1 Chƣơng 1 MỞ ĐẦU Bệnh động mạch vành là nguyên nhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu ở các nƣớc phát triển. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 1987 ở Mỹ, tỉ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim là 124,1/100.000 dân. Cũng theo một báo cáo khác của Mỹ năm 1988 thì tử vong do nhồi máu cơ tim là 511.050 ngƣời (chiếm 52% tử vong do bệnh tim mạch và 23,56% tử vong toàn bộ). Các báo cáo mới đây cho thấy 55/100.000 dân ở Mỹ, 33/100.000 dân ở Thụy sĩ và 15/100.000 dân ở Nhật chết vì bệnh động mạch vành mỗi năm [50]. Ở nƣớc ta tuy chƣa có một nghiên cứu nào về tần suất và tỉ lệ tử vong do bệnh động mạch vành nhƣng cùng với sự phát triển kinh tế và đời sống thì bệnh lý này đang ngày càng trở nên phổ biến. Theo thống kê của Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Trung Ƣơng Huế thì tỉ lệ bệnh động mạch vành / bệnh tim mạch năm 1990-1992 là 4,5%, tăng lên thành 8,6% năm 1998; tỉ lệ nhồi máu cơ tim / bệnh tim mạch tăng từ 1,5% lên 4,5% trong cùng thời gian đó [21]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, các trƣờng hợp nhồi máu cơ tim đƣợc nhập viện chiếm 5% bệnh nhân toàn viện trong thời gian 1991-1997, 4% những trƣờng hợp này là ngƣời trẻ < 40 tuổi [12,13]. Các kỹ thuật hiện đại phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành đã đƣợc phát triển không ngừng và làm giảm tỉ lệ tử vong đáng kể. Tuy vậy, việc áp dụng các kỹ thuật này lại rất tốn kém và chỉ để giải quyết hậu quả của bệnh mà thôi. Do đó việc xác định nguyên nhân cũng nhƣ các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành có vai trò rất quan trọng trong việc phòng bệnh cấp một, nhằm giảm tỉ lệ mắc bệnh và do đó hạn chế đƣợc kinh phí điều trị cũng nhƣ tỉ lệ tử vong. 2 Ngoài các yếu tố nguy cơ kinh điển nhƣ rối loạn lipid máu, đái tháo đƣờng, hút thuốc lá thì từ giữa thập niên 80 kháng insulin cũng đã đƣợc nghiên cứu nhƣ là một yếu tố nguy cơ của các bệnh lý tim mạch nhƣ tăng huyết áp, bệnh động mạch vành [115]. Mối liên quan này không chỉ tồn tại ở các nƣớc phƣơng Tây mà còn đƣợc xác lập trong một số công trình đƣợc tiến hành gần đây ở châu Á (Việt Nam, Ả Rập, Hồng Kông, Ấn Độ, Nhật) [8,75,92,99,100,140]. Đặc biệt là Khuyến Cáo 841/1994 của Tổ Chức Y Tế Thế Giới về vai trò của kháng insulin trong bệnh động mạch vành [14]. Trong đó một số công trình gợi ý vai trò của kháng insulin nhƣ là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch này [28,29,30,37,46]. Ở nƣớc ta, việc nghiên cứu kháng insulin trong bệnh động mạch vành sẽ góp phần vào chiến lƣợc phòng bệnh và nhƣ vậy sẽ giảm đƣợc một phần gánh nặng cho ngành y tế và cho xã hội. “Nghiên cứu sự kháng insulin, một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch vành” Mục đích của nghiên cứu này nhằm: 1. Tìm hiểu sự hiện diện, tần suất của kháng insulin trong bệnh động mạch vành. 2. Tìm hiểu mối tương quan giữa kháng insulin với mức độ trầm trọng và lan toả của bệnh động mạch vành, cũng như khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác (rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, ). 3. Tìm hiểu vai trò của yếu tố nguy cơ kháng insulin trong bệnh động mạch vành. 4. Đề xuất một số ý kiến bổ sung có liên quan đến chẩn đoán kháng insulin, dự phòng và điều trị bệnh động mạch vành ở nước ta. 3 Chƣơng 2 TỔNG QUAN 2.1. SINH LÝ ĐIỀU HOÀ ĐƢỜNG MÁU: 2.1.1. Sinh lý tiết insulin: Insulin đƣợc sản xuất và tiết theo quy trình tóm tắt nhƣ sau: - Tế bào bêta ở tụy tiết ra preproinsulin - Sau đó các men trong ty lạp thể sẽ tách preproinsulin thành proinsulin - Proinsulin đƣợc dự trữ trong các hạt của bộ máy Golgi. - Tại đây proinsulin sẽ đƣợc tách thành insulin, peptide C (không có hoạt tính sinh học rõ) và một phần nhỏ proinsulin còn lại (có hoạt tính sinh học bằng 7-8% insulin) [5,55] (Hình 1). Tế bào bêta tụy Preproinsulin Men ty lạp thể Proinsulin (Golgi) Peptid C Insulin Proinsulin (7-8%) Hình 1: Sinh lý tiết insulin Ở ngƣời trƣởng thành bình thƣờng: tụy tiết 40-50 đv insulin mỗi ngày Nồng độ insulin máu cơ sở (lúc đói) ở ngƣời bình thƣờng là 6-26(U/ml. Nồng độ insulin máu khi đói phụ thuộc vào đƣờng máu khi đói. Insulin có thời gian bán huỷ 3-5 phút, đƣợc dị hoá bởi insulinase ở gan và thận [5,55]. 4 2.1.2. Thụ thể của insulin: theo quan niệm hiện nay thụ thể insulin gồm có hai tiểu đơn vị  và : * Tiểu đơn vị : nằm ngoài tế bào, gắn với insulin (trƣớc thụ thể) * Tiểu đơn vị : là một protein xuyên màng, có hoạt tính kinase (sau thụ thể) Khi insulin gắn vào thụ thể, phức hợp insulin-thụ thể sẽ phosphoryl hoá tiểu đơn vị ( và kích hoạt men tyrosine kinase, từ đó kích thích sự vận chuyển glucose vào tế bào [5,18,55]. 2.1.3. Cơ chế điều hoà đƣờng máu: Đƣờng máu đƣợc duy trì ổn định nhờ vào sự cân bằng giữa sản xuất và tiêu thụ glucose, mà điều này lại phụ thuộc vào khả năng tiết insulin cũng nhƣ tác dụng của nó trên tế bào đích [5,18,55]. Có thể minh hoạ cơ chế cân bằng đƣờng máu theo sơ đồ sau (Hình 2): Glucose máu Sản xuất glucose Tiêu thụ glucose 2mg/kg/phút 2mg/kg/phút Tân tao glucose = 25% Phụ thuộc insulin = 25% (Cơ) Phân huỷ glycogen = 75% Không phụ thuộc insulin (Não: 50%, Tạng: 25%) Hình 2: Cơ chế cân bằng đường máu 2.2. SỰ KHÁNG INSULIN: 2.2.1. Định nghĩa sự kháng insulin: Cách đây hơn 30 năm, thuật ngữ “kháng insulin” đƣợc dùng để ám chỉ tình trạng trong đó nhu cầu insulin điều trị cao hơn 200 đơn vị/ngày ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 1. Tình trạng này thƣờng do sự xuất hiện các kháng thể 5 chống lại insulin khi insulin đƣợc chiết xuất từ bò. Từ đó, kháng insulin đƣợc định nghĩa là “sự đáp ứng sinh học dƣới mức bình thƣờng đối với một nồng độ insulin đã cho” [5,8,18]. Yalow và Berson, với kỹ thuật định lƣợng insulin bằng miễn dịch phóng xạ, cũng đã định nghĩa sự kháng insulin nhƣ sau: “kháng insulin là tình trạng gia tăng liều insulin thông dụng nhằm duy trì sự đáp ứng thông thường” [5,8,18]. Ngày nay, thuật ngữ này không còn mang ý nghĩa điều trị nhƣ trên mà đƣợc áp dụng vào những tình trạng trong đó sự dung nạp glucose có thể bình thƣờng, suy yếu nhẹ, hoặc rõ ràng nhƣ ĐTĐ nhƣng sự đáp ứng với insulincủa chính cơ thể là dƣới mức bình thƣờng [8,18,23]. Do tình trạng kháng insulin mà nồng độ insulin trong máu gia tăng với mục đích ổn định đƣờng huyết trong tình trạng cơ sở hay khi bị kích thích. Tăng insulin máu trong trƣờng hợp này là thứ phát do kháng insulin [18,23,30,46]. Có thể sử dụng một định nghĩa khái quát hơn về tình trạng kháng insulin: kháng insulin là sự kháng lại tác dụng của insulin trên sự bắt giữ glucose của tế bào, biểu thị trên lâm sàng bởi sự gia tăng tỉ lệ nồng độ insulin / nồng độ glucose huyết tƣơng [18]. Insulin có tác dụng không những trong chuyển hóa carbohydrate mà còn trong chuyển hóa mỡ và protein, và sự nhạy cảm đối với insulin có thể không giống nhau giữa các đƣờng chuyển hóa này. Kháng insulin đƣợc phân loại theo vị trí tác dụng của insulin nhƣ sau:  Trƣớc thụ thể: do bất thƣờng trong cấu tạo phân tử của insulin, hay có kháng thể kháng insulin  Tại thụ thể: do số lƣợng thụ thể bị giảm, hoặc vị trí kết hợp với insulin của thụ thể bị giảm.  Sau thụ thể: do sự tải nạp các tín hiệu (signal transduction) bị bất thƣờng, đặc biệt là không thể hoạt hóa men tyrosine kinase của thụ thể [18]. 6 2.2.2. Các vị trí kháng insulin: Sự kháng insulin có thể xảy ra ở nhiều vị trí (từ ngoại biên đến tế bào gan) và có nhiều cơ chế chịu trách nhiệm cho tình trạng này. 2.2.2.1. Ở mô ngoại biên: Hiện tƣợng kháng insulin ở mô ngoại biên, đặc biệt là mô cơ làm giảm khả năng thu nhận glucose ở tế bào cơ trong ĐTĐ týp 2. * Kháng insulin tại thụ thể: Có thể do nhiều nguyên nhân: - Giảm số lƣợng thụ thể : Đây là một khiếm khuyết nội sinh, chủ yếu là do giảm tổng hợp. Nguyên nhân tăng thoái giáng thụ thể vẫn chƣa đƣợc xác lập. Tuy nhiên, giảm thụ thể insulin không đặc hiệu cho ĐTĐ týp 2 vì ngƣời ta còn tìm thấy hiện tƣợng này ở ngƣời béo phì mà những ngƣời này có thể có hoặc không có rối loạn dung nạp glucose. Ngƣợc lại, có 30-50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có hiện tƣợng giảm thụ thể này [5,18,55]. - Giảm ái lực của thụ thể với insulin: Hiện tƣợng này là do sự hiện diện của kháng thể kháng thụ thể insulin lƣu hành. Đây là những IgG đa dòng (hiếm khi IgM đơn dòng) có tác dụng làm giảm liên kết insulin với thụ thể [5,18]. - Suy giảm chức năng của thụ thể: Giảm phosphoryl hoá của thụ thể và/hay giảm hoạt hoá men tyrosine kinase [5,18]. Hiện tƣợng này xảy ra sau sự giảm liên kết của thụ thể với insulin tại tiểu đơn vị . Ba yếu tố trên làm giảm nhạy cảm của tế bào đích đối với insulin * Kháng insulin sau thụ thể: Đây là hiện tƣợng đặc trƣng cho ĐTĐ týp 2 vì chỉ đƣợc thấy ở bệnh nhân tăng đƣờng máu mạn tính. Sự giảm hoạt tính insulin sau thụ thể không 7 phải là hiện tƣợng tiên phát mà là thứ phát sau tăng đƣờng máu. Trong trƣờng hợp này, ngƣời ta không tìm thấy kháng thể kháng thụ thể, hoạt tính liên kết vẫn bình thƣờng, nhƣng lại có bất thƣờng trong hệ thống vận chuyển glucose vào trong tế bào và chuyển hoá glucose. Tổn thƣơng này có thể hồi phục khi điều trị cho đƣờng máu trở về bình thƣờng trong một thời gian dài [5,18,55]. 2.2.2.2. Ở gan: Kháng insulin ở gan làm tăng đƣờng máu khi đói và sau ăn. * Sản xuất glucose tăng lên khi đói làm tăng đƣờng máu khi đói: ở trạng thái cơ sở, gan sản xuất glucose để cung cấp cho não duy trì hoạt động giữa các bữa ăn. Ở ngƣời bình thƣờng, tăng đƣờng máu chính nó sẽ ức chế hoàn toàn sự sản xuất glucose tại gan, ngay cả khi nồng độ insulin rất thấp. Tuy nhiên ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, do hiện tƣợng kháng insulin tại gan nên cần phải có nồng độ insulin máu rất cao mới có thể ức chế hoàn toàn sự sản xuất glucose ở gan. Ngoài ra, gan còn sản xuất glucose từ những chất đƣờng 3 carbone đƣợc cung cấp từ sự oxy hoá lipid [5,18,55]. Bình thƣờng, insulin ức chế sản xuất glucose tại gan rất mạnh. Do đó tình trạng kháng insulin tại gan phải rất nặng nề thì gan mới tiếp tục sản xuất glucose dù insulin máu đang cao [5,18,55]. Hiện tƣợng kháng insulin tại gan chủ yếu xảy ra sau thụ thể và hiện diện trong hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có kèm béo phì và tăng dần theo tuổi. Từ đó gây ra giảm nhạy cảm của tế bào gan đối với insulin [5,18,55]. * Giảm dự trữ glucose sau bữa ăn gây tăng đƣờng máu sau ăn: Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 lƣợng glucose lọc qua gan chỉ tăng gấp đôi ngƣời bình thƣờng mặc dầu đƣờng máu và insulin máu tăng. Điều này góp phần vào tình trạng tăng đƣờng máu sau bữa ăn [5,18,55]. 2.2.3. Đánh giá lâm sàng tình trạng kháng insulin: Ngoại trừ những trƣờng hợp đặc biệt, trong đó tình trạng kháng insulin có những đặc điểm riêng của nó (ĐTĐ týp 2), thì kháng insulin không thể đƣợc chẩn đoán bằng các dữ kiện lâm sàng. Hơn nữa, trong một quần thể 8 khỏe mạnh với dung nạp glucose bình thƣờng thì độ nhạy cảm đối với insulin cũng khác nhau. Tuy nhiên, do sự phối hợp có ý nghĩa dịch tể, những bệnh nhân béo phì có nguy cơ kháng insulin nhiều hơn bệnh nhân không béo phì. Điều này cũng có nghĩa là, một số bệnh nhân béo phì vẫn nhạy cảm với insulin. Để đánh giá béo phì có thể dựa vào một số chỉ số nhân trắc nhƣ sau: 2.2.3.1. Các chỉ số lâm sàng: * Chỉ số khối cơ thể (BMI): là tỉ số giữa trọng lƣợng cơ thể tình bằng kilogram và bình phƣơng chiều cao cơ thể tính bằng mét. Công thức viết nhƣ sau [35,77]: BMI = P (kg) / H 2 (m) Kết quả đƣợc đánh giá theo khuyến cáo của TCYTTG và đƣợc trình bày trong mục 3.2.2.4 (Bảng4). b) Tỉ số VB / VM : là tỉ số giữa vòng bụng đo ngang rốn và vòng mông đo ngang mấu chuyển (lấy cùng đơn vị) [35,77] Đánh giá kết quả: Bình thường: NAM < 0,95 NỮ < 0,85 2.2.3.2. Các phƣơng pháp cận lâm sàng: Có nhiều phƣơng pháp đánh giá tình trạng kháng insulin, có thể phân làm 2 nhóm: * Các phƣơng pháp nội sinh: là những phƣơng pháp đánh giá hoạt động insulin nội sinh có hoặc không kết hợp với đƣa glucose vào cơ thể . - Định lƣợng insulin máu cơ sở lúc đói: là phƣơng pháp đơn giản nhất đƣợc áp dụng rộng rãi trong nghiên cứu khoa học. Giá trị bình thƣờng là 6-26 (U/ml. Vì insulin bị thoái biến 50% ngay sau khi đi qua gan lần đầu tiên nên nồng độ insulin máu ngoại biên không phản ánh chính xác mức độ tiết insulin 9 của tế bào bêta tụy. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, nồng độ insulin máu lúc đói cao cho thấy tình trạng kháng insulin ở máu ngoại biên. Để tăng khả năng xác định kháng insulin - cƣờng insulin, một số tác giả đánh giá thêm nồng độ đƣờng huyết cùng thời điểm rồi tính chỉ số HOMA (Homeostasis Model Assistance): HOMA = I 0 * G 0 / 22,5 Theo khuyến cáo TCYTTG (1998) thì đƣợc xem là kháng insulin khi chỉ số HOMA lớn hơn tứ phân vị cao nhất trong nhóm chứng [77]. - Nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống: cũng là một phƣơng pháp “động” đƣợc sử dụng phổ biến hiện nay, bao gồm việc định lƣợng glucose và insulin khi đói và sau khi uống 75g glucose. Đƣợc xem là kháng insulin khi có sự gia tăng bất thƣờng nồng độ insulin và/hay glucose máu lúc đói và/hay sau khi uống đƣờng so với nhóm chứng. Đây là phƣơng pháp động đơn giản nhất, ít tai biến, có thể làm lại nhiều lần. Các yếu tố nhu động và hấp thu của ruột có thể ảnh huởng đến kết quả [55,77]. - Nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng tĩnh mạch: là phƣơng pháp đánh giá sự tiết insulin sớm và muộn sau khi chuyền tĩnh mạch nhanh một lƣợng glucose. Phƣơng pháp này có ƣu điểm là kiểm soát đƣợc lƣợng glucose đƣa vào cơ thể nhƣng bất tiện vì phải lấy máu thật chuẩn và nhiều lần để định lƣợng [8]. * Các phƣơng pháp ngoại sinh: đánh giá đáp ứng đƣờng máu đối với một lƣợng insulin nhất định đƣợc đƣa vào cơ thể. - Nghiệm pháp dung nạp insulin: chích tĩnh mạch insulin, sau đó định lƣợng glucose máu. Phƣơng pháp này đơn giản nhƣng có nguy cơ gây hạ đƣờng máu nên ít đƣợc sử dụng hiện nay [8]. - Nghiệm pháp dung nạp insulin đƣờng tĩnh mạch ngắn: 10 Bonara và cs. đã đƣa ra phƣơng pháp này với một vài cải tiến để khắc phục các nhƣợc điểm của phƣơng pháp trên. Thời gian nghiệm pháp chỉ kéo dài 15 phút và đƣờng máu đƣợc đo mỗi phút do đó tránh đƣợc tai biến hạ đƣờng máu. Đây là phƣơng pháp tƣơng đối đơn giản. Tuy vậy, việc đƣa vào cơ thể một lƣợng thuốc đã giới hạn sự tiện ích của phƣơng pháp này [5,55]. - Phƣơng pháp cặp đƣờng máu trong lúc làm tăng insulin máu: từ khi đƣợc giới thiệu bởi Andres (1966) và De Fronzo (1979) phƣơng pháp này đã đƣợc áp dụng rộng rãi để đánh giaú sự nhạy cảm đối với insulin. Nguyên tắc của phƣơng pháp là chuyền insulin cùng lúc với chuyền glucose liên tục để ngăn cản hạ đƣờng máu, do đó đƣờng máu đƣợc giữ ổn định. Sự nhạy cảm insulin đƣợc đánh giá bằng lƣợng đƣờng cần chuyền vào để ổn định đƣờng máu. Mặc dầu những ƣu điểm của phƣơng pháp này, việc áp dụng nó vẫn còn nhiều hạn chế do yêu cầu kỹ thuật và thời gian. Do đó, những nghiên cứu dịch tể học ít khi áp dụng phƣơng pháp này [5,55,77]. - Nghiệm pháp ức chế insulin (insulin suppression test): bệnh nhân đƣợc chuyền epinephrine và propranolol (về sau thay bằng somatostatine) cùng lúc với insulin và glucose. Phƣơng pháp này không thông dụng vì epinephrine và somatostatine đều có thể gây các tác dụng phụ [8]. Tuy có nhiều phƣơng pháp đƣợc đề xuất để đánh giá tình trạng kháng insulin - cƣờng insulin nhƣng chỉ có các phƣơng pháp sau là đƣợc sử dụng rộng rãi: phƣơng pháp định lƣợng insulin máu cơ sở có/không kèm với NPDNG đƣờng uống dùng trong các nghiên cứu cộng đồng, trong khi phƣơng pháp cặp đƣờng máu trong lúc làm tăng insulin máu đƣợc sử dụng trong các nghiên cứu tại bệnh viện. [...]... giảm 13 một cách có ý nghĩa ở nhóm ĐTN do co thắt so với nhóm chứng Điều này cho thấy rằng tăng insulin máu là thứ phát sau kháng insulin, và cả hai đều có vai trò nhƣ là YTNC của co thắt động mạch vành trong các giai đoạn sớm của xơ vữa và trong tiến triển của tổn thƣơng gây nghẽn mạch vành [125] 2.3.2 Cơ chế sinh bệnh của kháng insulin trong bệnh mạch máu: Trƣớc những kết quả nghiên cứu trên, một câu... dụng dãn mạch của acetylcholine, hiệu quả này giảm đi khi ức chế sự tổng hợp oxide nitric của tế bào nội mô ở ngƣời bình thƣờng, hoặc tiêm chất ức chế Na+/K+-ATPase (Ouabain) vào động mạch cánh tay ở ngƣời THA - Insulin không có ảnh hƣởng lên sự dãn mạch do tác dụng của sodium nitroprusside 136 2.3.3 Kháng insulin là yếu tố nguy cơ của xơ vữa: Các kết quả nghiên cứu đã nêu trên cho thấy kháng insulin,. .. nợ một lƣợng nhỏ oxy Do đó, trong tình trạng ổn định, việc xác định VO2 của cơ tim là số đo chính xác về chuyển hoá toàn bộ của cơ tim Sự tiêu thụ oxy của cơ tim phụ thuộc vào ba yếu tố chính sau: 2.4.1.1 Áp lực của cơ tim: Năm 1915 Evans và Matsnoka dựa trên những nghiên cứu về sự liên quan tim - phổi của Starling đã kết luận rằng “có sự liên quan giữa áp lực phát sinh từ sự co bóp và chuyển hoá của. .. về vai trò cơ bản của những rối loạn chuyển hoá này trong bệnh nguy n BĐMV (100( Bên cạnh các tổn thƣơng xơ vữa, co thắt động mạch vành cũng đóng một vai trò quan trọng trong diễn tiến của BĐMV Vì kháng insulin - cƣờng insulin có tác dụng sinh xơ vữa nên các tác giả ở Trung Tâm Tim Mạch Quốc Gia Osaka-Nhật đã nghiên cứu sự phối hợp của kháng insulin-cƣờng insulin với ĐTN do co thắt mạch vành Kết quả... biến mạch vành Hiện tƣợng này độc lập với những YTNC đã đƣợc biết khác (THA, hút thuốc lá, béo phì, tăng lipid máu) Nghiên cứu tiến hành ở cảnh sát Helsinki (970 cảnh sát khoẻ mạnh từ 34-64 tuổi) đã khảo sát các YTNC của BĐMV và tai biến mạch não Kết quả cho thấy hội chứng kháng insulin (dựa vào BMI, độ dày nếp gấp da, insulin máu, đƣờng máu, HA và TG) là yếu tố nguy cơ của BĐMV và bệnh mạch não độc lập. .. nghiên cứu dịch tể học: Các nghiên về tần suất BĐMV đã gợi ý vai trò của kháng insulin cƣờng insulin trong sự xuất hiện những biến cố mạch vành * Ở bệnh nhân đái tháo đƣờng hoặc rối loạn dung nạp glucose: nghiên cứu Helsinki trên 510 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và nghiên cứu ở Paris trên 943 bệnh nhân đã khẳng định rằng không phải mức đƣờng máu cũng nhƣ thời gian mắc bệnh có liên quan với các tai biến mạch vành. .. serotonine, histamine [114] Một trong những chức năng của nội mạc bình thƣờng là tổng hợp và tiết EDRF Sự co mạch trong xơ vữa có thể liên quan đến sự rối loạn chức năng dãn mạch của nội mạc, gây kích thích cơ trơn ĐM theo hƣớng ngƣợc lại Khi dãn mạch phụ thuộc nội mạc bị suy yếu thì đáp ứng co mạch tăng lên (56( * Dãn mạch phụ thuộc nội mạc ở những động mạch vành đề kháng: dãn mạch phụ thuộc nội mạc không... dụng ở các ĐM lớn, mà còn là một cơ chế quan trọng kiểm soát sự đề kháng ở những ĐM nhỏ Sự tiết NO liên tục trong tình trạng cơ sở là yếu tố quan trọng của sự đề kháng acetylcholine của mạch máu khi nghỉ Khi tiêm chất ức chế tổng hợp NO vào ĐM thì dòng máu khi nghỉ giảm còn một nữa [114] Xơ vữa và tăng cholesterol máu làm suy giảm đáng kể khả năng dãn mạch phụ thuộc nội mạc Sự liên quan mật thiết giữa... nhóm nghiên cứu (có BĐMV) và nhóm chứng (không có BĐMV) Lý do của sự chọn lựa này là: - Mục đích của nghiên cứu chỉ tập trung vào sự kháng insulin ở bệnh nhân BĐMV nam giới - Tránh các trƣờng hợp hội chứng X ở nữ giới, trong đó tuy bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, TNGS dƣơng tính nhƣng chụp mạch vành bình thƣờng [34,87,130] 3.1.1 Nhóm nghiên cứu: Gồm các đối tƣợng đạt các tiêu chuẩn sau: - Tình nguy n... bằng áp lực tống máu và sức đề kháng mạch máu Sức đề kháng này lại đƣợc điều hoà bằng nhiều cơ chế: chuyển hoá cơ tim, nội mạc và thể dịch, tự điều hoà, từ cơ tim, áp lực ngoài mạch máu và thần kinh 2.4.2.1 Điều hoà bằng chuyển hoá: * Sự liên quan giữa dòng máu vành và tiêu thụ oxy của cơ tim: dòng máu vành liên quan mật thiết với MVO2 ở tim bình thƣờng Sự liên quan này là rất cần thiết vì cơ tim phụ . hội. Nghiên cứu sự kháng insulin, một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch vành Mục đích của nghiên cứu này nhằm: 1. Tìm hiểu sự hiện diện, tần suất của kháng insulin trong bệnh động mạch. 841/1994 của Tổ Chức Y Tế Thế Giới về vai trò của kháng insulin trong bệnh động mạch vành [14]. Trong đó một số công trình gợi ý vai trò của kháng insulin nhƣ là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh. vai trò của yếu tố nguy cơ kháng insulin trong bệnh động mạch vành. 4. Đề xuất một số ý kiến bổ sung có liên quan đến chẩn đoán kháng insulin, dự phòng và điều trị bệnh động mạch vành ở nước