MỔ BẮC CẦU ÐỘNG MẠCH VÀNH TIM LẦN 2 HOẶC 3 TÓM TẮT Từ 1 - 1991 đến 12 - 1994 tại Khoa Phẫu thuật Tim - Mạch Centre Medical - Chirurgical Foch đã mổ cầu nối động mạch vành tim lần 2 hoặc 3 cho 74 trường hợp. Chỉ định mổ: đau ngực không ổn định: 34 trường hợp (45,96%), đau ngực ổn định: 26 trường hợp (35,14%), không triệu chứng đau ngực: 14 trường hợp (18,9%), hình ảnh quay phim động mạch vành tim: tắc hoặc chít hẹp gần hoàn toàn cầu nối: 25 trường hợp (33,78%), hẹp cầu nối > 50% đường kính: 45 trường hợp (60,81%) và tổn thương mới trên hệ thống động mạch vành tim: hẹp động mạch vành trái chính: 2 trường hợp (2,70%), hẹp hoặc tắc ở 1 tới 3 nhánh động mạch vành: 64 trường hợp (86,49%). Các phương pháp phục hồi lưu thông máu: triệt để: 36 trường hợp (49,32%), không triệt để: 37 trường hợp (50,68%). Diễn tiến sau mổ: đau ngực: 6 trường hợp (8,1%), nhồi máu cơ tim: 13 trường hợp (15,57%), bloc dẫn truyền thần kinh tim: 5 trường hợp (6,76%). Tử vong: 14 trường hợp (18,92%) với nguyên nhân chính là nhồi máu cơ tim: 9 trường hợp (64,29%). SUMMARY INDICATIONS AND TECHNIQUES OF REOPERATION IN CORONARY ARTERY BYPASS FOR THE SECOND OR THIRD TIME Tran Quyet Tien * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 3 - N o 3 - 1999: 106-114 From 1 - 1991 to 12 - 1994 in the Department of Cardiovascular surgery of Centre Médico - Chirurgical Foch 74 cases of obstructive coronary artery were reoperated for the second or third time. The operative indications were: instable angina: 34 cases (45.96%), stable angina 26 cases (35.14%), asymptomatic: 14 cases (18.9%) and the coronarography lesions: occlusion or severe stenosis of graft: 25 cases (33.78%), stenosis more than 50% of graft diameter: 45 cases (60.81%) and the new lesions of the coronary artery system were: stenosis of left coronary artery: 2 cases (2.70%), occlusion or stenosis of one to three branches of coronary artery: 64 cases (86.49%). The revascularization methods were: complete 36 cases (49.32%), incomplete: 37 cases (50.68%). Postoperative follow - up: angina 6 cases (8.1%), cardiac inferctus 13 cases (15.57%), block of cardiac nerf conduction 5 cases (6.76%). Mortality: 14 cases (18.92%) with main cause: cardiac infarctus in postoperative period: 9 cases (64.29%). ÐẶT VẤN ÐỀ Năm 1967 lần đầu tiên trên thế giới Effler DB và Favaloro RG thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tim để điều trị một trường hợp thiếu máu cơ tim mắc phải (9) . Từ đó đến nay, phương pháp này đã trở thành công việc thường xuyên của ngành Phẫu thuật tim mạch. Trên thế giới số bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tim ngày càng nhiều với kỹ thuật ngày càng tiến bộ đặc biệt là ở Tây Âu và Bắc Mỹ (17) . Nhưng không may là phương pháp điều trị này không có tác dụng suốt đời mà chỉ trong một thơì gian nhất định. Theo Kirklin (17) với các bệnh nhân có mang cầu nối bằng tĩnh mạch (ghép tự thân) bị hẹp miệng nối gần 20 % trong năm đầu sau mổ và 25% bị tắc sau 5 năm, miệng nối xa 50% bị hẹp lại trong năm đầu tiên nhưng hầu hết không thấy có tiến triển sau 5 năm (17) . Theo các tổng kết cho thấy thời gian không có triệu chứng trung bình khoảng từ 4 đến 7 năm đối với cầu nối bằng tĩnh mạch hiển trong, 8 đến 10 năm đối với cầu nối bằng động mạch vú trong (3, 28) . Các triệu chứng lâm sàng tái phát tỉ lệ với tiến trình thoái hóa của cầu nối, trên quay phim động mạch vành tim có thể thấy các hình ảnh bệnh lý: hẹp, tắc nghẽn, tách vách của cầu nối hay động mạch vành tim. Ở Việt Nam bệnh thiếu máu cơ tim măc phải ngày càng tăng và phương pháp mổ làm cầu nối động mạch vành tim đang được triển khai. Hiện nay trên thế giới chỉ định và kỹ thuật mổ những trường hợp thiếu máu cơ tim mắc phải nguyên phát đã trở thành kinh điển, vấn đề tiếp theo cần phải nghiên cứu là những trường hợp thiếu máu tái phát sau làm cầu nối. Trong thời gian thực tập tại Centre Medico - Chirurgical Foch với Giáo sư Daniel Guilmet và cộng sự, được sự hướng dẫn của Giáo sư Guilmet, tác giả đã hồi cứu 74 trường hợp mổ lại lần 2 hoặc 3 nhằm rút ra những kinh nghiệm chẩn đoán, xử trí ngoại khoa bệnh lý này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ðịa điểm và Thời gian nghiên cứu Công trình được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Tim - Mạch thuộc Centre Medico - Chirurgical Foch. Hồ sơ được hồi cứu từ 1- 1 - 1991 đến 31 - 12 - 1994 bao gồm: bệnh án và toàn bộ hồ sơ, các biên bản hội chẩn trong bệnh viện cũng như giữa các cơ sở điều trị.các khám nghiệm cận lâm sàng liên quan đến chẩn đoán và điều trị như siêu âm tim, thử nghiệm gắng sức, hoặc quay phim hệ thống động mạch vành tim Mục tiêu nghiên cứu + Ðánh giá mức độ thương tổn trên cầu nối, động mạch vành tim trước khi tiến hành làm cầu nối mới. Các chỉ định và phương pháp mổ thiếu máu cơ tim tái phát. + Ðánh giá kết quả sớm điều trị ngoại khoa thiếu máu cơ tim tái phát sau làm cầu nối ở động mạch vành tim. Ðối tượng nghiên cứu Những trường hợp bệnh lý động mạch vành tim mắc phải gây thiếu máu cơ tim đã mổ làm cầu nối động mạch vành tim từ lần thứ 2 trở lên. Ðối tượng không nghiên cứu Những trường hợp mổ làm cầu nối động mạch vành tim lần đầu hoặc bệnh nhân đã làm cầu nối, bị thiếu máu cơ tim tái phát được điều trị tiếp bằng phẫu thuật nội mạch ở động mạch vành tim. Những bệnh nhân mổ tim lần đầu không phải là bệnh lý của mạch vành như phình quai động mạch chủ ngực, thay van tim, phình tâm thất trái. Hoặc phẫu thuật Vineberg. Chỉ định mổ làm cầu nối - Biểu hiện lâm sàng: + Nhóm không triệu chứng: không có biểu hiện lâm sàng bệnh lý mạch vành tim nhưng phát hiện có tổn thương qua thử nghiệm gắng sức, quay phim động mạch vành vì một lý do khác như bệnh lý van tim, suytim, hoặc bệnh nhân được làm thử nghiệm gắng sức để kiểm tra có tính chất hệ thống cho một phẫu thuật khác. + Nhóm đau ngực ổn định (Group angor stable): lâm sàng ổn định, đáp ứng tốt điều trị nội khoa, không triệu chứng lúc nghỉ ngơi, có thử nghiệm gắng sức dương tính. + Nhóm đau ngực không ổn định (Group angor instable): tiền căn đau ngực gắng sức và hiện tại cơn đau ngực xảy ra ở một ngưỡng thấp hơn hoặc kém đáp ứng với điều trị trinitrine. Có thể có cơn đau ngực lúc nghỉ ngơi. Hoặc những bệnh nhân đã có một hay nhiều lần bị đau ngực kéo dài ít nhất 30 phút và không đáp ứng trị liệu trinitrine, có thể không hoặc có biến đổi trên điện tâm đồ. - Hình ảnh tổn thương trên quay phim động mạch vành tim: + Những tiến triển bệnh lý trên cầu nối: tổn thương chít hẹp trên 50% đường kính hoặc tắc. + Tiến triển bệnh lý ở động mạch vành tim: Tổn thương có thể phát triển trong động mạch ở phía trên hoặc dưới miệng nối và nhất là ở những động mạch không được làm cầu nối. Chỉ làm cầu nối ở những động mạch bị chít hẹp từ 50% đường kính trở lên. . MỔ BẮC CẦU ÐỘNG MẠCH VÀNH TIM LẦN 2 HOẶC 3 TÓM TẮT Từ 1 - 1991 đến 12 - 1994 tại Khoa Phẫu thuật Tim - Mạch Centre Medical - Chirurgical Foch đã mổ cầu nối động mạch vành tim lần 2 hoặc. động mạch vành tim mắc phải gây thiếu máu cơ tim đã mổ làm cầu nối động mạch vành tim từ lần thứ 2 trở lên. Ðối tượng không nghiên cứu Những trường hợp mổ làm cầu nối động mạch vành tim lần. động mạch vành tim: tắc hoặc chít hẹp gần hoàn toàn cầu nối: 25 trường hợp (33 ,78%), hẹp cầu nối > 50% đường kính: 45 trường hợp (60,81%) và tổn thương mới trên hệ thống động mạch vành tim: