Biến chứng cấp tính của sỏi ống mật chủ - Phần 1 I. Thấm mật phúc mạc (tắc mật cấp do sỏi kẹt Oddi) (đây là biến chứng hoàn toàn cơ học): 1. Đại cương: 1) Thấm mật phúc mạc là danh từ dùng để chỉ tình trạng tắc mật cấp và hoàn toàn do di chuyển của sỏi ( nhất là sỏi nhỏ nằm vào vùng tương ứng với cơ thắt Oddi) hay nhiều sỏi thấp chặt phần thấp của ống mật chủ cấp tính làm mật ứ đọng trên chỗ tắc của ống mật chủ dẫn đến toàn bộ đường mật trong và ngoài gan kể cả túi mật giãn to cấp tính. áp lực đường mật tăng cao làm nước mật ngấm qua thành đường mật, túi mật và mặt gan vào trong ổ bụng (thấm ra như đổ mồ hôi và không có lỗ thông trực tiếp giữa đường mật với bên ngoài) đem theo các vi khuẩn gây nên tình trạng nhiễm khuẩn ổ phúc mạc và nhiễm độc (ban đầu nước mật còn tương đối sạch, về sau sẽ tương đối bẩn) 2) thấm mật phúc mạc là một Chẩn đoán trong mổ. 2. Triệu chứng lâm sàng: 1) Cơ năng: - Tam chứng Charcot: Đau bụng gan điển hình + sốt + vàng da. - Nôn, bí trung đại tiện. 2) Thực thể: - Bụng chướng - ấn đau khắp bụng (lúc đầu đau ở vùng hạ sườn phải, sau lan ra khắp bụng) nhưng bụng đau và phản ứng mạnh nhất ở vùng hạ sườn phải hay nửa bụng phải. - Cảm ứng phúc mạc rõ. - Gan to, túi mật to và đau. 3) Toàn thân: - Da, niêm mạc vàng (tắc mật). - Sốt. - Truỵ mạch do đau (một số trường hợp). - biểu hiện nhiễm khuẩn trong những giờ đầu chưa rõ ràng. Giai đoạn sau tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rõ: sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. 3. Cận lâm sàng: 1) Xquang: Chụp bụng không chuẩn bị hoặc chụp gan xa có thể thấy: - Gan to, bóng túi mật to. - Dịch ở góc sườn hoành phải. 2) Siêu âm: - Gan to, có thể có dịch ở dưới gan, khoang Morrison. - Đường mật trong và ngoài gan có thể có sỏi ở phần thấp ống mật chủ. 3) xét nghiệm máu: - Bilirubin, photphatase kiềm tăng.(tắc mật) - Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân tăng, máu lắng tăng.(nhiễm khuẩn) - Amylase máu tăng. - Ure có thể bình thường trong những giờ đầu. 4) xét nghiệm nước tiểu: có sắc tố mật, muối mật. 4. Xử trí: 1) đáNh giá bi lan trước mổ. 2) Hồi sức: bồi phụ nước, điện giải , kháng sinh. 3) Lập bảng theo dõi: mạch, huyết áp, nhiệt độ, CVP, nước tiểu… 4) Chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và khả năng của phẫu thuật viên: - Mổ cấp cứu: + Mở ống mật chủ, lấy sỏi. + Đặt dẫn lưu Kehr hoặc dẫn lưu đường mật đơn thuần. + kiểm tra đường mật phía dưới thông dẫn lưu Kehr. + Lau rửa và đóng ổ bụng. - Mở cơ thắt Oddi qua nội soi. - Chọc mật qua da để làm giảm áp lực đường mật rồi mổ sau. - Điều trị thực thụ sỏi ống mật chủ như trên. II. Viêm phúc mạc mật: 1. Đại cương: 1) định nghĩa: viêm phúc mạc mật là tình trạng viêm phúc mạc toàn thể do nước mật tràn vào ổ bụng qua lỗ thủng. Thường hay gặp trong các trường hợp viêm túi mật hoại tử , ổ áp xe đường mật vỡ hay thương tổn đường mật (hoại tử ống mật chủ …) sau tắc mật cấp và viêm đường mật gây tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng. 2) Khác với thấm mật phúc mạc chỉ là tình trạng nước mật “thấm” qua thành thành túi mật, đường mật thì trong viêm phúc mạc mật nước mật thực sự chảy qua lỗ thủng trực tiếp giữa đường mật … với bên ngoài và gây nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng hơn nhiều. 3) biểu hiện của viêm phúc mạc bao gồm 2 hội chứng chính: - hội chứng viêm phúc mạc. - Hội chứng tắc mật. 4) biến chứng viêm phúc mạc mật xảy ra muộn hơn, tình trạng toàn thân nặng hơn và biểu hiện nhiễm khuẩn dữ dội hơn thấm mật phúc mạc. 2. Lâm sàng: 1) Cơ năng: - Đau bụng hạ sườn phải: + Từng cơn (lúc đầu). + Sau đó lan khắp bụng và đau liên tục. - nôn, buồn nôn - Bí trung đại tiện. 2) Toàn thân: - Tình trạng nhiễm khuẩn: + Sốt cao 39 - 40 C. + Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. - Đái ít hay vô niệu (+/-) - Shock do nhiễm khuẩn – nhiễm độc. 3) Thực thể: - Da, niêm mạc vàng - Bụng chướng: + Cảm ứng phúc mạc (+). + Co cứng thành bụng hay phản ứng thành bụng khắp ổ bụng nhất là nửa bụng bên phải. + dấu hiệu tắc mật: túi mật to, gan to: thường khó phát hiện do bị che lấp bởi tình trạng viêm phúc mạc. - Gõ bụng đục vùng thấp. - Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng Douglas phồng và đau. 3. Cận lâm sàng: 1) Xét nghiệm máu: - dấu hiệu nhiễm khuẩn: + Bạch cầu cao (> 15000 – 20000/mm3), bạch cầu đa nhân tăng. + Tốc độ máu lắng tăng. - Hội chứng tắc mật: + Bilirubin máu tăng. + Photphatase kiềm tăng. - dấu hiệu suy thận: + Ure máu tăng. + Rối loạn nước, điện giải… - Các dấu hiệu suy chức năng gan: + rối loạn đông máu … 2) Xquang bụng không chuẩn bị: - Liệt ruột cơ năng: quai ruột giãn. - Dịch trong ổ bụng: ổ bụng mờ. - Bóng gan to và túi mật to. 3) Siêu âm: Được Chỉ định khi những bệnh nhân có dấu hiệu tắc mật không rõ trên lâm sàng (trường hợp rõ viêm phúc mạc và tình trạng bệnh nhân nặng: không cần). . Biến chứng cấp tính của sỏi ống mật chủ - Phần 1 I. Thấm mật phúc mạc (tắc mật cấp do sỏi kẹt Oddi) (đây là biến chứng hoàn toàn cơ học): 1. Đại cương: 1) Thấm mật phúc mạc. tình trạng tắc mật cấp và hoàn toàn do di chuyển của sỏi ( nhất là sỏi nhỏ nằm vào vùng tương ứng với cơ thắt Oddi) hay nhiều sỏi thấp chặt phần thấp của ống mật chủ cấp tính làm mật ứ đọng trên. trên chỗ tắc của ống mật chủ dẫn đến toàn bộ đường mật trong và ngoài gan kể cả túi mật giãn to cấp tính. áp lực đường mật tăng cao làm nước mật ngấm qua thành đường mật, túi mật và mặt gan