Chảy máu loét dày tá tràng – Phần I Chẩn đốn: Mục đích: Chẩn đốn xác định: Sgk Chẩn đốn tình trạng chảy máu: dựa đánh giá toàn thân xét nghiệm máu nội soi: chảy máu nhẹ, chảy máu vừa, chảy máu nặng Chẩn đốn tình trạng vết lt Chẩn đoán phân biệt: 1) Chảy máu viêm dày: - có loại: + Viêm chợt: vết lt nơng, kích thước to nhỏ khác nhau, đường kính thong thường 5mm + Viêm loại kháng viêm không steoroid aspirin, voltaren + Viêm dày chảy máu, có loại thương tổn đặc biệt viêm toàn dày chảy máu (Dieulafoi) - Khi thăm khám có hoàn cảnh: + Chảy máu sau uống thuốc: thương tổn viêm chảy máu từ ổ loét dày tá tràng + Chảy máu sau chấn thương tinh thần, sau uống rượu, sau loại phẫu thuật, sau bỏng - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi thực quản – dày – tá tràng Thương tổn vết loét nông, to nhỏ không rải rác toàn niêm mạc dày hay khu trú hang vị, tá tràng Có thấy tồn niêm mạc dày viêm, nếp niêm mạc thơ, có nhiều đám xuất huyết rải rác Tuy nhiên trường hợp nội soi sau 48 – 72h không xác định thương tổn lúc vết lt liền sẹo 2) Vỡ búi tĩnh mạch thực quản dày: - Tình trạng chảy máu dội: Nôn máu đỏ tươi, ỉa phân đen lẫn máu nhiều lần - Toàn thân: Shock máu nặng - Thực thể: Cổ chướng, gan to, tuần hoàn bàng hệ, lách to… - Nội soi: + Máu chảy thành tia hay ạt, có trường hợp khơng xác định đâu thương tổn + tĩnh mạch thực quản vỡ chảy máu thường đoạn 2/3 thực quản, trường hợp vỡ thân vị khó xác định vỡ búi có nhiều máu cục ứ đọng dày + Ngoài cần phải soi từ dày đến tá tràng để tìm thương tổn phối hợp như: loét, vết xước (Mallory – Weiss) 3) Chảy máu ung thư dày: - Chảy máu ít, dai dẳng, ỉa phân đen dai dẳng chủ yếu - Toàn thân: gày sút, thiếu máu - U to vùng rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, khơng đau - Nội soi: + u sùi vào lịng dày, có ổ loét loét lớn chảy máu có máu cục + ổ loét xơ chai bờ nham nhở, đáy gồ ghề, lớn, niêm mạc xung quanh xơ cứng + Sinh thiết để chẩn đoán phân biệt 4) Chảy máu đường mật: - tiền sử sỏi mật – nhiễm khuẩn đường mật, áp xe đường mật xuất chảy máu - triệu chứng chủ đạo tam chứng Charcot kèm chảy máu: + Đau nhiều vùng hạ sườn phải, đau kéo dài, đôi lúc đau dội trước chảy máu + Sốt, rét run, sốt giao động + Vàng da thành đợt - ỉa phân đen chủ yếu, kéo dài lặp lặp lại nhiều lần, phân den nhánh - Nôn máu nâu đen, đơi nơn máu có cục hình thỏi bút chì Trước nơn máu bệnh nhân có đau dội vùng gan - Nội soi: khơng có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Khơng có lt dày tá tràng chảy máu - Siêu âm: hình ảnh sỏi đường mật, sỏi ống mật chủ, đường mật giãn 5) Chảy máu viêm thực quản: - trường hợp viêm xước vùng 1/3 thực quản tâm vị Hay gặp người trẻ sau uống nhiều rượu - Thường có tính chất cấp tính - Chảy máu dội, nôn máu đỏ tươi (nhưng không kéo dài) - Nội soi: niêm mạc thực quản đỏ rực có nhiều đường nứt chảy máu 6) Chảy máu hội chứng Mallory Weiss: - Thương tổn chảy máu vết rách niêm mạc tâm phình vị - Thường nôn nhiều gặp bệnh nhân có hội chứng trào ngược, niêm mạc trợt dày thực quản, tâm vị co thắt làm niêm mạc nghẹt rách - Thương tổn vết xước dài – 3cm, chạy dọc, nơng sâu - Lúc đầu chảy máu dội sau cầm máu - Nội soi thấy rõ vết rách ngừng chảy máu, có vết máu đơng sẫm màu cịn rớm máu 7) Chảy máu vị hồnh 8) Chảy máu u lành dày: u thần kinh (Schwannome), u trơn (leiomyome) khối u thường nằm tâm phình vị, kích thước to, lồi vào lịng dày, có ổ loét hoại tử chảy máu Nội soi sinh thiết để chẩn đoán 9) Chảy máu ung thư tá tràng, u bóng Valter 10) Các bệnh nội khoa: - nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn huyết dẫn đến rối loạn đông máu, rối loạn vận mạch, nên bệnh nhân nơn máu, ngồi phân đen, đồng thời kèm chảy máu nhiều quan khác - Cao huyết áp - Các bệnh máu: hemophilie, hemogenie II Diễn biến: sgk III Xử trí: Nguyên tắc chung: 1) Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng để xác định chảy máu đường tiêu hoá mức độ chảy máu: - Nếu chảy máu nặng: hồi sức tích cực, nội soi cấp cứu vịng 24h, kết hợp tiêm xơ cầm máu - Nếu chảy máu vừa: hồi sức + theo dõi, nội soi cấp cứu vịng 24h, tiêm xơ cầm máu - Nếu chảy máu nhẹ: theo dõi, nội soi cấp cứu, tiêm xơ cầm máu 2) Sau dựa kết nội soi, cho bệnh nhân làm thêm xét nghiệm khác cần để định hướng điều trị nội hay ngoại khoa tiếp tục cho bệnh nhân Cụ thể: 1) hồi sức: - Chảy máu nhẹ: không cần hồi sức, chảy máu vừa: cần hồi sức, truyền máu, chế phẩm thay thế, chảy máu nặng: cần hồi sức tích cực, truyền máu từ – 1,5l - Truyền dịch: + Đường trung ương: tĩnh mạch đòn Đường ngoại vi: tĩnh mạch chi + Mục đích: Bồi phụ nước, điện giải, dự phòng shock (dựa CVP, huyết áp, nước tiểu qua sonde bàng quang) + Dịch truyền: Nacl 0,9%, Glucose 5%, máu … - Đặt sonde dày: + Bơm rửa nước lạnh, hút dịch dày + Mục đích: giảm áp lực lịng dày Là biện pháp cầm máu Lưu sonde theo dõi tình trạng chảy máu - Đặt sonde bàng quang: + Theo dõi lượng nước tiểu: đánh giá lượng dịch truyền - Lập bảng theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, toàn thân… tốt monitor 2) Nội soi cầm máu: - Bằng nội soi xác định thương tổn chảy máu cầm máu cho trường hợp sau: + ổ loét chảy máu (F1) + ổ loét cầm máu cục máu bám có khả bong tiếp tục chảy máu + Bệnh nhân già yếu, có bệnh lí khác kèm theo, bệnh nhân có thai… - kĩ thuật: + tiêm xơ Polydocanol – 3%, Adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối… xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu + đốt điện, laser - Trường hợp chảy máu nhiều, tái phát làm lần 3) điều trị nội khoa: - định: + Chảy máu lần đàu, máu mức độ vừa, nhẹ + Chảy máu chưa có biến chứng xác định qua nội soi: ổ loét mềm, non + bệnh nhân cịn trẻ bệnh nhân già yếu khơng đủ sức chịu phẫu thuật + bệnh nhân có bệnh lí đặc biệt, có thai - phương pháp: + Truền máu chế phẩm thay thế: truyền nhiêu + Rửa dày nước lạnh + điều trị thuốc chống loét dày: Cimetidin 800 – 1200mg/ngày, Losec 40mg/ngày Tiêm tĩnh mạch chậm + điều trị thuốc chống lên mem thối: kháng sinh đường ruột, thụt tháo - Phải theo dõi liên tục mạch, nhiệt độ, huyết áp… để kịp thời xử trí điều trị nội khoa khơng kết - 80% thích ứng với điều trị nội khoa 4) phẫu thuật: a định: + điều trị nội khoa không kết + bệnh nhân > 60 tuổi, điều trị nội khoa nhiều lần hay tái phát + ổ loét xơ chai chảy máu nhiều + Chảy máu nhiều, dội, khơng cầm, khả cịn chảy máu + chảy máu ổ loét có biến chứng:… b Phương pháp: + Khâu ổ loét đơn thuần: trường hợp bệnh nhân già yếu, khơng có khả làm thêm Sau phải theo dõi sát điều trị nội khoa tích cực, kịp thời xử trí + Cắt 2/3 dày: (?) + loét hành tá tràng: nguy bục miệng nối: Cắt dây X, khoét ổ lt, tạo hình mơn vị cắt dây X, cắt hang vị tạo hình mơn vị (phải cắt hết dây X)  ... Viêm dày chảy máu, có loại thương tổn đặc biệt viêm toàn dày chảy máu (Dieulafoi) - Khi thăm khám có hồn cảnh: + Chảy máu sau uống thuốc: thương tổn viêm chảy máu từ ổ loét dày tá tràng + Chảy máu. .. xước dài – 3cm, chạy dọc, nơng sâu - Lúc đầu chảy máu dội sau cầm máu - Nội soi thấy rõ vết rách ngừng chảy máu, có vết máu đơng sẫm màu cịn rớm máu 7) Chảy máu vị hoành 8) Chảy máu u lành dày: u... tốt monitor 2) Nội soi cầm máu: - Bằng nội soi xác định thương tổn chảy máu cầm máu cho trường hợp sau: + ổ loét chảy máu (F1) + ổ loét cầm máu cục máu bám có khả bong tiếp tục chảy máu + Bệnh