Xuất Huyết từ tm thực quản I.Tổng quan + Chảy máu đám rối chảy máu từ đám rối chỗ nối thực quản với dạ dày là một tai biến nặng của người mắc bệnh gan mãn. + Bình thường, có một gradien 2-6 mmHg giữa tm cửa và tm chủ dưới. Khi vượt quá 12 mmHg, tăng áp lực cửa có ý nghĩa. + Thường chảy máu đám rối vùng thực quản cách dd 5 cm. + 30% chết sau 2 tuần của lần XH đầu, số 70% còn lại XH tái phát trong năm đầu & tử vong trong 2 năm đầu 60%. II.Lâm sàng + Tiêu chuẩn Chẩn đoán - P.triển thứ phát từ tăng áp t.mạch cửa. - Thấy trong 50% BN bị bệnh xơ gan. - 1/3 BN phát hiện từ XHTH trên. - Chẩn đoán xác định bởi nội soi TH trên. + Đánh giá lâm sàng - Chảy máu do giãn tĩnh mạch cần phải được xem xét trong bất kỳ BN nào bị XHTH trên quan trọng. - Vài BN bị bệnh gan mãn lại không có́ các dấu hiệu cổ̉ điển của xơ gan (vd, những u mạch hình sao, chứng ban đỏ gan bàn tay, chứng móng đốm trắng, chứng ngón hình chuỳ, to hạch dưới tai, co cứng Duypuytren). - Vàng da, phù chi dưới và cổ chướng là biểu thị của bệnh gan mất bù. - Chảy máu mức độ̣ ác liệt có thể được đánh giá trên cơ sở có mặt sự thay đổi HA thế đứng, thể hiện mất =>1/3 V máu. - Nếu bệnh nhân bị HC não gan, cần phải đặt ống NKQ. - Đặt sonde d.dày khẩu kính lớn (22 F hay 24 F) cho phép rửa loại bỏ máu và những cục đông để chuẩ̉n bị cho nội soi. - Rửa d.dày nên thực hiện với nước thường, vì nước muối có thể cộng tác tới sự ứ natri và nước. II.Hồi sức cấp cứu + Bù máu & dịch - Máu cần phải được truyền thay thế càng sớm càng tốt. - Trong lúc máu chưa sẵn, có thể truyền tĩnh mạch albumin hay d.d NaCl đẳng trương nếu không có́ cổ chướng hay bằng chứng của sự mất bù. - Khi thể tích trong lòng mạch đã thiết lập, truyền tĩnh mạch cần phải được thay đổi với một dd natri thấp hơn (5% glucose với 1/2 hay 1/4 dd muối đẳng trương). - Plasma frozen tươi mới cho những bệnh nhân XH nặng (20ml/kh loading rồ̀i 10mg/kg mỗi 6 giờ); ở những trường hợp như vậy, cho bù can xi. - FFP cũng được chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh đông máu. - Máu cần phải được truyền để bảo đảm một tỷ lệ thể tích huyết cầu ít nhất = 30%. + Nội soi cấp cứu - được thực hiện sau khi tình trạng huyế́t động của bệnh nhân đã được làm ổn định phù hợp (thường trong 2-12 giờ đầ̀u). - Ở BN chảy máu cấp, đặt nội khí quản thường thực hiện để bảo vệ chống hít lại trong khi nội soi; - Cùng với đặt ống sonde d.dày lớn để hút máu tạo đ.kiện thuậ̣n lợi cho nộ̣i soi. - Thường 50% tự ngưng chảy máu; >50% XH tái phát ngay tuầ̀n đầ̀u nếu không điều trị. III.Điều trị A. Thuốc đặc hiệu 1.Octreotid (Sandostatin) - 50mcg IV trong 5-10', - tiếp theo sau cho 50 mcg/h trong 48 giờ (1200 mcg trong 250 mL D5W); - tương tự somatostatin có hiệu lực trong kiểm soát chảy máu. 2.Vasopresin (Pitresin), - hormon thuỳ sau tuyến yên, gây co tiểu động mạch và giảm áp lực TM cửa. - Liều 20 đơn vị IV trong 20-30', rồi 0.2-0.4 đv/phút (100 đv trong 250 mL D5W). 3.Nitroglyxerin IV - làm giảm nhẹ tác dụng co mạch hiệu ứng của vasopresin trên tuầ̀n hoàn cơ tim và nội tạng. (*) Octreobatide hay vasopresin cần phải giảm dầ̀n liều sau khi ngừng chảy máu được 24 giờ. B.Các thuốc khác 1. KS dự phòng= quinolon - làm giảm tử vong trong BV 10-20% - Norfloxacin 400mg (hoặc ks nhóm quinolon khác) uống hoặc bơm qua sonde 2 lền/ngay x >7 ngay 2.Vitamin K 10mg/d.da. 3.Lactulose - Ở BN phát triể̉n HC não-gan, cho liều 30-45 ml/giờ đường uống cho đế́n khi tạm ổn. * Những điều trị bổ sung cần phải được xem xét nếu chảy máu tiếp tục, như chỉ định hút máu tươi từ ống nasogastric và cầ̀n truyền máu liên tục. C. Đặt thiết bị có bóng ép Blakemore tube - để cầm máu tạm thời trong khi chuẩn bị soi cầm máu (Minnesota hay Sengstaken-Blakemore tubes) hay bằng sond tự chế của Bv103. I.Tổng quan D.Nội soi điều trị 1. Liệu pháp xơ hoá nội soi bao gồm bơm một chất gây xơ hoá (ethanolamine, tetradecyl sulfate), vào trong vùng vách thực quản. Thành công của điều trị được tăng cường bởi liệu pháp xơ hoá thứ nhì. 2.Buộc nơi giãn tĩnh mạch nội soi gồm cả sự xếp đặt những dải cao sự nhỏ xíu buộc trên những nơi tổn thương, ít tai biến hơn gây xơ hoá, nhưng hiệu lực thì tương đương. E.Phẫu thuật 1.Nối nhánh Cửa - Chủ là phương pháp quyết định nhất. nó làm giảm áp lực cửa nên giảm chảy máu và cả giảm chảy máu tái phát. Dĩ nhiên khoảng 30- 40% xuất hiện HC não -Gan và tỷ lệ sống sót cũng thấp. 2.Sun tĩnh mạch cưả chủ trong gan (TIPS) IV.Cách xử trí hiện nay A.Đầu tiên cho octreotid (Sandostatin) hay Vasopresin truyền cùng với nitroglyxerin trong khi chờ điều trị nội soi. B.Nếu dãn tĩnh mạch lớn, buộc khi nội soi là thích hợp; với chảy máu cấp tăng tốc bất ngờ từ một t.m giãn, liệu pháp xơ hoá là tốt nhất. C.Nếu nội soi thất bại thì dùng p.thuật nối nhánh cửa chủ. Gép gan dành cho trường hợp BN nguy cơ thấp hay các phương pháp khác thất bại. D.Ngăn ngừa tái phát & phòng XH lần đầ̀u: + Tiêm beta-bloker: - propranolon, nadolol có hiệu lực làm giảm chảy máu, nếu không có́ chống chỉ định - propranolol bắt đầu liều 20mg bid hay nadolol 40mg một lần ngay; liều tối đa propranolol 120mg & nadolol 80mg hàng ngày. + Tiêm Nitrates: - 1/3 BN xơ gan không hợp với beta blocker do quá mệt & giảm HA, nitrat tác dụng dài khi phối hợp thường có hiệu quả (dùng một mình không có tác dụng), nên cho sau khi liều beta blocker đã có thích ứng. - cho isosorbide mononitrat (covarsal, Imdur) khởi đầu 10mg/ngay, liều cao 20-40mg bid. . Xuất Huyết từ tm thực quản I.Tổng quan + Chảy máu đám rối chảy máu từ đám rối chỗ nối thực quản với dạ dày là một tai biến nặng của người. Bình thường, có một gradien 2-6 mmHg giữa tm cửa và tm chủ dưới. Khi vượt quá 12 mmHg, tăng áp lực cửa có ý nghĩa. + Thường chảy máu đám rối vùng thực quản cách dd 5 cm. + 30% chết sau 2 tuần. II.Lâm sàng + Tiêu chuẩn Chẩn đoán - P.triển thứ phát từ tăng áp t.mạch cửa. - Thấy trong 50% BN bị bệnh xơ gan. - 1/3 BN phát hiện từ XHTH trên. - Chẩn đoán xác định bởi nội soi TH trên.