóm I với các nhóm II, III và IV và trong thì rặn giữa nhóm I và nhóm IV (độ tin cậy 99%). Tương quan giữa tuổi và độ hạ xuống của trực tràng trong thì nghỉ R = 0,33 và thì rặn R = 0,16 đều là tương quan yếu và có ý nghĩa về mặt thống kê (p<0,05). Trừ khoang chậu sau, không có cơ quan nào nằm dưới đường mu cụt trong thì nghỉ. Kết quả các bất thường hình thái thành trực tràng và sa các cơ quan vùng sàn chậu theo phân độ cùng với tỉ lệ sự phối hợp sa nhiều hơn một khoang sàn chậu được trình bày trong biểu đồ 1 và 2. [...]... lý vùng sàn chậu thường phức tạp vì các yếu tố nguy cơ hình thành bệnh lý ảnh hưởng và tác động chung đến hệ thống mạc cân, dây chằng và các cơ nâng đỡ sàn chậu, gây ra các bất thường được biểu hiện đồng thời ở nhiều khoang Điều này cũng được các nhà phẫu thuật công nhận khi đối chiếu trong lúc mổ (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) KẾT LUẬN Bệnh lý sàn chậu liên... trong các nghiên cứu trước đây vì sa các cấu trúc ruột non và đại tràng chậu hông được y văn ghi nhận là có liên quan đến tình trạng cắt bỏ tử cung Khám lâm sàng trường hợp này rất dễ bỏ sót chẩn đoán Bất thường một khoang chậu đơn độc thường thấy ở khoang chậu sau, hiếm khi xảy ra ở khoang chậu trước và giữa Nếu bệnh lý xảy ra ở 2 khoang thì đó là sự phối hợp của khoang chậu trước và sau Bệnh lý vùng. .. Điều này phản ánh phần nào tác động của yếu tố lớn tuổi và sanh nhiều con ảnh hưởng hoạt động các cơ vùng sàn chậu Không bệnh nhân nào trong nghiên cứu có triệu chứng về tiết niệu nhưng có tới 90/161 bệnh nhân có sa bàng quang Chúng tôi thấy rằng sa bàng quang và các bất thường hình thái thành trực tràng (lồng hay túi sa trực tràng) chủ yếu xảy ra trên bệnh nhân nữ Trong khi các trường hợp sa tiền liệt... của các bệnh lý vùng sàn chậu Đối tượng này chiếm đa số trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như trong các nghiên cứu trước đây mà vài nhóm tác giả khác đã nhận thấy (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Sự biến thiên số đo góc hậu môn-trực tràng khá rộng giữa các thì khảo sát và khác biệt nhiều giữa từng bệnh nhân Có 25 trường hợp trong. .. (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) KẾT LUẬN Bệnh lý sàn chậu liên quan đến nhiều cơ quan trong vùng này, đòi hỏi cần có cái nhìn toàn diện để đạt được chẩn đoán chính xác Trong đó, cộng hưởng từ động sàn chậu là phương tiện không thể thiếu để từ đó vạch ra kế hoạch điều trị phù hợp và hiệu quả ... 79,4 ± 12,3 112 ± 18 Lý giải sự khác nhau giá trị số đo góc có thể do việc xác định mốc giải phẫu đường tiếp tuyến thành sau đoạn xa trực tràng không giống nhau giữa các tác giả và cỡ mẫu của các nghiên cứu không giống nhau Tương tự như góc hậu môn-trực tràng, độ hạ xuống bất thường của trực tràng cũng thể hiện sự dãn yếu các cơ sàn chậu Đa số sa mức độ I-II xảy ra trong thì rặn trên bệnh nhân nữ, nhiều... rộng giữa các thì khảo sát và khác biệt nhiều giữa từng bệnh nhân Có 25 trường hợp trong nghiên cứu có góc trong thì rặn nhỏ hơn trong thì nghỉ nhưng 8/25 ca có hoạt động tống phân bình thường, chứng tỏ góc hậu môn-trực tràng không phản ánh được toàn bộ hoạt động của các cơ sàn chậu Nghiên cứu của các tác giả Reginald Goei(Error! Reference source not found.) , Womack(Error! Reference source not found.),...Biểu đồ 2: Các bất thường hình thái thành trực tràng và sa các cơ quan vùng sàn chậu theo phân độ Biểu đồ 3: Tỉ lệ sự phối hợp sa nhiều cơ quan theo số khoang sàn chậu Không tìm thấy tương quan có ý nghĩa về mặt thống kê giữa tuổi hoặc số con với mức độ sa tử cung hay sa bàng quang Tuy nhiên,... nữ, nhiều nhất ở nhóm ≥ 50 tuổi và nhóm này có 15/22 trường hợp sa khoang chậu sau trong thì nghỉ Tuy nhiên, mối tương quan giữa tuổi và độ hạ xuống của trực tràng lại là tương quan yếu Cần được nghiên cứu thêm trên các cỡ mẫu tương đồng về các mặt Hình 1: Bất thường độ hạ của trực tràng trong thì nghỉ và sa nhiều khoang chậu trong thì rặn (1: sa bàng quang, 2: sa tử cung, 3: sa mỡ phúc mạc, 4: túi... hết ở mức độ I thì các bất thường thành trực tràng thường ở mức độ II và đa số có ứ đọng gel trong túi này sau thì rặn Có 9 trường hợp có hình ảnh dải mỡ hoặc lớp dịch mỏng tín hiệu cao trong túi cùng, không gây rộng khoang âm đạo-trực tràng, không cản trở sự tống phân nên không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán Ghi nhận một trường hợp có sa ruột non và sa cả đại tràng chậu hông xảy ra trên bệnh nhân là nam, . CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG TRONG ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH LÝ VÙNG SÀN CHẬU TÓM TẮT Đặt vấn đề: Về phương diện lâm sàng khó có thể chẩn đoán các bệnh lý vùng sàn chậu. Các phương pháp để đánh giá. từ khảo sát động học sàn chậu, chủ yếu đánh giá trên các bệnh nhân đến từ khoa hậu môn – trực tràng. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá đặc điểm hình ảnh các bệnh lý vùng sàn chậu sau gần. khoang chậu, không đánh giá được mô mềm và bệnh nhân phải chịu ảnh hưởng của tia X. Và đến những năm 90, sự ra đời và phát triển các chuỗi xung nhanh trong chụp cộng hưởng từ động khắc phục các