Viêm gan B - HBV – Phần 4 2.Những thuốc đang nghiên cứu phát triển: Mốt số thuốc điểu trị siêu vi B đang nghiên cứu: Alternative nucleoside analouges, thuốc điều hòa miễn dịch , gen liệu pháp , tác nhân ức chế toàn bộ virus. a. Alternative nucleoside analouges: + Entecavir: deoxyguanine nucleoside analouges, ức chế sự nhân đôi siêu vi . Tắc nghẽn sự nhân đôi của siêu vi B bằng ức chế đoạn chủ yếu của men polymerase , như vậy xem như ức chế cả hệ thống DNA của siêu vi B . Hơn nữa nó ức chế cả cccDNA . Hiệu quả cả dòng siêu vi B hoang dã và dòng đột biến . Entecavir 0,5mg/ngày điều trị 24 tuần làm giảm virus đáng kể . Đối với bệnh nhân đã thất bại với điều trị Lamivudine , liều dùng khuyên là 1mg/ngày thì hiệu quả nhất. Trong một thủ nghiệm điều trị 500 bệnh nhân chỉ thấy có 2 bệnh nhân kháng Entecavir , những bệnh nhân này cũng kháng Lamivudine, đột biến chỉ xảy ra sau khi dùng thuốc 80 hay 100 tuần. + L-Nucleosides: L-deoxythymidine (LdT; Telbivudine) và valyl-deoxycytidine (Val-LdC; Valtorcitadine) : hứa hẹn hiệu quả ức chế đối với siêu vi B . Telbivudine 400—600mg/ngày điều trị 52 tuần tỉ lệ HBVDNA âm tính 64% , khi kết hợp Lamivudine 49% , dùng Lamivudine đơn độc 32%. Sau 24 tuần điều trị Telbivudine , nếu số lượng virus giảm đáng kể cho phép tiên đoán bệnh nhân sẽ đạt được HBVDNA âm tính sau 52 tuần điều trị . Tỉ lệ kháng thuốc sau 1 năm điều trị chỉ 4%. Valtorcitadine với liều điều trị 200mg /ngày , sau 28 ngày điều trị làm giảm virus đáng kể , không tác dụng phụ. Hiệu quả giảm virus sau 1 năm điều trị tương tự Adefovir hay Lamivudine , điều này hứa hẹn khả năng điều trị của Valtorcitadine. + Clevudine: Pyrimidine analogue, ức chế sự nhân đôi siêu vi B . Hiệu quả ức chế virus và giảm men ALT bền vững sau khi ngưng điều trị , do thời gian bán hủy trong tế bào kéo dài . Liều điều trị 20 50mg/ngày . + LY 582563 (MCC-478) là fluorinated phosphonomethoxyethyl purine bắt đầu nghiên cứu ở Nhật , cấu trúc hơi giống Adefovir. Có hiệu quả cả dòng siêu vi B hoang dã và dòng đột biến , có hiệu quả cho các đột biến M204I , M204V , L180M/M204V. Tuy nhiên đột biến N236T kháng Adefovir cũng nhạy cảm với LỴ582563. + LB80380: phosphonate guanosine analogue được nghiên cứu ở Korea . Có hiệu quả cả dòng siêu vi B hoang dã và dòng đột biến, liều sử dụng 30 120mg/ngày. + 2’,3’-dideoxy-3’-fluoroguanosine(FLG): deoxyguanosine ức chế cả HBV và HIV . Hiệu quả cho dòng kháng Lamivudine. + L-Fd4c (ACH-126,433,Elvucitabine) là L-cofiguration cytidine analogue , có hiệu quả cả HIV , dòng siêu vi B hoang dã và dòng kháng Lamivudine. Hiệu quả giảm virus gấp 10 lần Lamivudine , tuy nhiên không có khả năng làm giảm ccc DNA và ngăn ngừa ung thư gan . Thời gian bán hủy của thuốc trong tế bào dài gấp 5 lần Lamivudine , do đó khả năng tái phát sau khi ngưng điều trị ít hơn . Hiệu quả của thuốc có nhiều hứa hẹn tốt đẹp , nhưng những nghiên cứu mới đây cho thấy thuốc có độc tính cho tủy xương , điều này đang được nghiên cứu làm cho sáng tỏ hơn. b. Tác nhân điều hòa miễn dịch: Viêm gan B mãn là rối loạn chức năng gan trên cơ chế miễn dịch và việc điều trị trực tiếp vào đáp ứng miễn dịch sẽ giúp loại bỏ virus. IL-12 và IL-18 là cytokines được tiết bởi sự kích hoạt tế bào thực bào và tế bào gai. Những cytokine này thúc đẩy sự đáp ứng tế bào th-1 , đây là yếu tố quan trọng để thải trừ virus . Việc nghiên cứu về cytokine ở chuột thì đã rõ ràng , tuy nhiên ở người thì chưa có kết luận chính xác . IL-28 và IL-29 có quan hệ xa với interferon alfa , IL-10 cho thấy có ức chế HBV , tuy nhiên chưa có nghiên cứu về vấn đề này ở người . Thymosin alfa có nguồn gốc từ tuyến ức làm tăng hoạt động tế bào lympho T . Ban đầu nghiên cứu cho điều trị siêu vi B , C , sau này có nghiên cứu điều trị u phổi , K gan , HIV , các u ác tính . Nghiên cứu mới đây cho thấy kết hợp thymosin alfa với interferon có hiệu quả cao khi điều trị viêm gan B HBeAg âm tính . Tác dụng phụ của thuốc này rất hiếm. c. Gen liệu pháp: Sử dụng phần tử RNA nhỏ đưa vào nhân của tế bào nhiễm HBV . Nghiên cứu ở chuột cho thấy hiệu quả khả quan. Sử dụng cho người còn nghiên cứu trong tương lai. d. Tác nhân ức chế toàn bộ virus HBV Nhiều hợp chất hóa học mới đây được nghiên cứu có khả năng chống lại siêu vi B mà không liên quan men polymerase. Phenylpropenamide có nguồn gốc từ AT-61 và AT-130 cho thấy làm giảm vỏ ARN của dòng hoang dã và dòng đột biến. Tuy nhiên sự an toàn của tác nhân này chưa được nghiên cứu kỹ. 3. Điều trị làm thay đổi dự hậu: a. Điều trị Lamivudine để hạn chế xơ gan: Điều trị nucleoside cải thiện tế bào gan , bao gồm cải thiện xơ bắt cầu , xơ gan , điều trị kéo dài 52 tuần . Người ta làm nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân , một nhóm dùng Lamivudine , một nhóm không dùng Lamivudine , người ta thấy rõ ràng nhóm dùng Lamivudine bệnh tiến triển rất chậm , làm chậm rõ rệt khả năng tiến đến xơ gan , giảm nguy cơ ung thư gan. b. Điều trị phối hợp nucleosides Giống như điều trị HIV người ta thấy rằng , điều trị phối hợp nhiều nucleosides có hiệu quả hơn dùng 1 nucleoside . Điều trị phối hợp làm chậm đề kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị . Điều này có thể áp dụng cho xơ gan mất bù , trường hợp nặng cần ghép gan . Điều trở ngại cho điều trị phốp hợp là giá thành cao và độc tính cho cơ thể . Có giả thuyết cho rằng phối hợp điều trị làm tăng đề kháng của virus với nhiều loại thuốc . Trong những nghiên cứu mới đây người ta thấy rằng ,phối hợp 2 nucleosides điều trị bệnh nhân viêm gan B HBeAg dương tính thì thấy không hiệu quả hơn dùng 1 loại sau 1 năm điều trị . Kết hợp Lamivudine và Telbivudine thì thấy có hiệu quả hơn Lamivudine một mình nhưng không hiệu quả hơn Telbivudine một mình . Kết hợp Lamivudine và Adefovir hiệu quả hơn Lamivudine môt mình . Lý do không hiệu quả khi kết hợp người ta chưa biết rõ , có lẽ phải có sự đồng bộ , phù hợp giữa 2 loại thuốc phối hợp thì mới đạt hiệu quả . Nghiên cứu mới đây cho thấy Adefovir kết hợp FTC cho hiệu quả cao hơn Adefovir một mình , điều này cũng cho thấy FTC hiệu quả hơn Adefovir. c. Điều trị kết hợp Interferon và nucleoside : Nhiều nghiên cứu cho thấy kết hợp interferon với nucleosides có hiệu quả hơn dùng đơn độc một loại thuốc vì cơ chế tác dụng của hai thuốc này khác nhau , điều này cho phép rút ngắn thời gian điều trị của nucleoside và tránh được sự kháng thuốc . Trong một nghiên cứu bệnh nhân viêm gan siêu vi B HBeAg dương tính , nhóm điều trị bằng Peg-interferon + Lamivudine sau 52 tuần điều trị ,44% HBeAg âm tính , trong khi nhóm điều trị chỉ Peg-interferon chỉ đạt được 29%. d. Đề kháng của virus và việc phối hợp các nucleoside: Nguy cơ kháng thuốc của virus ngày càng cao , do đó phải cân nhắc phối hợp điều trị . Quyết định phối hợp điều trị tùy kinh nghiệm của từng bác sĩ , cân nhắc hiệu quả , khả năng kinh tế , độc tính cho cơ thể……để đạt được mục đích cao nhất. 4. Một phác đồ tham khảo * Đơn thuốc VGVRB cấp: 1. Ringer Lactat x 500ml 2. Helpovin 5g x 3 ống pha truyền TM 50 giọt/phút. 3. HTN 5% x 500 ml. 4. HTM 0,9% x 500 ml. 5. Cycloferon 0,2 x 2 ống TM S, C. 6. Lasic 40 mg x 1 ống TB S, C. 7. Eganin 0,2 X 2 viên uống S, C. 8. Sorbitol 5g x 2 gói uống S, C. 9. Vitamin C 0,5 x 2 viên uống S, C. 10. Vitamin B1 0,1 x 10 viên uống S, C. 11. Kaleorid 0,6 x 1viên uống S Kết luận: Nhiều tiến bộ trong điều trị viêm gan B mãn tính đã phát triển trong 10 năm qua , nhưng vẫn còn nhiều hạn chế. Thời gian điều trị phải kéo dài , hiệu quả không bền vững sau khi ngưng thuốc. Hiệu quả điều trị hạn chế khi men gan bình thường , khi đồng nhiễm HIV. Nhiều nucleosides được sử dụng nhiều hứa hẹn , hy vọng trong tương lai thuốc điều hòa miễn dịch có hiệu quả hơn interferon . Các nucleosides mới và Peg-interferon đã cải thiện nhiều cho việc điều trị viêm gan B mãn tính trong những năm gần đây . Phải biết cách phối hợp điều trị dựa vào đặc tính của thuốc và đặc điểm của siêu vi B. VI. Phòng ngừa 1.Vaccin viêm gan B (Engeix-B) đã có từ năm 1981. Nó gồm 3 mũi tiêm có khả năng bảo vệ trên 90% cho cả người lớn và trẻ em. Nghiên cứu cho khả năng bảo vệ này kéo dài nhiều năm và thậm chí suốt đời. Trong thập kỷ gần đây, vắc cin được sản xuất ở Mỹ bằng công nghệ ADN tái tổ hợp. Điều này có nghĩa là kháng nguyên HBV dùng trong vaccin được sản xuất trong phòng thí nghiệm chứ không phải được chiết xuất từ máu người nhiễm virus. Hầu như ai cũng có thể tiêm vaccin, kể cả trẻ em, người già và những người bị tổn thương hệ miễn dịch. Trẻ em thường được tiêm ngay trong năm đầu tiên sau khi sinh - thường vào 2,4 và 9 tháng tuổi. Tác dụng phụ thường nhẹ và bao gồm: ốm, mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn và đau hoặc sưng tại nơi tiêm. 2.Trong những năm gần đây, đã nảy sinh mối lo ngại là việc tiêm vaccin có thể gây ra bệnh tự miễn nghiêm trọng, nhất là xơ cứng rải rác (MS) - một bệnh có khả năng gây tàn phế ảnh hưởng đến não và tuỷ sống. Mối lo sợ này bùng lên trong những năm 1990 khi một số người bị MS một thời gian ngắn sau khi tiêm vaccin viêm gan B. Vào tháng 2-2001, kết quả nghiên cứu dài ngày đầu tiên về vaccin viêm gan B và MS đã được công bố trên tạp chí New England Journal of Medicine. Theo nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu ở Trường Y tế công cộng Harvard không thấy có mối liên quan giữa việc tiêm vaccin Engerix-B và MS. Một số người cũng lo ngại là việc tiêm vaccin viêm gan B cho trẻ em có thể góp phần gây ra hội chứng đột tử ở trẻ nhỏ (SIDS). Từ năm 1991 và 1998, 18 trẻ sơ sinh đã chết sau khi tiêm vaccin viêm gan B, nhưng các nhà nghiên cứu đã không thể chứng minh được mối liên quan trực tiếp giữa các trường hợp tử vong và vaccin. Mặc dù tiêm chủng là cách tốt nhất để bảo vệ bạn và những người khác khỏi viêm gan B, các biện pháp dưới đây có thể cũng giúp giữ an toàn cho bạn. 3. Nếu bạn không nhiễm viêm gan B Các biện pháp sau đây có thể giúp bạn tránh được nhiễm HBV: [...]... trường hợp khẩn cấp b t buộc b n phải truyền máu hoặc các sản phẩm của máu ở một nước khác, hãy làm xét nghiệm HBV ngay khi b n trở về nhà · Nếu b n có thai, hãy đi xét nghiệm viêm < /b> gan < /b> B 4 Nếu b n nhiễm viêm < /b> gan < /b> B Nếu b n được chẩn đoán nhiễm HBV, các hướng dẫn sau đây sẽ giúp b o vệ những người khác: - Thực hành tình dục an toàn Cách rõ ràng nhất để b o vệ b n tình của b n khỏi nhiễm HBV là tránh những... cho b n thân và những người khác B n cần hiểu HBV là gì và cách thức lây truyền của virus · Biết về tình trạng viêm < /b> gan < /b> B của b n tình Không sinh hoạt tình dục mà không có biện pháp b o vệ trừ khi b n chắc chắn là b n tình của b n không b nhiễm HBV, HIV hoặc b t kỳ b nh lây qua đường tình dục nào khác · Sử dụng bao cao su mỗi khi quan hệ tình dục Nếu b n không biết về tình trạng sức khỏe của b n tình,... khác - Không dùng chung b m kim tiêm Nếu b n tiêm chích ma tuý, đừng bao giờ dùng chung b m kim tiêm với người khác - Không cho máu hoặc tạng - Không dùng chung dao cạo râu hoặc b n chải đánh răng chúng có thể dính máu nhiễm b nh Một số chuyên gia cũng gợi ý không dùng chung lược, b n chải tóc và b m móng tay - Nếu b n có thai, phải nói cho b c sĩ biết b n b nhiễm HBV B ng cách đó, con của b n sẽ... nước b t, tinh dịch hoặc dịch tiết âm đạo Ngoài ra, hãy tuân theo hướng dẫn về tình dục an toàn, bao gồm sử dụng bao cao su mới mỗi khi có quan hệ tình dục Nếu b n sử dụng dụng cụ kích dục, không dùng chung - Nói với b n tình rằng b n b HBV Cần nói cho những người mà b n có quan hệ tình dục biết rằng b n b nhiễm HBV B n tình của b n cần được xét nghiệm và điều trị nếu họ nhiễm virus Họ cũng cần biết... dụng bao cao su mới mỗi khi quan hệ tình dục đường hậu môn hoặc âm đạo Nếu b n dị ứng với latex, hãy sử dụng bao cao su b ng chất dẻo (polyurethan) Tránh sử dụng bao cao su b ng da cừu, chúng không b o vệ được b n khỏi virus lây qua đường tình dục Nếu b n không có bao cao su nam, hãy sử dụng bao cao su nữ Chỉ sử dụng chất b i trơn gốc nước, không dùng mỡ dầu hỏa, kem thoa mặt hoặc dầu ăn Chất b i trơn... trùng Nếu b n sử dụng kim để tiêm chích, phải đảm b o kim tiêm vô trùng, và không dùng chung kim tiêm Tham gia vào chương trình đổi kim tiêm trong cộng đồng nơi b n sinh sống và cân nhắc điều trị cai nghiện ma tuý · Nói với b c sĩ nếu b n sắp đi du lịch quốc tế Nếu b n định đi du lịch xa tới vùng có dịch viêm < /b> gan < /b> B, hãy hỏi b c sĩ về vaccin viêm < /b> gan < /b> B từ trước Việc tiêm chủng thường gồm 3 mũi tiêm... làm nhũn bao cao su và có gây rách Trong quan hệ tình dục đường miệng, sử dụng bao cao su dạng bao miệng (một mảnh latex y tế ) hoặc miếng phủ chất dẻo Nên nhớ rằng mặc dù bao cao su có thể làm giảm nguy cơ nhiễm HBV, chúng không loại trừ hoàn toàn nguy cơ Bao cao su có thể rách hoặc có những lố thủng nhỏ, và không phải mọi người ai luôn biết cách sử dụng đúng · Sử dụng kim tiêm vô trùng Nếu b n sử dụng . khỏi viêm gan B, các biện pháp dưới đây có thể cũng giúp giữ an toàn cho b n. 3. Nếu b n không nhiễm viêm gan B Các biện pháp sau đây có thể giúp b n tránh được nhiễm HBV: · Giáo dục cho b n. cụ kích dục, không dùng chung. - Nói với b n tình rằng b n b HBV. Cần nói cho những người mà b n có quan hệ tình dục biết rằng b n b nhiễm HBV. B n tình của b n cần được xét nghiệm và điều. b t buộc b n phải truyền máu hoặc các sản phẩm của máu ở một nước khác, hãy làm xét nghiệm HBV ngay khi b n trở về nhà. · Nếu b n có thai, hãy đi xét nghiệm viêm gan B. 4. Nếu b n nhiễm viêm