Câu chuyện về bệnh sởi – Phần 2 Biểu hiện lâm sàng Sởi biểu hiện trên lâm sàng qua 4 giai đoạn (xem hình) : 1. Giai đoạn ủ bệnh. 2. Giai đoạn tiền triệu với dấu hiệu nội ban (còn gọi là vệt Koplik). 3. Giai đoạn cuối với ban dát - sẩn và sốt cao. 4. giai đoạn hồi phục. Biến chứng : Khi mắc sởi, đa số các bệnh nhân đều hồi phục; nhưng một số biến chứng nghiêm trọng ở đường tiêu hóa và hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra. Không phải tình cờ khi trong một thời gian dài, người ta cho rằng bệnh sởi cũng gây bệnh cảnh trầm trọng như bệnh đậu mùa tuy rằng đa số các trường hợp mắc sởi đều hồi phục tự nhiên, nhưng một số biến chứng trầm trọng ở đường hô hấp và hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra. Biến chứng hô hấp của sởi là do những tổn thương bệnh lý của sởi gây cho đường hô hấp, và tạo điều kiện cho bội nhiễm tại nhiều cơ quan của hệ này, kể cả viêm tai giữa. Bội nhiễm đi sau tổn thương mô tại chỗ do virus gây ra và giảm miễn dịch qua trung gian tế bào. Viêm phổi sau sởi có thể là do chính sự xâm nhập trực tiếp của virus sởi vào mô phổi hoặc do bội nhiễm vi khuẫn. Viêm phổi là biến chứng gây tử vong cho 60% trẻ < 2 tuổi chết do sởi, trong khi đó chết do biến chứng viêm não cấp thường xảy ra ở trẻ 10-14 tuổi. Viêm não sau sởi có thể ở dưới dạng cấp tính hay mạn tính. Viêm não cấp do sởi xuất hiện khi trẻ sốt trở lại trong thời gian hồi phục kèm theo nhức đầu, có cơn co giật, và hôn mê ở nhiều mức độ khác nhau. Có tới 50% b/n sởi có những bất thường trên điện não đồ (EEG) mặc dù không có biểu hiện lâm sàng khiến cho người ta nghĩ rằng virus sởi luôn xâm nhập vào hệ thần kinh. Viêm não do sởi diễn biến từ nhẹ đến nặng, để lại các dư chứng thần kinh. Hiếm khi phân lập được virus sởi từ dịch não tuỷ trong các trường hợp viêm não do sởi. Người ta cho rằng các dấu hiệu cuả viêm não là do phản ứng quá mẫn cuả các tế bào bị nhiễm virus sởi với các yếu tố miễn dịch tế bào tại chỗ Khoảng 10% bệnh nhân chết khi bị viêm não cấp do sởi, số còn lại bị các dư chứng lâu dài như trì độn hoặc động kinh. Đa số các trường hợp là do đáp ứng qua trung gian miễn dịch đối với các protein myelin chứ không phải trực tiếp do hệ thần kinh trung ương bị nhiễm virus (viêm não- não tuỷ sau nhiễm trùng). Năm 1969 PAYNE, F. E.phát hiện ra mối liên hệ giữa virus sởi với một bệnh thoái hoá não lạ và ít gặp trên hệ thần kinh của trẻ em dưới 2 tuổi mắc sởi – đó là bệnh viêm não xơ hoá bán cấp (VNXHBC), một dạng viêm não chậm có thể xuất hiện 5 năm thậm chí 15 năm sau khi mắc sởi Sinh bệnh học VNXHBC cực kỳ phức tạp, do sự kết hợp của các yếu tố ký chủ và sự sao chép của virus : hệ thần kinh trung ương bị virus kiểu sởi gây nhiễm dai dẵng mặc dù hệ thống miễn dịch của ký chủ hết sức phản ứng lại. Kết quả dẫn đến là tình trạng mất trí nhớ (dementia) càng lúc càng nặng. Axton J. H. M. có nhận xét rằng bệnh cảnh lâm sàng của sởi tại Zimbabwe (là Rhodesia trước kia) ngày nay giống như bệnh cảnh lâm sàng bệnh sởi đựơc mô tả tại nước Anh cách đây hơn 100 năm : ở giai đọan đầu thì các triệu chứng giống nhau, nhưng vào thời điểm trẻ bắt đầu giai đọan hồi phục (tức là 1-2 ngày sau khi lộ ban), sự khác biệt trở nên rõ ràng : trên 1 trẻ Zimbabwe, thân nhiệt thay vì giảm lại tăng lên, các biến chứng như viêm khi quản, viêm phổi … xuất hiện. Sau đó đứa trẻ bị tiêu chảy, rồi mất nước … khi nhập viện thì trẻ đã ở vào tình trạng nguy kịch. So sánh biến chứng bệnh sởi tại Rhodesia và tại Anh vào các năm 1900 và 1970 Biến Rhodesia Glasgow Anh chứng 1970 1900 1970 Viêm phổi nặng, thường gặp nặng, thường gặp hiếm Viêm thanh quản n ặng, rất thường gặp nặng, thường gặp rất hiếm Tiêu chảy rất thư ờng có, thư ờng có máu có ghi nhận không thấy Tróc da thư ờng rất nặng có ghi nhận hầu như không thấy Ảnh hư ởng đến dinh dưỡng n ặng, kéo dài nhiều tháng nặng t hoáng qua (5- 10 ngày) Tỉ suất tử vong 1/20? 1/20? 1/ 4.000- 1/10.000 Và Axton cũng thử tìm câu trả lời cho sự khác biệt này : đó là tình trạng dinh dưỡng của trẻ khi bị sởi. Tình trạng dinh dưỡng kém làm giảm cơ chế bảo vệ của cơ thể, làm suy giảm miễn dịch, cho nên khi bị sởi thì nguy cơ bị các biến chứng nặng sẽ cao hơn trẻ có chức năng miễn dịch bình thường Tình hình dinh dưỡng tại Rhodesia năm 1970 tương đương với tình trạng dinh dưỡng của trẻ em nước Anh vào năm 1900. Chính vì thế, hiện nay chỉ tại các nước quá nghèo tại châu Phi nơi tình trạng trẻ suy dinh dưỡng cao mới thấy các biến chứng kinh khiếp sau sởi như cam tẩu mã (cancrum oris), hoặc biến chứng tiêu chảy kéo dài dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng nặng như suy dinh dưỡng thể teo đét hoặc thể phù. Miễn dịch Miễn dịch sau khi bị mắc sởi thường kéo dài suốt đời. Còn miễn dịch chủ động sau khi tiêm vaccin sởi cũng kéo dài trong nhiều năm, và đa số có thể kéo dài cả đời. Cho tới nay, người ta chưa rõ vì sao KT chống sởi lại tồn tại nhiều năm sau khi mắc sởi. Có người giải thích là virus sởi lui vào giai đoạn tiềm phục sau đợt nhiễm cấp và trong khi tiềm phục, thì virus vẫn đóng vai trò kích thích sự sản xuất kháng thể (KT). Tuy nhiên, người ta không chứng minh đựơc sự hiện diện virus tiềm phục ở người hoặc trên động vật thử nghiệm. Một cách giải thích khác là sự tồn tại của KT- chống sởi là do sự tái phơi nhiễm của virus khi đựơc bổ sung Kháng nguyên (KN) và như thế khiến cho KT được sản xuất liên tục. Ta cũng biết rằng sự tái nhiễm bệnh sởi có thể xảy ra trong đời mỗt người và lần tái nhiễm này thường không có triệu chứng mặc dù nếu xét nghiệm có thể phát hiện đựơc sự gia tăng hiệu giá KT trong máu. Miễn dịch qua trung gian tế bào có lẽ cũng có vai trò ngăn ngừa bị sởi tái diễn, vì lẽ b/n mắc chứng thiếu globuline-máu (tức là miễn dịch dịch thể giảm nhưng miễn dịch tế bào còn nguyên vẹn) sẽ không bị mắc sởi nhiều lần. Có một báo cáo về đáp ứng qua trung gian tb đối với KN sởi, mà không hề có đáp ứng KT sởi đựơc ghi nhận trên 2 thầy thuốc, tuy nhiều lần phơi nhiễm với bệnh sởi nhưng không hề mắc bệnh. Vì vậy, khi các KT dịch thể chống sởi không có hoặc ở nồng độ thấp, thì miễn dịch tế bào đối với virus sẽ bảo vệ cho người phơi nhiễm khỏi mắc bệnh sởi. Dự phòng Tại Việt nam,việc gây miễn dịch bằng một liều vaccin sởi sống giảm độc lực bắt đầu trong chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 1985 đã giúp bệnh sởi giảm xuống từ 91/100.000 dân năm 1986 xuống 2,35/100.000 năm 2006. Tuy nhiên, hiện nay có nhiều báo cáo về trường hợp sởi xảy ra ở nhóm trẻ <5 tuổi, nhiều trường hợp là do trẻ bị sót không tiêm chủng được. Cũng có báo cáo về trường hợp sởi ở trẻ đã đựơc tiêm chủng. 50% các trường hợp này đã đựơc tiêm chủng, cho nên người ta nghĩ là do thất bại tiêm chủng lần đầu (primary failure). Hiện thời đã có bằng chứng tối thiểu là miễn dịch chủ động sau tiêm chủng vaccin sởi sẽ giảm đi qua thời gian. Tại Mỹ, người ta cho rằng lý do vì sao không thanh toán đựơc bệnh sởi là do không tiêm chủng hết những đối tượng cần tiêm, thất bại tiêm chủng lần đầu và do sự du nhập các ca sởi từ các nơi khác vào nước Mỹ. Tiêm vaccin sống giảm độc lực trong các chương trình tiêm chủng thường xuyên gây ra sự chuyển đổi huyết thanh đến 95% và có khả năng bảo vệ suốt đời. Tại Mỹ, trong giai đoạn trước tiêm chủng, vào năm có dịch, có đến nửa triệu ca sởi đựơc báo cáo, và 99% người lớn có bằng chứng huyết thanh học đã mắc sởi trước đó. Sau khi vaccin sống giảm độc lực được sử dụng, con số ca măc mới tại Mỹ theo CDC giảm xuống chỉ còn 1497 ca vào năm 1983. Chỉ có một số tình huống hiếm hoi, miễn dịch chủ động này giảm dần theo thời gian. Tại nhiều nước vaccin sởi đựơc tiêm kết hợp với 2 vaccin khác là quai bị và rubella dành cho trẻ từ 12-15 tháng tuổi.Do sau này có 1 số vụ dịch bùng phát ở trẻ đã tiêm, cho nên mới có chủ trương tiêm mũi 2 tăng cường cho trẻ từ 4-12 tuổi. Với tình hình dịch sởi bùng phát ở người lớn tại miền Bắc hiện nay đặt ra một số câu hỏi cần suy nghĩ: Tại Việt nam, chương trình tiêm chủng mở rộng trong đó có tiêm phòng vaccin sởi được triển khai từ năm 1985 đến nay đã đựơc 24 năm. Những người từ 24 tuổi trở lên, đều có nhiều khả năng đã mắc sởi và như thế đã có miễn dịch suốt đời. Những ai từ 24 tuổi trở xuống nằm trong độ tuổi đựơc tiêm chủng vaccin sởi bảo vệ. Những người bị bỏ sót không tiêm hoặc giảm miễn dịch do tiêm vaccin sởi theo thời gian sẽ có cơ hội mắc sởi qua nhiều lần phơi nhiễm, nhưng với 1 số đông người lớn mắc sởi như hiện nay, phải chăng có vấn đề gì làm ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch của họ?. Mặt khác, sởi ở người lớn sẽ có diễn biến và biến chứng nặng hơn so với trẻ em nhưng chủ yếu là biến chứng hô hấp. Trong 1 báo cáo về bệnh sởi xảy ra trên 3220 tân binh Mỹ, có 30% bội nhiễm đường hô hấp, 17% có co thắt phế quản, 31% có bằng chứng viêm gan, 2% viêm tai giữa và 25% viêm xoang. Không thấy nêu biến chứng của hệ thần kinh trung ương. Phải chăng những trường hợp viêm não cấp do phát ban dạng sỏi tại Việt nam hiện nay còn có nguyên nhân nào khác cũng do nhóm Paramyxovirus gây ra nên biến chứng ở hệ thần kinh trung ương mới cao đến thế ?. . Câu chuyện về bệnh sởi – Phần 2 Biểu hiện lâm sàng Sởi biểu hiện trên lâm sàng qua 4 giai đoạn (xem hình) : 1. Giai đoạn ủ bệnh. 2. Giai đoạn tiền triệu với. đối với KN sởi, mà không hề có đáp ứng KT sởi đựơc ghi nhận trên 2 thầy thuốc, tuy nhiều lần phơi nhiễm với bệnh sởi nhưng không hề mắc bệnh. Vì vậy, khi các KT dịch thể chống sởi không có. PAYNE, F. E.phát hiện ra mối liên hệ giữa virus sởi với một bệnh thoái hoá não lạ và ít gặp trên hệ thần kinh của trẻ em dưới 2 tuổi mắc sởi – đó là bệnh viêm não xơ hoá bán cấp (VNXHBC), một dạng