Chấn thương hàm mặt – Phần 1 I.CẤP CỨU BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG MẶT + Bệnh nhân chấn thương mặt thường kém chấn thương sọ não + Đứng trước bệnh nhân chấn thương vùng mặt cần khám nhanh các yếu tố: - Đường thở - Chảy máu - Chấn thương sọ não - Chấn thương cột sống cổ + Nguyên tắc cấp cứu ban đầu với chấn thương mặt - Thiết lập đường thở và thông khí tốt - Cầm máu - Bảo đảm huyết áp - Cố định tạm thời xương gãy để cầm máu hoặc hỗ trợ hô hấp. + Khi các yếu tố duy trì sự sống đã ổn định cần thăm khám tỷ mỷ để phát hiện tổn thương của các cơ quan : mắt, tai mũi, họng, răng hàm mặt. II GÃY XƯƠNG VÙNG MŨI (Nasal fractures) 1.Giải phẫu xương mũi -Xương chính mũi gồm 2 xương khớp với xương trán và ngành lên xương hàm trên -Vách ngăn được cấu tạo bởi sụn tứ giác ở trước, mảnh đứng xương sàng ở sau trên và xương lá mía ở sau dưới. + Mũi được cấp máu bởi hệ thống động mạch cảnh trong và ngoài : - Hệ thống động mạch cảnh trong cấp máu qua nhánh động mạch mắt, động mạch sàng và động mạch lưng mũi. - Hệ thống động mạch cảnh ngoài cấp máu qua nhánh động mạch hàm trong ( phân nhánh động mạch khẩu cái, động mạch bướm khẩu cái, động mạch khẩu cái lớn ) và nhánh mặt ( cho nhánh động mạch vách ngăn ) 2.Triệu chứng lâm sàng gãy xương mũi + Cơ năng : - Đau - Ngạt mũi - Chảy máu mũi + Thực thể : - Biến dạng mũi - Sưng và bầm tím xung quanh ở mặt - Tụ máu vách ngăn + biểu hiện vách ngăn dày lên. 3. X quang gãy x.mũi Biểu hiện di lệch xương : Những tổn thương sụn dễ bị bỏ qua. Do đó chẩn đoán lâm sàng là quyết định. 4. Điều trị gãy x.mũi -Cần khám đầy đủ mặt, cổ, chú ý tìm dấu hiệu tụ máu vách ngăn. - Khối máu tụ cần được dần lưu để tránh nhiễm khuẩn thứ phát và mất sự nâng đỡ của2/3 sau mũi. - Sau đó đặt metch có kháng sinh chống staphylococcus để tránh, tạo dịch lại trong khoang ảo và cố định. III GÃY PHỨC HỢP MŨI SÀNG (Nasoethmoidal fractures) 1.Triệu chứng gãy p.hợp + Rách da ngang qua mũi + Tê bì dưới mắt + Tràn khí dưới da vùng mi mắt + 1/3 giữa mặt phẳng và vùng mũi sàng mở rộng + Chảy dịch não tuỷ biểu hiện test “ 3 vòng” + Nhìn đôi 2. X quang gãy p.hợp + X quang thường khí phát hiện đầy đủ tổn thương + Chụp CT scan coupe coronal và axial - Coupeaxial giúp đánh giá vị trí xương chính mũi, xương lệ, thành trong ổ mắt và cách thành của xoan trán. - Coupe coronal giúp đánh giá sàn của tầng sọ trước, hố sàng, sàn ổ mắt và 2 khối sàng 2 bên + Phân loại đường vỡ dựa theo vị trí mảnh trán hàm (mảnh trung gian của Markowwitz gồm 3 xương : xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên, và xương lệ ) - Type I : tổn thương làm mảnh trung gian bị di lệch nhưng không vỡ vụn, không tổn thương đến mào lệ. - Type II : mảnh trung gian bị vỡ vụn nhưng chưa xâm phạm đến vị trí bám của dây chằng trong khoé mắt +Type III : mảnh trung gian bị vỡ vụn và lan rộng để hố lệ ( hình 1) 3. Điều trị gãy p.hợp + Phẫu thuật dùng đường rạch Unterberger phối hợp đường rạch qua tiền đình lợi môi để bộc lộ hố lệ. + Chú ý tới vị trí bám của dây chằng khoé mắt trong vào xương lệ. Nếu dây chằng này bị đứt thì sau khi phục hồi lại gần xương bị vỡ cần phải khâu phục hồi dây chằng này. + Cách thức nắn chỉnh và cố định xương vỡ phụ thuộc vào mức độ tổn thương: - Type I : nắn chỉnh bằng xương móc, bay để mảnh trung gian về đúng vị trí cũ rồi bắt nẹp vít hoặc chỉ thép. - Type II : Bổ sung thêm 2 nẹp vít đặt hai bên xương chỉnh mũi để cố định phần xương bám của dây chằng khoé mắt trong. - Type III : sử dụng kỹ thuật ghép xương để tạo hình lại sống mũi và cả thành trong ổ mắt nếu phần xương này bị mất. + Nếu có tổn thương đường lệ xử trí như bài tổn thương phần mềm. IV CHẤN THƯƠNG XOANG HÀM * Xoang hàm là một cái hốc của khối xương hàm trên, những chấn thương làm vỡ xương hàm trên ( nhất là tầng giữa ) đều ản hưởng đến xoang hàm. Đây là một loại chấn thương hay gặp * Chấn thương xoang hàm chia làm hai loại: 1. Chấn thương xoang hàm đơn thuần : Theo tổn thương chia làm hai loại : a, Thủng – xuyên + Do vật nhọn hay mảnh đạn xuyên qua + Triệu chứng: - Da hay niêm mạc quanh lỗ thủng sưng nề, chảy máu. - Có thể có tràn khí dưới da - Chảy máu mũi - Ấn xoang hàm đau b, Giập vỡ : + Do ngã hoặc vật cứng đập mạnh vào thành xoang + Triệu chứng : - Tím bầm gò má - Hai gò má không cân đối ( bên gồ lên, bên lõm xuống ) - Góc phía ngoài gờ ổ mắt bị sập - Chảy máu mũi. - Tràn khí dưới da. + X quang : - Phim sọ nghiêng và Blondeau : + Xoang bị mờ đục + Vết rạn vỡ + Dị vật trong xoang - Chụp CT scan cả 2 tư thế axial và coronal sẽ đánh giá đầy đủ tổn thương + Xử trí : - Đối với thủng xoang : Nếu nhỏ, không có dị tật trong xoang chỉ cần điều trị nội khoa. Dùng kháng sinh toàn thân, rỏ mũi bằng Argyrol 3% - Nếu có dị vật trong xoang phải mổ xoang theo phẫu thuật Caldwell Luc để gắp dị vật và mở đường dẫn lưu qua khe dưới. - Đối với vỡ mặt trước xoang hàm : Phải rạch rãnh lợi môi và mở mặt trước xoang hàm bằng khoan, kiểm tra niêm mạc xoang, nếu có mảnh xương vụn tách rời niêm mạc xoang phải lấy ra, niêm mạc còn dính thì xếp lại theo vị trí cũ, nắn lại thành xoang và mở dẫn lưu ra mũi qua khe dưới. Nhét bấc vào xoang, sau 48h rút bấc qua mũi. Dùng kháng sinh toàn thân. 2. Chấn thương xoang hàm phối hợp : Vỡ khối xương hàm trên ( xem gãy xương hàm trên ). V VỠ XOANG TRÁN (Frontal sinus fractures) 1.Giải phẫu vỡ x.trán + Xoang trán có nhiều kích thước khác nhau, phát triển giữa bản trong và bản ngoài xương trán. + Xoang trán có thể có một hoặc nhiều vách ngăn bên trong chia xoang thành nhiều khoang. + Ống mũi trán nằm ở phía sau dưới đáy xoang trán và dẫn lưu vào ngách giữa của mũi. 2. Triệu chứng lâm sàng vỡ x.trán Bệnh nhân chấn thương xoang trán cần kiểm tra chuyên khoa ngoại chấn thương sọ não. + Đau, sưng nề, rách da phía trước trán. + Chảy máu + Chảy dịch não tuỷ qua mũi + Chấn thương phối hợp : chấn thương vùng giữa mặt hoặc ổ mắt + Trong 1/3 trường hợp chấn thương xoang trán liên quan chấn thương sọ não. 3. X quang vỡ x.trán + Tư thế Caldwell và phim nghiêng : không chính xác + Chụp CT với caupe cắt axital là tốt nhất 4. Điều trị vỡ x.trán Bảng phân loại chấn thương xoang trán của Donald và hướng điều trị. Phân loại đường gãy xương - Hướng điều trị + Gãy thành trước xoang không hoặc ít + Theo dõi di lệch + Gãy lún thành trước xoang + Mở xoang, nâng xương, cố định ORIF nếu có chỉ định + Gãy thành sau xoang + Loại bỏ xoang trán + Chấn thương ống mũi trán + Loại bỏ xoang trán + Chấn thương xuyên, phối hợp nặng, + Loại bỏ hoặc sọ hoá xoang trán mất nhiều tổ chức. 5. Biến chứng vỡ x.trán + Mặt trước xoang trán bị lún + Viêm màng não hay abcess não bị dò dịch não tuỷ + Viêm xoang tái phát hoặc u nhầy xoang trán do tắc ống thông mũi trán hoặc kẹt lớp niêm mạc và đường vỡ thành sau xoang trán. + Chấn thương xuyên có tỷ lệ tử vong cao. VI GÃY XƯƠNG Ổ MẮT (Orbital fractures) 1.Giải phẫu x.ổ mắt : + Xương ổ mắt được cấu tạo gồm : xương sàng, xương trấn, xương lệ, xương hàm dưới, xương khẩu cái, xương bướm và xương gò mà. + Sàn ổ mắt được cấu tạo chủ yếu bởi xương hàm trên, xương gò mà và xương khẩu cái + Thần kinh thị giác sau bờ dưới của nhãn cầu 5cm 2. Triệu chứng lâm sàng gãy x.ổ mắt + Phù nể hoặc tụ máu quanh mắt + Xuất huyết dưới kết mạc + Tê bì dưới ổ mắt [...]... xương chậu, xương hàm trên, bản ngoài xương sọ * Chú ý : - Làm dầy xoang hàm phải luôn nhìn phía trên để tránh chấn thương nhãn cầu thứ phát - Mảnh cố định ở thành ngoài và thành trong không được vượt quá 4cm về phía sau để tránh chấn thương thần kinh thị giác - Trong quá trình phẫu thuật dụng cụ giữ mắt phải được thả ra từng lúc để tránh tổn thương mạch máu 5 Biến chứng gãy x.ổ mắt + Chấn thương giác mạc... gây tụ máu trong xoang hàm 3 X.quang gãy x.ổ mắt + Phim Waters cho thấy đường gãy ở sàn ổ mắt hoặc xoang hàm + CT scan tư thế coronal và sagittal cho thấy đường gãy ở sàn ổ mắt + CT scan tư thế axial và coronal cho thấy đường gãy ở thành trong + MRI có tác dụng xem TK thị giác có bị tổn thương không hoặc các khối máu tụ trong mắt 4 Điều trị gãy x.ổ mắt * 50% Bệnh nhân có chấn thương gãy ổ mắt không...+ Nhìn dõi theo chiều dọc hoặc chiều ngang tuỳ theo vị trí cơ bị kẹt do chấn thương + Mắt bị lõm ( hoặc bị thụt ra sau) thường gây phát hiện muộn sau khi phù nề hết do bị thoát vị đáng kể mỡ ổ mắt vào xoang hàm hoặc xoang sàng Thường gặp do tổn thương thành dưới ổ mắt + Vận động nhãn cầu hạn chế do: - Yếu tố thần kinh - Tổn thương cơ - Đau - Hoặc phối hợp các yếu tố trên + Khí trong ổ mắt hoặc tràn... chấn thương gãy ổ mắt không can thiệp gì a, Chỉ định phẫu thuật gãy x.ổ mắt - Nhìn đôi, giảm thị lực nghi do tổn thương thần kinh thị giác - Hạn chế di động nhãn cầu không cải thiện - Giảm thể tích nhãn cầu do nhãn cầu bị lõm hoặc thụt xuống dưới - Cần kiểm tra mắt để phát hiện ra những tổn thương phối hợp( VD : xuất huyết tiền phòng, rách nhãn cầu ) + Can thiệp sau khi phù nề mắt đã hết b, Đường phẫu . Chấn thương hàm mặt – Phần 1 I.CẤP CỨU BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG MẶT + Bệnh nhân chấn thương mặt thường kém chấn thương sọ não + Đứng trước bệnh nhân chấn thương vùng mặt cần khám. tổn thương phần mềm. IV CHẤN THƯƠNG XOANG HÀM * Xoang hàm là một cái hốc của khối xương hàm trên, những chấn thương làm vỡ xương hàm trên ( nhất là tầng giữa ) đều ản hưởng đến xoang hàm. . hàm. Đây là một loại chấn thương hay gặp * Chấn thương xoang hàm chia làm hai loại: 1. Chấn thương xoang hàm đơn thuần : Theo tổn thương chia làm hai loại : a, Thủng – xuyên + Do vật nhọn