Chảy máu dưới nhện – Phần 1 I.Tổng quan + SAH: -Chảy máu dưới nhện (Subarachnoid haemorrhage - SAH) đề cập đến chảy máu vào khoang dưới nhện, là một bệnh lý ít gặp của bệnh mạch máu não chiếm tỉ lệ 5-7% của tất cả các tai biến mạch máu não (TBMMN). -Y học thường sử dụng thuật ngữ SAH tham chiếu tới kiểu chảy máu không do chấn thương, thông thường do vỡ phình động mạch hoặc dị tật thông động tĩnh mạch (tk-CMDN do chấn thương). +Nguyên nhân Có nhiều loại, chủ yếu là do vỡ phình mạch não. Chảy máu dưới nhện có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là từ 45-54 tuổi, nam nhiều hơn nữ. +Dịch tễ học: Nghiên cứu mới đây về tai biến mạch máu não tại 35 bệnh viện ở 10 nước khu vực Đông Nam á, Hiệp hội thần kinh học các nước Đông Nam á cho biết một số đặc điểm sau: - Tuổi trung bình của bệnh nhân là 62 với tỷ lệ 58% là nam giới. - Các bệnh cảnh phổ biến là: Tai biến thiếu máu não cục bộ (65,4%), chảy máu não (21,3%) chảy máu dưới nhện (3,1%), tai biến mạch máu não không rõ loại(10%). - Tử vong thường xảy ra khoảng 12 ngày sau khi bệnh nhân vào viện đối với tai biến thiếu máu não và sau khoảng 6 ngày đối với chảy máu não. - Tỷ lệ tử vong nhiều nhất là do nguyên nhân chảy máu não (29,8%) và chảy máu dưới nhện (28,9%), sau đó là tử vong do thiếu máu não cục bộ (8,8%). - Các yếu tố có nguy cơ gây tai biến mạch máu não bao gồm: Tăng huyết áp (63,5%), nghiện thuốc lá (từ 10,4 đến 58,9% tùy theo từng nước), thiếu máu cơ tim (16,1%), bệnh van tim (3,4%), có tiền sử mắc tai biến mạch máu não (27,4%)v.v II.Triệu chứng 1.Khởi phát +Dấu hiệu cảnh báo là cơn đau đầu thường trực do lọt máu nhẹ (được viện dẫn như bệnh nhức đầu thường xuyên) được báo cáo vào khoảng 30 - 50 % các SAH. +Đột ngột, bất kỳ lúc nào, khi đang làm việc bình thường, lúc nghỉ, kể cả lúc đang ngủ. +Một số trường hợp xảy ra khi bệnh nhân gắng sức, căng thẳng tâm lý, sau uống rượu bia hoặc sau một chấn thương sọ - não rất nhẹ mà nguyên nhân chính do vỡ dị dạng mạch máu não, thông động-tĩnh mạch. +Phần lớn khởi phát bệnh lúc nghỉ, không liên quan tới hoạt động gắng sức. 2.Toàn phát, +Triệu chứng thường gặp là nhức đầu. - Nhức đầu thường xảy ra đột ngột, dữ dội, lúc đầu có thể chỉ khu trú, sau lan nhanh khắp đầu, bệnh nhân không chịu nổi, vật vã. +Hội chứng kích thích màng não, (vd: nôn, cứng gáy, đau lưng thấp, đau chân hai bên) gặp ở hơn 75 % SAH, bệnh nhân có +Rối loạn ý thức, động kinh, liệt nửa người, tăng thân nhiệt +Không có dấu hiệu cục bộ ở khoảng 40 % bệnh nhân. +Khoảng 50% có tăng cao áp huyết (BP) từ nhẹ tới trung bình. - BP có thể trở thành không bền khi áp lực nội sọ(ICP) tăng thêm. - tim đập nhanh có thể có mặt vài ngày sau biến cố chảy máu. +Sốt không thường gặp nhưng có thể thấy sau ngày thứ tư do tan máu ở khoang dưới nhện. 3.Biến chứng Chảy máu dưới nhện gây nhiều biến chứng nguy hiểm: a.Chảy máu tái phát - (20%-2005) là biến chứng nguy hiểm nhất. +Xảy ra chủ yếu trong 24 giờ đầu sau tai biến và cuối tuần thứ nhất, đầu tuần thứ hai của bệnh nếu phình mạch không được can thiệp sớm. +Những trường hợp này diễn biến lâm sàng đang ổn định hoặc thuyên giảm đột ngột, nhức đầu dữ dội. +Ngoài ra người bệnh có thể nôn, co giật, kích thích, vật vã rồi đi vào hôn mê. +Để hạn chế tình trạng chảy máu tái phát, cần kiểm soát huyết áp tốt, nằm bất động tại giường, hạn chế các kích thích, tránh táo bón. b.Co thắt mạch não thứ phát (36%-2005) +Thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 21 và đỉnh cao là ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 sau cơn đột quỵ. +Biến chứng này thường dẫn đến nhồi máu não-để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân, trường hợp nặng có thể tử vong. +Biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng của bệnh nhân đang ổn định hoặc thuyên giảm lại trở nên nặng hơn với trạng thái ý thức xấu đi, xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú như liệt nửa người, liệt dây VII trung ương cùng bên liệt nửa người, thất ngôn c.Tràn dịch màng não +Là biến chứng nặng của chảy máu dưới nhện, gây viêm dính, làm mất chức năng tiêu thấm dịch não-tủy, làm áp lực nội sọ tăng cao. +Biến chứng này hay xảy ra trong tuần thứ hai sau cơn đột quỵ và có thể muộn hơn. +Với biến chứng này bệnh nhân cần được phẫu thuật sớm để dẫn lưu dịch não-tủy cấp. d.Hạ natri máu +Cũng là biến chứng gặp chủ yếu tuần đầu, có thể gặp sau chảy máu dưới nhện do bài tiết quá mức hoocmon chống bài niệu. +Xử lý biến chứng này bằng cách hạn chế lượng nước đưa vào cơ thể, chế độ ăn tăng muối. +Nếu không cải thiện được thì phải truyền dung dịch mặn ưu trương. e.Những biến chứng khác +về tim mạch như rối loạn nhịp tim, rung nhĩ, tăng mức độ suy tim, +nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, +huyết khối tĩnh mạch sâu, loét, suy kiệt. III.Chẩn đoán 1.Lâm sàng SAH: đau đầu, cổ cứng, nôn , có thể kèm theo yếu nửa người, ý thức hoặc tương đối tỉnh táo hay mê nặng ngay. 2.XN cơ bản cần làm sớm: Chụp vi tính cắt lớp (CT scanner), nếu không có thể chụp mạch não sẽ thấy: a.Khối máu tụ: + trong não dưới vỏ não: vỡ thông động tĩnh mạch máu não. + trong não, gần lục giác Willis: có thể vỡ phồng động mạch não. b.Chảy máu dưới khoang nhện (nếu có CT scanner, không nên chọc não tủy, sẽ gây kích thích cho bệnh nhân và gây chảy máu nặng thêm). + Nếu chảy máu ở bể nước nền sọ hoặc ở khe Sylvius: vỡ phồng động mạch ở lục giác Willis hoặc ở các nhánh động mạch não giữa hay não trước. + Máu có thể tràn vào não thất. 3.Chẩn đoán biến chứng: nhằm phát hiện sớm những biến chứng nguy hiểm +thường dùng phương pháp siêu âm doppler xuyên sọ, +chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình tăng tỷ trọng dạng máu ở khoang dưới nhện, hoặc +chọc dò dịch não tủy. +siêu âm doppler mầu: - cho thấy hầu hết bệnh nhân đều có biểu hiện co thắt mạch não theo nhiều mức độ. - Ưu điểm của siêu âm doppler mầu là theo dõi và phát hiện sớm biến chứng co thắt mạch trên lâm sàng, đặc biệt co thắt mạch sau khi dùng thuốc. - Kỹ thuật này đơn giản, an toàn, có thể thực hiện hằng ngày ngay tại giường bệnh nhiều lần khi cần thiết, đặc biệt nó không gây nguy hại cho bệnh nhân. IV.Phân loại 1.P.loại lâm sàng Hunt-Hess (Hunt and Hess Scale) *Độ - Triệu chứng 1 - Không triệu chứng, hoặc đau đầu nhẹ, cứng gáy kín đáo 2 - Đau đầu mức độ nhẹ & trung bình, cứng gáy, chỉ có liệt dây sọ 3 - Lơ mơ, lẫn lộn hoặc có thêm dấu hiệu TK khu trú kín đáo 4 - Sững sờ, liệt nửa người rõ, có thể co cứng mất não sớm hoặc tình trạng thực vật 5 - Hôn mê sâu, co cứng mất não, tình trạng hấp hối. *Khoảng sống sót tương quan với thứ bậc SAH ở trên : Độ 1: 70%; 2: 60%; 3: 50%; 4: 40%; 5:10%. 2.P.loại lâm sàng WFNS (World Federation of Neurological Surgeons Scale) Độ - Triệu chứng 1 - Galsgow 15 điểm, không có dấu hiệu TK khu trú 2 - GCS 13-14, không có dấu hiệu TK khu trú 3 - GCS 13-14, có dấu hiệu TK khu trú 4 - GCS 7-12, có hoặc không có dấu hiệu TK khu trú 5 - GCS 3-6, có hoặc không có dấu hiệu TK khu trú 3.P.loại Fisher trên CT Độ - Tổn thương 1 - Không thấy máu 2 - Máu lan tỏa hoặc lớp mỏng tại khe liên bán cầu, bể đáy, bề ngoài dày không quá 1 cm 3 - Máu tụ khu trú và/hoặc có lớp máu dầy trên 1cm 4 - Máu lan tỏa hay không có máu khoang dưới nhện, nhưng có máu trong nhu mô não hoặc trong não thất . Chảy máu dưới nhện – Phần 1 I.Tổng quan + SAH: -Chảy máu dưới nhện (Subarachnoid haemorrhage - SAH) đề cập đến chảy máu vào khoang dưới nhện, là một bệnh lý ít gặp của bệnh mạch máu. biến là: Tai biến thiếu máu não cục bộ (65,4%), chảy máu não ( 21, 3%) chảy máu dưới nhện (3 ,1% ), tai biến mạch máu não không rõ loại (10 %). - Tử vong thường xảy ra khoảng 12 ngày sau khi bệnh nhân. sau biến cố chảy máu. +Sốt không thường gặp nhưng có thể thấy sau ngày thứ tư do tan máu ở khoang dưới nhện. 3.Biến chứng Chảy máu dưới nhện gây nhiều biến chứng nguy hiểm: a .Chảy máu tái phát